CC BY
19
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (5)
Выраженная гиперлипопротеидемия(а) как фактор быстропрогрессирующей ишемической болезни сердца у молодой женщины с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией
Чубыкина У. В., Афанасьева О. И., Хачатрян Н. Т., Кукава Н. Г., Васильев В. П., Ежов М. В.
Российский кардиологический журнал. 2019;24 (5):72-73
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-5-72-73
Ключевые слова: семейная гиперхолестеринемия, липопротеид(а), острый коронарный синдром, ишемическая болезнь сердца, аферез.
Конфликт интересов: не заявлен.
ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии Минздрава России, Москва, Россия.
Чубыкина У. В.* — лаборант-исследователь лаборатории нарушений липид-ного обмена, ОЯСЮ: 0000-0003-2760-2792, Афанасьева О. И. — д.б.н., в.н.с. лаборатории проблем атеросклероза, ОЯСЮ: 0000-0001-8909-8662, Хачатрян Н. Т. — ординатор отдела гипертонии, ОЯСЮ: 0000-0002-0945-9665, Кукава Н. Г. — к.м.н., кардиолог отдела неотложной кардиологии, ОЯСЮ: 0000-0001-5550-6090, Васильев В. П. — к.м.н., с.н.с. лаборатории микрохи-
рургии сердца и сосудов, ORCID: 0000-0002-2297-6026, Ежов М. В. — д.м.н., г.н.с. лаборатории нарушений липидного обмена, ORCID: 0000-0002-15186552.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): uliankachubykina@gmail.com
ГеСГХС — гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия, ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, Лп(а) — липопротеид(а), Апо(а) — апобелоф), ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ИМ — инфаркт миокарда, ОХС — общий холестерин, ПНА — передняя нисходящая артерия, ПКА — правая коронарная артерия, НС — нестабильная стенокардия, КШ — коронарное шунтирование.
Рукопись получена 19.04.2019
Рецензия получена 24.04.2019 (cc^TTZfi^^l
Принята к публикации 06.05.2019 J ЬЛМш^^^ЖЯ
Severe hyperlipoproteinemia(a) as a factor of rapidly progressive coronary artery disease in a young woman with heterozygous familial hypercholesterolemia
Chubykina U. V., Afanasieva O. I., Khachatryan N. T., Kukava N. G., Vasiliev V. P., Ezhov M. V.
Russian Journal of Cardiology. 2019;24 (5):72-73
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-5-72-73
Key words: familial hypercholesterolemia, lipoprotein(a), acute coronary syndrome, coronary artery disease, apheresis.
Conflicts of Interest: nothing to declare.
National Medical Research Center of Cardiology, Moscow, Russia.
Chubykina U.V. ORCID: 0000-0003-2760-2792, Afanasieva O. I. ORCID: 00000001-8909-8662, Khachatryan N. T. ORCID: 0000-0002-0945-9665, Kukava N. G. ORCID: 0000-0001-5550-6090, Vasiliev V. P. ORCID: 0000-0002-2297-6026, Ezhov M. V. ORCID: 0000-0002-1518-6552.
Received: 19.04.2019 Revision Received: 24.04.2019 Accepted: 06.05.2019
Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия (геСГХС) является наследственным заболеванием липидного обмена, характеризующимся значительным повышением холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП), вследствие мутаций в генах, кодирующих белки, определяющие рецеп-торный катаболизм ЛНП-гены ЬШЯ, АРОВ и РСБК9. Заболевание характеризуется высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в молодом возрасте. Каждый третий пациент с геСГХС имеет повышенную концентрацию липопротеида(а) (Лп(а)) [1]. Лп(а) представляет собой сложный надмолекулярный комплекс, в котором молекула белка апоВ100 частицы подобной ЛНП ковалентно связана с высокогликозилированным апобелком^) (aпo(a)), гомологичным молекуле плазминогена [1]. Крупные эпидемиологические и генетические исследования доказали независимую причинную роль Лп(а) в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1].
Больная М., 52 лет, родилась и выросла в Москве,
единственный ребенок в семье, в январе 2019г поступила в НМИЦ кардиологии с диагнозом острый коронарный синдром. Отец умер в 64 года от инфаркта миокарда (ИМ), мать имеет гиперлипидемию и перенесла два ИМ и 3 эпизода нарушения мозгового кровообращения после 60 лет. Больная имеет двоих детей 28 и 19 лет без нарушений липидного обмена.
С 23 лет выявлено повышение концентрации общего холестерина (ОХС) крови до 10 ммоль/л, ХС ЛНП до 7 ммоль/л. Лечение липидснижающими препаратами до госпитализации не проводилось.
В июне 2018г, в возрасте 51 года, развился ИМ; впоследствии, несмотря на различную антитромбо-цитарную терапию в виде комбинации аспирина с клопидогрелом, ривароксабаном, прасугрелом, тикагрелором, было пять госпитализаций по поводу ИМ или нестабильной стенокардии (рис. 1). Последовательно были имплантированы 9 стентов нового поколения в переднюю нисходящую артерию (ПНА)
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Таблица 1
Показатели Лп(а) и липидного спектра в процессе лечения
Показатели липидного профиля Розувастатин Розувастатин и алирокумаб Целевой уровень
ОХС, ммоль/л 74 3,9 <4,0
ХС ЛВП, ммоль/л 1,4 1,4 >1,2
ТГ, ммоль/л 1,5 0,7 <1,7
ХС ЛНП, ммоль/л 5,5 2,2 <1,5
ХС ЛНП корр*, ммоль/л 3,9 0,9 <1,5
Лп(а), мг/дл 200 170 <30
Примечание: * — корригированный ХС ЛНП=ХС ЛНП — 0,3хЛп(а)/38,5 (ммоль/л).
и правую коронарную артерию (ПКА), в том числе и стент в стент, и в феврале 2019г проведено бимам-марное шунтирование ПНА и ее диагональной ветви и аутовенозное шунтирование ПКА.
В анализе крови выявлено повышение уровня Лп(а) до 200 мг/дл. Для верификации геСГХС применены критерии голландских липидных клиник: семейный анамнез атеросклеротических ССЗ (1 балл), манифестация ИБС в молодом возрасте (2 балла), ХС ЛНП — 7 ммоль/л (5 баллов), в сумме 8 баллов соответствует определенному диагнозу геСГХС. С осени 2018г, на фоне терапии розувастати-ном 40 мг, уровень ХС ЛНП сохранялся высоким, к терапии был присоединен ингибитор PCSK9 — али-рокумаб 75 мг 2 раза в месяц подкожно. Концентрация ХС ЛНП снизилась до 2,2 ммоль/л, а содержание ХС ЛНП с учетом ХС Лп(а) — 0,9 ммоль/л (табл. 1).
Согласно международным и российским рекомендациям концентрацию Лп(а) нужно определять всем пациентам с ранней манифестацией ССЗ, диагнозом СГХС, семейным анамнезом ранних ССЗ, повторными эпизодами ССО, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию [2, 3]. Наша больная относится ко всем перечисленным категориям. Ста-тины и эзетимиб не оказывают влияния на концентрацию Лп(а), тогда как алирокумаб как представитель нового поколения гиполипидемических препаратов снижает уровень Лп(а) на 30% [4]. Однако
История заболевания 09.2017 05.2018 9 месяцев 02.2019
стенокардия 6 госпитализаций
Рис. 1. История заболевания больной М.
Сокращения: ИМ — инфаркт миокарда, НС — нестабильная стенокардия, ПКА — правая коронарная артерия, ПНА — передняя нисходящая артерия, КШ — коронарное шунтирование.
в связи с тем, что в данном случае алирокумаб даже в удвоенной дозе (150 мг) не приведет к нормализации уровня Лп(а), применительно к этой больной показано назначение афереза липопротеидов, так как известно, что после 1 процедуры содержание Лп(а) снижается на 70-80%, а длительные курсы экстракорпорального лечения ассоциированы со снижением риска ССО на 97% [5].
Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
^MTepaTypa/References
1. Nordestgaard BG, Langsted A. Lipoprotein(a) as a cause of cardiovascular disease: insights from epidemiology, genetics, and biology. J Lipid Res. 2016;57 (11):1953-75. doi:10.1194/jlr.R071233.
2. Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. ESC Scientific Document Group. ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016;37 (39):2999-3058. doi:10.1093/eurheartj/ehw272.
3. Ezhov MV, Sergienko IV, Aronov DM, et al. Diagnostics and correction of lipid metabolism disorders for the prevention and treatment of atherosclerosis. Revision VI. The Journal of Atherosclerosis and Dyslipidemias (JAD). 2017;3:5-22. (In Russ.)
Ежов МВ, Сергиенко ИВ, Аронов ДМ, и др. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации VI пересмотр. Атеросклероз и дислипидемии. 2017;3:5-22.
4. Kastelein JJ, Ginsberg HN, Langslet G, et al. ODYSSEY FH I and FH II: 78 week results with alirocumab treatment in 735 patients with heterozygous familial hypercholesterolemia. Eur Heart J. 2015;36:2996-3003. doi:10.1093/eurheartj/ ehv370.
5. Pokrovsky SN, Afanasieva OI, Ezhov MV. Lipoprotein(a) apheresis. Curr Opin Lipidol. 2016;27 (4):351-8. doi:10.1097/M0L.0000000000000319.
