CC BY
29
«Вестник хирургии» • 2011
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
© Коллектив авторов, 2012 УДК 616.147.3-007.64-089
Б. С. Суковатых, М. Б. Суковатых, Л. Н. Беликов, О. А. Родионов
ВЫБОР СПОСОБА МИНИИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЫСОКОГО ВЕНО-ВЕНОЗНОГО РЕФЛЮКСА КРОВИ ПО БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЕ У БОЛЬНЫХ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Кафедра общей хирургии (зав. — проф. Б. С. Суковатых) Курского государственного медицинского университета
Ключевые слова: варикозная болезнь, высокий вено-венозный рефлюкс, большая подкожная вена, миниинвазивное лечение.
Введение. Варикозная болезнь вен нижних конечностей является одним из самых распространенных заболеваний, поражающих до 30% трудоспособного населения промышленно развитых стран [7, 10]. Особую актуальность заболевание приобретает у людей пожилого и старческого возраста вследствие отягощения течения соматических заболеваний [5, 6] и развития трофических расстройств [9].
В настоящее время происходит пересмотр технологии проведения операций на поверхностных венах у больных с варикозной болезнью. Основными требованиями к этим операциям являются: радикальность в сочетании с миниинвазивностью, под которой следует понимать минимальную травматичность, высокий эстетический результат и быструю реабилитацию больных [2, 4].
Основным патогенетическим фактором развития заболевания является высокий вено-венозный рефлюкс крови через недостаточное сафенобе-дренное соустье [1, 3]. Выявление и ликвидация вертикального рефлюкса является одной из обязательных задач миниинвазивного лечения [1, 4]. Предметом дискуссии является выбор технологии устранения рефлюкса. При определении способа лечения флебологи в основном ориентируются на диаметр варикозной вены. Считается, что если диаметр вены превышает 8 мм, то это является противопоказанием к применению склеротерапии [8, 11]. При этом не учитывается гемодинами-ческая характеристика рефлюкса, хотя хорошо известно, что чем интенсивнее рефлюкс крови, тем хуже результаты лечения. Один из основателей склеротерапии предлагает при выраженном вено-венозном рефлюксе через сафенобедренное
соустье в обязательном порядке производить его хирургическое устранение [12]. Поэтому актуальной задачей является изучение гемодинамических параметров высокого рефлюкса крови для последующего выбора технологии лечения.
Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с варикозной болезнью путем дифференцированного подхода к выбору способа лечения высокого вено-венозного рефлюкса крови.
Материал и методы. Нами проведен анализ комплексного клинического и ультразвукового обследования и последующего лечения 337 больных с варикозной болезнью, находившихся под нашим наблюдением за период 1999-2007 гг. Лечение проводилось сотрудниками клиники в центре амбулаторной флебологической помощи «Здоровье» и сосудистом отделении БСМП г. Курска. Мужчин было 68 (20,2%), женщин — 269 (79,8%). Возраст больных колебался от 21 до 70 лет. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) по Международной классификации СЕАР II класса выявлена у 126 (37,7%), III класса — у 144 (42,7%), V класса — у 67 (19,9%) больных. Обследование проводили в два этапа.
На первом этапе проводили традиционное клиническое обследование. На втором этапе с помощью дуплексного сканирования с цветным картированием кровотока и доппле-рографическим анализом определяли состояние просвета и стенок поверхностных, глубоких и перфорантных вен, функцию венозных клапанов и патологические вено-венозные сбросы. Исследования проводили на аппаратах «и1&атагк-9» (США), «U1tra-PVD» (США) в вертикальном положении пациента. Использовали секторальные двунаправленные датчики непрерывной звуковой волны с рабочей частотой от 5 до 10 МГц. Рефлюкс крови по большой подкожной вене инициировали с помощью пробы Вальсальвы и мануальных компрессионных проб.
При сканировании сафенобедренного соустья определяли диаметр вены (ё), среднюю линейную скорость антеградного кровотока (V лин. антегр., см/с), пиковую скорость антеградного кровотока (V пик. антегр., см/с), среднюю линейную скорость ретроградного кровотока (V лин. ретрогр., см/с), пиковую скорость ретроградного
кровотока (V пик. ретрогр., см/с), время ретроградного кровотока ^ ретрогр. кровот., с).
Кроме этого, для детальной характеристики венозной гемодинамики мы предлагаем определять антеградный градиент (АГ) между средней линейной скоростью антеградного и ретроградного кровотока и ретроградный градиент (РГ) между пиковой скоростью ретроградного и антеградного кровотоков следующим образом:
V лин. антегр. - V лин. ретрогр.
АГ=----х100%;
V лин. антегр.
V пик. ретрогр. - V пик. антегр.
РГ=
х100%.
V пик. ретрогр.
Об интенсивности рефлюкса судили по разнице между ретроградным и антеградным градиентами. Если эта разница была равна 0 или имела отрицательное значение, рефлюкс считали низкоинтенсивным. Если ретроградный градиент превышал антеградный от 1 до 20%, то такой рефлюкс признавали среднеинтенсивным, а при большей разнице — высокоинтенсивным.
Протяженность рефлюкса крови по большой подкожной вене (БПВ) оценивали следующим образом: только в паховой области — локальный; на протяжении бедра и верхней трети голени — распространенный; от паха до нижней трети голени — субтотальный; от паха до лодыжки — тотальный.
Результаты и обсуждение. На основании комплексного обследования, больные были разделены на 3 группы. 1-ю группу составили 164 (48,7%) пациента, у которых имел место низкоинтенсивный, 2-ю — 106 (31,4%) больных со среднеинтенсивным, 3-ю — 67 (19,9%) с высокоинтенсивным рефлюксом крови через сафенобедренное соустье. У всех больных был зарегистрирован рефлюкс крови через сафе-нобедренное соустье. Результаты дуплексного сканирования представлены в таблице.
Из таблицы видно, что у больных с высоким вено-венозным рефлюксом крови через сафено-бедренное соустье средняя линейная скорость
антеградного кровотока превышает линеиную скорость ретроградного кровотока. Наоборот, пиковая скорость ретроградного кровотока во всех случаях превышает пиковую скорость анте-градного кровотока. Следовательно, чем больше антеградный градиент и чем меньше ретроградный, тем менее выражен рефлюкс крови.
В 1-й группе мужчин было 11 (6,7%), женщин — 153 (93,3%), средний возраст составил (36,3±1,5) лет, а продолжительность заболевания — (16,3±1,2) года. У больных 1-й группы течение заболевания было компенсировано, и основным его проявлением являлись единичные варикозные вены на бедре и голени. Больные обращались к врачу по косметическим соображениям. Предельные показатели ретроградного потока крови были следующие: диаметр БПВ в области сафенобедренного соустья — 6 мм, ретроградная линейная скорость — 6 см/с, ретроградная пиковая скорость — 12 см/с, ретроградный градиент — 15%. АГ преобладал над РГ, и расширение сафенобедренного соустья было минимальным. Рефлюкс не распространялся до варикозных вен на бедре и голени и имел локальный характер.
С учетом полученных данных для устранения низкоинтенсивного рефлюкса крови нами разработана оригинальная технология склеротерапии. Повышение эффективности лечения высокого вено-венозного рефлюкса достигается путем введения склерозирующего вещества в максимально освобожденный от крови венозный сегмент.
Способ осуществляется следующим образом. Под ультразвуковым контролем в полусидячем положении пациента производили пункцию иглой диаметром 21 О большой подкожной вены в стандартной точке, находящейся на расстоянии 7 см дистальнее паховой складки кожи. Под контролем УЗИ кончик иглы продвигали в просвет сосуда на несколько
Результаты дуплексного сканирования сафенобедренного соустья у больных с варикозной болезнью
(М±т)
№ п/п Исследуемые параметры Больные с варикозной болезнью
1-я группа (п=164) 2-я группа (п=106) 3-я группа (п=67)
1 d. вены, мм 5,9±0,34 7,5±0,21* 11,6±0,54**
2 V. лин.антегр., см/с 7,1±0,26 7,2±0,68 6,33±0,26
3 V. пик. антегр., см/с 10,2±0,53 11,8±0,48 7,21±0,53*
4 V. лин. ретрогр., см/с 5,8±0,27 5,6±0,35 5,1±0,21
5 V. пик. ретрогр., см/с 11,6±0,42 18,2±2,25* 17,4±0,6
6 t. ретрогр. кровотока, с 4,3±0,22 4,8±1,25 5,6±1,1*
7 АГ, % 18,3+2,6 22,2+4,6" 19,43±1,9**
8 РГ, % 12,1+2,2 35,2+9,7" 58,56±1,2*
р<0,05 между показателями у больных во 2-й и 1-й группе. ** р<0,05 между показателями у больных в 3-й и 2-й группе.
миллиметров вперед и добивались его устойчивого расположения, о чем свидетельствует свободное поступление крови в шприц при аспирации. Ассистент создавал изолированный венозный сегмент путем пальцевой компрессии большой подкожной вены у места впадения в глубокие и на 3-4 см ниже места пункции. Следующим этапом шприцем производили аспирацию крови из вены, объем которой обычно не превышает 1-3 мл.
Шприц отсоединили от канюли (отсутствие выделения крови по игле свидетельствует о том, что вена освобождена от крови), и другим шприцем вводили 1-2 мл 3% раствора тетра-децилсульфата натрия (тромбовар, фибро-вейн). Склерозант удерживали в изолированном сегменте вены с помощью компрессии пальцами ассистента около 30 с. Далее УЗИ повторяли.
Если диаметр вены уменьшился в 1,5-2 раза, склероте-рапию считали эффективной. В противном случае введение склерозирующего вещества в той же дозе повторяли, что позволяло в большинстве случаев добиться успеха. Затем иглу вынимали, а место пункции в течение 5 мин прижимали марлевым шариком. На конечность надевали компрессионный чулок и больному рекомендовали пешую прогулку в течение 60 мин.
Во 2-й группе мужчин было 27 (25,5%), женщин — 79 (74,5%), средний возраст — (39,6±1,5) лет, длительность заболевания — (19,4±1,6) года. У больных 2-й группы течение заболевания было субкомпенсировано: к концу рабочего дня появлялись усталость, тянущие боли в ноге, сублодыжечные отеки, которые исчезали после ночного отдыха и не требовали медикаментозной коррекции. Варикозное расширение вен располагалось на бедре и верхней трети голени и было умеренно выражено. Предельные гемодинамические показатели в этой группе выглядели следующим образом: диаметр БПВ в паховой области — 8 мм, линейная скорость ретроградного кровотока — 6 см/с, пиковая скорость ретроградного кровотока — 20 см/с, РГ — 40%. Разница между РГ и АГ составила 13%. Рефлюкс распространялся до варикозных вен на бедре и голени. Следует подчеркнуть, что основной ствол большой подкожной вены на голени не был варикозно изменен.
У больных 2-й группы для устранения сред-неинтенсивного вертикального рефлюкса крови нами разработан оригинальный склерохирургиче-ский способ лечения.
Способ осуществляется следующим образом. Разрезом в паховой области обнажали, пересекали и перевязывали большую подкожную вену тотчас у места впадения в бедренную. Резецировали вену в дистальном направлении на протяжении 10 см с перевязкой впадающих коллатералий (кроссэктомия). В просвет большой подкожной вены на протяжении варикозно измененной части проводили полиэтиленовый катетер диаметром 2-3 мм с глухим концом и двумя микроперфорационными отверстиями диаметром 30 О
на противоположных боковых стенках через каждые 3-5 см. Длина катетера зависит от длины варикозно измененной вены и обычно составляет 20-40 см. Через катетер в вену вводили стандартную дозу склерозирующего вещества (по 1 мл 2-3% тетрадецил сульфата натрия на 10 см вены). Катетер удаляли из вены, проксимальный ее конец перевязывали. Выполняли немедленную эластическую компрессию склерозируемой вены на голени и бедре до ее верхней трети.
В 3-й группе мужчин было 30 (44,8%), женщин — 37 (52,2%), средний возраст — (54,5±3,2) года, длительность заболевания — (31,7±2,8) года. У больных 3-й группы течение заболевания было декомпенсировано: болевой синдром носил постоянный характер и сопровождался судорогами, кожным зудом, постоянными отеками стопы и трофическими расстройствами нижней трети голени с образованием трофических язв, которые требовали постоянного приема лекарственных средств и сопровождались многочисленными эпизодами временной утраты трудоспособности. Варикозное расширение вен располагалось на протяжении бедра и голени и было резко выражено. Предельные гемодинамические показатели в этой группе были следующие: диаметр большой подкожной вены в паховой области превышал 11 мм, линейная скорость ретроградного кровотока снижалась до 5,3 см/с, а пиковая скорость ретроградного кровотока — до 18 см/с, РГ повышался до 60%. Разница между РГ и АГ составила 39%. Рефлюкс распространялся на протяжении от паховой области до лодыжки и носил тотально-субтотальный характер. При этом отмечалось варикозное расширение основного ствола большой подкожной вены на бедре и голени.
У больных 3-й группы для устранения высокоинтенсивного рефлюкса крови используем оригинальную технологию.
Выполняли три стандартных разреза, необходимых для удаления большой подкожной вены: один — в паховой области, второй — в верхней трети голени у коленного сустава по внутренней поверхности, третий — на стопе по проекции внутренней краевой вены чуть ниже медиальной лодыжки. Все притоки, впадающие в большую подкожную вену в зоне этих разрезов, лигировали, после чего производили ее удаление на бедре с помощью зонда Бебкокка. Вену снимали с зонда, рассекали вдоль на всем протяжении и фиксировали в растянутом положении. Острым путем производили удаление адвентициальной ткани и остатков подкожной жировой клетчатки, после чего наружная поверхность вены становилась гладкой и блестящей. Из полученного пластического материала выкраивали полосы необходимой ширины и длины, соответствующие размеру обтурируемого венозного сегмента на голени. Полосы погружали в изотонический раствор натрия хлорида с гепарином. В просвет большой подкожной вены от лодыжки до верхней трети голени заводили проводник (лучше всего типа Фогарти), к концу которого
фиксировали окклюзирующий материал, и обратной трак-цией проводника вводили его в просвет вены. Ее концы перевязывали, чем достигали фиксации окклюзирующего материала. Раны ушивали.
Недостаточные перфорантные вены у больных 1-й и 2-й группы перевязывали над-фасциально из мини-доступов, а у больных 3-й группы — субфасциально. Варикозно-рас-ширенные притоки большой подкожной вены склерозировали по ирландской технологии "" Fegan [6].
Ближайшие и отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года до 5 лет с момента окончания лечения изучены у всех больных. Изучение результатов проводилось в амбулаторных условиях путем объективного исследования, дуплексного сканирования венозной системы, изучения «качества жизни» пациента методом анкетирования на основе самооценки.
При объективном исследовании у больных 1-й группы рецидив варикозного расширения вен зарегистрирован у 15 (9,1%). На основе самооценки 158 (96,3%) пациентов удовлетворены результатами лечения и считают «качество жизни» полностью восстановленным. Увеличение количества положительных оценок больных обусловлено минимальными проявлениями ХВН, которые регистрировались только при дуплексном сканировании и клинически не проявлялись. Причинами рецидива рефлюкса и заболевания были: у 3 пациенток — беременность и последующие роды, у 1-й — резистентность к введению флебосклерозанта, у 6 мужчин — восходящий тип варикозной болезни с развитием вторичной недостаточности сафенобедренного соустья, в 5 случаях — нарушение техники флебоскле-розирующей терапии (лечение проводилось без ультразвукового контроля).
У больных 2-й группы рецидив варикозной болезни зарегистрирован у 10 (9,4%) из них, рецидива сафенобедренного рефлюкса не было. «Качество жизни» считают полностью восстановленным 96 (90,4%) больных. Основной причиной неудач склерохирургического лечения у 5 пациентов являлось недостаточное склерозирование подкожных вен в верхней трети голени. Прогрессирование заболевания с развитием недостаточности перфорантных вен голени и бедра, не вовлеченных ранее в варикозный процесс, возникло у 5 больных.
В 3-й группе рецидив заболевания зарегистрирован у 2 (3%) больных. Отмечен регресс трофических расстройств мягких тканей у всех.
«Качество жизни» полностью восстановлено у 56 (83,6%) больных, улучшено — у 11 (16,4%).
Таким образом, суммарно рецидив заболевания зарегистрирован у 27 (8%) больных, что почти в 3 раза ниже, чем при применении традиционного хирургического лечения, неудовлетворительные результаты которого колеблются, по данным различных авторов, от 20 до 30% [1]. Еще лучше выглядят показатели «качества жизни» больных. 310 (92%) пациентов удовлетворены результатами лечения. Улучшить результаты склерозирующей терапии нам представляется возможным путем более строгого ограничения показаний к этому способу лечения. Не следует проводить склероте-рапию у пациенток, планирующих беременность и роды, так как гипертензия в системе нижней полой вены неминуемо приведет к рецидиву рефлюкса. За больными, подвергнутыми склеро-хирургическому лечению, необходимо проводить динамическое наблюдение в течение 5 лет, а при появлении новых варикозных узлов — выполнять повторные курсы склеротерапии.
Выводы. 1. У больных с варикозной болезнью по гемодинамическим характеристикам следует выделять три вида вертикальных рефлюк-сов крови: низкоинтенсивный, среднеинтенсивный и высокоинтенсивный.
2. Низкоинтенсивный рефлюкс следует устранять путем инъекционно-склерозирующей терапии с введением склерозанта в максимально освобожденный от крови венозный сегмент в области сафенобедренного соустья под ультразвуковым контролем.
3. Среднеинтенсивный рефлюкс крови подлежит ликвидации при помощи склерохирур-гической технологии.
4. Высокоинтенсивный рефлюкс крови необходимо ликвидировать путем удаления большой подкожной вены на бедре и обтурацией варикозно-расширенных подкожных вен голени удаленной с бедра аутовеной.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Золотухин И. А., Караваева П. А., Богачев В. Ю., Кириенко А. И. Устранение магистрального стволового рефлюкса как основа хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей // Ангиол. и сосуд. хир.—2006. —№ 4.-С. 145-150.
2. Игнатьев И. М., Бредихин Р. Р. Варикозная болезнь. Современные аспекты проблемы // Вестн. хир.—2004.— № 4.—С. 105-109.
3. Кириенко А. И., Богачев В. Ю., Золотухин И. А. Эхосклеро-терапия варикозной болезни // Ангиол. и сосуд. хир.—2000.— № 1.—С. 24-28.
4. Константинова Г. Д. Вертикальный рефлюкс при варикозной болезни нижних конечностей: варианты, диагностика, лечение // Ангиол. и сосуд. хир.—2009.—№ 4.—С. 55-59.
5. Лазарев С. М., Шилко В. Г., Кузнецов А. А. Состояние сердечной деятельности у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей // Вестн. хир.—2010.—№ 1.—С. 89-95.
6. Минаева Н. К. Болезни вен у пожилых: этапы лечения и реабилитация // Вестн. хир.—2008.—№ 1.—С. 82-84.
7. Савельев В. С. Флебология.—М.: Медицина, 2001.—664 с.
8. Седов В. М., Андреев Д. Ю., Парамонов Б. А. и др. Синдром Николау как осложнение склеротерапии вен нижних конечностей // Вестн. хир.—2010. —№ 6.—С. 92-94.
9. Сергеев Н. А. Комплексное лечение венозных трофических язв нижних конечностей // Вестн. хир.—2007.—№ 5.—С. 24-27.
10. Шевченко Ю. Л., Стойко Ю. М., Лыткин М. И. Основы клинической флебологии.—М.: Медицина, 2005.—310 с.
11. Яблоков Е. Г., Кириенко А. И., Богачев В. Ю. Хроническая венозная недостаточность. —М.: Берег, 1999. — 126 с.
12. (Редап W.) Феган Дж. Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия: Пер. с англ.—М.: Изд-во НЦССХ им. А. И. Бакулева, 1997.—93 с.
Поступила в редакцию 06.12.2011 г.
B. S. Sukovatykh, M. B. Sukovatykh, L. N. Belikov, O. A. Rodionov
CHOICE OF THE METHOD OF MINIMALLY INVASIVE TREATMENT OF HIGH VENO-VENOUS BLOOD REFLUX IN PATIENTS WITH VARICOSE DISEASE OF THE LOWER EXTREMITY VEINS
An analysis of complex examination and the following treatment of 337 patients with varicose disease was made. According to the results of the examination three groups of patients were established: the first group — of low intensive, the second group — of mean intensive, the third group — of highly intensive blood reflux. The patients of the first group were treated by the method of injection-sclerosing therapy. In the second group the sclero-surgical technology was used: after crossectomy into the lumen of the varicosity altered part of the great subcutaneous vein the sclerosing substance was administered through a catheter. In the third group ablation of the great subcutaneous vein of the femur was performed and obturation of the varicosity altered veins of the crus with the autovein ablated from the femur. In the first group recurrent diseases were noted in 9.1%, in the second group — in 9.4%, in the third — in 3% of the patients.
