CC BY
40https://doi.org/10.35336/VA-2023-1-07 https://elibrary.ru/LGOORC
ВЫБОР СТРАТЕГИИ КОНТРОЛЯ СИНУСОВОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ: ПОЧЕМУ, КОГДА И КАК? ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
С.Г.Канорский
ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар,
ул. имени Митрофана Седина, 4.
Через 20 лет существования сомнительных представлений о паритете между стратегиями контроля синусового ритма и контроля частоты желудочковых сокращений у больных с фибрилляцией предсердий появились доказательства прогностического превосходства первой из них. В обзорной статье представлены результаты рандомизированных исследований, поддерживающие ранний контроль ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий, критически оценены возможные медикаментозные и немедикаментозные способы такого лечения в реальной клинической практике.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий; лечение; антиаритмические препараты; катетерная аблация; контроль синусового ритма
Конфликт интересов: не заявляется. Финансирование: отсутствует.
Рукопись получена: 02.09.2022 Исправленная версия получена: 29.09.2022 Принята к публикации: 17.10.2022 Ответственный за переписку: Канорский Сергей Григорьевич, E-mail: kanorskysg@mail.ru
С.Г.Канорский - ORCID ID 0000-0003-1510-9204
Для цитирования: Канорский СГ. Выбор стратегии контроля синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий: почему, когда и как? Обзор литературы. Вестникаритмологии. 2023;30(1): 52-60. https://doi.org/10.35336/ VA-2023-1-07.
CHOICE OF SINUS RHYTHM CONTROL STRATEGY IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION:
WHY, WHEN AND HOW? A REVIEW S.G.Kanorskii
Kuban State Medical University, Russia, Krasnodar, 4 Mitrofana Sedina str.
After 20 years of dubious notions ofparity between sinus rhythm control and ventricular rate control strategies in patients with atrialfibrillation, there is evidence of the prognostic superiority of the former. The review article presents the results of randomized trials that support early rhythm control in patients with atrialfibrillation, possible pharmacological and non-pharmacological methods of such treatment in real clinical practice.
Key words: atrial fibrillation; treatment; antiarrhythmic drugs; catheter ablation; sinus rhythm control
Conflict of Interests: nothing to declare. Funding: none.
Received: 02.09.2022 Revision received: 29.09.2022 Accepted: 17.10.2022 Corresponding author: Sergey Kanorskii, E-mail: kanorskysg@mail.ru
S.G.Kanorskii - ORCID ID 0000-0003-1510-9204
For citation: Kanorskii SG. Choice of sinus rhythm control strategy in patients with atrial fibrillation: why, when and how? A review. Journal ofArrhythmology. 2023;30(1): 52-60. https://doi.org/10.35336/VA-2023-1-07.
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной устойчивой аритмией сердца, которая уже в настоящее время диагностирована у десятков миллионов человек во всем мире. С увеличением продолжительности жизни населения заболеваемость ФП быстро возрастает и, согласно прогнозам, к 2050 году количество людей с этой аритмией может увеличиться в 3 раза. ФП повышает риск заболеваемо-
© С.Г.Канорский 2023
сти и смертности в результате инсульта, сердечной недостаточности и когнитивной дисфункции даже у пациентов, получающих оптимальную по современным представлениям терапию. Поэтому требуется дальнейшая оптимизация лечения ФП для снижения частоты осложнений этой аритмии [1, 2].
Существует четыре основных принципа лечения ФП: уменьшение влияния факторов риска, снижение
м
риска инсульта, контроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) и контроль синусового ритма. В соответствии с действующими рекомендациями контроль ЧЖС для поддержания стабильности гемодинамики при сохранении аритмии остается стандартной терапией ФП, решающей задачи уменьшения выраженности симптомов и частоты развития исходов заболевания (прогрессирования сердечной недостаточности, повторных госпитализаций, случаев смерти от сердечно-сосудистых и иных причин).
Контроль ритма, который включает кардиоверсию (фармакологическую или электрическую), применение антиаритмических препаратов (ААП) и/или аблацию, является терапией ФП, призванной устранить сохраняющиеся симптомы аритмии без убедительных доказательств дополнительного улучшения исходов в сравнении с контролем ЧЖС. Когда выбрана стратегия контроля ритма, катетерная аблация (КА) ФП рассматривается в качестве терапии второй линии при неэффективности или непереносимости по крайней мере одного ААП [3]. Но очевидно, что такой упрощенный подход не включает в себя анализ ряда сложных для принятия врачебных решений ситуаций, нередко разрешающихся при обязательном учете мнения пациента, настаивающего на проведении медикаментозного или интервенционного лечения. Независимо от того, какая стратегия лечения ФП используется, необходимы оценка факторов риска и проведение терапии для предупреждения тромбоэмболий. Несмотря на применение современных клинических рекомендаций по лечению ФП, у пациентов сохраняется риск развития сердечно-сосудистых осложнений, таких как инсульт, сердечная недостаточность и острый коронарный синдром, ассоциирующихся с сердечно-сосудистой смертностью около 5% в год [2].
В начале XXI века представлявшееся логичным для практикующих врачей положение о предпочтительности у больных с ФП стратегии восстановления и поддержания синусового ритма по сравнению с контролем ЧЖС не удалось подтвердить в нескольких рандомизированных исследованиях [4]. Поэтому в течение последних 20 лет рекомендации по ведению пациентов с ФП формировались на основе результатов крупнейшего из этих исследований - AFFIRM (n=4060), которое не показало существенных различий между стратегиями контроля ЧЖС и контроля ритма при сравнении показателей общей смертности и сердечно-сосудистых осложнений [5]. Во втором по значимости исследовании того времени - RACE (n=522) контроль ЧЖС сравнивался со стратегией контроля синусового ритма у пациентов с персистирующей ФП, перенесших кардиоверсию [6]. Показана аналогичная частота событий первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, сердечная недостаточность, кровотечение, тромбоэмболические осложнения и побочные реакции на прием ААП) в группах контроля ЧЖС и контроля ритма. Поэтому в условиях быстрого роста количества госпитализаций с ФП контроль ЧЖС был признан стандартом лечения при малосим-птомном / бессимптомном течении этой аритмии без ущерба для исходов, с благоприятным профилем переносимости применявшихся для него препаратов и
экономической эффективностью. До недавнего времени признавалось, что контроль синусового ритма с помощью ААП, электрической кардиоверсии и аблации ФП уменьшает симптомы и улучшает качество жизни пациентов с симптомами аритмии, но при этом не было достаточных оснований для утверждения об улучшении сердечно-сосудистых исходов [3, 7].
Между тем следует отметить несколько ограничений упоминавшихся исследований. В AFFIRM и RACE средний возраст участников превышал 65 лет, что вызывало сомнения в применимости их выводов для более молодых пациентов с ФП. Кроме того, ретроспективный анализ исследования AFFIRM показал, что наличие синусового ритма было связано со снижением риска летального исхода на 47% (р<0,0001), хотя применение ААП, чаще всего амиодарона, для поддержания синусового ритма ассоциировалось с увеличением риска неблагоприятных событий [8]. Наконец, прекращение антикоагулянтной терапии при складывавшемся на редких визитах пациентов в исследовательские центры впечатлении о сохранении синусового ритма способствовало повышению частоты ишемического инсульта в группе контроля ритма (7,1%) по сравнению с группой контроля ЧЖС (5,5%) [5].
В соответствии с принципами работы по составлению систематического обзора PRISMSA [9] с использованием баз данных PubMed/MEDLINE, EMBASE и Cochrane Database of Systematic Reviews проведен поиск литературы, посвященной стратегии контроля синусового ритма при ФП. Применялись ключевые слова «atrial fibrillation» и «rhythm control», фильтры «clinical trial», «meta-analysis», «randomized controlled trial», «review», «systematic review». После скрининга 2367 найденных источников отобраны те из них, которые отражали современные представления о роли контроля синусового ритма в лечении больных с ФП. Предпочтение отдавалось наиболее цитируемым статьям в журналах с высоким импакт-фактором и открытым доступом к полному тексту. В настоящей работе процитированы 55 важнейших источников литературы.
РАННИЙ КОНТРОЛЬ РИТМА У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
И НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫЕ ИСХОДЫ
Исследование EAST-AFNET 4
Известно, что сама ФП вызывает неблагоприятное электрическое и структурное ремоделирование предсердий, развивающееся уже в течение нескольких недель и способствующее прогрессирующему течению аритмии [10]. Предполагалось, что раннее вмешательство для предотвращения ремоделирования предсердий, обусловленного ФП, способно снизить риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. В исследовании EAST-AFNET 4 проверялась гипотеза о том, что терапия для контроля ритма, начатая рано после постановки диагноза ФП, может снизить риск неблагоприятных исходов по сравнению с современной практикой отсроченного перехода к стратегии контроля ритма. В проекте участвовали 2789 пациентов с недавней ФП (диагностированной в срок <1 года до
включения в исследование) и сопутствующими сердечно-сосудистыми состояниями (возраст старше 75 лет, перенесенные транзиторная ишемическая атака / инсульт или соответствие двум из следующих критериев: возраст старше 65 лет, женский пол, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, сахарный диабет, тяжелая ишемическая болезнь сердца, хроническая болезнь почек 3 или 4 стадии (скорость клубоч-ковой фильтрации 15-59 мл в минуту на 1,73 м2 площади поверхности тела) и гипертрофия левого желудочка (толщина межжелудочковой перегородки в диастолу >15 мм)). Медиана времени после постановки диагноза ФП у зарегистрированных больных составляла 36 дней. Пациенты, рандомизированные в группу раннего контроля ритма (РКР), получали ААП (87% случаев) или КА ФП (9% в начале лечения и 19% через 2 года наблюдения).
При медиане периода наблюдения 5,1 года риск наступления комбинированной первичной конечной точки (сумма неблагоприятных событий - сердечно-сосудистая смерть, инсульт, госпитализация из-за ухудшения сердечной недостаточности или острого коронарного синдрома) оказался на 21% ниже (относительный риск [ОР] 0,79 при 95% доверительном интервале [ДИ] 0,66-0,94; p=0,005) благодаря существенному уменьшению риска смерти от сердечно-сосудистых причин (ОР 0,72 при 95% Ди 0,52-0,98) и инсульта (ОР 0,65 при 95% ДИ 0,44-0,97) в группе РКР по сравнению с группой обычного лечения [11]. Более 90% участников EAST-AFNET 4 в обеих группах постоянно получали антикоагулянтную терапию, поэтому можно думать, что именно стратегия РКР обеспечивала улучшение сердечно-сосудистых исходов у больных с ФП. В период наблюдения за пациентами в группе РКР не требовалось увеличения времени пребывания в больнице по сравнению с группой обычного лечения.
Можно предположить, что на ранних стадиях ремоделирование предсердий способно оказаться обратимым, но при длительном существовании ФП оно является менее обратимым или необратимым и только прогрессирует. По этой причине в исследованиях AFFIRM и RACE, в которые включали пациентов с персистирующей ФП и закономерным существенным структурным и электрическим ремоделированием левого предсердия, не выявлялось значимых различий в сердечно-сосудистых исходах между контролем ритма и контролем ЧЖС. У пациентов, получавших в EAST-AFNET 4 терапию для РКР, левое предсердие не подвергалось такой же степени ремоделирования, как в группе обычного лечения, что способно оказывать позитивное влияние на сердечно-сосудистые исходы. В то же время необходимо учитывать, что в данном исследовании прием антикоагулянтов продолжался в процессе РКР, тогда как в исследовании AFFIRM лечение варфарином могло быть прекращено через 4 недели поддержания синусового ритма, а в группе контроля ЧЖС протоколом была предписана непрерывная анти-коагулянтная терапия [5].
Субанализы исследования EAST-AFNET 4
В заранее запланированном субанализе у 798 участников EAST-AFNET 4 с симптомами сердечной
недостаточности II или III функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации или фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <50% сопоставлялось влияние терапии для РКР и обычного лечения на клинические исходы. При медиане периода наблюдения 5,1 года отмечалось снижение на 26% риска событий комбинированной первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, инсульт, госпитализация по поводу ухудшения сердечной недостаточности или острого коронарного синдрома) (ОР 0,74 при 95% ДИ 0,56-0,97; р=0,03) в группе РКР против группы обычного лечения вне зависимости от характера сердечной недостаточности (р _ =0,63). Первичная конечная точка безопас-
взаимодействия ^ ' А
ности (смерть, инсульт или серьезные нежелательные явления, связанные с терапией контроля ритма) регистрировалась в 17,9% и 21,6% случаев в группах РКР и обычного лечения соответственно (ОР 0,85 при 95% ДИ 0,62-1,17; р=0,33), а ФВ ЛЖ улучшалась через 2 года в обеих группах - на 5,3±11,6% и 4,9±11,6%, соответственно (р=0,43).
Примечательно, что ААП Ю класса применялись для РКР у большинства (54%) пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ (>50%; в среднем 61±6,3%), а также у 26% больных с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (40-49%; в среднем 44±2,9%). Согласно выводу авторов субанализа стратегия лечения для РКР приносит клиническую пользу больным с ФП и признаками или симптомами сердечной недостаточности [12].
В другом предварительно запланированном анализе EAST-AFNET 4 сравнивался эффект терапии РКР и контроля ЧЖС у пациентов с ФП без симптомов и с симптомами разной степени тяжести. Бессимптомные больные и пациенты с симптомами получали аналогичную терапию для контроля ритма с равной частотой применения КА, пероральных антикоагулянтов и средств лечения сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов с ФП без симптомов первичная конечная точка (комбинация смерти от сердечно-сосудистых причин, инсульта или госпитализации с ухудшением сердечной недостаточности или острым коронарным синдромом) отмечалась на 24% реже (ОР 0,76 при 95% ДИ 0,60-1,03) в группе РКР по сравнению с группой контроля ЧЖС, что практически идентично результатам исследования у симптомных больных [13]. Кроме того, риск событий первичной конечной точки в равной мере снижался при РКР у пациентов без симптомов ФП, с легкими или умеренными, а также с тяжелыми симптомами аритмии (р =0,743).
А взаимодействия ^ '
В действующих клинических рекомендациях применение терапии для контроля ритма ограничивается пациентами с симптомами ФП. Однако в EAST-AFNET 4 клиническая польза РКР не отличалась у бессимптомных и симптомных пациентов с ФП, что может расширить его применение в практике.
На результаты проекта EAST-AFNET 4 кроме более частого поддержания синусового ритма в группе РКР могли повлиять непреднамеренные различия в предоставлении компонентов современной комплексной терапии ФП (прием антикоагулянтов, лечение
сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, интенсивность контактов пациентов с врачами-исследователями). Специально проведенный анализ показал равное применение пероральных антикоагулянтов и равный уровень артериального давления в течение всего периода наблюдения в сравнивавшихся группах. Количество очных визитов больных в исследовательские центры (2,13 на пациента в группе РКР и 1,94 на пациента в группе обычного лечения; р<0,001) различалось только из-за необходимости коррекции терапии ААП в начале исследования. Поскольку группы РКР и контроля ЧЖС практически не различались ни в чем, кроме исследуемого вмешательства, именно оно может объяснить достигнутые преимущества в клинических исходах при первом способе лечения больных с ФП [14].
Еще один заранее запланированный субанализ исследования EAST-AFNET 4 посвящался оценке влияния на исходы клинической формы ФП: впервые диагностированной (ВД) (срок не более 7 дней после постановки первого клинического диагноза ФП; п=1048), пароксизмальной (п=994) и персистирую-щей (п=743). РКР уменьшал риск событий комбинированной первичной конечной точки эффективности проекта EAST-AFNET 4 при всех трех формах ФП. Однако в группе РКР риск госпитализации по поводу острого коронарного синдрома оказался повышенным при ВД ФП (ОР 1,50 при 95% ДИ 0,83-2,69; р
а ^ 4 ' А ' у 7 взаимодеи-
=0,032), хотя снижался при пароксизмальной (ОР
ствия 11 ч
0,64 при 95% ДИ 0,32-1,25) и персистирующей ФП (ОР 0,50 при 95% ДИ 0,25-1,00). Пациенты с ВД ФП провели больше ночей в больнице (ОР 1,38 при 95% ДИ 1,12-1,70; р _ =0,004), в отличие от больных
' у 7 взаимодействия ' /7
с пароксизмальной (ОР 0,84; 95% при ДИ 0,67-1,03) и персистирующей ФП (ОР 1,02 при 95% ДИ 0,80-1,30). РКР улучшал качество жизни, связанное со здоровьем (по данным оценки с помощью опросника EQ-5D), у пациентов с пароксизмальной и персистирующей, но не с ВД ФП [15]. Эти неожиданные, на первый взгляд, результаты показали, что больные с ВД ФП относятся к группе высокого риска, который, вероятно, обусловлен причиной дебюта аритмии (острая сердечная недостаточность, гипертонический криз, гипертиреоз, электролитные нарушения, тяжелое острое инфекционное заболевание и т.д.). Также важно помнить, что фенотипы ФП существенно перекрываются, и пациенты могут переходить из одной фенотипической группы в другую, что делает границы между различными группами весьма условными.
Результаты терапии с целью РКР в EAST-AFNET 4 сопоставлялись у пациентов с ФП и более высоким (CHA2DS2-VASc >4 баллов, п=1093) или более низким (CHA2DS2-VA.Sc <4 балла, п=1696) бременем сопутствующей патологии. В группе РКР снижался риск комбинированной первичной конечной точки эффективности проекта у пациентов с CHA2DS2-VASc >4 балла (ОР 0,64 при 95% ДИ 0,51-0,81; р<0,001), но не с CHA2DS2-VASc <4 баллов (ОР 0,93 при 95% ДИ 0,731,19; р=0,56). По мнению авторов этого субанализа у больных с недавно диагностированной ФП и большей коморбидностью терапия для РКР эффективно сни-
жает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, тогда как у пациентов с меньшим количеством сопутствующих заболеваний результаты РКР могут оказаться не столь благоприятными в сравнении с обычным контролем ЧЖС [16]. Напротив, при использовании корейской общенациональной базы данных рутинной клинической практики (n=54 216) показано, что у больных, которые не соответствовали критериям включения в EAST-AFNET 4 (средний возраст 54 года, медиана риска тромбоэмболии по CHA2DS2-VASc 1 балл), РКР также ассоциировался со снижением риска событий первичной конечной точки эффективности (ОР 0,80 при 95% ДИ 0,66-0,97) [17].
Суммируя данные исследования EAST-AFNET 4 и уже доступных его субанализов, можно заключить, что стратегия РКР должна рассматриваться в качестве нового инструмента лечения пациентов с ФП вне зависимости от симптомов аритмии, наличия хронической сердечной недостаточности и другой коморбидной патологии. Результаты исследования EAST-AFNET 4 и его субанализов не были доступны при подготовке европейских рекомендаций по ФП 2020 года. Они вошли в противоречие с действующими рекомендациями относительно стандарта лечения ФП и показали связь между РКР и улучшением сердечно-сосудистых исходов у больных с недавно диагностированной аритмией по сравнению с общепринятой терапией для контроля ЧЖС. Установленное улучшение исходов может быть связано со снижением бремени аритмии, а также с сохранением структуры и функции левого предсердия, более того, обратным развитием ремоделирования левых отделов сердца, что ассоциируется со снижением риска сердечно-сосудистых осложнений ФП [18, 19].
С учетом этих новых представлений у стратегии РКР имеются очевидные перспективы широкого применения, поскольку до 80% пациентов с недавно диагностированной ФП имеют основания для проведения такой терапии [20, 21], а ее преимущества наблюдаются у больных в реальной практике минимум до 75-летнего возраста [22]. Важно, что в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях (AF-CHF, CASTLE-AF, ATHENA, EAST-AFNET 4) [11, 23-25], а также крупном наблюдательном проекте (n=31 220), основанном на анализе национальной базы данных медицинских заявлений, созданной Национальной службой медицинского страхования (NHIS) Северной Кореи [26], подтверждена безопасность терапии контроля ритма у пожилых пациентов с ФП и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, что во многом устранило опасения, возникшие после исследования AFFIRM [27].
Разумеется, часть пациентов не подходит для проведения стратегии контроля синусового ритма, а иногда даже для первоначальной попытки его восстановления. Среди них больные с генетически обусловленной ФП и очень длительным анамнезом бессимптомной аритмии, для которых мало доказательств клинической пользы стратегии контроля ритма [28]; больные с тяжелой предсердной кардиомиопатией и выраженной дилатацией предсердий [29]; отказавши-
еся от контроля ритма; пациенты с короткой ожидаемой продолжительностью жизни и очень старые люди, в отношении которых имеются ограниченные данные.
ВОЗМОЖНЫЕ СПОСОБЫ ПРОВЕДЕНИЯ
СТРАТЕГИИ КОНТРОЛЯ СИНУСОВОГО
РИТМА У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Кардиоверсия - важный компонент стратегии контроля ритма, хотя и не является средством поддержания ритма как таковым, но, как правило, представляет собой переходный этап к приему ААП или КА ФП для достижения долгосрочного эффекта. Отечественный ААП III класса ниферидил (Рефралон®) позволяет успешно решить задачу восстановления синусового ритма примерно у 90% пациентов с персистирующей ФП, то есть является реальной альтернативой электрической кардиоверсии [30].
Опасения по поводу безопасности противоре-цидивного лечения ФП с помощью ААП сложились исторически, поддерживались результатами исследований AFFIRM и RACE [5, 6]. В AFFIRM 63% пациентов, рандомизированных для контроля ритма, получали амиодарон, и незначительная избыточная смертность в этой группе имела полностью несердечно-сосудистую этиологию, причем в первую очередь оказалась обусловлена заболеваниями легких и раком, которые ассоциировались с хроническим использованием амиодарона [27]. На результаты ранних сравнительных исследований контроля ритма и контроля ЧЖС могли повлиять менее совершенные схемы терапии с использованием неадекватно высоких или субоптимальных доз ААП, потенциально провоцирующие проаритмию или снижающие эффективность лечения, участие пациентов с длительным анамнезом ФП, недостаточно строгий мониторинг, неадекватная антикоагулянтная терапия [31].
Дронедарон, отличающийся от амиодарона отсутствием в молекуле двух атомов йода и наличием метилсульфонамидной группы, в крупном рандомизированном исследовании ATHENA с участием 4628 больных с ФП и дополнительными факторами риска смерти снижал на 24% риск суммы неблагоприятных событий (госпитализация по сердечно-сосудистой причине или смерть) по сравнению с плацебо (ОР 0,76 при 95% ДИ 0,69-0,84; р<0,001), что способствовало оптимистическим настроениям в отношении этого ААП [25]. Однако вскоре по соображениям безопасности было досрочно остановлено рандомизированное исследование дронедарона PALLAS с участием больных с постоянной ФП и факторами риска сердечно-сосудистых осложнений [32]. После включения в работу 3236 пациентов дронедарон повышал риск событий комбинированной первичной конечной точки (инсульт, инфаркт миокарда, системная эмболия или смерть от сердечно-сосудистых причин) (ОР 2,29 при 95% ДИ 1,34-3,94; р=0,002), смерти от сердечно-сосудистых причин (ОР 2,11 при 95% ДИ 1,00-4,49; р=0,046), смерти от аритмии (ОР 3,26; 95% ДИ 1,06-10,00; р=0,03), инсульта (ОР 2,32 при 95% ДИ 1,11-4,88; р=0,02), госпитализации
по поводу сердечной недостаточности (ОР 1,81 при 95% ДИ 1,10-2,99; р=0,02) по сравнению с плацебо. За этими негативными результатами последовали рекомендации Food and Drug Administration и European Medicines Agency ограничить применение дронедарона при ФП.
В дальнейшем практикующие врачи не получали новых ААП для контроля синусового ритма у больных с ФП. Энтузиазм в отношении разработки ААП был ослаблен многими факторами, в том числе строгими нормативными требованиями, а также историческим опытом ограниченной эффективности и риска карди-альных / экстракардиальных побочных эффектов. Фармацевтическая промышленность дает ограниченную надежду на прогресс в ближайшее время. Лишь редкие инновации предлагаются за пределами уже известных направлений, включающих бета-адреноблокаторы, блокаторы K+ каналов клеточных мембран, модуляторы обработки Ca2+ в кардиомиоцитах, антиоксиданты или парасимпатолитики [33].
Несмотря на это, ААП продолжают играть доминирующую роль в мировой клинической практике противорецидивного лечения аритмий, и, например, в исследовании EAST-AFNET 4 в группе контроля ритма 92% пациентов с ФП первоначально подвергались антиаритмической лекарственной терапии [11].
КА, как правило изоляция устьев легочных вен, превосходит ААП в эффективности контроля ритма у больных с ФП [34]. Однако КА не может полностью устранить рецидивы этой аритмии - показатели успешного контроля ритма приближаются к 80% при парок-сизмальной и составляют около 60% при персистирую-щей форме ФП [35], а повторные процедуры требуются 20-50% пациентов [36]. При этом вызывает опасение ухудшение резервуарной, насосной и проводниковой функций левого предсердия в результате повреждающего действия КА на ткань левого предсердия, отдаленные последствия которого неизвестны [37].
Исследование CABANA, сопоставлявшее эффективность интервенционного и медикаментозного контроля ритма у больных с ФП, подтвердило большую эффективность КА в снижении риска рецидива аритмии (ОР 0,52 при 95% ДИ 0,45-0,60), но частота событий комбинированной первичной конечной точки (смерть, инвалидизирующий инсульт, серьезное кровотечение или внезапная остановка сердца) не различалась между группами - 8,0% и 9,2% соответственно (р=0,30) [38]. Перипроцедурные осложнения наблюдались у 4,8% пациентов, рандомизированных в группу КА, включали тампонаду перикарда (0,8%), гематомы (2,3%) и псевдоаневризмы (1,1%). В группе антиаритмической медикаментозной терапии про-аритмия регистрировалась у 0,8% пациентов, что значительно меньше показателя в подобной группе участников AFFIRM (2,5%) [5] и указывает на совершенствование подходов к применению доступных ААП за последние два десятилетия.
В исследованиях EARLY-AF (n=303) и STOP AF (n=203) участников с симптомной нелеченой парок-сизмальной ФП рандомизировали в группы криоб-аллонной КА (КБА) или антиаритмической медика-
ментозной терапии соответственно [34, 39]. Через 1 год наблюдения с помощью имплантированного кар-диомонитора в исследовании EARLY-AF частота рецидивов предсердной тахиаритмии составляла 42,9% и 67,8% у пациентов, которым были назначены КБА или ААП соответственно [34]. В исследовании STOP AF у 74,6% и 45,0% пациентов в группах КБА и медикаментозной терапии не было рецидивов предсерд-ной тахиаритмии [39]. Представленные исследования показали преимущества КБА во влиянии на вторичные конечные точки, не обладая достаточной статистической мощностью для демонстрации превосходства процедуры по сравнению с ААП в отношении важнейших неблагоприятных исходов ФП (смерть, инсульт, сердечная недостаточность).
Два наиболее распространенных метода КА, радиочастотная аблация и криоаблация, по-видимому, сопоставимы в отношении эффективности предотвращения рецидивов ФП без статистически значимых различий по показателям осложнений [40, 41]. В целом КА может являться терапией первой линии пароксиз-мальной (класс рекомендаций IIa) и персистирующей ФП (класс рекомендаций IIb) [3], но эти положения имеют ряд ограничений [42]. КА предполагает риск серьезных осложнений вмешательства (например, ин-трапроцедурный инсульт, стеноз легочных вен) [43] в условиях отсутствия убедительных доказательств улучшения прогноза [38]. В успешных исследованиях КА участвовали центры с большим опытом и штатом высококвалифицированных профессионалов, однако в реальной практике менее опытные врачи могут выполнять аблацию с меньшими эффективностью и безопасностью. В исследования КА ФП включали тщательно отобранных пациентов, что могло повлиять на полученные результаты.
Примером может служить исследование CASTLE-AF, в котором сравнивали КА (n=179) с медикаментозной терапией (ААП или средства контроля ЧЖС, n=184) у пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП и хронической сердечной недостаточностью с ФВ ЛЖ <35%. Комбинированная первичная конечная точка (смерть от любой причины или госпитализация в связи с обострением сердечной недостаточности) регистрировалась у значительно меньшего количества пациентов в группе КА, чем в группе медикаментозной терапии (ОР 0,62 при 95% ДИ 0,430,87; р=0,007) [44]. Отбор больных в CASTLE-AF был настолько тщательным (в среднем в каждом центре регистрировался только 1 пациент в год из 10 прошедших за это время скрининг), что возникали обоснованные сомнения в воспроизводимости позитивных результатов исследования при широком применении КА ФП [45]. Качество анализа данных, полученных в этой работе, также подвергалось серьезной критике [46]. При этом CASTLE-AF - единственное рандомизированное исследование, показавшее снижение риска смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности, на результатах которого основаны рекомендации (в европейском документе класса IIa, в американском - IIb) по применению КА при сочетании ФП и сердечной недостаточности [3, 7].
Контроль ритма является долговременной стратегией лечения ФП и, как правило, требует различных вариантов терапии на разных ее этапах. Они могут предполагать направление на КА ФП, когда ААП не эффективны, на повторную КА ФП или лечение ААП после аблации ФП при рецидивах аритмии [47]. У больных с ФП КА и ААП, по-видимому, имеют си-нергетический эффект, то есть при совместном применении резко повышают вероятность поддержания синусового ритма [47-49]. Хирургическое вмешательство по поводу ФП может быть успешно у отдельных пациентов, у которых другие варианты контроля ритма оказались безрезультатными [50]. Терапия, направленная на атриовентрикулярный узел, такая как бета-а-дреноблокаторы, верапамил/дилтиазем, препараты наперстянки или аблация / кардиостимуляция играет важную роль у пациентов со стойкими формами ФП и/ или выраженным бременем аритмии. Но попытку восстановления синусового ритма следует рассматривать у многих таких пациентов [51].
При выборе стратегии контроля ритма весьма вероятно, что снижение бремени ФП обеспечит ожидаемое благоприятное влияние лечения на клинические исходы [52], поэтому для многолетней противореци-дивной терапии целесообразно применять совместно с КА или без нее наиболее эффективные ААП без орга-нотоксического действия. Последнее положение, исходя из приоритета безопасности, ставит под сомнение ведущую роль амиодарона при длительном лечении ФП [53]. Амиодарон рекомендуется для длительного контроля ритма у пациентов с ФП, в том числе при хронической сердечной недостаточности со сниженной ФВ ЛЖ, однако из-за его экстракардиальной токсичности в первую очередь следует по возможности рассматривать другие ААП (класс рекомендаций I) [3]. При этом у больных с сердечной недостаточностью выбор ААП ограничен амиодароном.
В условиях отсутствия соответствующих рандомизированных исследований представляют интерес результаты крупного проекта TREAT-AF, в котором ретроспективно сопоставляли исходы лечения недавно диагностированной ФП с помощью ААП IC класса (n=3973) или III класса (n=6909). При медиане наблюдения 4,9 года терапия ААП класса IC ассоциировалась с более низким риском госпитализации по поводу ФП (ОР 0,77 при 95% ДИ 0,73-0,81), сердечно-сосудистых заболеваний (ОР 0,78 при 95% ДИ 0,75-0,81) или сердечной недостаточности (ОР 0,70 при 95% ДИ 0,640,76) и более низкой частотой ишемического инсульта (ОР 0,74 при 95% ДИ 0,65-0,85) по сравнению с терапией ААП III класса [54].
Из доступных в нашей стране ААП IC класса (аллапинин, пропафенон, этацизин) только при применении первого не сообщалось о развитии опасной желудочковой проаритмии во время лечения ФП. Создание в Российской Федерации новой лекарственной формы лаппаконитина гидробромида - Аллафор-те® (таблетки пролонгированного действия по 25 мг и 50 мг с медленным высвобождением действующего вещества) привело к выраженному снижению частоты его неврологических побочных действий.
Фармакокинетическое исследование показало существенное удлинение периода полувыведения лаппа-конитина после приема Аллафорте®, что позволяет уменьшить кратность его приема по сравнению с другими ААП класса ГС и повысить приверженность пациентов к лечению [55].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В течение почти 20 лет существовало и находило отражение в клинической практике спорное представление об эквивалентности влияния терапии ФП с целью контроля ритма или контроля ЧЖС на сердечно-сосудистые исходы. За это время в целом повысилась безопасность лечения ФП для контроля ритма и антикоагулянтной терапии. Недавно было показано, что при проведении стратегии контроля ритма снижа-
ется риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по сравнению со стандартным контролем ЧЖС у пациентов с недавно (в срок до 1 года) диагностированной ФП. РКР значительно снижал риск смерти от сердечно-сосудистых причин и инсульта по сравнению с контролем ЧЖС. Настало время рассматривать у большинства пациентов с недавно выявленной ФП перспективный вариант терапии, включающий РКР в сочетании с применением пероральных антикоагулянтов с учетом риска инсульта, диагностикой и лечением сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска. Такой подход может позволить снизить риск неблагоприятных исходов (сердечно-сосудистая смерть, инсульт, сердечная недостаточность, госпитализация), уменьшить симптомы и улучшить качество жизни пациентов с ФП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2022 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2022;145(8): e153-e639. https://doi.org/10.1161/ CIR.0000000000001052.
2. Kornej J, Borschel CS, Benjamin EJ, et al. Epidemiology of atrial fibrillation in the 21st century: novel methods and new insights. Circ Res. 2020;127(1):4-20. https://doi. org/10.1161/CIRCRESAHA.120.316340.
3. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5): 373-498. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612.
4. Camm AJ, Naccarelli GV, Mittal S, et al. The Increasing Role of Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022; 79(19): 1932-48. https://doi.org/10.1016/j. jacc.2022.03.337.
5. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillations N Engl J Med. 2002;347(23): 1825-33. https://doi.org/10.1056/NEJMoa021328.
6. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al.; Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atri-al Fibrillation Study Group. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347(23): 1834-40. https://doi.org/10.1056/NEJMoa021375.
7. January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/ HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2019;74(1): 104-32. https://doi.org/10.1016Zj. jacc.2019.01.011.
8. Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial
Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation. 2004;109(12): 150913. https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000121736.16643.11.
9. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, et al. The PRISMA 2020 statement: An updated guideline for reporting systematic reviews. J Clin Epidemiol. 2021;134: 178-189. https://doi.org/10.1016/jjclinepi.2021.03.001.
10. Qiu D, Peng L, Ghista DN, et al. Left Atrial Remodeling Mechanisms Associated with Atrial Fibrillation. Car-diovasc Eng Technol. 2021;12(3): 361-372. https://doi. org/10.1007/s13239-021-00527-w.
11. Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020;383(14): 1305-16. https://doi. org/10.1056/NEJMoa2019422.
12. Rillig A, Magnussen C, Ozga AK, et al. Early Rhythm Control Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure. Circulation. 2021;144(11): 845-858. https:// doi.org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.121.056323.
13. Willems S, Borof K, Brandes A, et al. Systematic, early rhythm control strategy for atrial fibrillation in patients with or without symptoms: the EAST-AFNET 4 trial. Eur Heart J. 2022;43(12): 1219-1230. https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehab593.
14. Metzner A, Suling A, Brandes A, et al. Anticoagulation, therapy of concomitant conditions, and early rhythm control therapy: a detailed analysis of treatment patterns in the EAST - AFNET 4 trial. Europace. 2022;24(4): 552564. https://doi.org/10.1093/europace/euab200.
15. Goette A, Borof K, Breithardt G, et al. EAST-AFNET 4 Investigators. Presenting Pattern of Atrial Fibrillation and Outcomes of Early Rhythm Control Therapy. J Am Coll Cardiol. 2022;80(4): 283-295. https://doi.org/10.1016/j. jacc.2022.04.058.
16. Rillig A, Borof K, Breithardt G, et al. Early Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation and High Comorbidity Burden. Circulation. 2022 Aug 15. https://doi. org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.122.060274. Online ahead of print.
17. Kim D, Yang PS, Joung B. Optimal Rhythm Control Strategy in Patients With Atrial Fibrillation. Korean Circ J. 2022;52(7): 496-512. https://doi.org/10.4070/ kcj.2022.0078.
18. Soulat-Dufour L, Lang S, Addetia K, et al. Restoring Sinus Rhythm Reverses Cardiac Remodeling and Reduces Valvular Regurgitation in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2022;79(10): 951-961. https://doi. org/10.1016/j.jacc.2021.12.029.
19. John JJ, Cabello RJ, Hong J, et al. Cardiovascular Outcomes With an Early Rhythm Control Strategy in Atrial Fibrillation: A Systematic Review. Cardiol Res. 2022;13(3): 123-127. https://doi.org/10.14740/cr1399.
20. Dickow J, Kirchhof P, Van Houten HK, et al. General-izability of the EAST-AFNET 4 Trial: Assessing Outcomes of Early Rhythm-Control Therapy in Patients With Atri-al Fibrillation. J Am Heart Assoc. 2022;11(11): e024214. https://doi.org/10.1161/JAHA.121.024214.
21. Kany S, Cardoso VR, Bravo L, et al. Eligibility for early rhythm control in patients with atrial fibrillation in the UK Biobank. Heart. 2022 Jul 14. https://doi.org/10.1136/ heartjnl-2022-321196. Online ahead of print.
22. Kim D, Yang PS, You SC, et al. Age and Outcomes of Early Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation: Nationwide Cohort Study. JACC Clin Electro-physiol. 2022;8(5): 619-632. https://doi.org/10.1016/jja-cep.2022.02.014.
23. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al.; Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Investigators. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med. 2008;358(25): 2667-77. https://doi. org/10.1056/NEJMoa0708789.
24. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, et al.; CAS-TLE-AF Investigators. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med. 2018;378(5): 417427. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1707855.
25. Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, et al.; ATHENA Investigators. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;360(7): 668-78. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0803778.
26. Kim D, Yang PS, You SC, et al. Treatment timing and the effects of rhythm control strategy in patients with atri-al fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2021;373: n991. https://doi.org/10.1136/bmj.n991.
27. Steinberg JS, Sadaniantz A, Kron J, et al. Analysis of cause-specific mortality in the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Circulation. 2004;109(16): 1973-80. https://doi. org/10.1161/01.CIR.0000118472.77237.FA.
28. Sagris M, Vardas EP, Theofilis P, et al. Atrial Fibrillation: Pathogenesis, Predisposing Factors, and Genetics. Int J Mol Sci. 2021;23(1): 6. https://doi.org/10.3390/ ijms23010006.
29. Goette A, Lendeckel U. Atrial Cardiomyopathy: Pathophysiology and Clinical Consequences. Cells. 2021;10(10): 2605. https://doi.org/10.3390/cells10102605.
30. Миронов НЮ, Юричева ЮА, Влодзяновский ВВ, и др. Опыт клинического применения отечественного антиаритмического препарата III класса для медикаментозной кардиоверсии фибрилляции и трепетания предсердий: результаты многоцентрового исследования. Часть 1: методология исследования и оценка эффективности. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2021;17(2): 193-199. [Mironov NY, Yuricheva YA, Vlodzyanovskiy VV, et al. Safety and Effectiveness
of Pharmacologic Conversion of Atrial Fibrillation and Flutter: Results of Multicenter Trial. Part I: Study Rationale, Design and Assessment of Effectiveness. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2021;17(2): 193-199. (In Russ.)]. https://doi.org/10.20996/1819-6446-2021-03-05.
31. Valembois L, Audureau E, Takeda A, et al. Antiar-rhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev. 2019;9(9): CD005049. https://doi.org/10.1002/14651858. CD005049.pub5.
32. Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL, et al. Drone-darone in high-risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(24): 2268-76. https://doi.org/10.1056/NE-JMoa1109867.
33. Nattel S, Sager PT, Hüser J, et al. Why translation from basic discoveries to clinical applications is so difficult for atrial fibrillation and possible approaches to improving it. Cardiovasc Res. 2021;117(7): 1616-1631. https://doi. org/10.1093/cvr/cvab093.
34. Andrade JG, Wells GA, Deyell MW, et al. Cryoabla-tion or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2021;384(4): 305-315. https://doi. org/10.1056/NEJMoa2029980.
35. Perino AC, Leef GC, Cluckey A, et al. Secular trends in success rate of catheter ablation for atrial fibrillation: The SMASH-AF cohort. Am Heart J. 2019;208: 110-119. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2018.10.006.
36. Willems S, Meyer C, de Bono J, et al. Cabins, castles, and constant hearts: rhythm control therapy in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2019;40(46): 3793-3799c. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz782.
37. Московских ТВ, Сморгон АВ, Арчаков ЕА, и др. Оценка влияния катетерного лечения фибрилляции предсердий на функции левого и правого предсердий. Российский кардиологический журнал. 2022;27(7): 5087. [Moskovskikh TV, Smorgon AV, Archa-kov EA, et al. Effect of catheter ablation for atrial fibrillation on left and right atrial function. Russian Journal of Cardiology. 2022;27(7): 5087. (In Russ.)]. https://doi. org/10.15829/1560-4071-2022-5087.
38. Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al. Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(13): 1261-74. https://doi. org/10.1001/jama.2019.0693.
39. Wazni OM, Dandamudi G, Sood N, et al. Cryoballoon Ablation as Initial Therapy for Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2021;384(4): 316-324. https://doi.org/10.1056/NE-JMoa2029554.
40. Kuck KH, Brugada J, Fürnkranz A, et al. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2016;374(23): 2235-45. https://doi. org/10.1056/NEJMoa1602014.
41. Andrade JG, Champagne J, Dubuc M, et al. Cryobal-loon or Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation Assessed by Continuous Monitoring: A Randomized Clinical Trial. Circulation. 2019;140(22): 1779-1788. https://doi. org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042622.
42. Alrumayh A, Alobaida M. Catheter ablation superiority over the pharmacological treatments in atrial fibrillation:
a dedicated review. Ann Med. 2021;53(1): 551-7. https:// doi.org/10.1080/07853890.202U905873.
43. Hakalahti A, Biancari F, Nielsen JC, et al. Radiofre-quency ablation vs. antiarrhythmic drug therapy as first line treatment of symptomatic atrial fibrillation: systematic review and meta-analysis. Europace. 2015;17(3): 370-8. https://doi.org/10.1093/europace/euu376.
44. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med. 2018;378(5): 417-27. https://doi.org/10.1056/ NEJMoa1707855.
45. Noseworthy PA, Van Houten HK, Gersh BJ, et al. Gen-eralizability of the CASTLE-AF trial: Catheter ablation for patients with atrial fibrillation and heart failure in routine practice. Heart Rhythm. 2020;17(7): 1057-65. https://doi. org/10.1016/j.hrthm.2020.02.030.
46. Packer M, Kowey PR. Building Castles in the Sky: Catheter Ablation in Patients With Atrial Fibrillation and Chronic Heart Failure. Circulation. 2018;138(8): 751-3. https://doi.org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.118.034583.
47. Darkner S, Chen X, Hansen J, et al. Recurrence of arrhythmia following short-term oral AMIOdarone after CATheter ablation for atrial fibrillation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study (AMIO-CAT trial). Eur Heart J.2014;35(47): 3356-64. https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehu354.
48. Fabritz L, Crijns HJGM, Guasch E, et al. Dynamic risk assessment to improve quality of care in patients with atrial fibrillation: the 7th AFNET/EHRA Consensus Conference. Europace. 2021;23(3): 329-344. https://doi.org/10.1093/ europace/euaa279.
49. Duytschaever M, Demolder A, Phlips T, et al. Pulmonary vein isolation With vs. without continued antiarrhythmic Drug trEatment in subjects with Recurrent Atrial Fibrillation (POWDER AF): results from a multicentre randomized trial. Eur Heart J. 2018;39(16): 1429-1437.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx666.
50. Petersen J, Reichenspurner H, Pecha S. Atrial fibrillation surgery with a focus on patients with reduced left ventricular function and heart failure. Europace. 2020;22(4): 517-521. https://doi.org/10.1093/europace/euaa016.
51. Schnabel RB, Marinelli EA, Arbelo E, et al. Early diagnosis and better rhythm management to improve outcomes in patients with atrial fibrillation: the 8th AFNET/EHRA consensus conference. Europace. 2022 Jul 27. https://doi. org/10.1093/europace/euac062. Online ahead of print.
52. Brachmann J, Sohns C, Andresen D, et al. Atrial Fibrillation Burden and Clinical Outcomes in Heart Failure: The CASTLE-AF Trial. JACC Clin Electrophysiol. 2021;7(5): 594-603. https://doi.org/10.1016/jjacep.2020.11.021.
53. Mujovic N, Dobrev D, Marinkovic M, et al. The role of amiodarone in contemporary management of complex cardiac arrhythmias. Pharmacol Res. 2020;151: 104521. https://doi.org/10.1016/j.phrs.2019.104521.
54. Kipp R, Askari M, Fan J, et al. Real-World Comparison of Classes IC and III Antiarrhythmic Drugs as an Initial Rhythm Control Strategy in Newly Diagnosed Atrial Fibrillation: From the TREAT-AF Study. JACC Clin Electrophysiol. 2019;5(2): 231-41. https://doi.org/10.1016/j. jacep.2018.08.025.
55. Арчакова ОА, Багаева НС, Комаров ТН, и др. Изучение фармакокинетики пролонгированного антиаритмического препарата лаппаконитина гидробромида (Аллафорте®, АО «Фармцентр ВИЛАР», Россия). Разработка и регистрация лекарственных средств. 2022;11(1): 140-7 [Archakova OA, Bagaeva NS, Koma-rov TN, et al. Pharmacokinetics Study of the Long-acting Antiarrhythmic Drug of Lappaconitine Hydrobromide (Al-laforte®, JSC "Pharmcenter VILAR", Russia). Razrabotka i registratsiya lekarstvennykh sredstv = Drug development & registration. 2022;11(1): 140-7. (In Russ.)]. https://doi. org/10.33380/2305-2066-2022-11-1-140-147.
