CC BY
16
ONCOLOGY BULLETIN
OF THE VOLGA REGION Vol. 9, no. 3. 2018
© Н.В. Канищева, О.В.. Железин, И.Г. Терентьев, Д.В. Скамницкий, К.Н. Денисенко, Т.В. Румянцева, 2018
УДК 618.1-006.04-08-039.73
высокомощностная брахитерапия (hdr) онкогинекологической патологии в практике областного онкодиспансера
Н.В. канищева1, о.В. железин1, и.Г. терентьев2, Д.В. скамницкий1, т.В. румянцева2, к.Н. Денисенко1
1ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород 2ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, г. Нижний Новгород
hígh-purpose brachytherapy (HDR) of the oncogínecologícal pathology in the practíce of a regional cancer center
N.V. Kanishcheva1, o.V. Zhelezin1,1.G. Terentev2, D.V. Skamnitsky1, T.V. Rumyantseva2, K.N. denisenko1
1Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center, Nizhny Novgorod 2Volga Region Research Medical University, Nizhny Novgorod
Канищева Надежда Викторовна — заведующая отделением радиологии ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер»
603163, г. Нижний Новгород, ул. Родионова, д. 190, тел. +7-951-902-46-40, e-mail: [email protected] Kanishcheva N.V. — Head of the Radiology Department of the Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center 190 Rodionov Str., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603163, tel. +7-951-902-46-40, e-mail: [email protected]
реферат. Проведение брахитерапии у онкогинекологических больных при соблюдении современных временных и дозных стандартов повышает результативность лечения: увеличение общей выживаемости и безрецидивного периода. Ключевые слова: брахитерапия, рак шейки матки, рак тела матки.
Abstract. Brachytherapy in oncogynecologic patients, while observing modern time and dose standards, increases the effectiveness of treatment: an increase in overall survival and disease-free period. Key words: brachytherapy, cervical cancer, uterine body cancer.
001: 10.32000/2078-1466-2018-3-35-38
В структуре ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер» развернуто 3 радиологических отделения на 110, 60 и 25 коек, радиологическая служба диспансера имеет на вооружении с 2013 года 3 аппарата МиШБоигсе ИРК (источник Со60) и 1 аппарат СаттаМеС (источник 1г192). За 4 года работы на новом оборудовании всего было пролечено больных с раком шейки матки (РШМ) 790 женщин, с раком тела матки (РТМ) — 725 женщины.
Преимущественно были пациентки с 1 стадией заболевания РШМ 269 человек, РТМ — 335 женщин. Со второй стадией заболевания 263 больных РШМ,
231 — РТМ, третьей стадией заболевания в отделении было пролечено 253 женщины с РШМ и 168 — с РТМ, также проводились паллиативные курсы брахитера-пии у больных с 4 стадией заболевания: РШМ у 5 пациенток и у 9 больных РТМ. Такое распределение по стадиям в группе пролеченных больных обусловлено стандартами лечения злокачественных новообразований этих локализаций.
Распределение по возрасту наглядно отражает патогенетические и этиологические аспекты развития данной патологии. В возрасте до 40 лет в отделение было госпитализировано 192 пациентки с РШМ
Clinical research and experience in oncology
35
ПОВОЛЖСКИЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЕСТНИК
Том 9, №3. 2018
и 36 с РТМ, в возрастной группе 40-59 лет было 378 и 276 пациенток соответственно, после 60 лет — 220 больных РШМ и 412 женщины с РТМ.
Применяемые методики лучевой терапии РШМ
1. Послеоперационная лучевая терапия проводится у женщин начиная с 1В1 стадии, при этом оцениваются риски прогрессирования по клиническим рекомендациям ассоциации онкологов России, К^со.
Лучевое лечение начинаем через 21-28 дней после операции, подводим дистанционный компонент на ложе опухоли и региональные лимфатические узлы 40 Гр., и контактная лучевая терапия ИРК на культю влагалища: разовая очаговая доза (РОД) 3-5 Гр. 2-3 раза в неделю, суммарная очаговая доза (СОД) 24-25 Гр. При укладках на брахитерапевтических аппаратах используем систему «овоидов» [1] и цилиндрический кольпостат.
2. Облучение по радикальной программе по поводу рака шейки матки проводится у женщин со стадиями с 11А (сТ2ДЫ0М0) по 111В (сТ2-3Ы0-1М0), при противопоказаниях к хирургическому лечению, начиная с I.
Дистанционно на ложе опухоли и региональные зоны подводим СОД 30 Гр+ СОД 14 Гр на параметраль-ную клетчатку и лимфатические узлы в сочетании с внутриполостной лучевой терапией ИРК в двух вариантах:
• РОД 5 Гр 2 раза в неделю до СОД 30 Гр в случае слабой эпителизации, медленной резорбции у пожилых или при интрацервикальном введении у нерожавших с полостью матки < 40 мм, или у пациенток после над-влагалищной ампутации матки.
или
• РОД 7-7,5 Гр 1 раз в неделю до СОД 28-30 Гр. у молодых женщин, с экзофитными или смешанными опухолями, матка > 60 мм.
При укладках на брахитерапевтических аппаратах используется система «Манчестер».
Применяемые методики лучевой терапии РТМ
1. Послеоперационная лучевая терапия проводится женщинам с IB (pT1bN0M0) по III A (pT3aN0M0) стадии и при G3 и неэндометриоидном раке с IA.
Лучевое лечение начинаем через 14-21 дней после операции, дистанционный компонент на ложе и лимфатические узлы 40 Гр, и контактная лучевая терапия HDR на культю влагалища РОД 5,5 Гр 2 раза в неделю СОД 27,5 Гр.
При укладках на брахитерапевтических аппаратах используем систему «овоидов» или системы «сегментированный цилиндр». Цилиндр на аппарате MultiSource HDR имеет S-образный купол, цилиндры на аппарате GammaMed имеют S-образный и V-образный купол. В S-образный купол источник подходит непосредственно к краю цилиндра. Такое расположение источника позволяет оптимально подвести необходимую дозу и ее адекватное распределение в зоне облучения. В случае, когда необходимо пощадить зону купола культи влагалища (у женщин с сахарным диабетом, плохим заживлением раны) используем цилиндр с V-образным куполом на GammaMed.
2. Облучение по радикальной программе проводится при неоперабельном процессе и противопоказаниях к хирургическому лечению при операбельных.
Дистанционно на ложе опухоли и региональные зоны подводим СОД 40 Гр+ СОД 14 Гр на параметраль-ную клетчатку и лимфатические узлы в сочетании с внутриполостной лучевой терапией HDR РОД 7-7,5 Гр 1 раз в неделю до СОД 28-30 Гр. При укладках на брахитерапевтических аппаратах используется система «Манчестер».
рис. 1. Укладка системой «Манчестер» Fig. 1. Laying system «Manchester»
рис. 2. Укладка системой «овоидов» Fig. 2. Laying system «ovoids»
ONCOLOGY BULLETIN
OF THE VOLGA REGION
Таблица 1. Распределение по стадиям заболевания Table 1. Distribution by stages of the disease
Стадия РШМ, чел. РТМ, чел.
I 269 335
II 263 231
III 253 168
IV 5 9
Vol. 9, no. 3. 2018
Таблица 2. Распределение по возрасту
Table 2. Age distribution
Возраст, лет РШМ, чел. РТМ, чел.
<40 192 36
40-59 378 276
>60 220 412
рис. 3. Заболеваемость раком шейки матки и раком тела матки на 100 тысяч женского населения (РФ: РШМ — 21,27; РТМ — 31,08)
Fig. 3. Incidence of cervical cancer and uterine body cancer per 100 thousand of the female population (RF: CC — 21,27; UBC — 31,08)
Перед началом лучевой терапии всем пациенткам проводится топометрическая подготовка на компьютерном томографе, контроль укладок проводится ежедневно на С-дуге. Планирование осуществляется на системе Eclipce при облучении на GammaMed, на системе HDR plus 3.0 при облучении на MultiSourse HDR.
Клинический пример 1
Больная К., 40 лет. Диагноз: Рак шейки матки T3N0M0 (IIIb ст).
Клинический пример 2
Больная С., 52 года. Диагноз: Рак шейки матки Ib (pT1bN0M0), после расширенной экстирпации матки с придатками.
В данном случае в послеоперационном периоде проводится брахитерапевтическое лечение с использованием системы «овоидов».
Точная топометрия, постоянный визуальный контроль за расположением эндостатов, возможность визуальной коррекции дозного распределения у каждой пациентки, безусловно, повышает качество лечения, что отражается в минимальном проявлении лучевых реакций и повреждений.
Лучевые циститы и ректиты возникали в 30% случаев, с минимальными клиническим проявлениями (1 стадии).
Лечение онкогинекологических больных на современном оборудовании не только улучшает качество проводимой терапии, но и отражается на показателях смертности и выживаемости.
В регионе за последние 5 лет отмечена тенденция роста РТМ и РШМ (рис. 3), это связано с улучшением диагностики, ранней выявляемости, причем показатели выше, чем по Российской Федерации (РФ) [2]. Поэтому проблема лечения онкогинекологической патологии в регионе весьма актуальна.
По данным статистики, за последние два года выявлено снижение смертности как при раке тела матки с 9,6 на 100 тысяч женского населения до 7,9 на 100 тысяч женского населения, так и при раке шейки матки с 10,4 на 100 тысяч женского населения до 7,3 на 100 тысяч женского населения, причем, данные в регионе лучше по сравнению с показателями Российской Федерации, где они составляют 8,7 и 8,4 на 100 тысяч женского населения соответственно (рис. 4).
Показатель пятилетней выживаемости при РШМ за последние 3 года снизился с 72,6 на 100 тысяч женского населения до 67,2 на 100 тысяч женского
clinical research and experience in oncology
37
ПОВОЛЖСКИЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ВЕСТНИК
Том 9, №3. 2018
рис. 4. Смертность от рака шейки матки и рака тела матки на 100 тыс. женского населения (РФ 2016 г.: РШМ — 8,4; РТМ — 8,7) Fig. 4. Mortality from cervical cancer and uterine body cancer per 100 thousand of the female population (RF 2016: CC — 8,4; UBC — 8,7)
рис. 5. Пятилетняя выживаемость при РШМ и РТМ (РФ 2016 год: РШМ — 65,3; РТМ — 61) Fig. 5. Five-year survival in CC and UBC (RF 2016: CC — 65,3; UBC — 61)
населения, при РТМ колебания показателя в период 2013-2016 гг. находятся в пределах 63,3-66,3-63,7 на 100 тысяч женского населения, но тем не менее данные по Нижегородской области выше, чем по Российской Федерации, где они составляют 65,3 и 61 на 100 тысяч населения соответственно (рис. 5).
Выводы
С учетом статистических показателей в регионе достигнуты определенные положительные результаты лечения онкогинекологических больных, хотя высокие показатель заболеваемости свидетельствует о необходимости четкой и слаженной работы не только онкологов, но и специалистов первичного звена: ги-
некологов женских консультаций, акушерок смотровых кабинетов, а также необходимо активная просветительская работа среди населения.
Литература
1. Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей. ШББСО / Под ред. В.М. Моисеенко. — М.: Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», 2016. — 524 с.
2. Статистический ежегодник «Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году». http://www.oncology.ru/service/statistics/condition/
