CC BY
122Высокоинтенсивная липидснижающая терапия как основная позиция рекомендаций ESC/EAS 2019 г. по дислипидемиям
Ю.А. Карпов
Появление новых клинических рекомендаций, устанавливающих алгоритмы диагностики и лечения дислипидемий, привлекает большое внимание, что связано с широкой распространенностью этого фактора сердечно-сосудистого риска и наличием эффективных методов коррекции. Указан новый, более низкий целевой уровень холестерина ли-попротеидов низкой плотности для лиц с высокими категориями сердечно-сосудистого риска. Достижение целевых уровней липидных показателей предполагает более активное использование режимов высокоинтенсивной терапии статинами, при необходимости в комбинации с другими липидснижающими препаратами.
Ключевые слова: дислипидемия, клинические рекомендации, сердечно-сосудистый риск, холестерин липопротеи-дов низкой плотности, статины, новые целевые уровни холестерина липопротеидов низкой плотности.
Дислипидемия является одним из основных и независимых факторов сердечно-сосудистого риска [1]. В последние десятилетия этот фактор риска находится в центре внимания, потому что его коррекция, главным образом с помощью статинов, позволяет значительно улучшить прогноз при заболеваниях, связанных с развитием атеросклероза [2, 3]. В повышении эффективности такого лечения важными в практическом отношении являются вопросы оценки сердечно-сосудистого риска и определения целевых уровней липидных показателей, которые необходимо достигать и поддерживать. На прошедшем недавно ежегодном европейском конгрессе кардиологов были представлены обновленные рекомендации ESC/EAS (European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society - Европейское общество кардиологов/Европейское общество атеросклероза) по диагностике и лечению дислипидемий, в которых сформулированы новые подходы к коррекции нарушений липидного обмена [4].
Необходимость внесения изменений в клинические рекомендации связана с завершением в предшествующие годы нескольких крупномасштабных клинических исследований, результаты которых позволили обозначить новые цели в контроле липидных показателей - холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Главная роль ХС ЛПНП в развитии атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний не вызывает сомнений, как и то, что контроль над его концентрацией обеспечивает
Юрий Александрович Карпов - профессор, рук. отдела ангиологии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ "НМИЦ кардиологии" МЗ РФ, Москва.
Контактная информация: yuri_karpov@inbox.ru
значительное снижение риска осложнений, включая смертельные исходы [5].
Новое в оценке риска
Уже ставшее привычным название европейских рекомендаций по лечению дислипидемий в 2019 г. было дополнено второй частью: "модификация уровня липидов для снижения сердечно-сосудистого риска" [4]. Это изменение напоминает о том, что снижение риска развития заболеваний, связанных с атеросклерозом, и их осложнений является целью, а правильная оценка исходного риска служит основой для дальнейшего успешного ведения пациентов с липидными нарушениями. Внесены изменения в шкалу SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation - систематическая оценка коронарного риска), которая на сегодняшний день широко используется в европейских странах для стратификации риска у лиц без сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 1). Были изменены критерии высокого риска: возраст повышен с 65 до 70 лет, исключено значение общего ХС 8 ммоль/л. Неалкогольная жировая болезнь печени внесена в перечень факторов, модифицирующих оценку риска по шкале SCORE. Уточнены критерии разных категорий риска: очень высокий риск - раннее развитие сахарного диабета (СД) 1-го типа (продолжительность более 20 лет), семейная гиперхолестеринемия по меньшей мере с 1 большим фактором риска; высокий риск - семейная гиперхолестерине-мия без других больших факторов риска, СД без поражения органов-мишеней, СД продолжительностью >10 лет и с другим дополнительным фактором риска; умеренный риск -СД 1-го типа у лиц в возрасте <35 лет и СД 2-го типа у лиц <50 лет при продолжительности заболевания <10 лет. Возросла роль ультразвукового исследования в визуализации атеромы в сонных или бедренных артериях (класс рекомен-
САД, мм рт. ст.
ЖЕНЩИНЫ
Некурящие Курящие
Возраст, годы
САД, мм рт. ст.
МУЖЧИНЫ
Некурящие Курящие
Возраст, годы
180 12 13 14 15 17 19 20 21 180 24 26 30 33 33 36 40 45
160 10 11 12 13 70 14 15 16 18 160 20 22 25 28 70 27 31 34 39
140 8 9 10 10 12 13 14 15 140 16 18 21 24 23 26 29 33
120 7 7 8 9 10 10 11 12 120 13 15 17 20 19 22 25 28
180 160 140 120
180 160 140 120
180 160 140 120
180 160 140 120
180 160 140 120
65
60
55
11 12 13 15
9 9 10 11
7 7 8 9
5 5 6 7
7 8 9 10
5 6 6 7
4 4 4 5
3 3 3 3
5 5 6 7
3 3 4 4
2 2 2 3
1 1 2 2
1 1 2 2
1 1 1 1
0 0 1 1
0 0 0 0
50
0 0 1 1 1 1 2 2
0 0 0 0 40 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0
4 5 6 7 ХС, ммоль/л
4 5 6 7 ХС, ммоль/л
180 160 140 120
180 160 140 120
180 160 140 120
180 160 140 120
180 160 140 120
Риск
15 17 20 23
12 14 16 18
9 11 12 14
7 8 10 11
10 11 13 15
7 8 10 11
5 6 7 8
4 4 5 6
6 7 9 10
4 5 6 7
3 3 4 5
2 2 3 3
4 5 6 7 ХС, ммоль/л
<3%
3-4%
5-9%
>10%
65
23 26 30 34
18 21 24 27
14 16 19 22
11 13 15 17
САД, мм рт. ст.
180
160
140
120
180 160 140 120
60
16 19 22 25 180
12 14 16 19 160
9 10 12 14 140
6 7 9 10 120
55
11 13 16 18
8 9 11 13
5 6 7 9
4 4 5 6
8 9 11 13
5 6 7 9
3 4 5 6
2 2 3 4
4 4 5 7
2 2 3 4
1 1 2 2
1 1 1 1
4 5 6 7 ХС, ммоль/л
180 160 140 120
180 160 140 120
180 160 140 120
Рис. 1. Шкала SCORE: 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [4]. САД - систолическое артериальное давление.
даций IIa), а результаты определения индекса коронарного кальция следует учитывать при оценке риска у пациентов с низким и умеренным риском (класс рекомендаций IIa).
Изменены положения, касающиеся определения уровня таких показателей липидного обмена, как липопроте-ин (а), аполипопротеин B (апоВ) и триглицериды (ТГ). Учитывая накопленные данные об атерогенном потенциале липопротеина (а), рекомендуется измерение его уровня хотя бы 1 раз в жизни у всех взрослых лиц. У пациента с уровнем липопротеина (а) >430 ммоль/л риск сердечно-
сосудистых осложнений эквивалентен таковому при наличии гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии (класс рекомендаций IIa). Появилась рекомендация определять с целью оценки риска уровень апоВ не только у пациентов с гипертриглицеридемией, но и у лиц с СД, ожирением или метаболическим синдромом, с низким уровнем ХС ЛПНП (класс рекомендаций I).
Новые целевые уровни ХС ЛПНП
В последнее десятилетие в соответствии с европейскими рекомендациями по коррекции дислипидемии целевые
с
Заболевания Общее число умерших, абс. Годичная смертность в контрольной группе, %
Ишемическая болезнь сердца 4192 0,6
Другие заболевания сердца 4076 0,6
Инсульт 1054 0,1
Другие сосудистые 855 0,1
Любые сосудистые 10177 1,5
Онкологическое 3683 0,5
Респираторное 538 0,1
Травма 275 0,0
Другие несосудистые 1748 0,2
Любые несосудистые 6244 0,9
Неизвестное 1036 0,1
Смерть по любой причине 17457 2,5
0,!
OP (ДИ) на 1 ммоль/л снижения уровня ХС ЛПНП
99% ДИ 95% ДИ
0,75 1,00
1,25
1,50
Снижение уровня ХС ЛПНП лучше
0,80 (0,74-0,87) 0,92 (0,85-0,99) 0,98 (0,83-1,15) 0,95 (0,80-1,14) 0,88(0,84-0,91)
0,99 (0,91-1,09) 0,86 (0,70-1,06) 0,97(0,70-1,34) 0,94(0,82-1,07) 0,96 (0,92-1,01)
0,87 (0,74-1,04) 0,91 (0,88-0,93)
Снижение уровня ХС ЛПНП хуже
Рис. 2. Влияние снижения уровня ХС ЛПНП с помощью статинов на общую смертность в метаанализе рандомизированных исследований [14]. ДИ - доверительный интервал, ОР - относительный риск.
показатели липидного спектра определялись уровнем сердечно-сосудистого риска у пациента [6]. Это было связано с тем, что снижение уровня ХС ЛПНП на 1 ммоль/л при-
водит к уменьшению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 22% [7]. Предполагалось, что абсолютное снижение уровня ХС ЛПНП до 1,8 ммоль/л и уменьшение его как минимум на 50% от исходного в наилучшей степени защищают от развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с очень высоким риском (сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, СД 2-го типа, СД 1-го типа с поражением органов-мишеней, умеренное или тяжелое нарушение функции почек или риск по шкале SCORE >10%) (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). В рекомендациях начиная с 2011 г. целевые уровни ХС ЛПНП для пациентов высокого риска (1 выраженный фактор риска или риск по шкале SCORE от 5 до 10%) составляли менее 2,5 ммоль/л; при умеренном риске (менее 5% по шкале SCORE) уровень ХС ЛПНП не должен был превышать 3 ммоль/л (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности C).
В соответствии с результатами недавно завершившихся клинических исследований с применением ингибиторов PCSK9, в которых было отмечено уменьшение риска развития сердечно-сосудистых событий на фоне еще более значительного снижения уровня ХС ЛПНП, были установлены новые целевые уровни ХС ЛПНП [8, 9]. Кроме того, особое внимание было уделено результатам метаанализов, подтверждающим пропорциональное снижение риска развития осложнений, связанных с атеросклерозом, при использовании препаратов, снижающих уровень ХС ЛПНП [5, 7, 10, 11]. Выгоды, связанные со снижением уровня ХС ЛПНП, являются неспецифическими для статинотерапии и от-
Таблица 1. Целевые уровни ХС ЛПНП: рекомендации ESC/EAS 2019 г. в сравнении с рекомендациями 2016 г. (по [4])
Категория риска Целевые значения ХС ЛПНП, ммоль/л (мг/дл)
2016 г. 2019 г.
Очень высокий <1,8 (70) или >50% 4, если исходный уровень ХС ЛПНП 1,8-3,5 (70-135) (класс рекомендаций I, уровень доказательности B) <1,4 (55) и >50% 4 (класс рекомендаций I, уровень доказательности A)
Высокий <2,6 (100) или >50% 4, если исходный уровень ХС ЛПНП 2,6-5,2 (100-200) (класс рекомендаций I, уровень доказательности B) <1,8 (70) и >50% 4 (класс рекомендаций I, уровень доказательности A)
Умеренный <3,0 (115) (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности C) <2,6 (100) (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности A)
Низкий <3,0 (115) (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности C) <3,0 (115) (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности A)
Примечание. Для пациентов с атеросклеротическими сердечнососудистыми заболеваниями, у которых в течение 2 лет на фоне терапии максимально переносимыми дозами статинов развивается повторное сосудистое событие (не обязательно того же типа, что и первичное), может быть рассмотрен целевой уровень ХС ЛПНП <1,0 ммоль/л (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B).
60
t
о
о.
>.
CD
S
X
О
40
t
I
_L
t
I
20
10
_L_
_L
_L
_L
_L
t
_L
♦ t
I
_L
_L
_L
_L
_L
_L
_L
_L
_L
_L
_L
_L
_L
_L
_L
10 20 40 80 20 40 80 10 20 40 80 10 20 40 10 20 40 80
5 10 20 40
1 2 4
Аторвастатин Флувастатин Ловастатин Правастатин Симвастатин Розувастатин Питавастатин
Доза, мг
Рис. 3. Гиполипидемическая эффективность статинов: данные систематического обзора и метаанализа [16, 17].
мечались при его снижении вследствие присоединения к статинам таких препаратов, как эзетимиб в исследовании IMPROVE-IT и эволокумаб или алирокумаб в исследованиях FOURIER и ODYSSEY OUTCOMES [8, 9, 12, 13]. Следует подчеркнуть, что в этих и других исследованиях и метаана-лизах не было установлено такого уровня ХС ЛПНП, ниже которого преимущества от его снижения нивелировались бы осложнениями, так же как не было отмечено каких-либо дополнительных или новых нежелательных эффектов при достижении очень низких величин ХС ЛПНП (рис. 2) [14].
В табл. 1 представлены новые целевые уровни ХС ЛПНП для всех категорий риска, в первую очередь их снижение в группе очень высокого риска с <1,8 до <1,4 ммоль/л, а в случае повторного развития ишемических событий за 2 года - до <1,0 ммоль/л [4]. Таким образом, в новых рекомендациях была практически реализована концепция "чем ниже уровень ХС ЛПНП, тем лучше прогноз". Следует напомнить, что в 2017 г. в российских рекомендациях по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза с учетом данных завершившегося клинического исследования FOURIER для пациентов с очень высоким риском также был рекомендован более низкий целевой уровень ХС ЛПНП -<1,5 ммоль/л [15].
Стратегия
липидмодифицирующей терапии
В новых европейских рекомендациях среди препаратов, используемых для коррекции дислипидемии, статинам по-прежнему отводится приоритетное место [4]. Статины уменьшают синтез ХС в печени путем конкурентного инги-бирования активности ГМГ-КоА-редуктазы (3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктаза). Снижение внутриклеточной концентрации ХС вызывает повышение экспрессии рецепторов ЛПНП на поверхности гепатоцитов,
снижая концентрации циркулирующего ХС ЛПНП и других липопротеидов, содержащих апоВ. Снижение уровня ХС ЛПНП является дозозависимым, а степень снижения варьирует для различных статинов. Режим лечения стати-нами определяется как высокоинтенсивный при снижении концентрации ХС ЛПНП >50%, что достигается только при приеме розувастатина или аторвастатина; под терапией умеренной интенсивности подразумевается снижение уровня ХС ЛПНП на 30-50%. Как видно из данных, представленных на рис. 3, розувастатин обладает наибольшей гиполипидемической эффективностью среди всех статинов, применяемых в клинической практике. Очевидно, что диапазон доз розувастатина от 5 до 40 мг/сут перекрывает весь спектр необходимых лечебных воздействий в группах от умеренного (доза 5 мг/сут, снижение уровня ХС ЛПНП на 30%) до очень высокого (доза 20-40 мг/сут, снижение уровня ХС ЛПНП на 55-63%) риска. Поэтому в ситуациях, когда необходимо быстро снизить уровень ХС ЛПНП до 1,4 ммоль/л (у пациентов с острым коронарным синдромом и у других пациентов с очень высоким риском), рекомендуется назначение наиболее мощных препаратов, например розувастатина в стартовой дозе 20-40 мг.
Следует отметить, что имеют место значительные вариации в степени снижения уровня ХС ЛПНП при использовании одной и той же дозы статинов у разных пациентов [18]. В то же время надо помнить, что недостаточный ответ на статинотерапию может быть связан с низкой приверженностью лечению [19, 20]. Оба этих фактора обусловливают необходимость мониторирования липидных показателей после назначения статинов и в процессе длительного их применения. У пациентов, которые не переносят рекомендованную интенсивность статинотерапии или у которых не достигаются целевые уровни ХС ЛПНП, рекомендуется присоединение нестатинового липидмодифицирующего препарата к максимальной переносимой дозе статина [21].
Таблица 2. Рекомендации ESC/EAS 2019 г по дислипидеми-ям: ведение пожилых пациентов (по [4 )
Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности
Лечение статинами рекомендуется пожилым лицам с заболеваниями, связанными с атеросклерозом, так же как и молодым I A
Лечение статинами рекомендуется для первичной профилактики в соответствии с риском лицам <75 лет I A
Инициация лечения статинами для первичной профилактики у лиц >75 лет может быть рассмотрена при очень высоком риске Рекомендуется лечение статинами начинать в низкой дозе, если имеется нарушение почечной функции и/или риск лекарственных взаимодействий; титровать дозу до достижения целевых значений ХСЛПНП
Статины остаются препаратами выбора в лечении ги-пертриглицеридемии (ТГ >200 мг/дл (или 2,3 ммоль/л)), однако, с учетом результатов успешно завершившегося исследования REDUCE-IT [22], эксперты рекомендуют назначать Юз-полиненасыщенные жирные кислоты (в частности, икосапент этил в дозе 2 г 2 раза в день) пациентам с очень высоким риском и постоянно повышенным уровнем ТГ (135-499 мг/дл (или 1,5-5,6 ммоль/л)), несмотря на статинотерапию. У пациентов с высоким риском и целевым уровнем ХС ЛПНП на фоне статинотерапии при ТГ >200 мг/дл (или >2,3 ммоль/л) можно обсудить назначение фенофибрата или безофибрата (класс рекомендаций IIb).
Липидснижающая терапия у лиц пожилого возраста
Пропорция лиц старше 65 лет в современном обществе увеличивается, причем в этой популяции значительно повышается риск смерти и сердечно-сосудистых катастроф, на долю которых приходится почти 80% среди всех причин смерти. В метаанализе обсервационных исследований было установлено, что более высокие уровни ХС ЛПНП ассоциируются с более высокой смертностью от ишеми-ческой болезни сердца (ИБС) во всех возрастных группах
[23]. Однако, поскольку риск развития ИБС выше в старшей возрастной группе, его абсолютное увеличение для любого уровня ХС становится больше при повышении возраста
[24]. Вместе с тем частота применения статинов снижается по мере увеличения возраста, как вследствие более редкого их назначения пациентам старшей возрастной группы, так и из-за снижения приверженности терапии [25, 26]. Особенно часто это отмечается у пожилых пациентов без признаков стенозирующего атеросклероза [26]. В недавно проведенном метаанализе среди 186 854 участников 28 ис-
следований 14483 (8%) на момент рандомизации были старше 75 лет [24]. В целом статинотерапия обеспечила 21% снижение риска крупных сердечно-сосудистых событий на 1,0 ммоль/л снижения уровня ХС ЛПНП, причем имелись прямые доказательства эффективности статинов и у лиц >75 лет. Относительное снижение риска сердечно-сосудистых событий было одинаковым независимо от возраста у пациентов с имеющимся атеросклеротическим заболеванием до включения в исследование, однако было существенно меньше у лиц >75 лет без сосудистых заболеваний.
В соответствии с новыми рекомендациями, статиноте-рапия должна быть назначена пациентам с наличием заболеваний, связанных с атеросклерозом (ИБС, ишемический инсульт атеротромботического генеза и др.), независимо от возраста (табл. 2). Лицам <75 лет статины в рамках первичной профилактики назначаются в зависимости от степени сердечно-сосудистого риска (класс рекомендаций I). Проведение статинотерапии при первичной профилактике у лиц >75 лет может обсуждаться (класс рекомендаций IIb) только при высоком или очень высоком сердечно-сосудистом риске [24]. Также указывается, что у пожилых пациентов с нарушением функции почек лечение надо начинать с низкодозовой терапии статинами (класс рекомендаций I) и проводить постепенное титрование дозы.
Профилактика инсульта
Важность профилактики инсультов, в том числе с помощью статинотерапии, связана с тем, что в настоящее время инсульт остается одной из наиболее частых причин смертности и инвалидизации населения. Инсульт имеет гетерогенную этиологию, в частности, он может развиваться вследствие атеротромбоза сосудов мозга. В исследованиях была установлена связь между дислипидемией и атеротромботическими событиями, включая инсульт и транзиторную ишемическую атаку (ТИА) [7]. В то же время ассоциации дислипидемии с другими типами инсультов выявлено не было. У больных, перенесших инсульт или ТИА, вероятность повторного инсульта увеличивается более чем в 10 раз, поэтому вторичная профилактика в этой группе приобретает высокую актуальность. Также следует отметить, что вероятность инвалидизации и смертельного исхода при повторном инсульте гораздо выше, чем при первом, как и вероятность развития инфаркта миокарда (ИМ) [27]. Вторичная профилактика с помощью статинов снижает риск развития повторного инсульта (в среднем на 12% на 1 ммоль/л снижения уровня ХС ЛПНП), ИМ и смерти от сосудистых причин [28, 29]. Согласно анализу большой базы данных, назначение статинов при развитии ТИА ассоциируется с меньшим риском повторного раннего инсульта у пациентов со стенозирующим поражением сонных артерий, что поддерживает концепцию как можно более ранней инициации статинотерапии после инсульта [29, 30].
IIb
B
\о о о
о
СО
3 4 5
Срок наблюдения, годы
Число больных, абс.
<1,8 ммоль/л 1430 1128
2,3-2,8 ммоль/л 1430 1146
964 973
740 730
586 590
475 487
353 392
238 253
104 106
— <1,8 ммоль/л — 2,3-2,8 ммоль/л
Рис. 4. Исследование ТЭТ: интенсивность липидснижающей терапии после ишемического церебрального события и риск сосудистых событий (первичная конечная точка: ишемический или неуточненный инсульт, ИМ, срочная коронарная реваскуля-ризация вследствие нестабильной стенокардии, срочная каротидная реваскуляризация вследствие ТИА, смерть вследствие сосудистых причин) [34]. Стандартизированное отношение рисков 0,78; 95% доверительный интервал 0,61-0,98; р = 0,036. СОР - снижение относительного риска.
Ранее в исследовании SPARCL изучалось влияние терапии статинами на риск развития повторного инсульта у пациентов без проявлений ИБС [28]. Было отмечено, что активная терапия статинами у пациентов с недавно перенесенным инсультом или ТИА привела к снижению риска развития фатального или нефатального инсульта на 16%. В целом переносимость статинов в этом исследовании оказалась хорошей, однако обеспокоенность врачей вызывали данные о том, что интенсивная гиполипидемическая терапия ассоциировалась с повышенной частотой геморрагического инсульта, хотя абсолютное количество случаев его возникновения было небольшим. При post hoc анализе данных исследования SPARCL не было обнаружено корреляций между риском геморрагических инсультов и уровнями ХС ЛПНП и ХС липопротеидов высокой плотности [31]. Более того, в метаанализе данных исследования SPARCL и еще 14 исследований по изучению статинов также не было выявлено достоверных различий по частоте геморрагического инсульта у пациентов, получавших статины, в сравнении с контролем. Тем не менее в новых рекомендациях
упоминается о том, что статинотерапия может приводить к небольшому повышению риска геморрагического инсульта, хотя доказательства этого риска неопределенны [4, 7, 32, 33].
Убедительные доказательства эффективности и безопасности статинотерапии, причем интенсивного ее режима, в профилактике повторного инсульта были получены в исследовании ТЭТ, завершившемся вскоре после публикации рекомендаций ЕЭС/ЕАЭ 2019 г. [34]. В исследование было включено 2873 пациента (67% мужчин; средний возраст 67 лет) с признаками атеросклеротического поражения различных локализаций и с ишемическим инсультом (85,6%) или ТИА (14,4%) в среднем через 6 (4-10) дней после ишемического церебрального события. Исследование было открытым, заслепленным для анализирующих результаты. Лечащий врач назначал по своему усмотрению статинотерапию, при необходимости в комбинации с эзетимибом, с достижением либо стандартного (ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л), либо интенсивного (ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л) контроля липидных показателей. Первичной конечной точ-
Таблица 3. Рекомендации ЕБС/ЕАБ 2019 г по липидснижаю-щей терапии для профилактики осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, у пациентов после перенесенного ишемического инсульта (по [4])
Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности
Пациенты, перенесшие ишемический инсульт или ТИА, имеют очень высокий риск развития заболеваний, связанных с атеросклерозом, особенно повторного ишемического инсульта, поэтому им рекомендуется интенсивная ХС ЛПНП-снижающая терапия I A
кой в исследовании была комбинация таких событий, как ишемический или неуточненный инсульт, ИМ, срочная коронарная реваскуляризация вследствие нестабильной стенокардии, срочная каротидная реваскуляризация вследствие ТИА, смерть от сосудистых причин.
На рис. 4 представлен основной результат исследования - статистически значимое снижение риска развития событий первичной конечной точки (на 22%) в группе интенсивного контроля ХС ЛПНП (<1,8 ммоль/л). Особо следует подчеркнуть, что частота развития таких событий, как интракраниальное кровоизлияние, достоверно не различалась в обеих группах. Таким образом, в этом исследовании назначенная интенсивная липидснижающая терапия с достижением уровня ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л вскоре после перенесенного ишемического инсульта, связанного с атеросклеротическим поражением церебральных артерий, привела к значительному снижению риска развития ише-мических событий и оказалась безопасной в отношении риска как геморрагического инсульта, так и новых случаев СД [34]. В табл. 3 содержатся рекомендации по назначению липидснижающей терапии пациентам с анамнезом ишемического инсульта [27, 29].
Воспаление как новая цель для снижения сердечно-сосудистого риска
В этом новом разделе рекомендаций ESC/EAS 2019 г обсуждается ухудшение прогноза, связанное с воспалением, у пациентов с очень высоким риском. Экспериментальные и клинические данные указывают на роль воспаления в развитии атеросклероза и его осложнений. В этом плане актуален поиск препаратов, которые через снижение активности воспалительных механизмов будут улучшать прогноз у пациентов при заболеваниях, связанных с атеросклерозом. Появление нового раздела в рекомендациях обусловлено результатами клинических исследований JUPITER, CANTOS, CIRT, в которых изучалось влияние ро-зувастатина 20 мг на риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с повышенным уровнем С-реактивного белка (СРБ) (JUPITER) или влияние препаратов, обладающих противовоспалительными эффектами (канакинумаб в ис-
следовании CANTOS и метотрексат в исследовании CIRT) [13, 35, 36].
В исследовании JUPITER, включавшем 17 802 пациентов с факторами риска и без сердечно-сосудистых заболеваний, с уровнем ХС ЛПНП <3,4 ммоль/л и уровнем СРБ >2,0 мг/л, розувастатин в дозе 20 мг в сравнении с плацебо значительно снизил уровень ХС ЛПНП - на 50%, СРБ - на 37% и уменьшил риск развития событий первичной конечной точки (ИМ, инсульт, реваскуляризация миокарда, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии или сердечно-сосудистая смерть) - на 44% (отношение рисков (ОР) 0,56; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,46-0,69; p < 0,00001), включая снижение риска смерти от всех причин на 20% (ОР 0,80; 95% ДИ 0,67-0,97; р = 0,02) [35]. В этом исследовании были убедительно продемонстрированы антивоспалительные эффекты розувастатина и доказано, что воспаление принимает активное участие в развитии атеросклероза и его тромботических осложнений.
Антивоспалительный подход с применением метотрек-сата изучался в исследовании CIRT [36]. Метотрексат назначался в небольшой дозе (10 мг еженедельно), которая имеет доказательства антивоспалительного действия в виде снижения уровня фактора некроза опухоли а, интер-лейкина-6 и СРБ и широко используется в лечении ревматоидного артрита. Исследование закончилось раньше назначенного срока, так как не было выявлено какого-либо влияния метотрексата на течение заболевания. Следует отметить, что препарат не повлиял на уровень интерлей-кина-6 или СРБ, что, возможно, служит объяснением нейтральных результатов исследования [36]. В итоге эксперты пришли к заключению, что в настоящее время нет доказательств, позволяющих рекомендовать антивоспалительные препараты для снижения риска развития осложнений атеросклероза [37].
В то же время еще одним аргументом в пользу роли воспаления в прогрессировании атеросклероза стали результаты клинического исследования COLCOT, представленные вскоре после публикации европейских рекомендаций по дислипидемиям [38]. В исследовании оценивалось влияние небольшой дозы колхицина на течение заболевания и безопасность препарата. Изучение эффективности колхицина обусловлено тем, что при пероральном приеме препарат обладает мощным антивоспалительным действием и в настоящее время показан для лечения подагры и перикардитов. В исследование были включены пациенты (n = 4745) с недавно перенесенным ИМ (<30 дней), которых в среднем через 10 дней после ИМ рандомизировали в группы приема колхицина в дозе 0,5 мг 1 раз в день или плацебо дополнительно к проводимой терапии. Как видно из данных, представленных на рис. 5, на фоне приема колхицина отмечалось достоверное снижение риска развития событий первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, реанимация после остановки сердца, ИМ, инсульт,
(0,9 против 0,4%), без значительного увеличения частоты диареи в сравнении с плацебо [38]. Таким образом, в рекомендациях ЕЭС/ЕАЭ 2019 г. появился раздел, посвященный воспалению как терапевтической цели для снижения риска развития осложнений, связанных с атеросклерозом, однако конкретные рекомендации пока не обозначены.
Выбор режима интенсивности терапии
На рис. 6 приведены данные о предполагаемом снижении уровня ХС ЛПНП при различных режимах липид-снижающей терапии, от назначения терапии статинами умеренной интенсивности (снижение уровня ХС ЛПНП в среднем на 30%) до комбинации эзетимиба, ингибиторов РСЭК9 с высокоинтенсивной статинотерапией (снижение уровня ХС ЛПНП в среднем на 85%). Эти данные позволяют рассчитать ожидаемые клинические преимущества от снижения уровня ХС ЛПНП, которые будут зависеть от исходного уровня ХС ЛПНП, интенсивности липидснижающей терапии, ожидаемого абсолютного достигнутого снижения уровня ХС ЛПНП и исходного риска сердечно-сосудистого заболевания, связанного с атеросклерозом. Следует выбрать такой режим интенсивности терапии, который позволит достигнуть целевого уровня ХС ЛПНП, определенного в соответствии со степенью сердечно-сосудистого риска. Как уже отмечалось выше, абсолютное снижение уровня ХС ЛПНП на каждый 1 ммоль/л ассоциируется с 20% снижением риска развития сердечно-сосудистых событий, а большее снижение уровня ХС ЛПНП приводит к пропорционально большему снижению риска.
Рис. 6. Ожидаемые клинические преимущества от липидснижающей терапии (по [4]).
Терапия статинами умеренной интенсивности -30
Высокоинтенсивная терапия статинами -50
Высокоинтенсивная терапия статинами + эзетимиб -65
Ингибиторы РСБК9 -60
Ингибиторы РСБК9 + высокоинтенсивная терапия статинами -75
Ингибиторы РСЭК9 + высокоинтенсивная терапия статинами + эзетимиб -85
со
I-
о
ее
X DO
и: £
7 14 21 28 35 Срок после рандомизации, мес
Число больных с риском, абс.
Колхицин 2366 2284 1868 1230 628 153
Плацебо 2379 2261 1854 1224 622 144
— Колхицин — Плацебо
Рис. 5. Исследование COLCOT: влияние колхицина на риск событий первичной конечной точки эффективности (сердечно-сосудистая смерть, реанимация после остановки сердца, ИМ, инсульт, срочная госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, требующей реваскуляризации (популяция ITT (intention-to-treat - с назначенным лечением)) [38].
срочная госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, требующей реваскуляризации) - на 23% (ОР 0,77; 95% ДИ 0,61-0,96; р = 0,02). Таким образом, колхицин в дозе 0,5 мг/сут значительно снизил риск ишемических событий у пациентов с недавно перенесенным ИМ. Частота нежелательных эффектов колхицина была низкой, включая небольшое увеличение количества случаев пневмонии
Заключение
В рекомендациях ESC/EAS 2019 г по дислипидемиям наряду с необходимостью коррекции нарушений липид-ного обмена подчеркивается важность модификации сердечно-сосудистого риска. Взят курс на более выраженное снижение уровня ХС ЛПНП у пациентов с высоким и очень высоким риском ("чем ниже уровень ХС ЛПНП, тем лучше прогноз"), что должно реализовываться в дополнительные клинические преимущества. Ключевым в новых рекомендациях является акцент на выделении группы пациентов очень высокого риска и назначении этой категории больных агрессивной липидснижающей терапии. Подчеркивается, что абсолютное снижение сердечно-сосудистого риска зависит от величины исходного риска и интенсивности снижения уровня ХС ЛПНП. Для достижения целевого уровня ХС ЛПНП у пациентов с очень высоким риском наряду с применением интенсивных режимов статинотера-пии рекомендуются их комбинации с эзетимибом и ингибиторами PCSK9.
В январе 2019 г. в России был зарегистрирован первый препарат, представляющий собой фиксированную комбинацию розувастатина и эзетимиба, - Розулип Плюс. Препарат Розулип Плюс показан в дополнение к диете пациентам с первичной гиперхолестеринемией (за исключением гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии). Розулип Плюс назначается в качестве заместительной терапии пациентам, у которых липидный профиль адекватно контролировался при одновременном применении отдельных препаратов розувастатина и эзетимиба в дозах, эквивалентных соответствующим дозам в фиксированной комбинации.
Список литературы
1. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, Ray KK, Packard CJ, Bruck-ert E, Hegele RA, Krauss RM, Raal FJ, Schunkert H, Watts GF Boren J, Fazio S, Horton JD, Masana L, Nicholls SJ, Nordest-gaard BG, van de Sluis B, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Landmesser U, Laufs U, Wiklund O, Stock JK, Chapman MJ, Catapano AL. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. European Heart Journal 2017 Aug;38(32):2459-72.
2. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, Braun LT, de Ferranti S, Faiella-Tommasino J, Forman DE, Goldberg R, Heidenreich PA, Hlatky MA, Jones DW, Lloyd-Jones D, Lopez-Pajares N, Ndumele CE, Orringer CE, Peralta CA, Sa-seen JJ, Smith SC Jr, Sperling L, Virani SS, Yeboah J. 2018 AHA/ ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/ PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019 Jun;139(25):e1082-143.
3. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, Hoes AW, Jennings CS, Landmesser U, Ped-ersen TR, Reiner Z, Riccardi G, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Verschuren WMM, Vlachopoulos C, Wood DA, Zamorano JL, Cooney MT; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal 2016 0ct;37(39):2999-3058.
4. Mach F, Baigent C, Catapano A, Koskinas K, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi G, Richter DJ, Sabatine MS, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Wiklund O; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal 2019 Aug 31. pii: ehz455. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455. [Epub ahead of print].
5. Silverman MG, Ference BA, Im K, Wiviott SD, Giugliano RP, Grundy SM, Braunwald E, Sabatine MS. Association between lowering LDL-C and cardiovascular risk reduction among different therapeutic interventions: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2016 Sep;316(12):1289-97.
6. Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS); Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman MJ, Durrington P, Erdine S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Perrone Filar-di P, Riccardi G, Storey RF, Wood D; ESC Committee for Practice Guidelines 2008-2010 and 2010-2012 Committees. ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011 Jul;217(Suppl 1):S1-44.
7. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration; Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010 Nov;376(9753):1670-81.
8. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, Kuder JF, Wang H, Liu T, Wasserman SM, Sever PS, Pedersen TR; FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. The New England Journal of Medicine 2017 May;376(18):1713-22.
9. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Diaz R, Edelberg JM, Goodman SG, Hanotin C, Harrington RA, Jukema JW, Lecorps G, Mahaffey KW, Moryusef A, Pordy R, Quintero K, Roe MT Sasiela WJ, Tamby JF, Tricoci P, White HD, Zeiher AM; ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. The New England Journal of Medicine 2018 Nov;379(22):2097-107.
10. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators; Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, Keech A, Simes J, Barnes EH, Voysey M, Gray A, Collins R, Baigent C. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: me-ta-analysis of individual data from 27 randomised trials. The Lancet 2012 Aug;380(9871):581-90.
11. Navarese EP, Robinson JG, Kowalewski M, Kolodziejczak M, An-dreotti F, Bliden K, Tantry U, Kubica J, Raggi P, Gurbel PA. Association between baseline LDL-C level and total and cardiovascular mortality after LDL-C lowering: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2018 Apr;319(15):1566-79.
12. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Ther-oux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P, Im K, Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Ter-shakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf RM; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. The New England Journal of Medicine 2015 Jun;372(25):2387-97.
13. Ridker PM, Everett BM, Thuren T, MacFadyen JG, Chang WH, Bal-lantyne C, Fonseca F, Nicolau J, Koenig W, Anker SD, Kastelein JJP Cornel JH, Pais P, Pella D, Genest J, Cifkova R, Lorenzatti A, Forster T, Kobalava Z, Vida-Simiti L, Flather M, Shimokawa H, Ogawa H, Dellborg M, Rossi PRF, Troquay RPT, Libby P, Glynn RJ; CANTOS Trial Group. Antiinflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease. The New England Journal of Medicine 2017 Sep;377(12):1119-31.
14. Collins R, Reith C, Emberson J, Armitage J, Baigent C, Blackwell L, Blumenthal R, Danesh J, Smith GD, DeMets D, Evans S, Law M, MacMahon S, Martin S, Neal B, Poulter N, Preiss D, Ridker P Roberts I, Rodgers A, Sandercock P, Schulz K, Sever P, Simes J, Smeeth L, Wald N, Yusuf S, Peto R. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. The Lancet 2016 Nov;388(10059):2532-61.
15. Российское кардиологическое общество; Национальное общество по изучению атеросклероза (НОА); Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР). Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (VI пересмотр). М., 2017. 44 c.
16. Weng TC, Yang YH, Lin SJ, Tai SH. A systematic review and meta-analysis on the therapeutic equivalence of statins. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2010 Apr;35(2):139-51.
17. Mukhtar RY, Reid J, Reckless JP. Pitavastatin. International Journal of Clinical Practice 2005 Feb;59(2):239-52.
18. Boekholdt SM, Hovingh GK, Mora S, Arsenault BJ, Amaren-co P, Pedersen TR, LaRosa JC, Waters DD, DeMicco DA, Simes RJ, Keech AC, Colquhoun D, Hitman GA, Betteridge DJ, Clearfield MB, Downs JR, Colhoun HM, Gotto AM Jr, Ridker PM, Grundy SM, Kastelein JJ. Very low levels of atherogenic lipoproteins and the risk for cardiovascular events: a meta-analysis of statin trials. Journal of the American College of Cardiology 2014 Aug;64(5):485-94.
19. Chasman DI, Giulianini F, MacFadyen J, Barratt BJ, Nyberg F, Ridker PM. Genetic determinants of statin-induced low-density lipoprotein cholesterol reduction: the Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvas-tatin (JUPITER) trial. Circulation. Cardiovascular Genetics 2012 Apr;5(2):257-64.
20. Reiner Z. Resistance and intolerance to statins. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases 2014 0ct;24(10):1057-66.
21. Stroes E, Colquhoun D, Sullivan D, Civeira F, Rosenson RS, Watts GF, Bruckert E, Cho L, Dent R, Knusel B, Xue A, Scott R, Wasserman SM, Rocco M; GAUSS-2 Investigators. Anti-PCSK9 antibody effectively lowers cholesterol in patients with statin intolerance: the GAUSS-2 randomized, placebo-controlled phase 3 clinical trial of evolocumab. Journal of the American College of Cardiology 2014 Jun;63(23):2541-8.
22. Bhatt DL, Steg PG, Brinton EA, Jacobson TA, Miller M, Tardif JC, Ketchum SB, Doyle RT Jr, Murphy SA, Soni PN, Braeckman RA, Juliano RA, Ballantyne CM; REDUCE-IT Investigators. Rationale and design of REDUCE-IT: Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl-Intervention Trial. Clinical Cardiology 2017 Mar;40(3):138-48.
23. Voight BF, Peloso GM, Orho-Melander M, Frikke-Schmidt R, Bar-balic M, Jensen MK, Hindy G, Holm H, Ding EL, Johnson T, Schun-kert H, Samani NJ, Clarke R, Hopewell JC, Thompson JF, Li M, Thorleifsson G, Newton-Cheh C, Musunuru K, Pirruccello JP, Sale-heen D, Chen L, Stewart A, Schillert A, Thorsteinsdottir U, Thorgeirs-son G, Anand S, Engert JC, Morgan T, Spertus J, Stoll M, Berger K, Martinelli N, Girelli D, McKeown PP, Patterson CC, Epstein SE, Dev-aney J, Burnett MS, Mooser V, Ripatti S, Surakka I, Nieminen MS, Sinisalo J, Lokki ML, Perola M, Havulinna A, de Faire U, Gigante B, Ingelsson E, Zeller T, Wild P, de Bakker PI, Klungel OH, Maitland-van der Zee AH, Peters BJ, de Boer A, Grobbee DE, Kamphuisen PW, Deneer VH, Elbers CC, Onland-Moret NC, Hofker MH, Wijmen-ga C, Verschuren WM, Boer JM, van der Schouw YT, Rasheed A, Frossard P, Demissie S, Willer C, Do R, Ordovas JM, Abecasis GR, Boehnke M, Mohlke KL, Daly MJ, Guiducci C, Burtt NP, Surti A, Gonzalez E, Purcell S, Gabriel S, Marrugat J, Peden J, Erdmann J, Diemert P, Willenborg C, König IR, Fischer M, Hengstenberg C, Ziegler A, Buysschaert I, Lambrechts D, Van de Werf F, Fox KA, El Mokhtari NE, Rubin D, Schrezenmeir J, Schreiber S, Schäfer A, Danesh J, Blankenberg S, Roberts R, McPherson R, Watkins H, Hall AS, Overvad K, Rimm E, Boerwinkle E, Tybjaerg-Hansen A,
Cupples LA, Reilly MP, Melander O, Mannucci PM, Ardissino D, Sis-covick D, Elosua R, Stefansson K, O'Donnell CJ, Salomaa V, Rader DJ, Peltonen L, Schwartz SM, Altshuler D, Kathiresan S. Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a Mendelian randomisation study. The Lancet 2012 Aug;380(9841):572-80.
24. Cholesterol Treatment Trialists C. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. The Lancet 2019 Feb;393(10170):407-15.
25. Koopman C, Vaartjes I, Heintjes EM, Spiering W, van Dis I, Herings RM, Bots ML. Persisting gender differences and attenuating age differences in cardiovascular drug use for prevention and treatment of coronary heart disease, 1998-2010. European Heart Journal 2013 Nov;34(41):3198-205.
26. Salami JA, Warraich H, Valero-Elizondo J, Spatz ES, Desai NR, Rana JS, Virani SS, Blankstein R, Khera A, Blaha MJ, Blumenthal RS, Lloyd-Jones D, Nasir K. National trends in statin use and expenditures in the US adult population from 2002 to 2013: insights from the Medical Expenditure Panel survey. JAMA Cardiology 2017 Jan;2(1):56-65.
27. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Пряникова Н.А., Мешкова К.С. Вторичная профилактика инсульта. Consilium Medicum 2006;12(8):70-3.
28. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph AE, Sillesen H, Simunovic L, Szarek M, Welch KM, Zivin JA; Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. The New England Journal of Medicine 2006 Aug;355(6):549-59.
29. Amarenco P, Labreuche J. Lipid management in the prevention of stroke: review and updated meta-analysis of statins for stroke prevention. The Lancet. Neurology 2009 May;8(5):453-63.
30. Flint AC, Conell C, Ren X, Kamel H, Chan SL, Rao VA, Johnston SC. Statin adherence is associated with reduced recurrent stroke risk in patients with or without atrial fibrillation. Stroke 2017 Jul;48(7):1788-94.
31. Goldstein LB, Amarenco P, Szarek M, Callahan A 3rd, Hennerici M, Sillesen H, Zivin JA, Welch KM; SPARCL Investigators. Hemorrhagic stroke in the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels study. Neurology 2008 Jun;70(24 Pt 2):2364-70.
32. McKinney JS, Kostis WJ. Statin therapy and the risk of intracerebral hemorrhage: a meta-analysis of 31 randomized controlled trials. Stroke 2012 Aug;43(8):2149-56.
33. Hackam DG, Woodward M, Newby LK, Bhatt DL, Shao M, Smith EE, Donner A, Mamdani M, Douketis JD, Arima H, Chalmers J, MacMahon S, Tirschwell DL, Psaty BM, Bushnell CD, Aguilar MI, Capam-pangan DJ, Werring DJ, De Rango P, Viswanathan A, Danchin N, Cheng CL, Yang YH, Verdel BM, Lai MS, Kennedy J, Uchiyama S, Yamaguchi T, Ikeda Y Mrkobrada M. Statins and intracerebral hemorrhage: collaborative systematic review and meta-analysis. Circulation 2011 Nov;124(20):2233-42.
34. Amarenco P, Kim S, Labreuche J, Charles H, Abtan J, Bejot Y Cabrejo L, Cha JK, Ducrocq G, Giroud M, Guidoux C, Hobeanu C, Kim YJ, Lapergue B, Lavallee PC, Lee BC, Lee KB, Leys D, Ma-hagne MH, Meseguer E, Nighoghossian N, Pico F, Samson Y Sibon I, Steg PG, Sung SM, Touboul PJ, Touze E, Varenne O, Vicaut E, Yelles N, Bruckert E; Treat Stroke to Target Investigators. A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke. The New England Journal of Medicine 2019 Nov 18. doi: 10.1056/NEJMoa1910355. [Epub ahead of print].
35. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM Jr, Kastelein JJ, Koenig W, Libby P, Lorenzatti AJ, MacFadyen JG, Nord-estgaard BG, Shepherd J, Willerson JT, Glynn RJ; JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. The New England Journal of Medicine 2008 Nov;359(21):2195-207.
36. Ridker PM, Everett BM, Pradhan A, MacFadyen JG, Solomon DH, Zaharris E, Mam V, Hasan A, Rosenberg Y, Iturriaga E, Gupta M, Tsi-goulis M, Verma S, Clearfield M, Libby P, Goldhaber SZ, Seagle R,
с
Ofori C, Saklayen M, Butman S, Singh N, Le May M, Bertrand O, Johnston J, Paynter NP, Glynn RJ; CIRT Investigators. Low-dose methotrexate for the prevention of atherosclerotic events. The New England Journal of Medicine 2019 Feb;380(8):752-62.
37. Weber C, Badimon L, Mach F, van der Vorst EPC. Therapeutic strategies for atherosclerosis and atherothrombosis: past, present and future. Thrombosis and Haemostasis 2017 Jun;117(7):1258-64.
38. Tardif JC, Kouz S, Waters DD, Bertrand OF, Diaz R, Maggioni AP, Pinto FJ, Ibrahim R, Gamra H, Kiwan GS, Berry C, Lôpez-Sendôn J, Os-tadal P, Koenig W, Angoulvant D, Grégoire JC, Lavoie MA, Dubé MP, Rhainds D, Provencher M, Blondeau L, Orfanos A, L'Allier PL, Guer-tin MC, Roubille F; COLCOT investigators. Efficacy and safety of low-dose colhicine after myocardial infarction. The New England Journal of Medicine 2019 Nov 16. doi: 10.1056/NEJMoa1912388. [Epub ahead of print].
High-intensity Lipid-lowering Therapy as the Main Position of 2019 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias
Yu.A. Karpov
New clinical guidelines establishing algorithms for diagnosis and treatment of dyslipidaemias attracts much attention due to widespread prevalence of this cardiovascular risk factor and presence of effective methods of its correction. New lower target level of low-density lipoprotein cholesterol is specified for individuals with high cardiovascular risk. Achieving target lipid levels suggests more active use of high-intensity statin therapy regimens, if necessary in combination with other lipid-lowering drugs.
Key words: dyslipidaemia, clinical guidelines, cardiovascular risk, low-density lipoprotein cholesterol, statins, new target levels of low-density lipoprotein cholesterol.
Л
