CC BY
56
ном уровне. Характерно, что труд врачей ОП/СМ не получает должного признания, а оплата производится преимущественно в виде гонораров за отдельные услуги.
В Европе целесообразность таких систем все чаще подвергается сомнению, особенно если принять во внимание растущие затраты на медицинские службы. Системы этого типа существуют в 1ермании, Бельгии, Франции и в некоторой степени в Италии. Данная система никоим образом не способствует установлению прочных взаимоотношений между пациентом и ВОП. Определенные категории пациентов начинают подыскивать более подходящие структуры, оказывающие медицинскую помощь.
4. Системы, находящиеся в стадии реорганизации
Во многих странах Европы системы здравоохранения находятся в стадии реорганизации. В Испании и Португалии этот процесс начался 25 лет назад, а страны Центральной и Восточной Европы реформируют свои системы в течение последних 15 лет. Особенно заметны реформы служб первичной медицинской помощи в Польше, в Чешской Республике, в Восточной 1ерма-нии и в Венгрии. Старые системы были в основном государственными и близкими к системе здравоохранения, ориентированной на оказание медицинской помощи в больницах. Реформы направлены преимущественно на создание систем регистрации и направления больных к специалистам с отведением центральной роли ВОП/СВ. Разделение медицинских служб первичного и вторичного уровней осуществляется посредством упрочнения положения ВОП, которые регулируют доступ к специалистам медицинских служб вторичного уровня.
Какие условия являются наилучшими для организации взаимосвязей ОП и спе-
циализированных служб медицинской помощи?
Пациенты должны иметь доступ к своим ВОП/СВ. Не должно быть никаких ограничений, обусловленных финансовыми возможностями, временем или характером медицинских проблем. ОП/СМ действует в определенной среде, и у нее должна быть четкая система назначений и домашних визитов с минимальной задержкой. Пациенты имеют право перейти к другому ВОП, и в этом случае новому ВОП должна быть передана карта больного с подробными записями. Особое требование в должностных инструкциях ВОП в некоторых странах состоит в том, что помощь пациентам должна оказываться в течение 24 часов в сутки в течение 7 дней в неделю. Весьма жесткое требование. Для того чтобы обеспечить доступность медицинской помощи при такой системе, ВОП должны организоваться в маленькие группы и осуществлять дежурства по четкому расписанию.
Доказано, что четкое разграничение первичного и вторичного уровней оказания медицинской помощи является важнейшим условием, при соблюдении которого ОП и специальная медицина наилучшим образом дополняют друг друга и между ними не возникает никакой конкуренции. Наиболее важным средством реализации этого условия является отсутствие прямого доступа в медицинские учреждения вторичного уровня, т.е. пациенты могут обратиться к врачам-специалистам, только получив направление от ВОП/СВ. В четко составленных должностных инструкциях должны быть отмечены квалификация и опыт ВОП/СВ.
Система вознаграждений
Основной принцип вознаграждений в системе регистрации и направлении больных к специалистам -подушные гонорары. За каждого пациента, внесенного в список, ВОП ежегодно получает определенную сумму денег. Могут быть различия в реализации этой системы оплаты. Независимо от того, является ли пациент ребенком или стариком-пенсионером, сельским жителем или горожанином, ежегодно выплачиваемая сумма может быть одинаковой, хотя интенсивность оказанной помощи может существенно различаться. Такова ситуация в Нидерландах. В некоторых странах, например в Великобритании, Дании и Норвегии, действует дифференцированная система оплаты в соответствии с возрастом пациентов и другими социально-демографическими факторами.
Подушная система оплаты может комбинироваться с элементами системы оплаты за отдельные услуги, системы такого рода называются смешанными. Это означает, что часть дохода ВОП составляют подушные гонорары, а другую часть - гонорары за отдельные услуги. Например, небольшие хирургические операции, введение ВМС, а в некоторых странах посещение на дому оплачиваются в виде гонораров за конкретные услуги (гонорар выплачивается непосредственно после оказания услуги). Цель использования такой системы - побудить ВОП к расширению сферы своей деятельности.
По материалам публикации «Классификация систем службы врача общей практики за рубежом»// Вопр. экономики и управления для руководителей здравоохранения. - 2011. - №2. - С.65-67.
Высшее медицинское образование во Франции
В 1211 г. по распоряжению Папы Римского был открыт университет в Париже, среди четырех факультетов которого был и медицинский. Наряду с университетами открывались колледжи для приема бедных студентов. Один из них основал духовник короля Людовика IX Робер де Сорбон, и этот колледж в дальнейшем стал известнейшим университетом - знаменитой Сорбонной,
которая вот уже почти 750 лет в глазах всего мира олицетворяет классическое европейское образование. Вслед за ним открылись ставшие позднее не менее прославленными университеты в Тулузе, Монпелье, Орлеане (с медицинским факультетом), Гренобле и других городах.
Франция всегда гордилась своей системой образования, считая ее одним из основных и важнейших демократических
завоеваний нации. Система высшего образования сегодня включает в себя 80 университетов, около 300 высших школ и исследовательских центров.
Высшее образование можно получить как в университетах, так и в специализированных вузах (высших школах) с достаточно строгим конкурсным отбором абитуриентов.
Университетское образование состоит из трех циклов.
Первый цикл длится 2 года, после чего студент получает диплом об общем университетском образовании DEUG (Diplome Universitair Generales). Если студенты намерены изучать медицину или фармацию, то выбор нужно сделать в конце первого года обучения. Число мест для этой категории студентов в следующем году определяют министерства образования и здравоохранения. Будущим медикам и фармацевтам, чтобы перейти с первого курса на второй, нужно не просто выдержать экзамен, а получить хорошие отметки и выдержать достаточно серьезный конкурс. Студентам, не прошедшим конкурс, разрешают повторить первый курс только всего один раз. Студенты, избравшие другие специальности, могут быть отсеяны по результатам всего первого цикла. Повторно они могут обучаться сколько угодно раз, но уже только платно.
Второй цикл рассчитан на два или три года обучения. Первый год из второго цикла называется «лицензиат» (Licence). Он является эквивалентом российского термина «незаконченное высшее образование». Эта степень дает право на определенную работу, например, на место учителя средней школы. После завершения второго года учебы на втором цикле студенты получают диплом «Matrise» (магистр), который соответствует законченному высшему образованию. После получения степени магистра большинство студентов оставляют университет. Отдельные студенты на втором цикле обучаются три года и получают диплом инженера.
Желающие продолжать обучение и получить диплом более высокого уровня поступают на третий цикл. Третий цикл представляет собой курс очень высокой специализации и подготовки к исследовательской деятельности. Кандидатов отбирают на основе собеседования и досье. На этом этапе студент выбирает одно из двух направлений: профессионально-ориентированное либо теоретико-исследовательское обучение. Второе направление выбирают те, кто планирует поступать в докторантуру.
Во Франции отсутствуют вступительные экзамены в вузы, а есть конкурс школьных аттестатов (диплом бакалавра). Французы получают диплом бакалавра и после завершения лицея, важно чтобы он относился к разряду дипломов, дающих право на поступление в вуз.
Медицинское образование студенты получают на медицинских факультетах в университетах или же начинают его в ряде институтов, в которых они занимаются только три года, а затем переходят
в университет, где и завершают обучение. Вступительных испытаний в нашем понимании для будущих врачей не проводится. На первый курс зачисляются все желающие, имеющие диплом бакалавра и прошедшие в течение одного года подготовку по физике, химии и другим общеобразовательным дисциплинам.
Медицинское образование состоит из трех этапов, или циклов.
Первый цикл (РСЕМ) длится 2 года, он посвящен изучению фундаментальных дисциплин, гуманитарных и социальных наук.
Второй цикл (ДСЕМ) длится 4 года, на протяжении этого времени изучаются клинические дисциплины.
Третий цикл включает две ступени: резидентура (субординатура) со сроком обучения 2 года, где готовят врачей общего профиля, и интернатура со сроками обучения 4-5 лет для подготовки по «узким» специальностям. На первый курс зачисляются лица, имеющие диплом бакалавра степеней С, Д, Е, но для перехода на второй курс студенты должны преодолеть очень высокий конкурс по итогам изучения биологии, анатомии, химии, гистологии, физиологии, физики, биохимии, биофизики. Экзамены по этим предметам проводятся в конце первого и второго семестров в письменной форме и анонимно, каждый из них имеет свой коэффициент значимости. По сути, этот период обучения и является своеобразным вступительным экзаменом на медицинский факультет. Отсев студентов после первого года обучения составляет в разных вузах от 60 до 75%.
Студенты, не успевающие по 1-2 дисциплинам, имеют право на повторное обучение, но в случае провала во второй раз они вообще теряют право на обучение в любом университете Франции. До начала второго года студенты проходят практику в течение 4 недель - введение в уход за больными.
В течение первого цикла и первого года второго цикла (наш третий курс) будущие врачи изучают бактериологию, вирусологию, паразитологию, основы гематологии, иммунологии, онкологии, генетики и биологии, фармакологию, эпидемиологию и биостатистику, клиническую и биологическую семиологию, методы рентгенологических исследований, демографию, экономику здравоохранения и организацию систем здравоохра-нения. Изучаются также иностранные языки, психология, медицинская этика и деонтология.
В течение 2-го и 3-го года обучения студенты проходят клиническую практику,
точнее, введение в клиническую практику и работают на должностях младшего медицинского персонала.
Второй этап обучения - ДСЕМ - условно делится две части: первая длится один год, вторая - три года. В первой части изучаются биоклинические дисциплины, диагностика терапевтических и хирургических болезней (аналог нашей пропедевтики внутренних болезней и общей хирургии). За этот год студенты должны пройти две госпитальные стажировки и после успешно выдержанных экзаменов допускаются ко второй части ДСЕМ. Далее они изучают кардиологию и сосудистые заболевания, онкологию, дерматовенерологию, эндокринологию, акушерство, гинекологию, урологию, ревматологию и другие клинические дисциплины, из них 20 обязательных и 2 по выбору. Этот метод подготовки включает 8 госпитальных стажировок продолжительностью 4 месяца в утренние часы и 36 дежурств. В это время студенты работают в различных отделениях госпиталей под руководством преподавателей, интернов, принимая участие в курации больных, в оказании экстренной помощи, участвуют в операциях в качестве ассистентов.
После окончания каждого семестра на этом этапе обучения студенты сдают экзамены, включающие тестирование, анализ клинических ситуаций, осмотр больных с анализом лабораторных исследований, чтением рентгенограмм и других методов исследования. После окончания второго цикла сдаются сертификационные экзамены. На экзамене большое внимание уделяют непосредственному общению со студентами. Компьютерные тестовые технологии уходят в прошлое и заменяются живым диалогом. На первое место в обучении выходит самостоятельная работа студентов, компьютер используется как средство самоконтроля и учебное пособие. На это обстоятельство неплохо было бы обратить внимание преподавателей и руководителей отечественных медицинских вузов и не забывать богатый опыт отечественной медицинской высшей школы, ставившей на первое место в подготовке врачей формирование клинического мышления.
Дальнейшее обучение возможно по двум направлениям: резидентура, где подготовка идет в течение 2-2,5 лет по специальности «врач общего профиля», и интернатура по «узкой» специальности со сроком обучения 4,5-5 лет.
Подготовка в резидентуре организуется и контролируется медицинскими факультетами. Она проводится в соот-
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№8^ 2012
46
ветствующих отделениях госпитальных исследовательских центров и в лечебных учреждениях, с которыми имеются соответствующие соглашения. Резиденты выполняют свои обязанности в течение семестра в отделениях госпитального исследовательского центра, входящего в госпитальный университетский центр. Далее в течение 2-го, 3-го, 4-го или 5-го семестра следует практика у врача-терапевта, при этом место для терапевтической подготовки по общей медицине предлагается каждые 6 месяцев на выбор резидента. После успешной защиты диссертации им вручается диплом доктора медицины при условии сдачи экзамена по теоретической подготовке, а после прохождения практической подготовки выдается документ о квалификации по общей медицине.
Для поступления в интернатуру претенденты должны пройти конкурсный отбор. Право участия в конкурсе имеют резиденты, не выдержавшие его в предыдущем году, и студенты, завершившие обучение на медицинском факультете. Студенты могут участвовать в конкурсе только два раза. Организация конкурсов, их программа, длительность, форма проведения экзаменов определяются соответствующим постановлением. Конкурс включает тест из 200 теоретических во-
просов, 150 клинических ситуаций и вопросов, анализ истории болезни с установкой диагноза и назначением лечения. Обучение в интернатуре осуществляется по следующим специальностям: терапия, здравоохранение, гигиена труда, хирургия, медицинская биология, психиатрия, анестезиология, реаниматология, педиатрия, гинекология и акушерство.
Врач-интерн выполняет обход в отделении, ведет амбулаторный прием больных, постоянно дежурит в приемном отделении, выполняет диагностические и лечебные процедуры. Хирурги-интерны оказывают больным экстренную помощь, принимают участие в операциях и оперируют самостоятельно. Одновременно интерны повышают свой теоретический уровень по программе молодых врачей, изучая смежные со своей будущей профессией специальности: педиатрию, гигиену и профилактику инфекционных заболеваний, внутрибольничные инфекции, информационные системы, основы управления медицинскими учреждениями, юридические аспекты работы врача и многое другое. В случае необходимости врач-интерн направляется на 1-1,5 года на обучение в зарубежные клиники.
По окончании учебы в интернатуре врач сдает экзамены и получает диплом
о специальном образовании - сертификат об окончании интернатуры. После получения этого диплома врач может продолжить свое обучение по более узкой медицинской или медико-биологической специальности. Такая подготовка длится 2 или 4 года на базе специализированного отделения под руководством заведующего отделением. Этот период обучения заканчивается экзаменом на получение диплома врача-специалиста. Такой врач уже может вести преподавательскую и научно-исследовательскую работу, заниматься частной практикой, что и предпочитают в последнее время французские врачи.
Все вакантные врачебные должности замещаются в больницах по результатам чрезвычайно трудных конкурсных экзаменов. На этот рынок труда ограничивается доступ врачей из других стран, в том числе российских, поскольку дипломы медицинских вузов России во Франции не признаются.
По материалам публикации Шкарина В.В., Буланова Г.Л. // Нижегородский медицинский журнал.
Основные проблемы реформирования здравоохранения на постсоветском пространстве (на примере Казахстана)
С января 2010 г. в Казахстане начала функционировать Единая национальная система здравоохранения, основанная на принципах свободного выбора пациентом врача и медицинской организации, формирования конкурентной среды и прозрачности процесса оказания медицинских услуг (Куралбек С.Е., 2010). Введение Единой национальной системы планируется в два этапа в течение 10 лет.
Для введения этой системы предусматривается решение ряда задач:
1. Проведение административной реформы здравоохранения.
На центральном и местном уровнях должно быть проведено разграничение функций по управлению государственными организациями и закупке медицинских услуг. Для этого пла-
нируется создание единого плательщика в виде Комитета по оплате медицинских услуг и его территориальных органов в каждой области. Создаваемая система предполагает передачу 3% функций из местного уровня на центральный уровень, 97% функций по охране здоровья граждан сохраняются в ведении местной власти, в том числе сеть ЛПУ по общесоматическим заболеваниям,а государство в лице Министерства выступит как единый покупатель медицинских услуг.
Субъектам здравоохранения предоставляется автономность в принятии управленческих решений путем преобразования государственных учреждений в казенные предприятия и предприятия на праве хозяйственного ведения. При осуществлении контрольных функций акцент от контрольно-надзорных мероприятий
должен быть перенесен на систему мониторинга качества и результативности медицинской помощи, публикаций в средствах массовой информации отчетов и внедрения систем рейтинговой оценки.
2. Непрерывное повышение качества медицинских услуг.
Создание двухуровневой модели оценки качества: внешняя, проводимая государственным органом и независимой экспертизой, и внутренняя, проводимая непосредственно организацией здравоохранения. Существующее в настоящее время доминирование внешнего государственного контроля будет постепенно замещаться независимой экспертизой, что направлено на снижение коррупции в органах контроля. Основным уровнем контроля должно стать внутреннее управление качеством. С этой целью в каждой
