CC BY
7Е.Б.Кропоткин, Э.А.Иваницкий, А.Ю.Черемисина, В.А.Сакович
ВЫПОЛНЕНИЕ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИАРИТМИЙ У ДЕТЕЙ
БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕНТГЕНОСКОПИИ
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» МЗ РФ, Красноярск
С целью сравнительной оценки эффективности и безопасности катетерной аблации желудочковых та-хиаритмий без использования рентгеноскопии у детей обследованы и прооперированы 49 пациентов в возрасте 14,2±2,82 лет.
Ключевые слова: желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, радиочастотная катетер-ная аблация, флюороскопия, навигационные системы, эхокардиография.
To assess effectiveness and safety of catheter ablation of ventricular tachyarrhythmias withoutfluoroscopic control in pediatric patients, 49 patients aged 14.2±2.82 years were examined and surgically treated.
Key words: ventricular premature contractions, ventricular tachycardia, radiofrequency catheter ablation, fluoroscopy, navigation systems, echocardiography.
Катетерная аблация (КА) является высоко эффективным и безопасным методом лечения симптом-ных и/или гемодинамически значимых желудочковых тахиаритмий (ЖТА) [1-5]. В последнее время появилось определенное количество работ, в которых была продемонстрирована высокая эффективность КА ЖТА и в педиатрической практике [7-8]. ЖТА, включая желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) в педиатрической популяции, включая бессимптомные, могут оказывать негативное влияние на сердечный выброс у пациентов без структурной патологии сердца и в дальнейшим приводить к формированию аритмогенной кардиопа-тии [9-10]. Антиаритмическая терапия (ААТ) не обеспечивает удовлетворительной эффективности и обладает большим количеством побочных эффектов [17]. Этим обусловлен повышенный интерес к КА ЖТА у детей. При проведении радиочастотной КА обычно используется рентгеноскопия. Однако использование рентгеноскопии при проведении интервенционных вмешательств может иметь ряд негативных последствий как для пациента [11-12], так и для медицинского персонала, участвующего в оперативном лечении [1315]. Негативное влияние рентгеновских лучей при проведении интервенционных вмешательств в педиатрической практике было описано В.Modan с соавт. [16].
Существуют работы, где описаны отдельные успешные попытки КА ЖТА в условиях навигационных систем и полностью без использования рентгеноскопии как у беременных женщин [20], так и в педиатрической практике [21]. Целью данной работы явилась сравнительная оценка эффективности и безопасности проведения «нефлюороскопической» КА ЖТА в педиатрической практике.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В период с января 2013 г. по ноябрь 2016 г. в отделении интервенционной аритмологии ФЦ ССХ Красноярска были выполнены процедуры КА ЖТА 49 пациентам в возрасте от 6 до 17 лет. Средний возраст пациентов составил 14,33±2,68 лет; (31 пациент мужского пола, 18 -женского). Средний вес пациентов составил 53,82±14,85 кг; индекс массы тела 14,85±5,12 кг/м2. В стандарт пре-
доперационного обследования пациентов вошли: сбор анамнестических данных, с указанием жалоб, клинический и биохимический анализ крови, анализ гормонов щитовидной железы, запись электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, суточное холтеров-ское мониторирование (ХМ) ЭКГ, эхокардиографичес-кое исследование сердца (ЭхоКГ), ультразвуковое исследование щитовидной железы. Критериями включения пациентов в исследование были: диагностированные на ХМ ЖЭС более 9000/сутки; сочетание ЖЭС с желудочковой тахикардией (ЖТ), и/или пароксизмальная устойчивая ЖТ, развитие аритмогенной кардиопатии, неэффективность или нежелание пациента принимать медикаментозную ААТ. Критериями исключения были: вес пациентов менее 30 кг, наличие острого воспалительного процесса, некорригированная гипо- или гиперфункция щитовидной железы.
Неэффективность назначенной ААТ как минимум 1 препаратом отмечалась у 5 пациентов (10,2%). Нежелание принимать ААТ высказали 33 пациента (63,7%), включая 8 пациентов (16,3%), занимающихся профессиональными видами спорта. Непереносимость ААТ, проявляющаяся в развитии симптомной брадикардии была выявлена у 5 пациентов (10,2%). Симптомы аритмии (в виде перебоев в работе сердца, приступов ритмичного сердцебиения, предобморочных состояний, одышки при привычной физической нагрузке, колющих болей в области сердца, недомогания и общей слабости) были диагностированы у 20 пациентов (40,8%) и явились основанием для проведения обследования. ЖЭС/ЖТ были диагностированы «случайно» во время планового медицинского осмотра (в школе, в спортивной секции, при подготовке к оперативному лечению, после перенесенной травмы) у 29 пациентов (59,%).
После подписания информированного согласия законными представителями пациентов, последние были рандомизированы на две группы: 1 группа 26 пациентов (53%), средний возраст 14,31±2,56 лет, которым была выполнена КА ЖТА без использования рентгеноскопии, 2 (контрольная) группа 23 пациента (47%), средний возраст 14,09±2,86 лет, которым была выполнена КА ЖТА стандартным методом под контролем рентгеноскопии.
© Е.Б.Кропоткин, Э.А.Иваницкий, А.Ю.Черемисина, В.А.Сакович
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 88, 2017
У 47 пациентов наблюдалась идиопатическая ЖЭС, у 2 - идиопатическая ЖТ, у 9 - ЖЭС в сочетании с ЖТ, ЖЭС имела полиморфный характер у 2 пациентов. Эти аритмии сочетались у 1 пациента с транзиторной атриовентрикулярной блокадой 2ст., Мобитц 2, с тран-зиторным арестом синусового узла - у 1 пациента.
У обследованных пациентов были выявлены открытое овальное окно, корригированный дефект меж-предсердной перегородки, двустворчатый аортальный клапан без нарушения гемодинамики, аритмогенная кардиомиопатия, анемия (легкой степени), вторичный дефект межпредсердной перегородки и эпилепсия по одному случаю.
Оперативное вмешательство осуществлялось с использованием локальной анестезии у 38 пациентов (77,55%), в условиях общей анестезии у 11 пациентов (22,45%), Всем пациентам выполнялось электрофизиологическое исследование: в 33 случаях (67,3%) на системе PRUCKA Cardio Lab IT (General Electric. USA); в 6 случаях (32,7%) на системе EP-WorkMate Recording System (St. Jude Medical, USA). Активаци-онное картирование в условиях системы CARTO 3 (Biosense Webster, USA) было выполнено 33 пациентам (67,3%); в условиях системы EnSite NavX (St. Jude Medical, USA) - 6 пациентам (32,7%). Перед выполнением радиочастотного (РЧ) воздействия осуществлялся стимуляционный мэппинг из области ранней активации. При совпадении морфологии стимуляци-онного QRS комплекса в 12 отведениях с первоначальной морфологией комплекса QRS выполнялась РЧ КА. Для проведения КА использовались орошаемые катетеры Navi Star (Biosense Webster, USA) у 40 пациентов (82%), Smart Touch (Biosense Webster, USA) у 3 пациентов (6%) и AlCath Flux eXtra Gold (Biotronik, Germany) у 6 пациентов (12%). Параметры аблации на РЧ генераторе Stockert (Biosense Webster, USA) были: мощность 29 W, максимальная температура 43 °С, время экспозиции 60 с. на точку, скорость орошения 17 мл/мин; параметры аблации на РЧ генераторе 1500T9-CP v. 1.6 Cardiac Ablation Generator
(St. Jude Medical, USA) были: мощность 32 W, максимальная температура 43 °С, время экспозиции 60 с. на точку, скорость орошения 17 мл/мин.
При аблации ЖТА в области синусов Вальсальвы для визуализации устьев коронарных артерий использовался внутрисердечный ультразвук (рис. 1). Критериями эффективности выполненной РЧ КА ЖТА являлось отсутствие желудочковой эктопической активности в течение 20 мин. после окончания воздействия. Ранняя эффективность КА ЖТА оценивалась как отсутствие ЖЭС (или менее 4000/сутки) в течение первых 72 часов после выполненного оперативного вмешательства согласно данным ЭКГ и ХМ ЭКГ.
После выполненного оперативного вмешательства на следующий день осуществлялась запись ЭКС в 12 отведениях, ХМ ЭКГ, ЭхоКГ, обзорная рентгенография органов грудной клетки, при необходимости, дуплексное сканирование с цветным допплеров-ским картированием сосудов нижних конечностей в местах доступа. Средний период наблюдения за пациентами составил 17,18±10,33 (максимум - 48 мес., минимум - 3 мес.).
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Среднее время нефлюороскопической КА ЖТА составило 174,03±89,2 мин. и было достоверно больше (р<0,005) в сравнении с контрольной группой, где длительность операции составила 118,7±50,6 мин. В данный временной интервал включен период мониторинга ЭКГ (30 мин.) после выполненной КА.
Согласно активационному картированию и сти-муляционному мэппингу была определена локализация источника желудочковой эктопической активности. В табл. 1 представлена сравнительная характеристика локализации источников эктопической активности в группах пациентов. Общая эффективность РЧА ЖТА составила 69,3% (34 пациента из 49). Если исключить 1-го пациента, у которого отмечалось 50 тыс. ЖЭС 4-5 морфологий до оперативного вмешательства и 144 про-
Рис. 1. Ультразвуковая визуализация синусов Вальсальвы в двух проекциях, где а - поперечный срез аорты на уровне коронарных артерий, б - продольный срез аорты, ЛКА - левая коронарная артерия, ВПВ - верхняя полая вена, ЛП - левое предсердие, Ао - аорта.
бежки полиморфной ЖТ, а после выполненного вмешательства по ХМ стало 6894 ЖЭС 2-3 морфологий, отсутствовали ЖТ; и 2-го пациента у которого фокус эктопической активности располагался в области АВ соединения и попытки КА с «безопасными» параметрами аблации были неэффективны в связи с чем оперативное лечение прекращено, то общая эффективность составила 72,3%.
В первой группе (без использования рентгеноскопии) эффективность РЧ КА ЖТА составила 76,9% (20 пациентов из 26), исключив описанных ранее 1-го и 2-го пациентов эффективность составила 83,3%. В группе контроля эффективность составила 60,9%. При анализе эффективности КА ЖЭС в зависимости от локализации была выявлена наибольшая эффективность при локализации фокусов эктопической активности в области выходного тракта (ВТ) правого желудочка (ПЖ) 90,9% (20 пациентов из 22), наименьшая - при локализации эктопического очага в области приточного отдела ПЖ - 46,2% (6 пациентов из 13). В отдаленном послеоперационном периоде эффективность составила 70,2% (33 из 47 пациентов). В первой группе пациентов эффективность была 75% (18 из 24 пациентов), во второй 60,8% (14 из 23).
Интраоперационно при аблации эктопического очага, локализованного в правом синусе Вальсальвы, у пациента из первой группы развилась транзиторная АВ блокада 3 ст., которая разрешилась через 1 мин. после прекращения воздействия. На серии контрольных ХМ ЭКГ нарушений проведения по АВ соединению выявлено не было. Рецидива аритмии зарегистрировано не было.
Таблица 1.
Сравнительная характеристика локализации источников эктопической активности в группах пациентов
1 группа 2 группа
Выходной отдел ПЖ 11 (42,3%) 11 (47,8%)
Приточный отдел ПЖ 5 (19,2%) 8 (34,8%)
Синусы Вальсальвы 3 (11,5%) 3 (13%)
Проводящая система 2 (7,7%) 0 (0%)
Редкая локализация 4 (19,3%) 1 (4,4%)
где, ПЖ - правый желудочек
Осложнения оперативного лечения, возникшие в раннем послеоперационном периоде, наблюдались в 1 случае в 1 группе пациентов в виде развития полной блокады правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ) при аб-лации ЖЭС, локализованной у основания папиллярной мышцы ПЖ. Во второй группе при удалении интро-
дьюсера из бедренной артерии у пациента развились судороги на фоне нормальных цифр артериального давления (115/75 мм рт.ст.), которые были купированы введением раствора реланиума.
В нашем исследовании общая эффективность КА ЖТА составила 72,3%, что является сопоставимым с данными ряда работ, где оценивалась эффективность КА ЖТА у детей [4, 8]. Однако эффективность КА ЖТА при проведении оперативного лечения без использования рентгеноскопии оказалась выше 83,3% в сравнении с контрольной группой 60,9%. Согласно активационно-му картированию распределение очагов эктопической активности в группах было сопоставимым и достоверно не различалось. Интервенционные вмешательства в группах осуществлялись разными специалистами, что могло повлиять на конечную эффективность процедуры. Результаты КА ЖТА без использования рентгеноскопии по эффективности сопоставимы с результатами других исследований [19], включая одно из наиболее крупных исследований, в котором были проанализированы результаты КА ЖТА 259 пациентов [18]. В данной когорте пациентов наивысшая эффективность была выявлена при локализации эктопического очага в области ВТПЖ и составила 90,9%, наименьшая - на свободной стенке ПЖ в области приточного отдела -46,2%. Эти данные коррелируют с данными некоторых работ [18], где также была указана более низкая эффективность при локализации источника эктопической активности на свободной стенке ПЖ, и в области ВОПЖ, а наилучшие результаты были получены при КА ЖТА, локализованных в области задней ветви левой ножки пучка Гиса. Частота развития осложнений в виде развития постоянной ПБПНПГ у одного пациента является сопоставимой с данными ряда других работ [8, 18].
ВЫВОДЫ
1. Катетерная аблация желудочковых тахиаритмий без использования рентгеноскопии является эффективной и безопасной процедурой и может быть использована в педиатрической практике для исключения негативного влияния рентгеновских лучей на организм пациента.
2. Среднее время выполнения оперативных вмешательств без использования рентгеноскопии было больше в сравнении с контрольной группой.
3. Общая эффективность катетерной аблации желудочковых тахиаритмий в раннем послеоперационном периоде составила 72,3%, эффективность в группе без использования рентгеноскопии была выше (83,3%) по сравнению с контрольной группой (60,9%).
4. Отдаленная эффективность катетерной аблации желудочковых тахиаритмий составила 70,2% и в группе нефлюороскопических операций (75%) так же была выше в сравнении с контрольной группой (60,8%).
1. Morady F, Kadish AH, DiCarlo L, et al. Longterm results of catheter ablation of idiopathic right ventricular tachycardia // Circulation 1990; 82: 2093-9.
2. Иваницкий Э. А., Сакович В. А., Кропоткин Е.Б. и др. Отдаленные результаты катетерной аблации идиопати-ческих желудочковых тахиаритмий // Вестник аритмо-
логии. 2015;79: 45 - 48.
3. Иваницкий Э.А., Сакович В. А., Кропоткин Е.Б. и др. Отдаленные результаты аблации желудочковых тахиа-ритмий из области митрально-аортального контакта и митрального клапана у пациентов без структурной патологии // Вестник аритмологии. 2014; 75:17 - 21.
4. Collins K., Schaffer M., Liberman L. Fascicular and Nonfascicular Left Ventricular Tachycardias in the Young: An International Multicenter Study // J. of Cardiovascular Electrophysiology. 2013; 6: 640-648.
5. Мамчур СЕ, Оферкин АИ, Петш АИ и другие. Отдаленные результаты радиочастотной аблации желудочковых аритмий у пациентов без структурной патологии сердца // Вестник аритмологии. 2010; 61: 11-16.
6. Sun Y, Blom NA, Yu Y, et al. The influence of premature ventricular contractions on left ventricular function in asymptomatic children withhout structural heart disease // Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2003;19: 295-299.
7. Gonzalez y Gonzalez M.B., Will J.C., Tuzcu V., et al. Idiopathic monomorphic ventricular tachycardia originating from the left aortic sinus cusp in children: endocardial mapping and radiofrequency catheter ablation / // Z Kar-diol. 2003; 2: 155-63.
8. Чернышов А.А., Ковалев И.А., Татарский Р.Б. Радиочастотная аблация идиопатической желудочковой экстрасистолии у детей: эффективность и влияние на внутрисердечную гемодинамику // Вестник аритмологии. 2012; 70: 50-55.
9. Baman T.S., Lange D.C., Ilg KJ. et al.Relationship between burden of premature ventricular complexes and left ventricular function // Heart Rhythm. 2010; 7: 865- 869.
10. Kakavand B., Ballard H.O., Disessa T.G. Frequent Ventricular Premature Beats in Children With a Structurally Normal Heart: A Cause for Reversible Left Ventricular Dysfunction? // Pediatr Cardiol. 2010; 31: 986-990.
11. Nahass G.T., Acute radiodermatitis after radiofre-quency catheter ablation. // J Am Acad Dermatol 1997; 36: 881- 884.
12. Junk A.K., Haskal Z., Worgul B.V. Cataract in inter-ventional radiology an occupational hazard // Invest Oph-talmol Vis Sci 2004; 45 (suppl): 388.
13. Roguin A., Golgstein J., Bar O., et al. Brain and neck tumors among physicians performing interventional procedures. // Am J Cardiol. 2013; 9: 1368 - 72.
14. Aril T., Uchino S., Kubo Y., et al. Radiation exposure to anaeshesists during endovascular procedures. // Anaesthesia 2015; 70: 47 - 50.
15. Ciraj-Bjelak O., Rehani M.M., Sim K.H., et al. Risk for radiation induced cataract for staff in interventional cardiology: is there reason for concern. // Catheter Cardio-vasc Interv 2010; 76: 826 - 834.
16. Modan B., Keinan L., Blumstein T., et al. Cancer following cardiac catheterization in childhood. // Int J Epidemiol 2000; 29: 424 - 428.
17. Cross J.E., Callans D.J., Bradley D.J., et al. PACES/ HRS Expert Consensus Statement on the Evaluation and Management of Ventricular Arrhythmias in the Child With a Structurally Normal Heart. // Heart Rhythm 2014; 9: e55 - e78.
18. Сорокваша О.В., Школьникова М.А., Термосесов С.А. Радиочастотная катетерная аблация желудочковых аритмий у детей: оценка эффективности и факторов, влияющих на частоту рецидивов. // Вестник аритмологии 2014; 75: 22 - 28.
19. Bogun F., Crawford T., Reich S., et al. Radiofrequency ablation of frequent, idiopathic premature ventricular complexes: comparison with a control group without intervention. // Heart Rhythm 2007; 7: 863-867.
20. Chen G., Sun G., Xu R., et al. Zero fluoroscopy catheter ablation of severe drug-resistant arrhythmia guided by Ensite NavX system during pregnancy. Two case reports and literature review. // Medicine (Baltimore). 2016; 95(32): e4487.
21. Von Bergen N.H., Bansal S., Gingerich J., et al. Non-fluoroscopic and radiation limited ablation of ventricular arrhythmias in children and young adults: a case series. // Pediatr Cardiol 2011; 32(6):743-747.
КАТЕТЕРНАЯ АБЛАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИАРИТМИИ БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
РЕНТГЕНОСКОПИИ У ДЕТЕЙ
Е.Б.Кропоткин, Э.А.Иваницкий, А.Ю.Черемисина, В.А.Сакович
С целью сравнительной оценки эффективности и безопасности катетерной аблации (КА) желудочковых тахиаритмий (ЖТА) без использования рентгеноскопии у детей обследованы и прооперированы 49 пациентов (31 пациент мужского пола, 18 - женского) в возрасте от 6 до 17 лет, средний возраст 14,2±2,82 лет. Критериями включения было наличие одиночных желудочковых экстрасистол (ЖЭС) в количестве более 9000 в сутки или в сочетании с пробежками желудочковой тахикардии (ЖТ). ЖЭС была диагностирована у 47 пациентов (95,9%), ЖТ у 2 (4,1%), ЖЭС в сочетании с пробежками ЖТ у 9 (18,4%). После подписания информированного согласия пациенты были рандомизированы на 2 группы: 1 группа 26 пациентов (53%), средний возраст 14,31±2,56 лет, которым была выполнена КА ЖТА без использования рентгеноскопии, 2 (контрольная) группа 23 пациента (47%), средний возраст 14,09±2,86 лет, которым была выполнена КА ЖТА стандартным методом под контролем рентгеноскопии. Ранняя эффективность КА ЖТА оценивалась как отсутствие ЖЭС (или менее 4000/сутки) в течение первых 72 часов после выполненного оперативного вмешательства.
Среднее время нефлюороскопической КА ЖТА составило 174,03±89,2 мин. и было достоверно больше (р < 0,005) в сравнении с контрольной группой, где длительность операции составила 118,7±50,6 мин. Общая эффективность после РЧА ЖТА составила 72,3% (34 пациента из 47). В первой группе (без использования рентгеноскопии) эффективность непосредственно после выполненного вмешательства РЧ КА ЖТА составила 83,3% (20 пациентов из 24). В группе контроля эффективность составила 60,9%. В отдаленном послеоперационном периоде 17,18±10,33 мес. общая эффективность составила 70,2% (33 из 47 пациентов). В первой группе пациентов эффективность была 75% (18 из 24 пациентов), во второй 60,8% (14 из 23).
Серьезных осложнений выявлено не было в обеих группах. Осложнение в виде полной блокады правой ножки пучка Гиса было диагностировано в первой группе пациентов при аблации ЖЭС из области папиллярной мышцы правого желудочка.
NON-FLUOROSCOPIC CATHETER ABLATION OF VENTRICULAR TACHYARRHYTHMIAS
IN PEDIATRIC PATIENTS E.B. Kropotkin, E.A. Ivanitsky, A.Yu. Cheremisina, V.A. Sakovich
To assess effectiveness and safety of catheter ablation of ventricular tachyarrhythmias (VTA) without fluoroscopic control in pediatric patients, 49 patients aged 14.2±2.82 years (6 17 years; 31 male and 18 female ones) were examined and surgically treated. The inclusion criteria were as follows: single premature ventricular contractions (PVC) >9,000/day and/or runs of ventricular tachycardia (VT). PVC were documented in 47patients (95.9%), VT in 2 patients (4.1%), and combination of PVC and VT in 9 subjects (18.4%). Upon giving written informed consent, the patients were randomized into 2 following groups: Group I (study group; n=26; 53%) of patients aged 14.31±2.56 years in whom the catheter ablation of VTA under non-fluoroscopic control was performed and Group II (control group; n=23; 47%) of patients aged 14.09±2.86 years in whom the catheter ablation of VTA was performed using the commonly accepted technique under fluoroscopic control). The early effectiveness of catheter ablation of VTA was defined as freedom of PVC (or the PVC number of <4,000/day) within 72 hours after the procedure.
The duration of non-fluoroscopic catheter ablation of VTA was 174.03±89.2 minutes and was significantly longer (p<0.005) than in the control group (118.7±50.6 minutes). The overall effectiveness of the catheter ablation of VTA was 72.3% (34 patients of 47). In Group I (non-fluoroscopic), the immediate effectiveness of the catheter ablation of VTA was 83.3% (20 patients of 24); in Group II (control), it made up 60.9%. In the late post-operation period (in 17.18±10.33 months), the overall effectiveness was 70.2% (33 patients of 47); the effectiveness made up 75% in Group I (18 patients of 24) and 60.8% in Group II (14 patients of 23).
No serious adverse events were detected in both groups. An adverse event, right bundle branch block originating from the papillary muscle of the right ventricle, was documented in Group I during ablation of PVC.
