CC BY
25
Как утверждают отечественные и зарубежные авторы [11, 12], именно рецидивирующий характер БВ обусловливает значимость данной проблемы. В основе неудовлетворительных результатов терапии лежит совокупность факторов патогенеза БВ, включающая иммунные нарушения на локальном уровне. Полученные нами позитивные клинические эффекты, очевидно, связаны с иммунокорригирующим действием озона, которое широко известно и активно используется в медицине [13]. При этом достигнутые долгосрочные результаты не являются оптимальными, что является основанием для поиска факторов усиления терапевтического потенциала и полностью соответствует мировым трендам [14].
Заключение
На основании проведенных исследований можно сделать вывод о позитивном влиянии комбинированной терапии с использованием озоновых технологий на клинико-иммунологические показатели больных рецидивирующим бактериальным вагино-зом. Исследования по дальнейшему улучшению результатов лечения продолжаются.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Reiter S., Kellogg-Spadt S. Bacterial vaginosis: a primer for clinicians. Postgrad. Med. 2019; 131 (1): 8-18. DOI: 10.1080/00325481.2019.1546534.
2. Brabant G. Vaginose bactérienne et prématurité spontanée [Bacterial vaginosis and spontaneous preterm birth]. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2016 Dec; 45 (10): 1247-1260. French. DOI: 10.1016/j.jgyn.2016.09.014.
3. Soper D.E. Bacterial vaginosis and surgical site infections. Am. J. Obstet Gynecol. 2020 Mar; 222 (3): 219-223. DOI: 10.1016/j.ajog.2019.09.002.
4. Coudray M.S., Madhivanan P. Bacterial vaginosis -A brief synopsis of the literature. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2020; 245: 143-148. doi: 10.1016/j.ejogrb.2019.12.035.
5. Muzny C.A., Taylor C.M., Swords W.E., Tamhane A., Chattopadhyay D., Cerca N., Schwebke J.R. An Updated Conceptual Model on the Pathogenesis of Bacterial Vaginosis. J.7n/ect.Dis.201926;220(9):1399-1405.D0I:10.1093/infdis/jiz342.
6. Muzny C.A., Laniewski P., Schwebke J.R., Herbst-Kralovetz M.M. Host-vaginal microbiota interactions in the pathogenesis of bacterial vaginosis. Curr. Opin. In/ect. Dis. 2020; 33 (1): 59-65. DOI: 10.1097/QC0.0000000000000620. PMID: 31789672; PMCID: PMC7265982.
7. Machado A., Cerca N. Influence of Biofilm Formation by Gardnerella vaginalis and Other Anaerobes on Bacterial Vaginosis. J. In/ect. Dis. 2015 Dec. 15; 212 (12): 1856-61. DOI: 10.1093/infdis/jiv338.
8. Bagnall P., Rizzolo D. Bacterial vaginosis: A practical review. JAAPA. 2017 Dec; 30 (12): 15-21. DOI: 10.1097/01. JAA. 0000526770.60197.fa.
9. Sidorova I.S., Belopol'skaia Kh.A. Modern ways of treating female genital infections. Vestn. Ross. Akad. Med. Nauk. 2012; (4): 4-10. Russian. PMID: 22834321.
10. Yarustovskaya O.V., Kulikov A.G., Shtro L.P. Ozonotherapy as an efficient component of the combined treatment of the patients presenting with bacterial vaginosis. Vopr. Kurortol. Fizioter. Lech. Fiz. Kult. 2015; 92 (5): 45-49. Russian. DOI: 10.17116/kurort2015545-49.
11. Faught B.M., Reyes S. Characterization and Treatment of Recurrent Bacterial Vaginosis. J. Womens Health (Larchmt). 2019 Sep; 28 (9): 1218-1226. DOI: 10.1089/jwh.2018.7383.
12. Phillips N.A. Recurrent Bacterial Vaginosis: A Recurrent Clinical Dilemma. J. Womens Health (Larchmt). 2019; 28 (9): 1179. DOI: 10.1089/jwh.2019.7969. PMID: 31509096.
13. Smith N.L., Wilson A.L., Gandhi J., Vatsia S., Khan S.A. Ozone therapy: an overview of pharmacodynamics, current research, and clinical utility. Med. Gas. Res. 2017 Oct 17; 7 (3): 212-219. DOI: 10.4103/2045-9912.215752.
14. Bradshaw C.S., Sobel J.D. Current Treatment of Bacterial Vaginosis - Limitations and Need for Innovation. J. In/ect. Dis. 2016. 15; 214 Suppl. 1. (Suppl. 1): S14-20. DOI: 10.1093/infdis/jiw159.
УДК: 616-001.6-07-08-053 Б01 10.24412/2220-7880-2021-3-11-17
ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ПЕРВИЧНЫМ ТРАВМАТИЧЕСКИМ ВЫВИХОМ НАДКОЛЕННИКА НА ФОНЕ СИСТЕМНОГО ВОВЛЕЧЕНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Лукаш А.А., Писклаков А.В., Пономарев В.И.
ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12), е-шаП: omskdetchir@mail.ru
Цель исследования - обосновать необходимость раннего оперативного лечения детей с вывихом надколенника, произошедшим при травме, при наличии у них признаков системного вовлечения соеди -нительной ткани с проявлениями в области коленного сустава. В данной работе представлен анализ результатов лечения 257 пациентов в возрасте от 6 до 17 лет в период с 2014 по 2019 год. Пациенты с вывихом надколенника были разделены на 3 группы: основную клиническую группу, в которой у пациентов были выявлены признаки дисплазии соединительной ткани и применялось раннее оперативное лечение; группу клинического сравнения, в которой у пациентов также были выявлены признаки дис-плазии соединительной ткани, но применялись консервативные методы лечения; контрольную группу, в которой у пациентов был вывих надколенника без дисплазии соединительной ткани, получивших консервативное лечение. У пациентов основной группы на основании шкалы оценки результатов лечения и опросника Ки|а1а отмечался положительный результат в 100% случаев. В группе клиническо-
го сравнения лечение оказалось успешным только у 48% пациентов. У всех пациентов контрольной группы достигнуты хорошие результаты лечения. Пациенты, поступающие с впервые возникшим вывихом надколенника, произошедшим при травме, должны быть обследованы на наличие отклонений в строении коленного сустава, присущих системному вовлечению соединительной ткани, как компенсированной формы диспластического вывиха, спровоцированного травмой. Пациентам с вывихом, при наличии предрасполагающих факторов в строении коленного сустава, на фоне минимальной травмы, показано оперативное лечение, как и пациентам с диспластическим вывихом надколенника и высоким риском неудовлетворительного результата консервативного лечения.
Ключевые слова: коленный сустав, вывих надколенника, заболевания соединительной ткани.
CHOICE OF TREATMENT TACTICS IN CHILDREN WITH PRIMARY TRAUMATIC DISLOCATION OF THE PATELLA INCLUDING SYSTEMIC INVOLVEMENT OF CONNECTIVE TISSUE
LukashA.A., PisklakovA.V., Ponomarev V.I.
Omsk State Medical University, Russia, Omsk, (644099, Omsk, Lenin St., 12), e-mail: omskdetchir@mail.ru
The aim of the study was to substantiate the urgency of early surgical treatment for trauma-induced patellar dislocation in children in case they have signs of systemic involvement of connective tissue manifested in and around the knee joint. This paper presents analysis of the results of treatment given to 257 patients aged 6-17 y.o. in the period from 2014 to 2019. Patients with patellar dislocation were divided into 3 groups: the main clinical group (patients had signs of connective tissue dysplasia and were given early-start surgical treatment); a clinical comparison group (patients also showed signs of connective tissue dysplasia and were given conservative methods of treatment); the control group (patients had patellar dislocation without connective tissue dysplasia). In patients of the main group, on the basis of the scale for assessing the results of treatment and the Kujala questionnaire, a positive result was noted in 100% of cases. In the clinical comparison group, treatment was successful in only 48% of cases. All patients in the control group proved good treatment results. Patients presenting with new-onset trauma-induced patellar dislocation should be examined for abnormalities in the structure of the knee joint characteristic of systemic involvement of connective tissue, as a compensated form of dysplastic dislocation due to a trauma. Surgical treatment is indicated to patients with dislocation in case there are some predisposing factors in the structure of the knee joint and at least a minimal trauma, as well as to patients with dysplastic patellar dislocation and a high risk of an unsatisfactory result after conservative treatment.
Keywords: knee joint, patellar dislocation, connective tissue diseases.
Введение
Известно, что одним из наиболее частых повреждений коленного сустава у детей является вывих надколенника. Его распространенность составляет 15-20% от всех закрытых травм коленного сустава [1]. По статистике, первичный вывих надколенника составляет от 5,8 до 29 случаев на 100 000 населения [2]. Первичные вывихи надколенника сопровождаются разрывом его медиальных удерживающих структур, часто с хондральными и остеохондральны-ми переломами наружного мыщелка бедренной кости и надколенника [3]. Отдаленные последствия первичного острого вывиха надколенника включают в себя рецидивирующие вывихи, нестабильность надколенника, повреждение хряща, боль, ограничение повседневной жизнедеятельности и пателлофеморальный остеоартрит [4]. До сих пор нет единого мнения относительно тактики ведения пациентов с вывихом. Ситуация также осложняется тем, что в основном все исследования в этой области в силу ряда причин не затрагивают пациентов детского возраста. Есть как явные приверженцы первичного консервативного ведения пациентов [5, 6], так и сторонники раннего оперативного лечения [7]. Во многом это связано с недостаточно точной диагностикой причин вывиха. Большинство авторов признает, что врожденный вывих надколенника является проявлением дисплас-тических изменений опорно-двигательной системы [8, 9, 10]. В случае же первичного вывиха надколен-
ника, полученного на фоне травмы, только в единичных литературных источниках фигурирует диагноз дисплазия соединительной ткани [11]. Анализ результатов консервативного лечения острого вывиха надколенника, представленных в литературе, говорит о высоком риске возникновения рецидивов. По разным данным, рецидив вывиха надколенника возникает у 17-59% пациентов после консервативного лечения [12]. Преобладание консервативной тактики лечения острых вывихов надколенника, по данным Г.Д. Ла-зишвили, связано с неправильной постановкой диагноза и отсутствием четких алгоритмов при лечении данных пациентов [13]. Все же многие клиницисты обоснованно придерживаются тактики первичного консервативного лечения вывиха надколенника [2, 6]. Так, Котельников Г.П. с соавт., сравнив различные виды лечения вывихов надколенника, пришли к выводу, что оперативное лечение показано при рецидиве вывиха, в то время как консервативные методы лечения дают неплохие результаты при первичном вывихе [14]. Ввиду неудовлетворенности результатами лечения и неясности в этиологии вывиха клиницисты стали искать предрасполагающие к вывиху факторы при первичном травматическом вывихе, приходя к выводу, что пациенты с низким риском нестабильности могут лечиться консервативно, тогда как хирургическое вмешательство следует рассматривать для пациентов с высоким риском вывиха [15, 16, 17].
С учетом вышесказанного мы считаем необходимым проводить более углубленное обследование пациентов при поступлении их с диагнозом посттравматический вывих надколенника с целью выявления причин вывиха и при наличии отклонений от возрастной нормы в строении коленного сустава отдавать предпочтение оперативным видам лечения.
Цель работы - обосновать необходимость раннего оперативного лечения детей с вывихом надколенника, произошедшим при травме при наличии у них признаков системного вовлечения соединительной ткани с проявлениями в области коленного сустава.
Материал и методы
В данной работе представлен наш опыт обследования и лечения пациентов с первичным вывихом надколенника, произошедшем при травме, диагностический и лечебный алгоритм для данных пациентов с анализом результатов лечения 257 пациентов в возрасте от 6 до 17 лет в период с 2014 по 2019 год.
Преобладали пациенты в возрасте 14-17 лет. Пациенты с вывихом надколенника были разделены на 3 группы: основную клиническую группу, в которой у пациентов были выявлены признаки дисплазии соединительной ткани и применялось раннее оперативное лечение; группу клинического сравнения, в которой у пациентов также были выявлены признаки дисплазии соединительной ткани, но применялись консервативные методы лечения; контрольную группу, в которой у пациентов был вывих надколенника без дисплазии соединительной ткани.
В основной клинической группе (ОКГ) находилось 132 пациента, в группе клинического сравнения (ГКС) - 83, в контрольной (КГ) - 42 пациента. В процентном соотношении превалировали девочки -184 пациента (72%), мальчиков - 73 (28%) (рис. 1). Двусторонние вывихи надколенника наблюдались в 23% случаев в основной группе и в группе клинического сравнения. Преобладание женской травмы обусловлено особенностями строения бедренно-надко-
При первичной травме диагностические мероприятия на момент поступления пациента включали в себя: сбор анамнеза, клинический осмотр пациента, лечебно-диагностическую пункцию коленного сустава, рентгенографию коленного сустава в двух стандартных проекциях в момент поступления пациента. Нами были разработаны опросные листы, заполняемые пациентами при первичном поступлении и на контрольных осмотрах для оценки динамики, также использовался опросник Kujala.
При отрицательном синдроме «баллотации надколенника» и по снятии болевого синдрома (как правило, на 7-10-е сутки с момента травмы) пациентам проводилась рентгенография в проекции по Merchant и МРТ коленного сустава.
По результатам обследования оценивалось состояние костно-мышечных структур коленного сустава на наличие локальных признаков дисплазии, дислокации надколенника, структуры собственной связки надколенника, наличия свободных тел коленного сустава и переломов мыщелков и надколенника.
Скрининг-тесты изменений соединительной ткани в области коленного сустава включали в себя невозрастные особенности строения коленного сустава: вальгусная деформация коленных суставов с дисплазией наружных мыщелков бедренной и большеберцовой костей, глубина мыщелков бедренной кости, тип надколенника по Вибергу, угол четырехглавой мышцы бедра (Угол «Q»), положение бугристости большеберцовой кости, выявление дисбаланса между медиальной и латеральной силами сопротивления путем выявления признака Р, определение высоты стояния надколенника по индексу Caton - Deschamps.
При наличии отклонений от возрастной нормы проводилось дальнейшее обследование на наличие заболеваний соединительной ткани, основанное на рекомендациях, разработанных комитетом экспертов педиатрической группы «Дисплазия соединительной ткани» при Российском научном обществе терапевтов [11].
Алгоритм диагностики дисплазии соединительной ткани включал в себя поиск признаков наследственных нарушений соединительной ткани, выявление малых внешних и висцеральных проявлений системного вовлечения соединительной ткани, анализ родословной. Мы не ставили перед собой задачу выявить конкретное наследственное нарушение соединительной ткани, определялись проявления системного вовлечения соединительной ткани.
Выявления малых внешних и висцеральных проявлений проводилось в два этапа. На первом этапе проводилась балльная оценка внешних признаков системного вовлечения соединительной ткани, включающая углубленный внешний осмотр с выявлением эктодермальных проявлений, мышечных проявлений, костно-суставных проявлений, в том числе осмотр на наличие гипермобильности суставов либо синдрома гипермобильности суставов. На втором этапе проводилась балльная оценка висцеральных признаков системного вовлечения соединительной ткани. Данный этап включал в себя проведение ЭКГ, ЭХОКГ, УЗИ абдоминальное и УЗИ почек, консультацию узкопрофильных специалистов, таких, как вертебролог, офтальмолог, кардиолог, гастроэнтеролог, стоматолог, нефролог, ЛОР.
Диагностически значимыми являлись 12 и более баллов при вовлечении трех органов в разных системах.
По результатам обследования признаки диспла-зии соединительной ткани выявлены у 215 пациентов, которые были разделены на основную группу и группу клинического сравнения. У 42 пациентов признаков дисплазии выявлено не было, они были отнесены в контрольную группу.
Пациентам из основной группы проводилось раннее оперативное лечение.
ленникового сочленения.
100
80
60
40
20
девочки ] мальчики
98 34
сравнения 63 20
23 19
Рис. 1. Распределение пациентов в группах по полу
0
Мы выполняли артроскопию коленного сустава с выполнением латерального релиза и швом по Yamаmoto на 10-14-е сутки после травмы.
Пациентам в группе клинического сравнения проводилось консервативное лечение.
Объем лечения включал в себя иммобилизацию гипсовым лонгетом с пилотом в положении максимальной медиализации надколенника в положении разгибания сроком до 6 недель с последующей разработкой коленного сустава с проведением лечебной физкультуры, выполнение физиолечения и массажа курсами.
Пациенты в контрольной группе также получали консервативное лечение, за исключением двух случаев с наличием свободных тел коленного сустава и переломом наружного мыщелка бедренной кости, которым проводилось оперативное лечение, целью которого было удаление свободного тела.
Результаты предложенного лечения оценивались в сроки от 1 до 4 лет с контрольным осмотром в первый год каждые 3 месяца, далее раз в 6 месяцев. Критерии оценки: наличие болевого синдрома, «страха вывиха», объем движений в коленном суставе, степень восстановления четырехглавой мышцы, латеропозиция надколенника на контрольных рентгенограммах, повторные вывихи надколенника. Все пациенты заполняли опросные листы при поступлении, на момент выписки и на контрольных осмотрах.
Наличие внешних признаков системного вовлечения соединительной ткани у пациентов в группах сравнения
Также проводилась оценка по опроснику Kujala. Шкала The Norwich Patellar Instability (NPI) хоть и является первой специально разработанной шкалой нестабильности надколенника, не использовалась нами по причине отсутствия ее русскоязычной адаптации, а также ввиду того, что, по данным Toby O. Smith, являясь «новой» шкалой требует дальнейшей валидации и оценки надежности перед клиническим применением [18].
Полученные в ходе работы данные обрабатывали статистически при помощи программ IBM SPSS Statistics 22 и STATISTICA 10. Изучаемая выборка при сравнении основной группы и группы клинического сравнения не имеет нормального распределения, в связи с этим для сравнения изучаемых групп нами были использованы непараметрические статистические методы. Для статистической обработки применили: описательная статистика - медиана, интерк-вартильный размах, максимальное и минимальное значение; сравнение двух независимых групп проводилось при помощи критерия Колмогорова - Смирнова и точного критерия Фишера.
Результаты и их обсуждение
Признаки системного вовлечения соединительной ткани выявлены у 215 пациентов.
Таблица 1
Внешние признаки Основная группа Группа клинического сравнения Контрольная группа
Воронкообразная деформация грудной клетки 14 (11% ) 10 (12%) 1 (2%)
Килевидная деформация грудной клетки 26 (20%) 17 (20%) 0 (0%)
Сколиоз 91 (69%) 53 (64%) 3 (7%)
Кифоз 31 (23%) 22 (26%) 0 (0%)
Гипермобильность суставов 127 (96%) 79 (95%) 1 (2%)
Пяточно-вальгусная косолапость 90 (68%) 61 (73%) 0 (0%)
Плоскостопие 101 (76%) 65 (78%) 12 (28%)
Повышенная растяжимость кожи 101 (76%) 64 (77%) 0 (0%)
Экхимозы, петехии, носовые кровотечения 77 (58%) 44 (53%) 0 (0%)
Атрофические стрии 2 (2%) 0 (0%) 0 (0%)
Видимая венозная сеть 107 (81%) 75 (90%) 0 (0%)
Грыжа пупочная 109 (82%) 72 (87%) 3 (7%)
Грыжа паховая/мошоночная 55 (42%) 44 (53%) 3 (7%)
Изучаемая выборка при сравнение основной группы и группы клинического сравнения не имеет нормального распределения, в связи с этим для сравнения изучаемых групп нами были использованы непараметрические статистические методы.
Для статистической обработки применили: описательная статистика - медиана, интерквартиль-ный размах, максимальное и минимальное значение; сравнение двух независимых групп проводилось при помощи критерия Колмогорова - Смирнова.
Баллы внешних признаков системного вовлечения соединительной ткани у пациентов основной группы 12 (от 12 до 13), в группе клинического сравнения 12,5 (от 12 до 13,5). Статистически достоверных отличий в группах не найдено, р>0,1. Баллы
внешних признаков дисплазии у пациентов контрольной группы составили 0. Статистически достоверные отличия в группах очевидны, р<0,001.
Дополнительные данные о вовлеченности трех и более систем были получены нами при применении инструментальных и функциональных методов исследования. Установлено, что у пациентов, поступивших с травматическим вывихом надколенника, регистрировались изменения, связанные с нарушениями морфологии и функции внутренних органов. При этом у пациентов с идентичными возрастными и центильными данными, у которых при схожей травме вывих не произошел, признаков системного вовлечения соединительной ткани не отмечено.
Таблица 2
Наличие висцеральных признаков системного вовлечения соединительной ткани
у пациентов в группах сравнения
Висцеральные признаки Основная группа Группа клинического сравнения Контрольная группа
Остеопения выраженная/умеренная 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Пролапс митрального клапана/другие малые аномалии сердца 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Ювенильный остеохондроз 25 (19%) 10 (12%) 0 (0%)
Вертебробазилярная недостаточность 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Другие малые аномалии сердца 29 (22%) 13 (16%) 2 (5%)
Нестабильность шейного отдела позвоночника 36 (27%) 17 (20%) 0 (0%)
Мальформация сосудов 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Патология органов зрения 84 (64%) 48 (58%) 1(2%)
Дисфункция желчевыводящих путей на фоне аномалии развития 9 (7%) 7 (8%) 0 (0%)
желчного пузыря
Расширение корня аорты 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Нефроптоз и/или птозы других органов 6 (4%) 1 (1%) 1 (2%)
Рефлюксная болезнь 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Спонтанный пневмоторакс 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Мегаколон и/или долихосигма 29 (22%) 30 (36%) 0 (0%)
В основной группе средние баллы по висцеральным признакам составили 2,5, в группе клинического сравнения - 2,1. Статистически достоверных отличий в группах не получено (р>0.10). Средние баллы в контрольной группе составили 0, статистически достоверные отличия в группах получены (р<0,001).
При анализе эффективности лечения в основной группе наблюдали хорошие и отличные результаты, рецидивов вывиха не отмечено, болевой синдром отсутствовал. У 1 пациента спустя 4 месяца после операции произошла травма в виде падения на коленный сустав с явлениями гемартроза, пролечен консервативно, признаков латеропозиции нет.
В группе клинического сравнения у 12 пациентов отмечался повторный вывих надколенника, в 8 случаях с переломом наружного мыщелка бедренной кости, в 2 с переломом надколенника и появлением свободного тела коленного сустава, в последующем они были прооперированы и у 35 пациентов на контрольных осмотрах отмечены латеропозиция и гипермобильность надколенника, из них в контрольные периоды у 18 пациентов отмечался болевой синдром.
У пациентов контрольной группы рецидивы не выявлены, у 1 пациента отмечена незначительная ла-теропозиция надколенника без болевого синдрома.
Таблица 3
Результат лечения пациентов в группах
сравнения
Основная группа Группа клинического сравнения Контрольная группа
Хороший результат 132 (100%) 40 (48%) 42 (100%)
Удовлетворительный результат 0 (0%) 8 (10%) 0 (0%)
Неудов- 0 (0%) 35 (42%) 0 (0%)
летвори-
тельный
результат
При помощи критерия х2 статистически досто- верньйятгличиядвцируштйестшучейЫ^!), 2021 р<0,001.
В основной группе и в контрольной группе получен хороший результат лечения у всех пациен- тов, статистически достоверных отличий в группах не получено (р>0,10). Хороший результат в группе клинического сравнения получен только в 48% слу- чаев, статистически достоверные отличия в группах р<0,001 (рис. 2).
Рис. 2. Сравнение пациентов основной группы, группы клинического сравнения и контрольной группы по баллам опросника Ки]а1а через 3 года отмомента вывиха
При сравнении результатов лечения по баллам опросника Кща1а через 1 год и через 3 года от момен- та вывиха в основной группе получен хороший ре-
зультат лечения у всех пациентов в оба контрольных промежутка, статистически достоверных отличий в результатах не получено (р>0,10) (рис. 3).
Рис. 3. Сравнение результатов лечения пациентов основной группы по баллам опросника Ки]а1а через 1 и через 3 года от момента вывиха
Средние баллы через 1 год после вывиха составили от 96 до 98, через 3 года - 98.
При сравнении результатов лечения по баллам опросника Кща1а в группе клинического сравнения средние баллы через 1 год лечения составили - от 80 до 84 баллов, через 3 года лечения - от 62 до 98, статистически достоверные отличия в группах получены (р< 0,001) (рис. 4).
Диаграмма размаха результатов лечения пациентов группы клинического сравнения по баллам опросника Кща1а через 1 и через 3 года
группа клинического сравнения 1 год
группа клинического сравнения 3 год
о Медиана П 25%-75% X Размах безвыбр. о Выбросы Крайние точки
Рис. 4. Сравнение результатов лечения пациентов группы клинического сравнения по баллам опросника Ки]а1а через 1 и через 3 года от момента вывиха
При анализе в группе клинического сравнения выявлено, что имеется ухудшение результатов лечения в связи с повторными вывихами и возникновением в динамике болевого синдрома на фоне латеропозиции надколенника, не проявивших себя
в первый год после первичного вывиха. Можно говорить об ухудшении отдаленных результатов при консервативной тактике лечения. При этом в группе пациентов без признаков системного вовлечения соединительной ткани с проведенным консервативным лечением при сравнении результатов лечения по баллам опросника Kujala через 1 год и через 3 года от момента вывиха, получен хороший результат лечения у всех пациентов в оба контрольных промежутка, статистически достоверных отличий в результатах не получено (p>0,10).
Повторные вывихи отмечены только у пациентов с признаками системного вовлечения соединительной ткани и отклонениями от возрастной нормы в строении коленного сустава, пролеченными консервативно. В процентном отношении риск повторного вывиха у пациентов этой группы составил 15%. Латеропозиция надколенника с болевым синдромом и страхом вывиха, приведшая к ограничению привычной жизнедеятельности пациента, имелась у 34% детей. Все пациенты также относились к группе клинического сравнения. У 10% детей отмечался изолированный болевой синдром, также приводящий к неудовлетворительному результату лечения.
Двусторонние вывихи в течение трех лет отмечались у 31 пациента в основной группе и у 18 пациентов группы клинического сравнения.
Известно, что вывих надколенника, произошедший в результате травмы, может привести к плохим клиническим исходам, включая рецидивирующий вывих, пателлофеморальную боль, нарушение функции сустава и хондральные поражения, а также па-теллофеморальный остеоартроз [19, 20]. Buchner M. и соавторы определили, что общая частота повтор -ного вывиха после первичного вывиха составляет 26%, при этом риск заметно увеличивается (до 52%) у пациентов младше 15 лет [5]. По данным Dejour, в 49% случаев после первичного эпизода вывиха надколенника возникает рецидив [21]. Схожие результаты получены Королевым А.В. с соавт. У пролеченных ими консервативно пациентов в 57,5% случаев сформировался привычный вывих надколенника [22]. По данным Герасименко М.А., после рецидивов вывиха надколенника развивается хроническая нестабильность надколенника [8]. На сегодня наиболее радикальный и полноценный способ лечения вывихов надколенника - оперативное вмешательство, которое применяется при остром вывихе, но чаще хирургическое лечение выполняется при формировании уже рецидивной формы нестабильности [18]. Мы обратили внимание, что в основном о неблагоприятном исходе консервативного лечения говорят только с позиции повторного вывиха, при этом у наших пациентов наблюдались болевой синдром и страх повторного вывиха с гиперпрессией надколенника, что также мешало вернуться к активному образу жизни, и даже без рецидивов вывиха такие результаты консервативного лечения вряд ли можно назвать хорошими. В одном из исследований группы авторов было проведено сравнение результатов консервативного и оперативного лечения первичного вывиха надколенника а формате удовлетворенности результатом лечения самих пациентов. По результатам их исследования после консервативного лечения отличные и хорошие результаты зафиксированы только у 29,4% больных, тогда как удовлетворительный и плохой -у 70,6%. После оперативного лечения отличные и хо-
рошие результаты - у 70%, а удовлетворительный и плохой - у 30% [23]. Maenpaa и соавт. также доказывают низкий процент (40%) хороших результатов консервативного лечения первичного вывиха надколенника [20]. Известно, что необходимым условием правильной биомеханики коленного сустава является восстановление целостности и длины связки [24]. Это является важным моментом, учитывая, что в 100% случаев у наших пациентов мы наблюдали повреждение МПФС (подтвержденное по МРТ) после вывиха надколенника. Многие клиницисты отмечают, что важным моментом является оценка предрасполагающих к вывиху факторов. Пациенты с низким риском нестабильности могут лечиться консервативно, тогда как хирургическое вмешательство следует рассматривать для пациентов с высоким риском [17]. В мировой практике существует множество способов расчета отклонений от нормы в строении коленного сустава [25]. При этом мы не нашли работ, в которых бы изучалась причина этих отклонений. Наличие множества отклонений в одном суставе утяжеляет риски плохого исхода заболевания. Тяжелая вертлужная дисплазия является наиболее важным предиктором остаточной пателлофеморальной нестабильности после изолированной реконструкции медиальной пателлофеморальной связки. Отклонения диспластического генеза были выявлены у 215 из 257 пациентов, поступивших в нашу клинику с впервые произошедшим вывихом надколенника, спровоцированным травмой. У пациентов без признаков системного вовлечения соединительной ткани консервативное лечение дало хороший результат и повторные вывихи отмечены не были, все пациенты вернулись к привычному образу жизни. У пациентов с признаками системного вовлечения соединительной ткани, получивших консервативное лечение, хорошие результаты с возвращением к прежнему распорядку жизни отмечены только в 48% случаев, в то время как все пациенты с первичным оперативным лечением вернулись к обычной жизни. Опираясь на результаты опросника Kujala, можно говорить о нарастании болевой реакции в течение 4 лет после первичного вывиха и формировании остеоартроза у пациентов с латеропозицией и гиперпрессией надколенника, чего не наблюдалось у пациентов, прооперированных первично. С нашей точки зрения, пациентам с первичным вывихом надколенника и выявленными отклонениями от нормы в строении коленного сустава и признаками системного вовлечения соединительной ткани необходимо проводить раннее оперативное лечение для избежания гиперпрессии надколенника, формирования остеоартроза и повторного вывиха надколенника, что в максимально короткие сроки позволит вернуться к привычному образу жизни.
Заключение
Таким образом, опираясь на вышеизложенные данные, можно говорить о необходимости более подробного обследования детей с первичным вывихом надколенника для уточнения его причины. На наш взгляд, консервативное лечение может быть показано только при отсутствии признаков системного вовлечения соединительной ткани и отклонений от нормы в строении самого коленного сустава и при неослож-ненном первичном вывихе надколенника. В остальных случаях показано оперативное лечение, объем которого должен оцениваться соответственно най-
денным изменениям в строении коленного сустава и возрастным особенностям пациента.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Smith T.O., Choudhury A., Navratil R., Hing C.B. Psychometric properties of the Norwich Patellar Instability Score in people with recurrent patellar dislocation. Knee. 2019 Dec; 26 (6): 1192-1197.
2. Matzkin E. Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction: Indications, Technique, and Outcomes. Arthroscopy. 2019 Nov; 35 (11): 2970-2972.
3. Nomura E., Inoue M., Kurimara M. Chondral and osteochondral injuries with acute patellar dislocation. Arthroscopy. 2003; 19: 717-721.
4. Longo U.G., Ciuffreda M., Locher J., Berton A., Salvatore G., Denaro V. Treatment of Primary Acute Patellar Dislocation: Systematic Review and Quantitative Synthesis of the Literature. Clin. J. Sport Med. 2017 Nov; 27 (6): 511-523.
5. Buchner M., Baudendistel B., Sabo D., et al. Acute traumatic primary patellar dislocation: long-term results comparing conservative and surgical treatment. Clin. J. Sport Med. 2005; 15: 62-66.
6. Xing X., Shi H., Feng S. Does surgical treatment produce better outcomes than conservative treatment for acute primary patellar dislocations? A meta-analysis of 10 randomized controlled trials. J. Orthop. Surg. Res. 2020 Mar 24; 15 (1): 118.
7. Fu Z., Zhu Z., Chen H., Zhang S. Surgical treatment is better than non-surgical treatment for primary patellar dislocation: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2020 Feb; 140 (2): 219-229.
8. Герасименко М.А., Белецкий А.В. Диагностика и лечение повреждений и ортопедических заболеваний коленного сустава, монография. Минск: Технология, 2010. [Gerasimenko M.A., Beletskiy A.V. Diagnostika i lechenie povrezhdenii i ortopedicheskikh zabolevanii kolennogo sustava: Monograph. Minsk: Technology; 2010 (In Russ.)]
9. Balcarek P., Rehn S., Howells N.R., Eldridge J.D., Kita K., Dejour D., Nelitz M., Banke I.J., Lambrecht D., Harden M., Friede T. Results of medial patellofemoral ligament reconstruction compared with trochleoplasty plus individual extensor apparatus balancing in patellar instability caused by severe trochlear dysplasia: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2017 Dec; 25 (12): 3869-3877.
10. Kita K., Tanaka Y., Toritsuka Y., Amano H., Uchida R., Takao R., Horibe S. Factors Affecting the Outcomes of Double-Bundle Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction for Recurrent Patellar Dislocations Evaluated by Multivariate Analysis. Am. J. Sports Med. 2015 Dec; 43 (12): 2988-96.
11. Мурга В.В., Крестьяшин В.М., Рассказов Л.В., Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Иванов Ю.Н., Жуков С.В. Дисплазия соединительной ткани как фактор риска осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава у детей // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2016. Т. 11. № 2. Вып. 2 С. 338-340 [Murga V.V., Krestyashin V.M., Rasskazov L.V., Rumyantseva G.N., Kartashev V.N., Ivanov Yu.N., Zhukov S.V. Connective tissue dysplasia as a risk factor complicated course of surgical diseases knee in children. Medical News of North Caucasus. 2016; 11 (2): 338-340. (In Russ.)]
12. Petri M. et al. Operative vs conservative treatment of traumatic patellar dislocation: results of a prospective randomized controlled clinical trial. Arch. Orthop. Trauma Surg., 2013 Feb.; 133 (2): 209-13.
13. Лазишвили Г.Д. Оперативное лечение повреждений связочно-капсульного аппарата коленного сустава: автореф. дис д-ра мед. наук. М., 2005. [Lazishvili G.D. Operativnoe lechenie povrezhdenii svyazochno-kapsul'nogo apparata kolennogo sustava [dissertation]. Moscow, 2005. (In Russ.)]
14. Котельников Г.П., Рыжов П.В., Ларцев Ю.В., и др. Анализ результатов лечения вывиха надколенника различными способами // Казанский медицинский журнал. 2018. Т. 99. № 3. C. 504-507. [Kotel'nikov G.P., Ryzhov P.V., Lartsev Y.V., et al. Analysis of the results of different treatment methods for patellar dislocation. Kazan medical journal. 2018; 99 (3): 504-507. (In Russ.)]
15. Frings J., Balcarek P., Tscholl P., Liebensteiner M., Dirisamer F., Koenen P. Conservative Versus Surgical Treatment for Primary Patellar Dislocation. Dtsch. Arztebl. Int. 2020 Apr. 17; 117 (16): 279-286.
16. Jaquith B.P., Parikh S.N. Predictors of Recurrent Patellar Instability in Children and Adolescents After First-time Dislocation. J. Pediatr. Orthop. 2017 Oct/Nov; 37 (7): 484-490.
17. Obermeyer C., Hoffmann D.B., Wachowski M.M. Patellaluxation im Kindes- und Jugendalter: Aktuelle Entwicklung bei Diagnostik und Therapie [Patellar dislocation in children and adolescents: Current developments in diagnostics and treatment]. Orthopade. 2019 Oct; 48 (10): 868-876.
18. Smith T.O., Donell S.T., Clark A., Chester R., Cross J., Kader D.F., Arendt E.A. The development, validation and internal consistency of the Norwich Patellar Instability (NPI) score. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2014 Feb; 22 (2): 324-35.
19. Baer M.R., Macalena J.A. Medial patellofemoral ligament reconstruction: patient selection and perspectives. Orthop. Res. Rev. 2017 Sep 7; 9: 83-91.
20. Maenpaa H., Huhtala H., Lehto M.U. Recurrence after patellar dislocation: redislocation in 37/75 patients followed for 6-24 years. Acta Orthop. Scand. 1997; 68: 424-426.
21. Дежур Д.Г., Аносов В.С., Бритько А.А. Пластика блока бедренной кости в лечении пациентов с привычным вывихом надколенника // Медицинские новости 2013. № 8.
C. 56-59. [Dejour D.H., Anosov V.S., Brytsko A.A. Plastic surgery of the femoral block in the treatment of patients with habitual patellar dislocation. Meditsinskie novosti. 2013; 8:5659. (In Russ.)]
22. Королев А.В., Афанасьев А.П., Аксенов С.Ю., Герасимов Д.О. Комплексная консервативная терапия острого вывиха надколенника с применением Ривароксобана // Тромбоз, гемостаз и реология. 2013. № 1 (53). С. 63-67. [Korolyov A.V., Afanas'ev A.P., Aksenov S.Yu., Gerasimov
D.O. Complex conservative therapy of acute patellar dislocation using Rivaroxoban // Tromboz, gemostaz i reologiya. 2013; 1 (53): 63-67. (In Russ.)]
23. Рашова М.Г., Мамедова Л.Р., Липин М.А. и др. Результаты лечения вывихов надколенника у детей. Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека / Материалы III Всероссийской образовательно-научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием в рамках XIII областного фестиваля «Молодые ученые - развитию Ивановской области», Иваново, 10-14 апреля 2017 года. Иваново: Ивановская государственная медицинская академия, 2017. С. 142-143. [Rashova M.G., Mamedova L.R., Lipin M.A. i dr. Rezul'taty lecheniya vyvikhov nadkolennika u detei. Mediko-biologicheskie, klinicheskie i sotsial'nye voprosy zdorov'ya i patologii cheloveka (Conference proceedings). Materialy III Vserossiiskoi obrazovatel'no-nauchnoi konferentsii studentov i molodykh uchenykh s mezhdunarodnym uchastiem v ramkakh XIII oblastnogo festivalya «Molodye uchenye - razvitiyu Ivanovskoi oblasti». 2017 apr 10-14; Ivanovo. (In Russ.)]
24. Королев А.В., Афанасьев А.П., Герасимов Д.О., Рязанцев М.Ю. Наш опыт лечения пациентов с острым травматическим латеральным вывихом надколенника // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2015. Т. 22. № 4. C. 70-73 [Korolyov A.V., Afanas'ev A.P., Gerasimov D.O., Ryazantsev M.Y. Our Experience in Treatment of Patients with Acute Traumatic Lateral Patellar Dislocation. N.N. Priorov Journal of Traumatology and Orthopedics. 2015; 22 (4): 70-73. (In Russ.)]
25. Erickson B.J., Nguyen J., Gasik K., Gruber S., Brady J., Shubin Stein B.E. Isolated Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction for Patellar Instability Regardless of Tibial Tubercle-Trochlear Groove Distance and Patellar Height: Outcomes at 1 and 2 Years. Am. J. Sports Med. 2019 May; 47 (6): 1331-1337.
УДК: 616.71-018.46-002-022.7-053.2-07-08 DOI 10.24412/2220-7880-2021-3-18-22
КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА В ДЕТСКОЙ ПРАКТИКЕ: СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ
'Разин М.П., 2АксельровМ.А., 3Минаев С.В., 'Махнева В.А., 'Скобелев В.А., 'Сухих Н.К.
1ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, д. 112), e-mail: mprazin@yandex.ru
2ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54),
3ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310)
Цель: анализ современных клинико-микробиологических закономерностей течения острого гематогенного остеомиелита у детей для оптимизации лечебно-диагностических мероприятий. В статье проанализированы результаты лечения острого гематогенного остеомиелита у детей в возрасте 1-15 лет, пролеченных в Кировской, Тюменской областях и Ставропольском крае в период 1995-2004 гг.
