CC BY
17
■ ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ И ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Левина Дарья Игоревна -врач-рентгенолог, заведующий рентгеновским отделением № 2 ГУ «Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии» (Минск, Республика Беларусь) E-mail: 09131988d@gmai1.com
Ключевые слова:
КТ-перфузия; трансплантация почки;
добавочная почечная артерия; артериальный кровоток; объем крови
Выбор тактики хирургической реконструкции сосудов при добавочных артериях трансплантата почки по данным КТ-перфузии
Лёвина Д.И., Кочешкова А.А., Носик А.В., Калачик О.В.
Государственное учреждение «Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии», 220087, г. Минск, Республика Беларусь
У реципиентов почки с атипичным кровоснабжением хирургические осложнения происходят чаще, чем при типичной архитектонике сосудов [отношение шансов (ОШ) = 2,76; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,21-2,55; р<0,05). Проводимая почечно-заместительная терапия при ранней дисфункции аллографта почки (встречается в 34,6% случаев) дополнительно увеличивает риск развития хирургических осложнений у реципиентов почки с атипичным кровоснабжением (ОШ=1,64; 95% ДИ 0,49-5,3; р<0,05). На сегодняшний день не существует достоверного обоснования выбора тактики хирургической реконструкции сосудов при добавочных недоминантных артериях трансплантата почки, а большинство стандартных визуализирующих методик не позволяет сделать заключение о гемодинамике после проведенной реконструкции сосудов.
Цель - определить оптимальный вариант реконструкции добавочной недоминантной артерии трансплантата почки с помощью КТ-перфузии.
Материал и методы. В исследовании были проанализированы данные 54 реципиентов почечных аллотрансплантатов: 18 почек с анастомозом добавочной недоминантной почечной артерии по типу «конец-в-бок» с основным стволом почечной артерии, 18 почек с отдельным анастомозом добавочной почечной артерии с наружной подвздошной артерией реципиента, 18 почек с единственной почечной артерией. Оценивались 2 основных параметра КТ-перфузии: артериальный кровоток и объем крови.
Результаты. Получены достоверно более высокие показатели артериального кровотока в мозговом веществе трансплантата почки при выполнении анастомоза недоминантной добавочной артерии по типу «конец-в-бок» с основным стволом почечной артерии. Показано статистически значимое снижение артериального кровотока в корковом веществе у трансплантатов почки с раздельным анастомозом недоминантной добавочной почечной артерии с магистральным сосудом реципиента в сравнении с контрольной группой трансплантатов, кровоснабжаемых одной почечной артерией.
Заключение. Выполнение анастомоза по типу «конец-в-бок» добавочной недоминантной артерии с основным стволом артерии трансплантата почки обеспечивает лучшее кровоснабжение мозгового вещества по сравнению с наложением отдельного анастомоза добавочной артерии, а также обеспечивает артериальный кровоток, достоверно не отличающийся от кровоснабжения почек со стандартной васкуляризацией. Анастомозирование недоминантной добавочной почечной артерии с основным стволом по типу «конец-в-бок» не вызывает обкрадывания кровотока в зоне его кровоснабжения.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Лёвина Д.И., Кочешкова А.А., Носик А.В., Калачик О.В. Выбор тактики хирургической реконструкции сосудов при добавочных артериях трансплантата почки по данным КТ-перфузии // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 1. С. 18-26. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-1-18-26
Статья поступила в редакцию 31.01.2023. Принята в печать 22.02.2023.
Use of CT perfusion to establish the best surgical strategy for vascular reconstruction in kidney transplants with accessory arteries
Liovina D.I., Kocheshkova A.A., Nosik A.V., Kalachik O.V.
Minsk Scientific and Practical Center for Surgery, Transplantology and Hematology, 220087, Minsk, Republic of Belarus
In kidney recipients with atypical blood supply, surgical complications occur more frequently than in typical vascular architectonics (OR=2.76; 95% CI 1.21-2.55; p<0.05). Renal replacement therapy early for kidney allograft dysfunction (frequency of occurrence 34.6%) increases the risk of surgical complications in kidney transplant recipients with atypical blood supply (OR=1.64; 95% CI 0.495.3; p<0.05). Today there is no reliable rationale for the choice of surgical approach for reconstruction in case of accessory non-dominant arteries of a kidney transplant, and most standard imaging techniques does not allow to make a conclusion about hemodynamics after the reconstruction of the vessels.
Aim. To choose the best revascularization technique of nondominant accessory renal allograft arteries based on CT perfusion.
Material and methods. 54 kidney allograft recipients were evaluated in our study: 18 kidneys with end-to-side anastomosis of additional artery to the main renal artery, 18 kidneys with the separate anastomosis of the accessory renal artery with external iliac artery, 18 kidneys with single renal artery. 2 main parameters were estimated - arterial flow and blood volume. Results. According to the statistical analysis data median values of arterial blood flow in the medulla were significantly higher in case of creation end-to-side accessory renal artery anastomosis. In case of separate anastomosis median values of arterial flow in cortex was significantly lower than median values of arterial flow in the control group of grafts supplied from the main renal artery.
Conclusion. End-to-side anastomosis technique provides better blood supply in medulla in comparison with separate anastomosis of additional artery. Creation of end-to-side anastomosis of accessory renal artery provides arterial blood flow that does not significantly differ from blood supply in kidneys with ordinary vascularization.
OORRESPONDENCE
Darya I. Liovina - Radiologist, Head of Radiology Department #2, Minsk Srientific and Practical Center for Surgery, Transplantology and Hematology, 220087, Minsk, Republic of Belarus E-mail: 09131988d@gmail.com
Keywords:
kidney transplantation; additional renal artery; CT perfusion; arterial flow; blood volume
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Liovina D.I., Kocheshkova A.A., Nosik A.V., Kalachik O.V. Use of CT perfusion to establish the best surgical strategy for vascular reconstruction in kidney transplants with accessory arteries. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2023; 11 (1): 18-26. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-1-18-26 (in Russian) Received 31.01.2023. Accepted 22.02.2023.
По опубликованным данным, доля трансплантатов почки с добавочной почечной артерией (ДПА) составляет 13,5-16,1% [1-3]. При этом верхняя полюсная артерия встречается в 36,4-40,3% случаев, нижняя - в 40,9-46,5%, их различные комбинации - в 18,8-19,1% [2, 3].
Развитие хирургических осложнений происходит чаще у реципиентов почки с атипичным кровоснабжением [отношение шансов (ОШ) = 2,76; 95% доверительный интервал (confidence interval, CI) 1,21-2,55; р<0,05] [2]. Кроме этого, потребность в почечно-заместительной терапии дополнительно увеличивает риск развития хирургических осложнений в группе пациентов с атипичной архитектоникой сосудов трансплантата почки (OR=1,64;
95% С1 0,49-5,3; р<0,05) [2]. При этом доля трансплантатов почки с отсроченной функцией составляет 31,6% [3].
Реваскуляризация трансплантата почки с отдельно идущими добавочными сосудами требует выбора хирургической тактики - анастомоз «конец-в-бок» (53,8% случаев) или «бок-в-бок» (5,7%) с основным стволом почечной артерии донора, индивидуальное раздельное анастомозиро-вание добавочной почечной артерией с сосудами реципиента (37,5%) либо добавочная артерия может быть лигирована ввиду незначительных размеров (3,0%) (рис. 1) [3].
На сегодняшний день не существует достоверного обоснования метода реваскуляризации в слу-
Рис. 1. 30-реконструкция КТ-ангиографии: А - анастомоз ДПА по типу «конец-в-бок» с основным стволом почечной артерии донора; Б - анастомозирование ДПА с наружной подвздошной артерией реципиента
Fig. 1. 3D CT angiographic image of end-to-side anastomosis (A), separate anastomosis (B) of accessory renal artery of the kidney transplant
А(А) Б (В)
чае наличия недоминирующей добавочной почечной артерии. На практике выбор основывается на личном опыте хирургов-трансплантологов без учета обеспечения максимально эффективной гемодинамики в трансплантате почки после восстановления кровотока. Тем не менее именно гемодинамиче-ские характеристики аллографта обусловливают развитие таких осложнений, как некроз (3,2%) или стриктура мочеточника трансплантата (3,0%), отсроченная функция трансплантата почки (31,6%), замедленная функция трансплантата почки (5,7%), а также de novo вазоренальная артериальная ги-пертензия (3,1%) [3].
Таким образом, требуется обоснование гемо-динамически правильного выбора хирургической тактики при наличии ДПА. Применение КТ-ангио-графии не в полной мере позволяет решить эту задачу, так как не дает возможности определить динамические показатели перфузии, характеризующие микроциркуляторное русло паренхимы почки.
Почечная перфузия является важным функциональным параметром для оценки повреждения микроциркуляторного русла у пациентов с нарушением кровоснабжения по почечной артерии, обструкцией мочеточника, хроническим отторжением трансплантата и другими почечными заболеваниями [6].
В настоящее время известно применение КТ-перфузии почки для дифференциальной диагностики солидных опухолей, оценки ответа опухолей на лечение, количественной и качественной оценки микроциркуляторного русла, определения раздельной функции почек донора при родственной трансплантации, выявления причин дисфункции трансплантата почки [4, 6, 7].
КТ-перфузия - это метод количественной оценки гемодинамических изменений в паренхиматозных органах посредством проведения серии томографических срезов через анатомическую область на протяжении введения контрастного вещества с частыми повторениями сканирования. КТ-перфузия с контрастным усилением позволяет
проводить неинвазивную оценку почечной перфузии ввиду строгой линейной зависимости между измеряемыми величинами контрастирования почечной ткани и концентрацией контрастного вещества, к тому же обладает широкой доступностью в качестве диагностического метода [6, 8].
Цель исследования - определить оптимальный вариант реконструкции недоминантной добавочной артерии трансплантата почки с помощью КТ-перфузии.
Материал и методы
В исследование были включены 54 пациента в возрасте 45 (35-52) лет, находящихся на диспансерном наблюдении после трансплантации почки в ГУ «Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии».
Реципиенты почки были распределены на 2 основные группы сравнения: 18 пациентов с анастомозом недоминантной добавочной артерии трансплантата с основной почечной артерией по типу «конец-в-бок» (КБ) и 18 пациентов с раздельным анастомозом (РА) добавочной артерии трансплантата почки с наружной подвздошной артерией реципиента. В качестве группы контроля выступили 18 пациентов с типичной архитектоникой (ТА) почечной артерии (1 ствол почечной артерии трансплантата).
В группе реципиентов почки с анастомозом КБ в 11 случаях добавочной артерией являлся нижнеполярный сосуд, в 7 случаях - сосуд, кровоснабжа-ющий верхний полюс. В группе с РА у 12 пациентов добавочной артерией была нижнеполярная, у 6 пациентов - верхнеполярная артерия.
В группах с добавочными почечными сосудами реципиенты не отличались по возрасту - 42 (3348) года в группе КБ против 46 (36-52) лет в группе РА (р=0,21). Также не было статистически значимых различий в возрасте доноров почек у пациентов этих групп [47 (40-51) лет в группе КБ против 52,5 (45-57) года в группе РА (р=0,18)].
Средние сроки наблюдения составили 1308 (979-1680) дней в группе КБ и 1717 (1017-2187,5) дней в группе РА (р=0,35).
Основными причинами терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП) в группах сравнения были хронический гломерулонефрит (19 случаев), артериальная гипертензия с преимущественным поражением почек (5 случаев), хронический тубулоинтерстициальный нефрит (4 случая), врожденные аномалии мочевых путей (3 случая), системные заболевания (2 случая), диабетическая нефроангиопатия (2 случая) и наследственные заболевания почек (1 случай) (рис. 2).
Критерии включения: пациенты, которым была выполнена трансплантация почки с недоминирующей добавочной почечной артерией и/или типичной архитектоникой сосудов.
Критерии исключения: уростаз в трансплантате почки, биопсийно доказанная иммунологическая дисфункция трансплантата почки, аллергия на контрастный препарат, стеноз (тромбоз) добавочной артерии трансплантата почки.
Всем пациентам была выполнена КТ-перфузия трансплантата почки на базе ГУ «Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии» по единому протоколу на рентгеновском компьютерном томографе Canon AquiLion ONE (Япония), 640 срезов, с рабочей зоной детектора 160 мм. Параметры сканирования представлены в табл. 1.
После катетеризации кубитальной вены [устанавливался периферический катетер размером не менее 1,0x32 мм (20G)] и подключения к инжекторной системе выполнялось нативное сканирование органов брюшной полости, забрю-шинного пространства, малого таза по низкодо-зовому протоколу. По данным бесконтрастного исследования определялись границы зоны интереса для перфузионной КТ, задаваемые соответствующими номерами срезов. Протяженность области сканирования по оси Z на компьютерном томографе Canon AquiLion ONE при перфузионной КТ составляла 160 мм, выполняемая за один оборот рентгеновской трубки, что дает возможность выполнить исследование всего трансплантата почки.
12 -i 108-
Рис. 2. Распределение причин хронической болезни почек в группах сравнения
Fig. 2. Allocation of causes of CKD in comparis on groups
Обобщенный диагноз
Артериальная гипертензия I Наследственные заболевания I Системные заболевания I Хронический гломерулонефрит I Хронический тубулоинтерстициальный нефрит I Врожденные аномалии мочеполовой системы I Диабетическая нефроангиопатия
Всем пациентам внутривенно вводился один вид контрастного вещества - йогексол 350 мг/мл, из расчета 0,5 мл/кг массы тела пациента за 8 с (скорость введения варьировала от 5,5 до 8 мл/с) с последующим введением 30 мл изотонического раствора натрия хлорида с той же скоростью. Процесс сканирования для построения перфузионных изображений начинался с одномоментным внутривенным введением контрастного вещества.
С целью снижения лучевой нагрузки во время исследования для каждого пациента применялась технология Sure exposure 3D. Эффективная эквивалентная доза составила 12,95 (11,9-13,8) мЗв.
Постпроцессинговая обработка производилась на рабочей станции Vitrea7 с применением приложения Body Perfusion. Для анализа изображений устанавливались 2 ROI (region of interest, интересующая область): на брюшной отдел аорты и паренхиму почки, после чего осуществлялось автоматическое построение кривой «время-плотность», отражающей динамику накопления КВ в аорте и паренхиме трансплантата почки, и построение перфузионных карт (рис. 3).
В нашем исследовании выполнялась количественная оценка 2 основных показателей перфу-
Таблица 1. Параметры сканирования для выполнения КТ-перфузии
Параметр Значение
Сила тока рентгеновской трубки 60-80 мА
Напряжение рентгеновской трубки 100 кВ
Время одного оборота трубки 0,5 с
Время сканирования 90 с
Матрица изображений 512x512 пикселей
Толщина среза 0,5 мм
0
Рис. 3. Кривая «время-плотность», отражающая динамику накопления контрастного вещества в аорте(красная линия) и паренхиме трансплантата почки (зеленая линия)
Fig. 3. Time-density curve showing the dynamic of contrast enhancement in the aorta (red line) and kidney transplant parenchyma (green line)
400
300
200
100
CT (HU)
Time, s
91 s
— Artery — Tissue
зии: объема кровотока (мл/100 г) - blood volume (BV) и скорости кровотока (мл/100 г в минуту) -arterial flow (AF) (рис. 4). Полученные показатели КТ-перфузии представлены в виде Me (LQ-UQ).
Показатели КТ-перфузии оценивались c помощью установки ROI площадью 100 мм2 в 6 рефе-ренсных участках паренхимы: корковом веществе в верхнем полюсе (AF1, BV1), среднем сегменте (AF3, BV3) и нижнем полюсе почки (AF5, BV5), а также мозговом веществе в верхнем полюсе (AF2, BV2), среднем сегменте (A4, BV4) и нижнем полюсе трансплантата почки (AF6, BV6) (рис. 5).
Результаты
Функциональные показатели трансплантатов почки по лабораторным данным не имели статисти-
ческих различий в группах сравнения через 1 год после выполнения трансплантации. В частности, медиана уровня сывороточного креатинина составила 127,7 (110,2-146,8) и 121,2 (98,0-167,5) мкмоль/л в группах КБ и РА соответственно (р=0,77). Показатели расчетной скорости клубоч-ковой фильтрации (СКФ) по цистатину С составили 53,5 (46,4-63,7) и 50 (45,0-77,0) мл/мин в группах КБ и РА соответственно (р=0,78).
Измерение показателей КТ-перфузии в зоне кровоснабжения недоминантной верхнеполярной артерии трансплантата показало, что медиана AF в корковом веществе составила 233,5 (186,55 -330,5) мл/100 г в минуту, в мозговом веществе -75,0 (54,5-116,5) мл/100 г в минуту, а медиана ВУ в корковом веществе составила 87,5 (59,5131,0) мл/100 г, в мозговом веществе - 1,4 (0,19,5) мл/100 г. В случае дополнительного кровоснабжения нижнего полюса добавочной недоминирующей почечной артерией медиана AF в корковом веществе составила 275,0 (202-314) мл/100 г в минуту, в мозговом веществе - 76,0 (65,0- 106,0) мл/100 г в минуту, медиана ВУ в корковом веществе составила 81,0 (62,0-105,0) мл/100 г, в мозговом веществе -1,6 (0,1-4) мл/100 г. При сравнении полученных показателей кровотока трансплантата почки в зоне кровоснабжения добавочных артерий не найдено статистически значимых отличий с показателями кровотока в остальной паренхиме, кровоснабжае-мой основным стволом почечной артерий (р>0,05). Это позволяет утверждать, что сохранение кровотока по недоминантным добавочным почечным сосудам обеспечивает адекватное кровоснабжение паренхимы полюсов почки, сопоставимое с кровоснабжением остальной части трансплантата почки.
0
Рис. 4. Перфузионные карты трансплантата почки, демонстрирующие показатели артериального кровотока (AF), объема кровотока (BV) и проницаемости сосудистой стенки (С1)
Fig. 4. Colour-coded map of arterial blood flow (AF), blood volume (BV), clearance (Cl) in kidney allograft
При сравнении показателей КТ-перфузии в группах с различными типами восстановления кровотока по недоминантной добавочной почечной артерии (КБ и РА) медиана артериального кровотока была больше во всех референсных точках при выполнении реконструкции добавочного сосуда по типу «конец-в-бок» (табл. 2).
В частности, было выявлено статистически достоверное превышение медианы артериального кровотока в мозговом веществе верхнего [(91,0 (75,0-123,0) против 71,5 (56,0-91,0) мл/100 г (р=0,038)] и нижнего [96,5 (72,0-113,0) против 66,0 (56,0-83,0) мл/100 г (р=0,026)] полюсов, а также уровня среднего артериального кровотока в мозговом веществе трансплантата почки [88,67 (73,0116,3) против 69,4 (58,7-83,7) мл/100 г (р=0,028)] в группе с восстановлением циркуляции крови по добавочной недоминантной почечной артерии путем наложения анастомоза «конец-в-бок» с основным стволом. При изучении среднего объема кровотока в корковом и мозговом веществе не было выявлено общей закономерности по степени перфузии в группах сравнения (р>0,05).
В зонах кровоснабжения добавочной недоминантной почечной артерией, восстановленного путем анастомоза «конец-в-бок», получено превышение медианы показателя скорости кровотока в мозговом [88,0 (72,0-122,0) против 70 (55,080,0) мл/100 г в минуту при раздельном анасто-мозировании (р=0,016)] (рис. 6) и в корковом веществе [275,0 (194,0-301,0) против 241,0 (210,0314,0) мл/100 г в минуту (р=0,962)].
Рис. 5. Зоны измерений показателей КТ-перфузии
Fig. 5. Reference areas of the parenchyma for CT perfusion parameters assessment
Средние показатели AF в мозговом и корковом веществе, кровоснабжаемом основной почечной артерией, оказались выше в группе КБ по сравнению с группой РА. В частности, для коркового вещества в группе КБ этот показатель составил 273,25 (202,5-336,5) против 236,5 (220,5-314,5) мл/100 г в минуту (р=0,704), а для мозгового вещества -80 (66,0-105,0) против 67,25 (60,0-89,0) мл/100 г в минуту (р=0,038). Показатель ВУ для коркового вещества также был выше в зоне кровоснабжения основного ствола при анастомозе КБ: 89,75 (71,0104,0) против 83,0 (75,5-115,5) мл/100 г при раз-
Таблица 2. Показатели КТ-перфузии в группах сравнения
Показатель Группа КБ Группа РА Р
медиана 25-й квартиль 75-й квартиль медиана 25-й квартиль 75-й квартиль
АР1 291,00 204,00 352,00 258,50 227,00 328,00 0,669
АР2 91,00 75,00 123,00 71,50 56,00 91,00 0,038
АР3 265,00 208,00 328,00 237,00 203,00 312,00 0,602
АР4 89,50 60,00 109,00 67,50 60,00 93,00 0,211
АР5 275,50 199,00 320,00 225,50 210,00 314,00 0,692
АР6 96,50 72,00 113,00 66,00 56,00 83,00 0,026
АР среднее корковое вещество 275,17 198,33 331,00 237,50 216,00 315,67 0,716
АР среднее мозговое вещество 88,67 73,00 116,33 69,42 58,67 83,67 0,028
ВУ1 94,50 69,00 115,00 87,00 77,00 119,00 0,812
ВУ2 0,35 0,10 5,00 3,65 1,20 10,00 0,043
ВУ3 89,50 76,50 104,00 90,00 74,00 126,00 0,975
ВУ4 1,60 0,20 7,00 2,70 0,20 16,00 0,874
ВУ5 81,50 64,00 99,00 74,50 60,00 92,00 0,681
ВУ6 2,00 0,10 2,80 2,00 0,50 17,00 0,364
ВУ среднее корковое вещество 93,67 72,33 100,83 81,17 66,00 117,33 0,692
ВУ среднее мозговое вещество 2,77 0,67 7,33 3,68 2,17 11,33 0,304
Рис. 6. Артериальный кровоток в мозговом веществе, кровоснабжаемом недоминантной добавочной почечной артерией
Fig. 6. Arterial blood flow in medulla supplied by accessory renal artery
Рис. 7. Сравнение перфузии трансплантата в группах раздельного анастомоза (РА) и типичной архитектоники (ТА)
Fig. 7. Comparison perfusion parameters of kidney allograft in the groups with separate anastomosis and ordinary vascularization
Рис. 8. Сравнение перфузии трансплантата в группах «конец-в-бок» (КБ) и типичной архитектоники (ТА)
Fig. 8. Comparison perfusion parameters of kidney allograft in the groups with «end-to-side» anastomosis and ordinary vascularization
вА о ч:
160
о 140
s ^
(и ^
S ^120 S x тоби ï = 100
и œ
"§ О 80 к1 „f > 60
рв А
■ Медиана □ 25-75% I min-max
КБ РА
Группа
% , 500 дна
450
се И 400
° | ^350
2° s 300
cCû ta
^ Ëo 250
йо0 3 200
io Si ^
150
ае
Ë.E 100
ее È.u 50
, 700
■ £ 600 се
& ^ 500
§5 =400
Oco m
* 300 йо0
15 £>200 ^ X =
■ Медиана □ 25-75% I min-max
РА ТА
Группа
ае
100
■ Медиана □ 25-75% I min-max
КБ ТА
Группа
дельном анастомозировании. Только лишь в мозговом веществе в группе КБ показатель ВУ оказался ниже, чем в группе РА [1,40 (0,1-5,6) против 3,03 (1,75-11,5) мл/100 г, но различия не достигли статистической значимости (р=0,206)].
Проведен сравнительный анализ показателей КТ-перфузии в группах с недоминантными дополнительными артериями и контрольной группой трансплантатов почки без добавочных сосудов (группа ТА). Артериальный кровоток в среднем сегменте коркового вещества в группе с РА [237,0 (203,0-312,0) мл/100 г в минуту] был статистически достоверно ниже по сравнению с контрольной группой трансплантатов, кровоснабжаемых только из одного ствола [323,5 (276,0-360,0) мл/100 г в минуту (р=0,027)] (рис. 7).
В то же время не получено достоверного снижения артериального кровотока в среднем сегменте коркового вещества в группе КБ по сравнению с этим показателем в группе пациентов со стандартной архитектоникой сосудов трансплантата почки (рис. 8).
Обсуждение
В большинстве работ по КТ-перфузии натив-ных почек для постпроцессинговой обработки перфузионных изображений применяется метод Патлака, позволяющий рассчитать значения 3 показателей: артериальный кровоток (АР) - количество крови, протекающей по сосудам ткани в единицу времени, измеряемое в мл/100 г в минуту; объем кровотока (ВУ) - объем циркулирующей крови в пределах сосудистой сети в единице ткани, измеряемый в мл/100 г; клиренс - проницаемость сосудистой стенки (С1) - общий ток из плазмы в интерстициальное пространство, измеряемый в мл/100 г в минуту [4, 5]. Анализ показателя клиренса (С1) в нашем исследовании не проводился, так как он характеризует общий ток из плазмы в интерстициальное пространство и не несет большой информации, касающейся цели нашего исследования.
Кроме этого, существуют некоторые ограничения, которые необходимо учитывать при использовании КТ-перфузии. Многофазные протоколы КТ обычно приводят к значительному облучению, поэтому требуются строгие показания к проведению исследования. При этом эквивалентная доза ионизирующего излучения при выполнении КТ-перфузии [12,95 (11,9-13,8) мЗв] не превышает эквивалентную дозу ионизирующего излучения многофазной КТ (7,0-25,7 мЗв) и, по нашему мнению, является обоснованным подходом для неинвазивной оценки кровотока почечного трансплантата [9]. Вторым ограничением применения КТ-перфузии является то, что введение контрастного вещества связано с риском развития постконтрастного острого почечного повреждения (ПК-ОПП) и, таким образом, может увеличить степень почечной дисфункции [10]. В то же время риск ПК-ОПП пропорционален количеству применяемого йодсодержащего контрастного препарата [11]. В нашем исследовании применялась меньшая доза контрастного препарата, что существенно снижает риск развития ПК-ОПП. Таким образом, метод КТ-перфузии трансплантата почки является весьма перспективным, но существует ряд вопросов, касающихся стандартизации протоколов сканирования, различий в ре-ференсных значениях перфузии нативных почек и трансплантатов.
Выбор хирургической тактики для реконструкции добавочных почечных артерий при подготовке почки к трансплантации в первоочередном порядке основывается на принципе минимизации технических проблем при имплантации почки и зависит от сопоставимости диаметров основной и добавочной полюсной почечных артерий, а также от расстояния между ними [12].
0
В частности, наличие добавочной почечной артерии одинакового диаметра с основным стволом всегда будет означать для хирурга выбор тактики раздельного анастомозирования этих сосудов с магистральной артерией реципиента (на одной площадке - в случае близкого расположения устий на аортальной площадке или на раздельной - в случае удаленного, более 2 см, расположения). Таким образом, ограничением для применения результатов нашего исследования являются именно такие случаи (одинаковый диаметр добавочной и основной почечных артерий).
В то же время наличие нижне(верхне)полярных добавочных почечных сосудов недоминирующего диаметра оставляет выбор для хирурга между сохранением раздельного кровоснабжения по сосудам почки либо реконструкцией по типу «конец добавочной недоминирующей артерии в бок основной ствола почечной артерии». Этот вариант атипичного кровоснабжения является наиболее частым в трансплантационной практике (53,8% случаев) [3].
Для данной ситуации результаты нашего исследования позволяют сделать обоснованный выбор в пользу отсечения добавочной недоминантной полюсной артерии от аортальной площадки (даже в случае близкого, менее 2 см, расположения устий почечных сосудов на аорте) и реконструкции ее в бок основного ствола почечной артерии. Это, разумеется, не распространяется на добавочные почечные сосуды сверхмалого диаметра, которые обычно можно лигировать без ущерба для функции почечного аллографта.
Обоснованием выбора вышеуказанной тактики является несколько ключевых результатов нашего исследования.
Во-первых, выполнение анастомоза добавочной полюсной артерии с основным стволом по типу «конец-в-бок» не ухудшает кровоснабжение паренхимы почки по основной артерии трансплантата. Средние показатели AF в мозговом и корковом веществе, кровоснабжаемом основной почечной артерией, оказались выше в группе КБ по сравнению с группой РА.
Показатель BV для коркового вещества также был выше в зоне кровоснабжения основного ствола при анастомозе КБ при раздельном анастомозиро-вании. Только лишь в мозговом веществе в группе КБ показатель BV оказался ниже, чем в группе РА [1,40 (0,1-5,6) против 3,03 (1,75-11,5) мл/100 г), но различия не достигли статистической значимости (р=0,20567). С учетом того что, по полученным нами данным, медиана уровня креатинина и СКФ через год после трансплантации в группах сравнения не отличалась, можно заключить, что данное снижение кровотока не имеет существенного значения для функции почки.
Во-вторых, нами показано, что в зоне кровоснабжения добавочной почечной артерии, восстановленного путем анастомоза «конец-в-бок», было получено превышение показателя AF в мозговом веществе [78,0 (72,0-122,0) против 70 (55,0-80,0) мл/ 100 г в минуту при раздельном анастомозировании (p=0,016)] и в корковом веществе [275,0 (194,0301,0) против 241,0 (210,0-314,0) мл/100 г в минуту (р=0,962)].
Обращает на себя внимание, что, как и в случае с кровоснабжением зоны основной почечной артерии, получены более низкие показатели BV мозгового вещества зоны добавочной артерии в группе анастомозов «конец-в-бок». В то же время отсутствие статистической достоверности (p=0,205 и 0,129 соответственно), а также различий почечной функции в группах сравнения позволяет пренебречь различиями этих показателей.
Заключение
Применение КТ-перфузии возможно в качестве неинвазивного метода количественной оценки ге-модинамических изменений в тканях почечного аллографта. При этом эквивалентная доза ионизирующего излучения при КТ-перфузии не превышает эквивалентную дозу ионизирующего излучения многофазной КТ, а доза вводимого контрастного препарата (0,5 мл/кг массы тела пациента) не менее чем в 2 раза ниже, чем при рутинной КТ (1-1,2 мл/кг массы тела пациента).
В процессе исследования получены достоверно более высокие показатели артериального кровотока в мозговом веществе трансплантата почки при выполнении реконструкции недоминантной ДПА по типу «конец-в-бок» с основным стволом почечной артерии по сравнению с ее раздельным анастомо-зированием.
Выполнение анастомоза недоминантной ДПА с основным стволом по типу «конец-в-бок» не ухудшает кровоснабжение паренхимы почки в зоне кровоснабжения основной артерии трансплантата.
Установлено, что наложение анастомоза недоминантной ДПА по типу «конец-в-бок» с основным стволом артерии трансплантата почки обеспечивает артериальный кровоток, достоверно не отличающийся от кровоснабжения почечной паренхимы в случае наличия только одного ствола.
Полученные данные о КТ-перфузии полюсов трансплантата с недоминантными ДПА подтверждают важность сохранения кровотока по добавочным сосудам и доказывают выбор тактики при реваскуляризации недоминантной дополнительной артерии в пользу выполнения ее анастомоза по типу «конец-в-бок» с основным стволом трансплантата почки.
Литература
1. Кузьменкова Л.Л., Калачик О.В., Трушель Н.А.. Вариантная анатомия почечных артерий взрослого человека и их связь с развитием посттрансплантационных осложнений // Военная медицина. 2018. № 1. С. 25-28.
2. Карукин Д.Я., Журова А.В., Калачик О.В., Кузьменкова Л.Л. Аномалии сосудов донорского органа, как фактор развития осложнений после гетеротопической трансплантации почки : сборник научных трудов студентов Республики Беларусь. Минск, 2016. С. 192.
3. Калачик О.В., Носик А.В., Руммо О.О. Хирургия. Современный этап трансплантации почки в Республике Беларусь (к 100-летнему юбилею профессора Н.Е. Савченко) // Хирургия. Восточная Европа. 2022. Т. 11, № 1. С. 141-170.
4. Рубцова Н.А., Гольбиц А.Б., Крянева Е.В., Кабанов Д.О., Алексеев Б.Я., Каприн А.Д. Роль КТ-перфузии в диагностике солидных опухолей почек // Лучевая диагностика и терапия. 2021. Т. 12, № 2. С. 70-78.
5. Das C.J., Thingujam U., Panda A., Sharma S., Gupta A.K. Perfusion computed tomography in renal cell carcinoma // World J. Radiol. 2015. Vol. 7, N 7. P. 170-179. DOI: http://dx.doi. org/10.4329/wjr.v7.i7.170
6. Helck A., Wessely M., Notohamiprodj M., Schönermarck U., Klotz E., Fischereder M. et al. CT perfusion technique for
assessment of early kidney allograft dysfunction: preliminary results // Eur. Radiol. 2013. Vol. 23. P. 2475-2481. DOI: http:// dx.doi.org/10.1007/s00330-013-2862-6
7. El-Diasty M.T. et al. Evaluation of CT perfusion parameters for assessment of split renal function in healthy donors // Egypt. J. Radiol. Nucl. Med. 2016. Vol. 47, N 4. P. 1681-1688. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrnm.2016.07.017
8. Liu D., Liu J., Wen Z., Li Y., Sun Z., Xu Q. et al. 320-row CT renal perfusion imaging in patients with aortic dissection: A preliminary study // PLoS One. 2017. Vol. 12, N 2. DOI: http:// dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0171235
9. Sugi M.D., Joshi G., Maddu K.K., Dahiya N., Menias C.O. Imaging of renal transplant complications throughout the life of the allograft: Comprehensive multimodality review // Radiographics. 2019. Vol. 39, N 5. P. 1327-1355. DOI: http:// dx.doi.org/10.1148/rg.2019190096
10. ESUR Guidelines on Contrast Agents 10.0.
11. Kane G.C., Doyle B.J., Lerman A. et al. Ultra-low contrast volumes reduce rates of contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney disease under-going coronary angiography // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 5. P. 89-90.
12. Morris P., Knechtle S.J. Kidney Transplantation. Principles and Practice. 6th ed. Oxford : Saunders; Elsevier, 2008. 880 p.
References
1. Kuz'menkova L.L., Kalachlk O.V., Trushel' N.A. Variant anatomy of renal arteries of an adult person and their relationship with the development of posttransplantation complications. Voen-naya meditsina [Military Medicine]. 2018; (1): 25-8. (in Russian)
2. Karukin D.Ya., Zhurova A.V., Kalachik O.V., Kuz'menkova L.L. Vascular anomalies of the donor organ as a factor in the development of complications after heterotopic kidney transplantation : Collection of scientific papers of students of the Republic of Belarus. Minsk, 2016: 192. (in Russian)
3. Kalachik O.V., Nosik A.V., Rummo O.O. Surgery. The current stage of kidney transplantation in the Republic of Belarus (to the 100th anniversary of Professor N.E. Savchenko). Khirurgiya. Vostochnaya Evropa [Surgery. Eastern Europe]. 2022; 11 (1): 141-70. (in Russian)
4. Rubtsova N.A., Gol'bits A.B., Kryaneva E.V., Kabanov D.O., Alekseev B.Ya., Kaprin A.D. The role of CT-perfusion for diagnostic of solid renal tumors. Luchevaya diagnostika i terapiya [Radiation Diagnostics and Therapy]. 2021; 12 (2): 70-8. (in Russian)
5. Das C.J., Thingujam U., Panda A., Sharma S., Gupta A.K. Perfusion computed tomography in renal cell carcinoma. World J Radiol. 2015; 7 (7): 170-9. DOI: http://dx.doi.org/10.4329/wjr. v7.i7.170
6. Helck A., Wessely M., Notohamiprodj M., Schönermarck U., Klotz E., Fischereder M., et al. CT perfusion technique for assess-
ment of early kidney allograft dysfunction: preliminary results. Eur. Radiol. 2013; 23: 2475-81. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/ S00330-013-2862-6
7. El-Diasty M.T., et al. Evaluation of CT perfusion parameters for assessment of split renal function in healthy donors. Egypt J Radiol Nucl Med. 2016; 47 (4): 1681-8. DOI: http://dx.doi. org/10.1016/j.ejrnm.2016.07.017
8. Liu D., Liu J., Wen Z., Li Y., Sun Z., Xu Q., et al. 320-row CT renal perfusion imaging in patients with aortic dissection: A preliminary study. PLoS One. 2017; 12 (2). DOI: http://dx.doi. org/10.1371/journal.pone.0171235
9. Sugi M.D., Joshi G., Maddu K.K., Dahiya N., Menias C.O. Imaging of renal transplant complications throughout the life of the allograft: Comprehensive multimodality review. Radiograph-ics. 2019; 39 (5): 1327-55. DOI: http://dx.doi.org/10.1148/ rg.2019190096
10. ESUR Guidelines on Contrast Agents 10.0.
11. Kane G.C., Doyle B.J., Lerman A., et al. Ultra-low contrast volumes reduce rates of contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney disease under-going coronary angiography. J Am Coll Cardiol. 2008; 5: 89-90.
12. Morris P., Knechtle S.J. Kidney Transplantation. Principles and Practice. 6th ed. Oxford: Saunders; Elsevier, 2008: 880 p.
