Выраженность холодовой дрожи при развитии послеоперационной непреднамеренной гипотермии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологгчна академя»

УДК 616-089.168-001.18:612 Царев А.В.

ВЫРАЖЕННОСТЬ ХОЛОДОВОЙ ДРОЖИ ПРИ РАЗВИТИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ НЕПРЕДНАМЕРЕННОЙ ГИПОТЕРМИИ

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины», г. Днепр

Статья посвящена современным принципам профилактики и лечения непреднамеренной послеоперационной гипотермии. Отмечено достоверное снижение выраженности послеоперационной дрожи по шкале BSAS в группе пациентов с конвекционным методом согревания (0,88±0,73 баллов) по сравнению с пассивным согреванием (6,23±1,42 баллов) (p<0,05), что указывает на эффективность конвекционной системы обогрева пациентов в предотвращении развития выраженной хо-лодовой дрожи. Длительность времени для достижения нормотермии была достоверно меньше при использовании конвекционной системы обогрева (2,98±1,05 часов) по сравнению с группой пациентов, где было использовано пассивное согревание (6,23±1,42 часов) (p<0,05). Послеоперационная дрожь, кроме дискомфорта для пациента, может быть потенциально серьезным осложнением за счет повышения потребления кислорода организмом и вызывать существенные системные сдвиги. Использование в послеоперационном периоде конвекционной системы обогрева позволяет эффективно обеспечить восстановление нормотермии, а также снизить выраженность послеоперационной холодовой дрожи.

Ключевые слова: послеоперационная гипотермия, конвекционная система обогрева, анестезиология, интенсивная терапия.

Работа выполнена в соответствии с тематикой научно-исследовательской работы кафедры анестезиологии и интенсивной терапии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины» № 0117U004203.

среды. Под воздействием анестетиков межпороговый промежуток расширяется до диапазона 34,5-39,50С, снижая чувствительность механизмов терморегуляции к изменению температуры.

Таким образом, угнетение общими анестетиками системы терморегуляции в сочетании с воздействием прохладной окружающей среды операционной вызывает развитие гипотермии у большинства пациентов [5;6]. Было продемонстрировано, что умеренное снижение температуры тела на 1-20С в 3 раза увеличивает частоту возникновения сердечно - сосудистых и инфекционных осложнений, операционную кровопоте-рю и потребность в проведении гемотрансфу-зии, а также продолжительность периода пробуждения [7].

Цель исследования

Изучение глубины непреднамеренной гипотермии и развития послеоперационной холодо-вой дрожи у пациентов после проведения ур-гентных хирургических вмешательств и оценить эффективность и безопасность ее устранения с использованием системы конвекционного обогрева.

Материал и методы исследований

Нами были обследованы 90 пациентов в возрасте от 21 до 68 лет, которым проводились ур-гентные хирургические вмешательства в условиях приемно-диагностического отделения с последующим проведением интенсивной терапии в отделении реанимации и интенсивной терапии политравмы КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова».

Пациенты были разделены на две группы: 1 - группа (n=45), которым в послеоперационном периоде проводилось активное согревание системой конвекционного обогрева «WarmAir 135» (CSZ) с использованием одеял для послеопера-

Вступление

Послеоперационная (непреднамеренная) гипотермия, которая характеризуется снижением температуры ядра тела (Тсо) пациента ниже 360С, является наиболее распространенным нарушением температурного гомеостаза во время проведения общего обезболивания и оперативных хирургических вмешательств. Непреднамеренная пе-риоперационная гипотермия имеет спонтанное развитие в результате нарушения соответствия теплопродукции теплопотерям и подавления компенсаторного ответа наркозом [1;2].

Потеря тепла прямо зависит от возраста, пола, площади поверхности тела, вида и длительности оперативного вмешательства, температуры в помещении и длительности искусственной вентиляции легких.

Температура комфорта организма, обеспечивающая его нормальное функционирование, находится в диапазоне 36,5-37,5°С и называется межпороговым промежутком и характеризуется отсутствием ответа систем терморегуляции. В физиологических условиях холодовой дрожи ответ срабатывает при температуре <36,5°С. В норме снижение температуры тела активирует гипоталамические механизмы терморегуляции, обеспечивающие вначале вазоконстрикцию, снижающую потерю тепла организмом, а затем развитие холодовой дрожи (сократительный термогенез), обеспечивающей теплопродукцию [3;4].

Внутривенные и ингаляционные анестетики подавляют терморегулирующую функцию гипоталамуса, смещая порог ответных терморегуля-торных реакций на снижение температуры тела, таким образом, человек теряет свойства гомой-отермного организма за счет нарушения механизмов терморегуляции и температура тела начинает определяться температурой внешней

ционного согревания «FilteredFlo - 243». Активное согревание прекращали при достижении температуры тела >36,50С; 2 - группа (контрольная, n=45), которым обеспечивалось пассивное согревание в послеоперационном периоде. Указанные группы были репрезентативными по основным клиническим и половозрастным характеристикам (табл. 1).

Наличие и выраженность послеоперационной холодовой дрожи оценивалась с использованием шкалы BSAS (Bedside Shivering Assessment Scale - прикроватная шкала оценки дрожи) (табл. 2) в течение первых 4 часов с момента поступления

Характеристика пациентов в группах исследс

пациента из операционной [7].

Всем пациентам мониторировали Тсо при помощи термометра для измерения ректальной температуры «SureTemp Plus» (WelchAllyn). Рассчитывалась длительность согревания - интервал времени с момента поступления из операционной в ОРИТ до момента повышения Тсо >36,00С.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием табличного процессора LibreOffice.org (версия 5.3.5.1.) и статистических онлайн калькуляторов (http://www.socscistatistics.com).

Таблица 1

я и их распределение в зависимости от вида лечения (M±m)

Показатели 1 группа (n=45) 2 группа (n=45)

Вид лечения Конвекционное согревание Пассивное согревание

Возраст, лет 41,3±6,3 40,7±5,9

Масса тела, кг 78,3±4,4 80,1±3,8

Соотношение мужчины / женщины, п 35/10 38/7

Средняя Тсо на момент поступления из операционной, 0С 34,71±1,27 34,66±1,35

Распределение пациентов в зависимости от уровня послеоперационной Тсо, п: 35,9-350С

34,9-340С 33,9-330С 26 9 22 11

<32,90С 5 6

5 6

Таблица 2

Шкала послеоперационной холодовой дрожи BSAS [7]

Баллы Степень выраженности дрожи Клинические признаки

0 Нет дрожи Дрожь не определяется как визуально, так и при пальпации грудной клетки

1 Легкая дрожь Дрожь локализуется при пальпации только на шее и/или грудной клетки; отражается на ЭКГ при кардиомониторировании

2 Умеренная дрожь Дрожь охватывает верхние конечности в дополнение к дрожи на шее и грудной клетки

3 Выраженная дрожь Дрожь охватывает все туловище, верхние и нижние конечности

Результаты исследования и их обсуждение

Как видно из табл. 1, у всех включенных в исследование пациентов, на момент поступления из операционной в ОРИТ была диагностирована непреднамеренная гипотермия со значением Тсо <360С. При этом достоверных межгрупповых различий уровня температуры ядра тела на исходном этапе исследования выявлено не было. В целом в обеих группах в послеоперационном периоде отмечалось развитие существенной гипотермии, способной влиять на звенья гомео-стаза у пациентов при проведении ургентных хирургических вмешательств, особенно ассоциированных с большой кровопотерей и геморрагическим шоком, исходя из порочного круга -«триады смерти» (ацидоз, коагулопатия и гипотермия).

Необходимо отметить, что минимальное значение послеоперационной Тсо среди пациентов составило 29,8 С и 29,60С в первой и второй группах соответственно.

При анализе выраженности холодовой дрожи в первые 4 часа послеоперационного периода нами была выявлена прямо пропорциональная

зависимость снижения баллов по шкале послеоперационной холодовой дрожи BSAS со снижением уровня Тсо в обеих группах исследования (табл. 3). Это было обусловлено развитием более тяжелой степени непреднамеренной гипотермии вследствие подавления механизмов естественной терморегуляции за счет травмы, кровопотери и наркоза.

Так, в подгруппах пациентов, имевших при поступлении из операционной максимально выраженную степень непреднамеренной гипотермии: 31,5±1,090С и 31,83±1,080С в первой и второй группах соответственно, степень выраженности холодовой дрожи по шкале BSAS равнялась нулю баллов. Причем в первой группе это объяснялось достижением нормотермии за счет согревания конвекционным методом у 80% пациентов в пределах первых 4 часов послеоперационного периода. Напротив, во второй группе это было связано с сохранением критической гипотермии и не срабатыванием механизма сократительного термогенеза у всех пациентов данной подгруппы в диапазоне первых 4 часов.

В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматол.ог%чна академя»

Таблица 3

Динамика показателей в группах исследованных пациентов (M±m)

Показатели 1 группа (n=45) 2 группа (n=45)

Выраженность послеоперационной холодовой дрожи по шкале BSAS, баллы

- всего

- при Тсо 35,9-35°С

- при Тсо 34,9-34°С - при Тсо 33,9-33°С 0,88±0,73* 1,22±0,96

1,26±0,52 1,90±0,73

- при Тсо <32,9°С 0,55±0,83 0,90±0,51

0,2±0,4 0,57±0,49

0 0

Длительность достижения нормотермии, часы 2,98±1,05* 6,23±1,42

BSAS в группе пациентов с конвекционным методом согревания (0,88±0,73 баллов), по сравнению с пациентами контрольной группы (6,23±1,42 баллов) (р<0,05), что указывает на эффективность конвекционной системы обогрева пациентов в предотвращении развития выраженной холодовой дрожи.

3. Длительность времени для достижения нормотермии была достоверно меньше при использовании конвекционной системы обогрева (2,98±1,05 часов) по сравнению с группой пациентов, где было использовано пассивное согревание (6,23±1,42 часов) (р<0,05).

Перспективы дальнейших исследований

Дальнейшие исследования будут направлены на изучение влияния коррекции непреднамеренной послеоперационной гипотермии с использованием методов конвекционного согревания на объем кровопотери и потребность в ал-логенной гемотрансфузии.

Литература

Примечание: * - достоверность различий показателей между группами ф<0,05)

В целом при анализе выраженности послеоперационной холодовой дрожи по шкале BSAS было выявлено достоверное снижение баллов в первой группе с конвекционным методом согревания, по сравнению с пациентами контрольной группы (р<0,05). Это указывает на эффективность конвекционной системы обогрева пациентов, в предотвращении развития выраженной холодовой дрожи.

Длительность времени для достижения нормотермии (Тсо >36,5°С) была достоверно меньше в первой группе пациентов при использовании конвекционной системы обогрева по сравнению с контрольной группой, где было использовано пассивное согревание (р<0,05).

Таким образом, развитие послеоперационной дрожи обусловлено срабатыванием физиологического механизма сократительного термо-генеза с целью восстановления температурного гомеостаза в послеоперационном периоде. Послеоперационная дрожь, кроме дискомфорта для пациента, может быть потенциально серьезным осложнением за счет повышения потребления кислорода организмом и вызывать существенные системные сдвиги. Использование в послеоперационном периоде конвекционной системы обогрева позволяет эффективно обеспечить восстановление нормотермии, а также снизить выраженность послеоперационной хо-лодовой дрожи.

Выводы

1. Развитие послеоперационной дрожи обусловлено включением физиологического механизма сократительного термогенеза в ответ на развитие непреднамеренной гипотермии с целью восстановления температурного гомеостаза.

2. Отмечено достоверное снижение выраженности послеоперационной дрожи по шкале

Реферат

ВИРАЖЕН1СТЬ ХОЛОДОВОГО ТРЕМТ1ННЯ ПРИ РОЗВИТКУ П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНОТ НЕНАВМИСНОТ ППОТЕРМИ Царьов О.В.

Ключовi слова: пюляоперацмна ппотер|^я, конвекцмна система обiгрiву, анестезюлопя, Ытенсивна терагля.

Стаття присвячена сучасним принципам профтактики I л1кування ненавмисноТ шсляоперацшноТ' п-потермп. Вщзначено достов1рне зниження вираженост шсляоперацшного тремтшня за шкалою BSAS в груш пац1ент1в з конвекцшним методом з1гр1вання (0,88±0,73 бал1в) в пор1внянн1 з пасивним з1гр1ван-ням (6,23±1,42 бал1в) (р<0,05), що вказуе на ефективнють конвекцшноТ системи об1гр1ву пац1ент1в в за-поб1ганн1 розвитку вираженого холодового тремтшня. Тривалють часу для досягнення нормотерми бу-

Mayer S. Therapeutic hypothermia / S. Mayer, D. Sessler (Eds.). -New York: Marcel Dekker; 2005. - 629 p.

Buggy D.J. Thermoregulation, mild perioperative hypothermia and postanaesthetic shivering / D.J. Buggy, A.W. Crossley // Br. J. Anaesth. - 2000. - Vol. 84, №5. - P. 615-628. The Turkish Anaesthesiology and Reanimation Society Guidelines for the prevention of inadvertent perioperative hypothermia // Turk. J. Anaesth. Reanim. - 2013. - Vol. 41. - P. 188-190. Zhao J. Forced-air warming and fluid warming minimize core hypothermia during abdominal surgery / J. Zhao, A-L. Luo, L. Xu [et al.] // Chin. Med. Sci. J. - 2005. - Vol. 20, № 4. - Р. 261-264. Kurz A. Forced-air warming maintains intraoperative normothermia better than circulating-water mattresses / A. Kurz, M. Kurz, G. Poeschl [et al.] // Anesth. Analg. - 1993. - Vol. 77, № 1. - P. 8995.

Pasquer M. Deep accidental hypothermia with core temperature below 24 degrees presenting with vital signs / M. Pasquer, N. Zurron, B. Weith [et al.] // High Alt. Biol. - 2014. - Vol. 815. - P. 58-63.

Сеслер Д. Терморегуляция и мониторинг температуры тела / В кн.: Анестезия Рональда Миллера. Том. 2. [7-е изд.]. - Спб. : Человек, 2015. - С. 1641-1666.

ла достовiрно менше при використаннi конвекцшноТ системи o6irpiBy (2,98±1,05 годин) в порiвняннi з групою пацieнтiв, де було використано пасивне зiгрiвання (6,23±1,42 годин) (p <0,05). Пiсляоперацiйне тремтiння, окрiм дискомфорту для пацieнта, може бути потенцшним серйозним ускладненням за раху-нок пiдвищення споживання кисню оргашзмом i викликати iстотнi системнi зрушення. Використання в пiсляоперацiйному перiодi конвекцшноТ системи обiгрiву дозволяе ефективно забезпечити вщновлен-ня нормотермiТ, а також понизити вираженють пiсляоперацiйного холодового тремтшня.

Key words: postoperative hypothermia, convection heating system, anaesthesiology, intensive care

The article is devoted to modern principles of prevention and treatment of unintended postoperative hypothermia. There was a significant decrease in the severity of postoperative tremor on the BSAS scale in the group of patients with convection heating (0.88 ± 0.73 points) compared with passive warming (6.23 ± 1.42 scores) (p <0.05) that indicates the effectiveness of the convection heating system of patients in preventing the development of severe cold shaking. The duration of time to achieve normothermia was significantly lower when using convection heating system (2.98 ± 1.05 hours) compared with the group of patients who exposed to passive warming (6.23 ± 1.42 hours) (p <0.05 ) Post-operative tremor, besides discomfort for the patient, can be a potential serious complication by increasing the oxygen intake of the body and causing significant systemic changes. The use in the postoperative period of the convection heating system allows medical team to restore the normothermia effectively, as well as to reduce the severity of postoperative cold tremor.

УДК 616.133.333-007.64-089 4e6ypaxiH В. В., Литвак С. О.

РЕЗУЛЬТАТИ Л1КУВАННЯ АРТЕР1АЛЬНИХ АНЕВРИЗМ СЕРЕДНЬО1 МОЗКОВО1 АРТЕРП У П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНОМУ ПЕР1ОД1

ДУ «1нститут нейрохiрурriТ iм. акад. А. П. Ромоданова НАМН УкраТни», м. Ки'т'в

Метою досл/дження було виявити фактори, що достов/рно впливають на результати л/кування хворих з артерiальними аневризмами середньоУ мозковоУ артер/У у п/сляоперац/йному пер/одi з метою оптим/зац/У х/рург/чноУ тактики та покращення результат'¡в л/кування. Робота виконана на матерiалi 186 (100%) спостережень оперованих хворих з артерiальними аневризмами середньоУ мозковоУ артерп. Хвор/ знаходилися на л/куванн/ в ДУ «1нститут нейрох/рург/У /м. акад. А. П. Ромоданова НАМН УкраУни» в пер 'юд з 2012 по 2015 рр. Чолов/ки - 95 (51%), ж/нки - 91 (49%). В/к хворих в/д 32 до 72 рок/в, середн/й в/к пац/ент/в склав 49,3±2,5 рок/в. Б/льш/сть пац/ент/в були оперованi в гострому пер/од/ розриву артер/альноУ аневризми середньоУ мозковоУ артерп - 164 пац/ент/в (88,2%). Серед них до 14 д/б з моменту крововиливу - 164 (88,2%) спостережень, в "холодному" пер/од/ - 22 (11,8%) спостережень. У 112 (60,2%) проведено кл/пування АА СМА, 74 (39,8%) - ендовас-кулярне х/рург/чне втручання. Результати х/рург/чного л/кування 186 (100%) хворих на момент ви-писки /з стац/онару оц/нено за шкалою насл/дк/в Глазго: у 143 хворих (76,8%) - хороший; пом/рна /н-вал/дизац/я у 26 (14,1%); у 6 (3,2%) пац/ент/в була груба /нвал/дизац/я; летальн/ насл/дки в 11 (5,9%) спостереженнях. На результати л/кування хворих з артер/альними аневризмами середньоУ мозковоУ артерп у п/сляоперац/йному пер/од/ достов/рно впливають: в/к хворого, тяжк/сть стану за шкалою Hunt and Hess, ступ/нь пригн/чення св/домост/, об'ем та розповсюджен/сть внутр/шньочереп-ного крововиливу, наявн/сть супутнього анг/оспазму, частота розрив/в артер/альноУ аневризми в анамнез/, та /нтраоперац/йний розрив артер/альноУ аневризми. Дотримання принцип/в /ндив/дуал/-зац/У показ/в щодо вибору оптимального методу х/рург/чного л/кування хворих з артер/альними аневризмами середньоУ мозковоУ артерп (ендоваскулярний, м/крох/рург/чний) з урахуванням фактор/в ризику незадов/льних результат/в можуть покращити результати л/кування у п/сляоперац/йному пер/од/.

Ключовi слова: артерiальна аневризма, середня мозкова артерiя, хiрургiчне лкування, головний мозок.

Дана робота е фрагментом НДР «Розробити мало/нвазивн/ транскран/альн/ методики у диференц/йованому х/рург/чному л/-куванн/ артер/альних аневр/зм головного мозку», № держ. реестрац/У 0116U001038.

Summary

INTENSITY OF COLD SHIVERING IN DEVELOPMENT OF POST-OPERATIVE INCIDENTAL HYPOTHERMIA Tsarev A.V.

Артерiальнi аневризми (АА) головного мозку (ГМ) - найбтьш часта причина нетравматичного субарахно'дального крововиливу (САК). Спон-танний САК дiагностуeться з частотою 10-30 ви-падш на 100000 населення в рк, з них у 51-85%

Вступ

САК обумовлений розривом АА ГМ [1;2]. Розри-ви артерiальних аневризм можуть приводити до грубого стшкого невролопчного дефщиту та смерт хворого як до, так i шсля операцп. Хiрур-пчне лкування АА з геморапчними проявами е безальтернативним. Удосконалення i збтьшен-ня доступносп населенню нешвазивних методiв