CC BY
266
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 616.727.2-053.2(048.8)
ВЫВИХ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ У ДЕТЕЙ
© Прощенко Я. Н., Дроздецкий А. П., Овсянкин А. В., Бортулев П. И.
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России, Смоленск
■ В статье представлен обзор литературы, посвященный различным формам вывихов в плечевом суставе у детей, методам диагностики и лечения.
■ Ключевые слова: вывих, плечо, ребенок.
Вывих в плечевом суставе у детей является редкой патологией и встречается в 0,01 % случаев [30, 35].
Авторы [26] провели анализ публикаций, посвященных вывиху плеча у детей, и пришли к выводу, что печатные работы единичны и содержат противоречивую информацию [25].
Как считает Ю. М. Свердлов (1978), из всех крупных суставов человека вывихи наиболее часто происходят в плечевом суставе и составляют около 50—60 % [17].
Возникновение же рецидива вывиха и развитие привычного вывиха плеча отмечается у 56—68 % больных, особенно у молодых, наиболее трудоспособных людей [37], что приводит к развитию хронической нестабильности плечевого сустава различной степени [16, 23, 47]. Хроническая рецидивирующая нестабильность плечевого сустава — это состояние, характеризующееся неоднократно повторяющимися вывихами в одном и том же суставе без значимых внешних воздействий на него [7]. В отечественной литературе известно под названием «привычный вывих» [17]. Под нестабильностью плечевого сустава понимают нарушение центрации головки плечевой кости в суставной впадине лопатки вследствие несостоятельности стабилизирующих структур [7].
Из многообразия классификационных систем нестабильности, существующих на сегодняшний день, наиболее простая и доступная в клинической практике классификация Мatsen (1991) [20]. В соответствии с ней выделяют травматическую, атравматическую и смешанные формы нестабильности сустава.
Наиболее часто (96 %) встречается травматическая нестабильность [2]. Частота первичных передних травматических вывихов составляет около 96 %, задних — 2—4 %,
нижних — 1—2 % и верхних — до 1% [16,20, 23, 47].
Значительную роль в возникновении данного заболевания отводят повреждению связочного аппарата плечевого сустава и нарушению мышечного равновесия между внутренними и наружными ротаторами плеча, дефектам суставной губы, переломам суставной поверхности лопатки и головки плечевой кости, увеличению суставного объема капсулы сустава [3, 12].
Немаловажными в развитии привычного вывиха плеча являются ятрогенные (привнесенные) факторы: недостаточная или неадекватная анестезия при устранении первичного вывиха [10], неадекватное применение способа устранения вывиха [1], отсутствие адекватного физиофункционального лечения [15].
Атравматическая нестабильность встречается в 4 % и, по данным [50], имеет в своей основе врожденные аномалии развития, может проявляться гипоплазией или дисплази-ей головки плечевой кости [44]. D. Weishaupt (2000) проанализировал КТ-исследования 15 плечевых суставов с данной патологией и выявил в 14 из 15 (93 %) плечевых суставах с рецидивирующей диспластической задней нестабильностью недоразвитие задненижне-го края суставной впадины лопатки. Данное поражение чаще двустороннее, клинические проявления могут возникать при минимальных травмирующих воздействиях [54].
M. K. Patralekh (2012) обращает внимание, что у детей также нужно выделять особую форму атравматической нестабильности — это добровольный или произвольный вывих плеча [41]. Данная патология плечевого сустава у детей в зарубежной литературе представлена 5 публикациями, в отечественной литературе описана Ю. М. Свердловым в 1978 г. [17] .
При исследовании причин вывиха у детей с произвольным вывихом было отмечено, что встречается с 5—7-летнего возраста [40] и характеризуется отсутствием каких-либо анатомических изменений в плечевом суставе [38]. По данным [45], проведенное электромиографическое исследование у 26 детей с произвольным вывихом плеча патологии мышц плечевого сустава не выявило. Авторы [41] проводили компьютерно-томографические исследования плечевого сустава с 3D-реконструкцией и также не выявили костной патологии. G. Leftor (2004) и др. приводят сообщение о 29 пациентах в возрасте от 5 до 15 лет, из которых 15 имели задний вывих, 4 — передний и 10 пациентов — муль-тинаправленную нестабильность. Авторы отмечают, что при обследовании не выявили никаких анатомических изменений, только интраоперационно у двух пациентов выявили травматический дефект хряща головки плечевой кости вследствие постоянной травмати-зации при вывихе и определили увеличение объема капсулы плечевого сустава в передне-нижних отделах [36].
Существует и другое мнение в отношении возникновения произвольного вывиха у детей: по данным [14], произвольный вывих плеча возникает у детей в процессе быстрого роста, в результате этого происходит увеличение угла ретроверсии головки плечевой кости, так как поворот плечевой кости обусловлен действием прикрепляющихся к ней мышц, и он может изменяться в процессе роста и развития организма. Поэтому и стабильность сустава может изменяться в процессе роста.
В отдельную группу выделен врожденный вывих плеча.
R. Whitman (1905) выделил три вида врожденного вывиха плеча: 1. Истинный врожденный вывих плеча, возникающий внутриутробно по аналогии с врожденным вывихом бедра. 2. Врожденный травматический вывих плеча, возникающий при манипуляциях во время родовспоможения. 3. Вторичный вывих плеча вследствие травматического повреждения плечевого сплетения [55].
Истинный врожденный вывих плеча
Первое описание врожденного вывиха плеча принадлежит C. L. Scudder и датировано 1890 г. [46]. Авторы [46] провели анализ литературы, посвященной врожденному вывиху плеча у детей, более чем за 100 лет, наш-
ли описание 11 случаев истинного врожденного вывиха плеча и пришли к выводу, что данная патология имеет место, но встречается очень редко. В качестве доказательства приводят собственное наблюдение врожденного вывиха плеча, которое было у мальчика. Это был истинный врожденный передненижний вывих плеча с гипоплазией суставной поверхности лопатки и головки плеча. После проведения хирургического лечения по вправлению и стабилизации плеча ими был получен хороший результат.
Врожденный травматический вывих
Г. И. Баиров (2000) считает, что врожденный травматический вывих плеча сопровождается эпифизиолизом головки плечевой кости вследствие грубых манипуляций во время родовспоможения и поддается успешному лечению [2].
Вторичный врожденный вывих плеча вследствие нарушения иннервации
Вторичный вывих или подвывих, по мнению Н. Ю. Глазуновой (2003), у детей в периоде новорожденности встречается в значительном проценте случаев от всех нарушений в плечевом суставе [4] и, по мнению [42], ошибочно диагностируется как диспластиче-ский, хотя является нейрогенным без первичных дисплазий плечевых суставов, а использование в этих случаях только ортопедической иммобилизационной тактики неизбежно приводит к усугублению дефекта.
Обследование детей с вывихом плеча нужно начинать с рентгенографии плеча, так как данный метод простой, доступный и обладает высокой степенью достоверности, что позволяет снизить лучевую нагрузку по сравнению с другими лучевыми методами [43]. Для выявления увеличенного объема капсулы плечевого сустава [6, 10] рекомендуют проводить контрастную артрографию, инвазивность данной методики ограничена возрастным аспектом у детей.
Компьютерная томография и рентгенография с электронно-оптическим преобразователем позволяет оценить локализацию и степень травматических повреждений костных структур [31] или обнаружить их диспласти-ческие изменения [44]. По мнению Г. Е. Тру-фанова (2013), данный метод обследования имеет большую лучевую нагрузку, что ограничивает его использование в педиатрии [18].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет оценить степень повреждений мяг-котканых структур плечевого сустава, особенно суставной губы, капсулы и коротких ротаторов плеча [8, 19, 42]. Выявлено, что МРТ-верификация данных повреждений по сравнению с артроскопией или открытой операцией при поражении суставной губы составляет 95 % [27], а при повреждении связок — 90 % [33]. Для визуализации структур плечевого сустава в настоящее время приоритетное значение приобретает МРТ. В последние годы активно развиваются и усовершенствуются новые методики МРТ для оценки состояния внутрисуставных структур плечевого сустава. Выделяют методики прямой и непрямой артрографии [22, 49, 53]. Данный метод проводится при длительном обездвиживании пациента в закрытом пространстве, что требует применения общей анестезии у детей и затрудняет применение в практике.
Авторы [5] считают, что с помощью ультразвукового исследования можно достаточно точно оценить характер, степень повреждений периартикулярных тканей и повреждение Банкарта. Однако Г. Е. Труфанов, И. Г. Пчелин (2013) указывают на недостатки этого метода и приводят следующие данные: неполноценная визуализация глубоко расположенных мягко-тканых структур, операторозависимость, высокая вероятность появления артефактов изображения при некорректном исследовании [18], а по данным Н. Ю. Глазуновой (2003), отсутствуют достоверные возрастные критерии оценки [4].
По данным [26], нестабильность плечевого сустава, проявляющаяся даже единичным эпизодом вывиха, может привести к раннему артрозу плечевого сустава, и поэтому нужно проводить лечение таких детей.
При лечении травматических вывихов плеча у детей господствует подход, согласно которому производится раннее щадящее закрытое вправление с использованием атрав-матичных тракционных методов под внутривенным или проводниковым обезболиванием с последующей иммобилизацией лонгетной гипсовой повязкой по Турнеру на 3—4 нед. и ограничением функциональной нагрузки на сустав в течение полугода [9]. Авторы [25, 28] представили результаты многолетнего исследования и пришли к выводу, что консервативный метод лечения высокоэффективен у детей.
По завершении иммобилизации проводятся реабилитационные мероприятия (ЛФК,
массаж, электростимуляция), направленные на восстановление подвижности сустава и силы мышц плечевого пояса [9, 24].
На недостатки существующей методики консервативного лечения больных с первичным травматическим вывихом плеча указывает [12] и приводит наиболее часто возникающие осложнения: привычный вывих плеча, нестабильность плечевого сустава и контрактуры плеча, которые составляют от 15 до 95 %.
Так, при соблюдении сроков иммобилизации автор [34] наблюдал рецидив вывиха у 22 % пострадавших. L. Hovelius (1996) в исследовании, проведенном в течение 10 лет и включившем 247 пациентов, отмечает, что при тщательном соблюдении всех этапов существующей методики консервативного лечения у 107 пациентов (43,3 %) развился привычный вывих плеча [29].
R. Kraus (2010) считает, что при привычном травматическом вывихе плеча нужно выполнять артроскопическую стабилизацию плеча [35]. В то же время, по данным другого автора [39], рецидив вывиха после артроско-пической стабилизации наступает в 10,7 %.
Е. Р. Макаревич (2000) предлагает использовать следующие операции: при привычном вывихе операцию Бойчева — Андреева, при дефектах передненаружного края суставной впадины лопатки использует трансплантат из акромиона, при дефектах Хилла — Сакса — по Краснову — Ахмедзянову, у пациентов с поражением вращательной манжеты рекомендует операцию тонизации ротаторной манжеты в собственной модификации с фиксацией по Магнусону — Штаке и отмечает, что оперативное лечение привычного вывиха плеча должно быть направлено на восстановление поврежденных анатомических структур плеча [13].
По данным [32], результаты при открытом лечении вывиха плеча и при использовании артроскопического метода приблизительно одинаковые.
Произвольный вывих плеча у детей, по мнению [36], должен лечиться хирургическим методом только при возникновении болевого синдрома, и, как считают [4, 40], у таких пациентов эффективна операция, направленная на уменьшение объема капсулы.
При формировании вывиха вследствие поражения плечевого сплетения [21, 48] применяют открытые хирургические методики и рекомендуют производить корригирующие
остеотомии. Р. R. Vi1a9a ^ а1.]. (2012) считают, что артроскопический релиз подлопаточной мышцы — высокоэффективная методика лечения [52].
Заключение
В настоящее время проблема лечения детей с вывихом плеча является актуальной, так как не изучены формы и причины вывиха, и это побуждает научный интерес к поиску новых, эффективных и малотравматичных способов диагностики и хирургической коррекции нестабильности плечевого сустава, направленных на предупреждение рецидива заболевания.
Литература
1. Ахмедзянов Р. Б., Макаров В. М., Мешков В. А. Что делать для предупреждения релюксаций при острых вывихах плеча // Материалы V научно-практической конференции врачей Ульяновской области. Ульяновск, 1969. С. 13-14.
2. Баиров Г. А. Детская травматология. 2-е изд.СПб.: Питер, 2000.
3. Возгорьков П. В. Клинико-экспериментальное обоснование нового способа теномиопластики при привычном вывихе плеча: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Самара, 1995. 22 с.
4. Глазунова Н. Ю. Нейрогенные аспекты дисплазии плечевых суставов у детей раннего возраста (клиника, патогенез, лечение): Дис. ... канд. мед. наук. М., 2003. 121 с.
5. Длясин Н. Г., Норкин А. И., Грамма С. А. и др. Современные методы лечения привычного вывиха плеча (обзор литературы) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Т. 6. № 3. С. 687-692.
6. Длясин Н. Г. Выбор способа хирургического лечения привычного вывиха плеча: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2000. 26 с.
7. Доколин С. Ю. Хирургическое лечение больных с передними вывихами плеча с использованием артроскопии: клинико-экспериментальное исследование: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2002. 151 с.
8. Исаакян К. Г., Буковская Ю. В. Эффективность высокотехнологичных лучевых методов в диагностике болевого синдрома области плеча/ / Радиология — практика. 2009. № 4. С. 34-49.
9. Краснов А. Ф., Ахмедянов Р. Б. Вывихи плеча. М.: Медицина, 1982. 159 с.
10. Коломиец А. А. Диагностика нестабильности плечевого сустава: Метод. рекомендации. Барнаул, 2008. 16 с.
11. Корнилов Н. В., Грязнухин Э. Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике: руководство для врачей. СПб.: Гиппократ, 1994. 320 с.
12. Макаревич Е. Р. Лечение застарелых переломовы-вихов плеча // Мед. новости. 2000. № 4. C. 74-76.
13. Макаревич Е. Р. Хирургическое лечение привычного вывиха плеча у подростков // Науч.-практ. конференция дет. орт.-травм. России: Материалы. СПб., 2000. С. 52-53.
14. Мицкевич В. А. Нестабильность плечевого сустава www. radiomed 09/05/2011//< a href="http://top100. rambler.ru/navi/1858230/">< img src="http://coun-ter.rambler.ru/top100.cnt? 1858230" alt="Rambler's Top100" border="0" />< /a> (23.09.2013)
15. Повелихин А. К., Карелина И. В. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации у больных с привычным вывихом плеча // Анналы травматологии и ортопедии. 1995. № 1. С. 37-42.
16. Рахимов С. К. К патогенезу привычного вывиха плеча // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н. Н. Приорова. 1995. № 1-2. С. 41-44.
17. Свердлов Ю. М. Травматические вывихи и их лечение. М. : Медицина, 1978.
18. Труфанов Г. Е., Пчелин И. Г., Фокин В. А. и др. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений плечевого сустава (конспект лучевого диагноста). СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2013. 512 с.
19. Труфанов Г. Е. Непрямая магнитно-резонансная артрография в диагностике хронической рецидивирующей нестабильности плечевого сустава // WWW.Medline.Ru. Том 9: Рентгенология и радиология. 2008. С. 1-13.
20. Тяжелов А. А. Классификация нестабильности плечевого сустава // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н. Н. Приорова. 1999. № 4. С. 13-17.
21. Abid A., Accadbled F., Louis D., Kany J. [et al.]. Arthroscopic release for shoulder internal rotation contracture secondary to brachial plexus birth palsy: clinical and magnetic resonance imaging results on glenohumeral dysplasia // J. Pediatr. Orthop. B. 2012. Jul; 21(4): 305-9.
22. Bergin D. Schweitzer M. Indirect magnetic resonance arthrography // Skeletan Radiol. 2003. Vol. 32. № 10. P. 551-558.
23. Blum A., Coudane Н., Mole D. Gleno-humeral instabilities // Eur. Radiol. 2000. Vol. 10. № 1. P. 63-82.
24. Burkhead W. Z., Rockwood C. A. Treatment of instability of the shoulder with an exercise program // J. Bone Joint Surg. 1992. Vol. 74-A. № 6. P. 890-896.
25. Cordischi K., Li X., Busconi B. Intermediate outcomes after primary traumatic anterior shoulder dislocation in skeletally immature patients aged 10 to 13 years // Orthopedics. 2009. Sep; 32(9).
26. Cutts S., Prempeh M., Drew S. Anterior shoulder dislocation. Ann. R. Coll. // Surg. Engl. 2009. Jan; 91(1): 2-7.
27. Grignard F. Dysplasia of the glenoid: CT arthrography findings with arthroscopic correlation // European Radiology. 1998. Vol. 8. № 7. P. 1289.
28. Hovelius L., Olofsson A., Sandstrom B. Nonoperative treatment of primary anterior shoulder dislocation in patients forty years of age and younger. A prospective twenty-five-year follow-up // J. Bone Joint Surg. Am. 2008. May; 90(5): 945-52.
29. Hovelius L. Primary anterior dislocation of the shoulder in young patients. A ten-year prospective study // J. Bone Joint Surg. 1996. Vol. 78-A. P. 1677-1684.
30. Isik M., Subasi M., Cebesoy O., Koca I., Pamukcu U. Traumatic shoulder fracture-dislocation in a 7-year-old child: a case report // J. Med. Case Rep. 2013. Jun 20; 7(1): 156.
31. Ito H., Takayama A., Shirai Y. Radiographic evaluation of the Hill-Sachs lesion in patients with recurrent anterior shoulder instability // Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2000. Vol. 9. № 6. P. 495-497.
32. Kim S. H., Ha K. I., Kim S. H. Bankart repair in traumatic anterior shoulder instability: open versus arthroscopic technique // Arthroscopy. 2002. Sep; 18(7): 755-63.
33. Kittner Th. MR arthrography-imaging in patients with suspected anterioir glenohumeral instability: Anatomic and arthroscopic correlation // European Radiology. 1999. Vol. 9. № 1. P. 496.
34. Kiviluoto O. M., Pasila H., Jaroma A. Sundholm Immobilization after primary dislocation of the shoulder //Acta Ortop. Scand. 1980. Vol. 51. P. 915-919.
35. Kraus R., Pavlidis T., Dongowski N., Szalay G., Schnettler R. Children and adolescents with posttraumatic shoulder instability benefit from arthroscopic stabilization // Eur. J. Pediatr. Surg. 2010. Jul; 20(4): 253-6.
36. Leftor G., Pfliger F., Mal-Lawane M. Capsular shift for voluntary dislocation of the shoulder: results in children // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 2004; 90(7): 607-612.
37. Michael C. Robinson. Functional outcome and risk of recurrent instability after primary traumatic anterior shoulder dislocation in young patients // The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2006. Vol. 88. № 11. P. 2326-2336.
38. Neer C. S., II, Foster C. R. Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirectional instability of the shoulder: a preliminary report // J. Bone Joint Surg 1980; 62-A: 897-908.
39. Ozbaydar M., Elhassan B., Diller D. [et al.]. Results of arthroscopic capsulolabral repair: Bankart lesion versus anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion lesion // Arthroscopy. 2008. Nov; 24(11): 1277-83.
40. Papavasileiou A., Kitsis C. Multidirectional voluntary glenohumeral dislocation in a 7-year-old patient: a case report // Acta Orthopaedica Belgica. 2003; 69(6): 558-561.
41. Patralekh M. K, Maini L., Kalra M. Voluntary anterior dislocation of the shoulder in a 10-year-old child treated surgically // J. Hand Microsurg. 2012. Jun; 4(1): 32-3.
42. Reading B. D., Laor T., Salisbury S. R. [et al.]. Quantification of humeral head deformity following neonatal brachial plexus palsy // J. Bone Joint Surg. Am. 2012. Sep 19; 94(18): 136(1-8).
43. Reid S., Liu M., Ortega H. Anterior shoulder dislocations in pediatric patients: are routine prereduction radiographs necessary? // Pediatr. Emerg. Care. 2013. Jan; 29(1): 39-42.
44. Rignard F. G. Dysplasia of the glenoid: CT arthrographic findings with arthroscopic correlation // European Radiology. 1998. Vol. 8. № 7. P. 1289.
45. Rowe C. R., Pierce D. S., Clark J. G. Voluntary dislocation of the shoulder: a preliminary report on a clinical, electromyographic, and psychiatric study of twenty-six patients // J. Bone Joint Surg. Am. 1973; 55: 445-460.
46. Scudder C. L. Congenital dislocation of the shoulder joint. A report of two cases //Arch. Pediatr. 1890; 7: 260-9.
47. Shankman S., Bencardino J., Beltran J. [et al.]. Gleno-humeral instability: evaluation using MR arthrography of the shoulder // Keletal Radiol. 1999. Vol. 28. № 7. P. 365-382.
48. Sibinski M., Hems T. E., Sherlock D. A. Management strategies for shoulder reconstruction in obstetric brachial plexus injury with special reference to loss of internal rotation after surgery // J. Hand Surg. Eur. 2012. Oct; 37(8): 772-9.
49. Steinbach L. S., Palmer W. E., Schweitzer M. E. Special focus session: MR arthrography // Radiographics. 2002. Vol. 22. P. 1223-1246.
50. Sudesh P., Rangdal S., Bali K. True congenital dislocation of shoulder: A case report and review of the literature // Int. J. Shoulder Surg. 2010. Oct; 4(4): 102-5.
51. Trout T. E., Resnick D. Glenoid hypoplasia and its relationship to instability // Skeletal Radiol. 1996. Jan; 25(1): 37-40.
52. Vila^a P. R. Jr., Uezumi M. K., Zoppi Filho A. Centering osteotomy for treatment of posterior shoulder dislocation in obstetrical palsy // Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2012. Apr; 98(2): 199-205.
53. Wagner S. G., Schweitzer M. F., Morroson W. B. [et al.]. Shoulder instability: accuracy of MR Imaging performed after surgery in depicting recurrent injury — initial finding // Radiology. 2002. Vol. 222. P. 196-203.
54. Weishaupt D. Posterior glenoid rim deficiency in recurrent (atraumatic) posterior shoulder instability / / Skeletal Radiology. 2000. Vol. 29. № 4. P. 204-210.
55. Whitman R. The treatment of congenital and acquired luxations at the shoulder in childhood //Ann. Surg. 1905; 42: 110-5.
DISLOCATION OF THE SHOULDER JOINT IN CHILDREN
Proshchenko Ya. N., Drozdetskiy А. Р., Ovsyankin А. P., Bortulev P. I.
Federal State Institution "Federal Center of Traumatology, Orthopaedics and Endoprosthesis replacement", Smolensk
Summary. The article presents a review of the Key words: dislocated shoulder, child. literature, visited various forms of dislocations of the shoulder joint in children, the methods of diagnostics and treatment.
Сведения об авторах:
Прощенко Ярослав Николаевич — к. м. н., врач-травматолог-ортопед ФГБУ «ФЦТОЭ». 214031, Смоленск, пр. Строителей, 29. E-mail: Yar2011@list.ru
Дроздецкий Алексей Поликарпович — к. м. н., заведующий отделением травматологии-ортопедии (детское) ФГБУ «ФЦТОЭ». 214031, Смоленск, пр. Строителей, 29. E-mail: Alex.drozdetsky@yandex.ru
Овсянкин Анатолий Васильевич — к. м. н., главный врач ФГБУ «ФЦТОЭ». 214031, Смоленск, пр. Строителей, 29. E-mail: Anatoly.Ovsjankin@orthosmolensk.ru
Бортулев Павел Игоревич — врач-травматолог-ортопед ФГБУ «ФЦТО». 214031, Смоленск, пр. Строителей, 29. E-mail: pavel.bortulev@yandex.ru
Proshchenko Yaroslav Nikolaevich — MD, PhD, orthopedic and trauma surgeon of the department of pediatric traumatology and orthopedics. Federal center of traumatology, orthopedics and endoprosthetics. 214031, Smolensk, Prospekt Stroiteley, 29. E-mail: Yar2011@list.ru
Drozdetskiy Alexey Polikarpovich — MD, PhD, chief of the department of pediatric traumatology and orthopedics. Federal center of traumatology, orthopedics and endoprosthetics. 214031, Smolensk, Prospekt Stroiteley, 29. E-mail: Alex.drozdetsky@yandex.ru
Ovsyankin Anatoly Vasilevich — MD, PhD, chief medical officer. Federal center of traumatology, orthopedics and endoprosthetics. 214031, Smolensk, Prospekt Stroiteley, 29. E-mail: Anatoly.Ovsjankin@orthosmolensk.ru
Bortulev Pavel Igorevich — MD, orthopedic and trauma surgeon of the department of pediatric traumatology and orthopedics. Federal center of traumatology, orthopedics and endoprosthetics. 214031, Smolensk, Prospekt Stroiteley, 29. E-mail: pavel.bortulev@yandex.ru
