CC BY
77
УДК 616.65-006:615.837.3
ВЫСОКОИНТЕНСИВНАЯ ФОКУСИРОВАННАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АБЛЯЦИЯ (HIFU) РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У 976 ПАЦИЕНТОВ: 7-ЛЕТНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
© 2015 В.А. Соловов, А.Е. Орлов, М.О. Воздвиженский, Д.В. Фесенко, Я.С. Матяш, А.В. Копылов, Р.З. Хаметов, И.А. Печенина
Самарский областной клинический онкологический диспансер
Поступила в редакцию 01.04.2015
Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция - минимально инвазивная технология, которая применяется для лечения различных видов новообразований. В ретроспективный анализ включены результаты лечения 976 больных с раком предстательной железы, получивших лечение в Самарском онкологическом центре в 2007-2014 гг. Приведенные данные свидетельствуют о высокой клинической эффективности лечения рака простаты.
Ключевые слова: высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция, рак, предстательная железа
В развитых странах рак предстательной железы (РПЖ) является наиболее распространенным злокачественным заболеванием у мужчин и второй причиной смерти от рака после рака легких [8]. В 2013 г РПЖ занял третье месс-то в структуре онкологических заболеваний среди мужского населения России, зафиксировано 29158 новых случаев заболевания [1]. 9535 пациентов умерли от рака простаты в 2013 г. [1]. Радикальная простатэктомия (РПЭ) и лучевая терапия (ДЛТ) являются стандартами лечения пациентов с локализованным раком простаты с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет [11]. У 30% пролеченных больных с помощью РПЭ и ДЛТ возникает рецидив. Далее лечение включает в себя гормонотерапию, что приводит в конечном итоге к развитию кастратрезистентного рака предстательной
Соловов Вячеслав Александрович, доктор медицинских наук, заведующий отделением интервенционных методов диагностики и лечения. E-mail samarasdc@yahoo. com
Орлов Андрей Евгеньевич, кандидат медицинских наук, главный врач
Воздвиженский Михаил Олегович, доктор медицинских наук, заместитель главного врача по лечебной работе Фесенко Денис Владимирович, врач отделения интервенционных методов диагностики и лечения. Матяш Яна Сергеевна, врач отделения интервенционных методов диагностики и лечения. Копылов Андрей Валерьевич, заведующий консультативным отделением
Хаметов Равиль Зийнурович, врач консультативного отделения.
Печенина Ирина Анатольевна, врач консультативного отделения
железы (КРРПЖ). Ранее для лечения КРРПЖ применяли вторую линию гормональной терапии, химиотерапию, достигая паллиативного результата без увеличения выживаемости [5]. Новые схемы лечения с доцетакселом и предни-золоном показали как паллиативные результаты, так увеличение выживаемости [6, 7]. В течение последнего десятилетия разработаны новые малоинвазивные методы лечения РПЖ, например, брахитерапия, высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция (ИГРи), криотерапия. НШи является альтернативным выбором лечения РПЖ с низким и промежуточным риском развития прогрессии. Ультразвуковая абляция применяется для терапии пациентов с ГРРПЖ, используется как спасительное местное лечение после рецидива РПЭ, ДЛТ [9].
НШи терапия является неинвазивным методом лечения, представляющий собой один сеанс терапии продолжительностью 1-2 часа под спинальной анестезией. В прямую кишку вводится трансректальный аппликатор, который состоит из УЗИ-датчика и изогнутого пьезоэлектрического кристалла, который фокусирует ультразвуковые лучи в фокальной точке. Положение аппликатора меняется в трех плоскостях, регулируется с помощью компьютерной программы; объем абляции, интенсивность и продолжительность ИГРи терапии определяются индивидуально для каждого сеанса. Лечение проводится под ультразвуковой навигацией в режиме реального времени, обеспечивая
высокую интраоперационную точность высокоинтенсивного фокусированного ультразвука. Физически НШи ткани происходит с помощью двух способов воздействия: теплового и механического. Тепловой эффект достигается за счет поглощения фокусированных ультразвуковых волн в фокальной точке. Итоговая температура достигает более 80°С, что приводит к необратимым повреждениям тканей и к коагу-ляционному некрозу. При механическом воздействии отрицательное давление, передаваемое на ткани ультразвуковой волной, вызывает микропузырьки, формирующиеся внутри клеток, которые увеличиваются в размерах до точки, при которой достигается резонанс. Внезапное схло-пывание этих пузырьков происходит при высоком давлении (20,000-30,000 бар) и повреждает клетки. Основные одиночные поражения малы и имеют размер 1,7 х 19-26 мм, но шаг за шагом они производят запланированный объем абляции. Во время лечения из-за резкого градиента температуры между тканями в фокусе и окружающими тканями экстрапростатические ткани чувствительных смежных структур, а именно охлажденная прямая кишка, наружный сфинктер и сосудисто-нервные пучки не подвергаются тепловому воздействию. При применении ШFU в тканях возникает коагуляционный некроз в результате превращения механической энергии в тепловую и механизма кавитации [4].
Первая работа, посвященная потенциальным возможностям НШи, появилась в 1942 г. [3]. Позже братья Фрай применили ультразвуковую абляцию у пациентов с болезнью Паркин-сона и другими неврологическими расстройствами. Исследования по применению ИШи в нейрохирургии продолжались в 50-60-е годы прошлого столетия [12]. В 1956 г. российский ученый А.К. Буров впервые предположил, что НШи может быть использована при лечении злокачественных опухолей. УЗИ и магнитно-резонансная томография (МРТ) сделали доступным контроль над лечением в режиме реального времени, в связи с чем в настоящее время ШШи интенсивно развивается во многих направлениях хирургии и онкологии.
При Ш1Ки терапии в организме пациента возникает стимуляция иммунологического ответа, вызванная эффектом кавитации. Значительно повышается проницаемость кровеносных сосудов, изменяется микросреда ткани опухоли, значительно увеличивается количество натуральных киллеров СБ8, СБ4, СБ4+, Ж [13]. Для коагуляции больших площадей ультразвуковая абляция должна осуществляться в определенном алгоритме. Это может быть достигнуто путем механического перемещения источника энергии или в электронном виде при фазированной
антенной решетке [2, 10]. Наиболее важными параметрами Ш1КУ являются: 1 - частота ультразвука (МГц), 2 - интенсивность звука (Вт), 3 -длительность применения, 4 - интервалы импульсов (задержка времени), 5 - боковое расстояние между элементарными поражениями, 6 - продольное смещение источника энергии, 7 -глубина проникновения аппликатора. Эти многочисленные технические параметры играют важную роль в конструкции системы Ш1КУ для определенного органа и специального приложения. Сегодня стандартные урологические приложения используют для И1Ки преобразователи с фиксированным, но регулируемым аппликатором, который перемещается механически.
Во время 15-летнего клинического опыта применения ШШи для лечения РПЖ было доказано, что трансректальный доступ под ультразвуковым контролем является безопасным методом даже без измерения температуры в «реальном времени». В течение последнего десятилетия с помощью трансректального ШШи было пролечено более 30 000 пациентов с раком простаты. Эффективность и побочные эффекты при лечении рака простаты были изучены и подробно описаны в европейском многоцентровом исследовании [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Авторы сообщают о своем опыте лечения определенных групп пациентов и сформулированных на основе этих результатов стандартизированных процедурах и протоколов ведения пациентов. В начале единственным показанием для ШШи были пациентов с локализованным раком простаты, которые не были кандидатами на операцию из-за их возраста, общего состояния здоровья, сопутствующих заболеваний или пациенты, которые отказались от радикальной простатэктомии. Однако на основе клинического опыта есть основания расширить показания применения Ш1КУ: фокальная опухоль, случайно выявленный рак простаты после ТУР, спасительная терапия при местном рецидиве после радикальной простатэктомии, лучевой терапии или гормональной абляции, местно-распространенный РПЖ в качестве адъ-ювантной локальной терапии, гормонально резистентный РПЖ. Противопоказаниями к трансректальному Ш1КУ являются отсутствие прямой кишки, поврежденная стенка прямой кишки. Использование ТУР до Ш1КУ позволяет удалить кальцификаты, абсцессы, уменьшить размер предстательной железы. Большой размер простаты (> 40 мл) больше не рассматривается как противопоказание для Ш1КУ.
Цель исследования: оценить результаты лечения РПЖ фокусированной Ш1КУ у пациентов с низким и высоким риском развития прогрессии, с местным рецидивом после ДЛТ и
РПЭ, ГРРПЖ.
Объекты и методы исследования.
Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 976 пациентов, которым была проведена ультразвуковая абляция рака простаты в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере с 2007 по 2014 гг. Из них пациентов с низким риском прогрессии - 251, среднем -375, высоким - 308, с местным рецидивом после ДЛТ и РПЭ - 42, соответственно. Средний возраст составил 69,2 (52-89) лет. Ультразвуковая абляция выполнялась под спинальной анестезией, с использованием устройства АЫаШегт® ^АР, Лион, Франция). 873 (89,4%) пациентам перед ШFU-терапией была проведена трансуретральная резекция простаты (ТУР).
Показания к ТУР: объем предстательной железы больше 40 куб.см, выраженные симптомы инфравезикальной обструкции (средняя скорость при урофлоуметрии меньше 10 мл/с). Среднее время наблюдения после лечения - 52 (3-84) месяца.
Результаты. Уровень ПСА через 72 месяца у пациентов с низким риском прогрессии РПЖ составил 0,6 (0-3,9) нг/мл, со средним риском прогрессии - 1,1 (0,2-6,8) нг/мл, с высоким - 3,4 (1,2-24,5) нг/мл и пациентов с рецидивом после ДЛТ и РПЭ - 1,7 (0,4-9,9) нг/мл, соответственно. Результаты лечения представлены в табл. 1.
Таблица 1. Результаты лечения по группам пациентов
Группы пациентов в соответствии с риском прогрессии (Б'Ашко) Местный рецидив и /или прогрессия через 7 лет наблюдения, %
низкий риск : Глисон <7, стадия Т1- 2^М0, ПСА < 20 нг/мл. п=251 6,1
средний риск : Глисон <7, стадия Т1- 2^М0, ПСА < 20 нг/мл. п=375 8,2
высокий риск: Глисон <7, стадия Т2-3К0М0, ПСА 20-50 нг/мл. п=308 30,5
местный рецидив после ДЛТ и РПЭ. п=42 24,6
Безрецидивная выживаемость по Каплану-Мейеру у всей группы больных составила 79,2% при 7-летнем наблюдении (рис. 1). Через 7 лет безрецидивная выживаемость составила 93,9% у пациентов с низким риском, 91,8% - со средним риском, 69,5% - с высоким риском и 75,4% с местным рецидивом после ДЛТ и РПЭ (рис. 2).
Рис. 1. Выживаемость после Ш1Ки терапии
Осложнения. Учащенное мочеиспускание в первый месяц после вмешательства отмечалось у 185 (19%) пациентов. Стрессовое недержание мочи 1-П степени у 317 (32,5%) пациентов
(купировалось в течение 3-6 месяцев). Стриктуры простатического отдела уретры определялись у 156 (16%) пациентов (проведена ТУР стриктуры). Уретрально-прямокишечный свищ был у 3 (0,3%) пациентов (закрылся самостоятельно в течение 6 месяцев). Количество осложнений в группах первичного и спасительного НШи отличались незначимо (р=0,035).
Рис. 2. Выживаемость после ШШи по группам пациентов
Выводы: ультразвуковая абляция являя-ется эффективным методом лечения первичного
рака предстательной железы, спасительном терапией после рецидива ДЛТ и РПЭ, адъювантной паллиативной терапией при местно-распространенном РПЖ. Ультразвуковую абляцию применяют в качестве «радикальной HIFU терапии», включая ТУР, или как «фокальную терапию» без ТУР. Универсальность HIFU, по-видимому, уникальна для лечения всего спектра РПЖ, который является длительным заболеванием. Показания к HIFU терапии перекрываются в определенном диапазоне со всеми другими методами лечения. Ультразвуковая абляция представляет собой один сеанс неинвазивной терапии с небольшим числом послеоперационных осложнений с возможностью проведения у пациентов в любом возрасте и состоянии здоровья. HIFU помогает отодвинуть использование хирургического, лучевого или гормонального лечения до момента, когда они действительно неизбежны и наиболее эффективны. Исследуется вспомогательный терапевтический эффект от HIFU терапии - стимулирование иммунного ответа.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году / Под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой - М., 2014. 250 с.
2. Curiel, L. 1.5-D high intensity focused ultrasound array for non-invasive prostate cancer surgery / L. Curiel et al. // IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control. 2002. Vol. 49. P. 231-242.
3. Lynn, J. G. A new method for the generation and use of focused ultrasound in experimental biology / J.G. Lynn,
R.L. Zwemer, A.J. Chick, A.E. Miller // J. Gen. Physiol. 1942. Vol. 26. P. 179-193.
4. Chaussy, Ch. Transrectal high-intensity focused ultrasound for local treatment of prostate cancer: current role / Ch. Chaussy, S. Thuroff // Arch. Esp. Urol. 2011. Vol. 64 (6). P. 493-506.
5. Tannock, I.F. Chemotherapy with mitoxantrone plus prednisone or prednisone alone for symptomatic hormone-resistant prostate cancer: a Canadian randomized trial with palliative end points / I.F. Tannock et al. // J. Clin. Oncol. 1996. Vol. 14. P. 17561764.
6. Petrylak. D.P. Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone and prednisone for advanced refractory prostate cancer / D.P. Petrylak et al. // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 351. P. 1513-1520.
7. Tannock, I.F. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer / I.F. Tannock et al. // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 351. P. 1502-1512.
8. Jemal, A. Gender Statistics / A. Jemal et al. // CA Cancer J. Clin. 2010. V. 7. P. 547-561.
9. Thuroff, S. High-intensity focused ultrasound and localized prostate cancer: efficacy results from the European multicentric study / S. Thuroff et al. // J. Endourol. 2003. Vol. 17(8). P. 673-677.
10. Chapelon, J.Y. New piezoelectric transducers for therapeutic ultrasound / J.Y. Chapelon et al. // Ultrasound Med Biol. - 2002. - Vol. 26. - P. 153-159.
11. Prostate Cancer Treatment Guidelines, NCCN, v.1.2012.
12. Fry, W.J. Ultrasonic lesions in the mammalian central nervous system / W.J. Fry et al. // Science. 1955. Vol. 122. P. 517-518.
13. Unga, J. Ultrasound induced cancer immunotherapy / J. Unga, M. Hashida, J. Unga, M. Hashida // Adv. Drug Deliv. Rev. 2014. Mar 25. P. 13-31.
HIGH-INTENSITY FOCUSED ULTRASOUND (HIFU) FOR THE PROSTATE CANCER AT 976 PATIENTS: 7-YEAR EXPERIENCE
© 2015 V.A. Solovov, A.E. Orlov, M.O. Vozdvizhenskiy, D.V. Fesenko, Y.S. Mataysh, A.V. Kopylov, R.Z. KhIrina Pechenina, ametov, I.A. Pechenina
Samara Regional Clinical Oncology Center
HIFU shows a successful treatment for localized prostate cancer. Here we explored the effectiveness of the HIFU treatment for the prostate cancer, hormone-resistant prostate cancer and failure after external beam radiotherapy and radical prostatectomy. 976 patients were treated in our centre in 2007 - 2014: Kaplan-Meir analyses of the total group indicated that the survival was 79,2 % after 7 years of follow-up. Our experience shows that HIFU ablation is safe, minimally invasive, effective treatment with moderate side effects for the PC, hormone-resistant prostate cancer, HIFU also may be used as a salvage therapy.
Key words: high intensity focused ultrasound, prostate cancer
Alexander Solovov, Doctor of Medicine, Head of the Interventional Methods of Diagnosis and Treatment Department. E-mail: samarasdc@yahoo.com; Andrey Orlov, Candidate of medicine, Chief Physician; Mikhail Vozdvizhenskiy, Doctor of Medicine, Deputy Chief Physician on Medical Work; Denis Fesenko, Physician at the Interventional Methods of Diagnosis and Treatment Department; Yana Mataysh, Physician at the Interventional Methods of Diagnosis and Treatment Department; Andrey Kopylov, Head of the Consulting Department; Ravil Khametov, Physician at the Consulting Department; Irina Pechenina, Physician at the Consulting Department
