CC BY
67
ются основой диагностики МКБ и определяют тактику лечения. В любой клинической ситуации первой и основной задачей было обеспечение адекватного пассажа мочи.
Мы смогли провести бактериологическое исследование у 195 пациентов. Основными целями терапии ИМП являлись достижение эффективного ответа на лечение, профилактика рецидивов. Выбор антимикробного препарата для лечения ИМП напрямую зависел от индивидуальных особенностей пациента, чувствительности идентифицированного микробного агента к антибиотику, фармакокинетических свойств антибактериального препарата, уровня локальной и региональной резистентности патогена.
В настоящее время вышеперечисленным требованиям отвечают антимикробные средства из группы фторхинолонов. Всем пациентам проводилась продолжительная интермиттирующая терапия ан-тибиотиками/уросептиками на фоне спазмолитиков и салуретиков. Коррекция терапии осуществлялась на основании данных бактериологического мониторинга мочи. При уратном нефролитиазе к лечению добавлялись препараты, блокирующие синтез мочевой кислоты из пуриновых нуклеотидов в печени, реабсорбцию мочевой кислоты в почках, и препараты, способствующие лизису мочевых конкрементов. Мы также применяли защиту почечной паренхимы назначением селективных р2-адреномиметиков и а1-адреноблокаторов для нормализации уродина-мики в нижних отделах мочеточника. Экстренная нативная МСКТ позволила в короткие сроки решить вопрос необходимости дренирования почек катетером-стентом и избежать развития острого пиелонефрита у 105 больных. После применения данного алгоритма (УЗИ+МСКТ-натив) сократились
сроки динамического наблюдения до установки внутреннего катетера-стента с 3 ± 1,7 дня до 1 ± 0,5 дня. Частота острого пиелонефрита как осложнения почечной колики у больных с рентгено-негативными камнями сократилась с 15 ± 2,2 до 5 ± 1,1 случаев в год.
В доступной нам литературе большое количество работ посвящено диетотерапии, основанной на знании минерального состава конкрементов. Однако эффективность этого вида терапии во многом зависит от индивидуальных особенностей метаболизма каждого пациента и поэтому не может быть стандартизирована.
Мы считаем нецелесообразным добиваться удаления всех конкрементов почек, не нарушающих уродинамику. Более важным является стабилизация метаболического коллоидного состояния мочи и предотвращение возникновения новых конкрементов или роста уже имеющихся. Мы наблюдаем пациентов, проводя обследование каждые 3 месяца в течение 1 года и в последующем 2 раза в год.
В зависимости от результатов мониторинга проводится коррекция метафилактической терапии. Несмотря на то, что эффективность лечения, основанного на результатах бактериологических исследований мочи, не вызывает сомнения, основополагающим мы считаем активный пролонгированный мониторинг больных уролитиазом. Необходимость этого подтверждают полученные нами данные об изменении «пейзажа микрофлоры» в ходе лечения больных уролитиазом Постоянное наблюдение и лечение для достижения устойчивой ремиссии возможно только в условиях диспансерного наблюдения «поликлиника — стационар — поликлиника».
выбор тактики лечения лейкоплакии мочевого пузыря у женщин с хроническим циститом
© С. Х. Аль-Шукри, И. В. Кузьмин, М. Н. Слесаревская, А. В. Соколов
Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Актуальность. Хроническим рецидивирующим циститом страдают до трети всех женщин репродуктивного возраста. По данным литературы при цистоскопии у 63,6-100 % больных со стойкой дизурией и хронической тазовой болью обнаруживают лейкоплакию с расположением в шейке мочевого пузыря и мочепузырном треугольнике.
Лейкоплакия представляет собой патологический процесс, который характеризуется нарушением основных функций многослойного плоского эпителия: отсутствием гликогенообразования и возникновением ороговения, которые в норме отсутствуют. До настоящего времени не выработана тактика лечения в зависимости от стадии патоло-
гического процесса, нет единого мнения о необходимости хирургического лечения.
Целью исследования явилось определение тактики лечения лейкоплакии мочевого пузыря у женщин с хроническим рецидивирующим циститом в зависимости от выраженности клинических проявлений и морфологических изменений слизистой мочевого пузыря.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 237 женщин с лейкоплакией мочевого пузыря и хроническим рецидивирующим циститом. Возраст больных находился в диапазоне от 18 до 84 лет (средний возраст 32,6 ± 3,3 года). Продолжительность заболевания варьировала от 6 месяцев до 6 лет (в среднем 2,7 ± 0,9 лет). У 196 (82,7%) из 237 женщин лейкоплакия была выявлена в срок менее 3 лет от начала лечения. Критериями включения в исследование были гистологическое подтверждение наличия лейкоплакии мочевого пузыря в сочетании с рецидивирующим течением хронического цистита. Всем больным выполняли лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, цитологическое исследование мочевого осадка на атипичные клетки (три раза), урофлоуметрию, УЗИ почек и мочевого пузыря. Оценку интенсивности симптоматики проводили на основании результатов анализа заполняемых пациентами анкет «Шкала симптомов тазовой боли, императивного учащенного мочеиспускания» PUF (Pelvic pain and urgency/frequency patient symptom scale) и дневников мочеиспускания. На первом этапе в течение 3 месяцев всем больным назначали комплексную консервативную терапию, включавшую инстил-ляции мочевого пузыря. При неэффективности консервативной терапии больным выполняли лазерную аблацию измененной слизистой мочевого пузыря. Эффективность лечения оценивали клинически, эндоскопически и морфологически.
Результаты. В зависимости от полученных результатов мы выделили три стадии лейкоплакии мочевого пузыря: 1 стадия — простая форма лейкоплакии у 53 (22,4 %) больных, 2 стадия — веррукозная лейкоплакия у 118 (49,8 %) больных, 3 стадия — лейкоплакия с кератинизацией у 66 (27,8 %) больных. Через 3 месяца после проведенного курса консервативной терапии у 163 (68,8 %) женщин сохранялись жалобы на боли в малом тазу
и дизурические явления при отсутствии воспалительных изменений в анализах мочи. При морфологическом анализе биоптатов слизистой мочевого пузыря у этой категории больных были выявлены: простая форма лейкоплакии у 3 (1,8 %) больных, веррукозная лейкоплакия — у 94 (57,7 %), лейкоплакия с кератинизацией — у 66 (40,5 %) больных. В связи с неэффективностью консервативной терапии всем 163 женщинам была выполнена лазерная аблация лейкоплакии мочевого пузыря. У всех 163 больных во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде не было отмечено осложнений. Средний послеоперационный койко-день после лазерной коагуляции лейкоплакии мочевого пузыря составил 2,7 ± 1,3 суток. При контрольном обследовании через 1 месяц после проведенного оперативного лечения клиническое улучшение отметили 144 больных (88,3 %), при этом 129 (79,1 %) не предъявляли никаких жалоб. Через 6 месяцев после проведённого оперативного лечения частота мочеиспускания снизилась в 1,7 раза, а через 12 месяцев — в 1,5 раза по сравнению с исходными показателями ф < 0,05). Интенсивность болевого симптома стала меньше в 2,3 раза и в 2,1 раза через, соответственно, 6 и 12 месяцев после операции по сравнению с начальными данными ф < 0,05). Уретроцистоскопия, выполненная через 6 месяцев после проведённого лечения, не выявила слоя метаплазированной слизистой мочевого пузыря у 158 (96,9 %) больных.
Выводы. Инфекционный фактор является причиной повреждения уротелия и формирования метаплазии, в то время как дальнейшая альтерация происходит вне зависимости от инфекции и способствует длительному, рецидивирующему течению болезни. Клинические проявления зависят от стадии лейкоплакии мочевого пузыря. Консервативная терапия не приводит к регрессу лейкоплакии мочевого пузыря и как следствие к стойкому положительному эффекту от лечения. Применение лазерной абляции измененной слизистой мочевого пузыря позволяет удалять функционально неполноценный метаплазированный слой уротелия ма-лоинвазивным способом. Полученные результаты лечения лейкоплакии мочевого пузыря с помощью лазерной абляции свидетельствуют о высокой эффективности данного метода, позволяющего в сравнительно короткий период времени добиться положительного эффекта.
