CC BY
30
Проблемы здоровья и экологии
51
УДК 616.5-006-08
ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ РАКА КОЖИ: ПОЗИЦИЯ ПАЦИЕНТА С. А. Иванов, Н. М. Тризна, Д. В. Угольник Гомельский государственный медицинский университет
В статье приводятся результаты опроса 71 пациента с первичным раком кожи лица I стадии (T1N0M0), которым предложено выбрать оптимальный с их точки зрения способ лечения. По мнению больных, существенными являются следующие параметры лечебного процесса: противоопухолевая эффективность, длительность лечения, организация лечения, эстетический результат, болевые ощущения. 67,6 % интервьюированных склонны довериться выбору врача при наличии альтернативных способов лечения.
Ключевые слова: рак кожи, способ лечения, позиция пациента.
CHOICE OF THE WAY OF TREATMENT OF THE CANCER OF THE SKIN:
THE POSITION OF THE PATIENT
S. A. Ivanov, N. M. Trizna, D. V. Ugolnik Gomel State Medical University
In article results of interrogation 71 patients with a primary cancer of a face skin (T1N0M0) it is offered to them to choose optimum from their point of view a way of treatment are published. According to patients, following pa-rametres of medical process are important: antineoplastic efficiency, duration of treatment, the treatment organisation, aesthetic result, painful sensations. 67,6 % interviewed are inclined to trust in a choice of the doctor in the presence of alternative ways of treatment.
Key words: cancer of the skin, treatment, position of the patient.
Рак кожи — одно из наиболее частых онкологических заболеваний [1-4, 6]. Заболеваемость в Беларуси составляет 32,3 случаев на 100 тыс. населения в год (2005 г.) и постоянно возрастает [1, 5]. Для лечения рака кожи применяются хирургический и лучевой методы [1-4, 6]. Выбор способа лечения зависит от ожидаемого противоопухолевого и эстетического эффекта. Оба метода позволяют достичь сопоставимых результатов при I—II стадии: в 92-100 % излечение при иссечении опухоли кожи, при лучевой терапии (близкофокусная рентгенотерапия) — 80—100 % [2, 3, 4, 6]. Сравнительная оценка эстетического эффекта этих способов неоднозначна [2, 3, 6].
Согласно Закону Республики Беларусь «О здравоохранении», врач обязан ознакомить пациента с диагнозом, способах лечения и их возможных последствиях. Окончательное решение о выборе метода терапии при наличии альтернатив принимает пациент, а врач формирует его представление об имеющихся вариантах. В этой ситуации представитель медицины играет роль своего рода «менеджера», поэтому подача информации врачом определяет установку пациента на положительный исход лечения, готовность к сотрудничеству с медицинскими работниками.
Цель исследования
Изучить представления пациентов об оптимальном способе лечения рака кожи и выяснить, какие параметры лечебного процесса наиболее актуальны для пациентов и влияют на их выбор метода.
Материал и метод
Исследование проведено на базе поликлинического отделения Гомельского областного
клинического онкологического диспансера. В основу положены данные опроса 71 пациента с первичным раком кожи лица I стадии (T1N0M0). Среди них мужчин было 31, женщин — 40, средний возраст — 63,4 ± 4,2 года. Диагноз злокачественной опухоли был подтвержден цитологическим или гистологическим методом. Базальноклеточный рак был выявлен у 58 человек, метатипический рак — у 9 человек, плоскоклеточный рак — у 4 человек. Опухоль располагалась у 19 пациентов на коже щеки, у 16 — на коже носа, в височной области — у 12, на коже лба — у 9, на нижней губе и подбородке — у 8, на нижнем веке — у 7 больных. Исключены из исследования пациенты, которым ранее проводилось лечение по поводу других злокачественных новообразований; пациенты, которые мотивировали свой выбор опытом общения с онкобольными; пациенты, у которых возможность применения какого-либо метода лечения ограничивалась сопутствующей патологией (аллергия на анестетики, сахарный диабет, дрожательная форма паркинсонизма).
В начале беседы мы знакомили пациентов с диагнозом, избегая термина «рак», информировали о прогнозе заболевания для жизни и выздоровления. После представления существующих методов лечения пациентам задавали вопрос о предпочтениях. Если больной на данном этапе беседы выражал желание лечиться каким-либо определенным способом, его просили изложить мотивы такого выбора. Если пациент не имел предпочтений, ему предлагали определить наиболее существенные, на его взгляд, параметры лечебного процесса. После этого пред-
Проблемы здоровья и экологии
52
ставлялась информация о лучевом и хирургическом методах по актуальным для больного аспектам. На основании сравнительной характеристики пациентам предлагалось сделать окончательный выбор. Фиксировались актуальные с точки зрения больного характеристики способов лечения и мотивы решения о выборе способа.
Результаты и обсуждение
После ознакомления с диагнозом и существующими методами лечения пациенты определили свое отношение к выбору терапии следующим образом. Безапелляционное доверие выбора метода лечения врачу (пассивная позиция: «вы лучше знаете», «вам виднее», «выберу то, что скажете») предпочли 48 больных (67,6 %). Необходимость более подробного разъяснения особенностей каждого из методов для самостоятельного принятия решения (активная позиция) высказали 19 больных (26,8 %).
Определили предпочтительный метод лечения до подробного разъяснения особенностей ка-
ждого из них 4 больных (5,6 %). Все пациенты этой группы приняли решение путем исключения одного из двух возможных методов: 3 человека категорически отказались от хирургического лечения («резать не дам»), 1 — от лучевого. Остальным больным было предложено определить существенные, на их взгляд, параметры методов лечения для сравнительной характеристики.
С точки зрения пациентов выделены следующие характеристики лечебного процесса, которые могли бы повлиять на их выбор: противоопухолевая эффективность, длительность лечения, организация лечения (необходимость госпитализации, частота и длительность лечебных процедур, необходимость ограничительных мероприятий в быту и общении), эстетический результат, болевые ощущения. Большинство больных интересовались несколькими параметрами предстоящего лечения, частота их упоминания в группах «активных» и «пассивных» пациентов представлена в таблице 1.
Таблица 1 — Параметры предстоящего лечения
Характеристика «Активная» группа, n = 19 «Пассивная» группа, n = 48
Противоопухолевая эффективность 18 (95 %) 45 (94 %)
Длительность лечения 14 (74 %) 34 (71 %)
Организация лечения 11 (58 %) 18 (38 %)
Эстетический результат 7 (37 %) 15 (31 %)
Болевые ощущения 5 (26 %) 8 (17 %)
Всего упомянуто характеристик 55 120
Пациенты «активной» группы проявляли более разносторонний интерес к предстоящему лечению (в среднем по 2,9 параметра), чем пациенты «пассивной» группы (по 2,5 параметра). Безусловной приоритетной характеристикой способа лечения являлась противоопухолевая эффективность — более 90 % упоминаний в обеих группах. Большинство пациентов (67,6 %) интересовались длительностью и организацией лечебного процесса. Вопросы организации интересовали пациентов в первую очередь в аспекте бытовых и социальных ограничений: ведение домашнего хозяйства, общение с родственниками и друзьями, возможность перемещения из одного населенного пункта в другой. Некоторые больные предпочитали в процессе лечения находиться под ежедневным контролем онколога. Менее половины больных проявили интерес к эстетическим результатам лечения (31,0 %) и болевым ощущениям в процессе лечебных мероприятий (18,3 %).
Информация об особенностях лучевого и хирургического методов лечения опухолей кожи предоставлялась пациентам независимо от их активной заинтересованности. По мере получения сведений все больные (100 %) уточняли особенности методов в сравнительном аспекте. Сведения о лучевом и хирургическом способах были представлены в следующем виде.
Противоопухолевая эффективность как при лучевом, так и при хирургическом лечении рака кожи I стадии — около 95 %.
Длительность лечения при лучевой терапии — 25-30 суток, при хирургическом вмешательстве — 3-10 суток. Пациенты ставились в известность о возможных осложнениях лечения, которые могут потребовать более длительного пребывания в стационаре или амбулаторного лечения с временной нетрудоспособностью.
При освещении вопросов организации лечения отмечалось, что при лучевой терапии необходимо проведение ежедневных сеансов 5 раз в неделю, при хирургическом лечении пациент нуждается в ежедневных перевязках в течение 810 дней после вмешательства. Оба вида лечения могут проводиться амбулаторно для жителей г. Гомеля, а послеоперационная курация доступна также и для жителей населенных пунктов при наличии в поликлинике хирургического кабинета.
Эстетические результаты при проведении лучевого и хирургического лечения примерно одинаковы. При беседе применялась демонстрация фотографических изображений постлучевых и послеоперационных рубцов.
Болевые ощущения и стрессовые переживания сопутствуют только хирургическому лечению во время вмешательства и в течение 1-2 суток после него.
Проблемы здоровья и экологии
53
После предоставления интересующей информации об особенностях разных способов противоопухолевого лечения пациент принимал решение о выборе одного из них. В нашем исследовании хирургический метод предпочли 57 пациентов (80,3 %), лучевой метод — 13 (18,3 %), один пациент отказался от всех видов лечения в медицинском учреждении. С учетом примерно одинаковой противоопухолевой эффективности обоих способов лечения при выборе пациенты руководствовались следующими параметрами.
Больные, избравшие хирургический метод, обосновали свое решение следующими аргументами (некоторые пациенты упоминали несколько параметров):
• меньшая длительность курса лечения — 51 пациент;
• организация лечебного процесса — 43 пациента;
• эстетический результат — 19 пациента.
Доводы больных, отдавших предпочтение
лучевому методу:
• организация лечения — 8 пациентов;
• эстетический результат — 6 пациентов;
• болевые ощущения — 13 пациентов.
Таким образом, основой позиции больных, избравших хирургическое лечение рака кожи, были: меньшая продолжительность лечения, возможность избежать более или менее значительных ограничений в период лечения. Выбирая лучевую терапию, больные отмечали возможность проводить лечение под непосредственным контролем онколога, отсутствие сопутствующих операции стресса и болевых ощущений. Более трети пациентов ссылались также на более предпочтительные эстетические результаты избранного метода лечения (как лучевого, так и хирургического). Видимо, в ряде случаев сыграло роль субъективное восприятие представленных визуальных данных.
По мере проведения исследования отрабатывалась схема типичного диалога врача с пациентом.
Врач: излагает сведений о диагностированном заболевании, прогнозе, существующих способах лечения без подробностей; предлагает пациенту определить существенные, на его взгляд, характеристики лечебного процесса и предпочтения.
Пациент: перечисляет наиболее актуальные для него параметры лечебного процесса, задает вопросы о сравнительных данных по лучевому и хирургическому методу.
Врач: предоставляет подробную информацию по интересующим пациента аспектам.
Результат: совместное принятие решения о выборе оптимального способа с учетом конкретных предпочтений больного.
Моделирование данного диалога позволило сократить время общения с пациентом на амбулаторном приеме по вопросу выбора лечебного метода. При этом во всех случаях пациент самостоятельно принимал окончательное решение и ощущал себя активным участником при определении лечебной тактики. Это способствовало формированию положительной установки на исход лечения и поддержанию дисциплины в период противоопухолевой терапии.
Выводы
Больные раком кожи I стадии определяют как существенные следующие параметры лечебного процесса: противоопухолевая эффективность, длительность лечения, организация лечения, эстетический результат, болевые ощущения.
Большинство больных раком кожи I стадии (по результатам нашего исследования — 67,6 %) склонны довериться выбору врача при наличии альтернативных способов лечения. При сопоставимом противоопухолевом эффекте большинство пациентов основывает свой выбор на качестве жизни во время лечения (длительность и степень бытовых и социальных ограничений).
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований / под ред. И. В. Залуцкого, Э. А. Жаврида. — Мн., 2007. — С. 235-245.
2. Даниель-Бек, К. В. Злокачественные опухоли кожи и мягких тканей / К. В.Даниель-Бек, А. А. Колобяков. — М.: Медицина, 1979. — 184 с.
3. Трапезников, Н. Н. Онкология / Н. Н. Трапезников, А. А. Шайн. — М.: Медицина, 1992. — С. 97-110.
4. Пачес, А. И. Опухоли в области головы и шеи: проблемы организации противораковой службы: диагностика и лечение — в кн.: Проблемы онкологии. — М., 1986. — С. 234-253.
5. Эпидемиология злокачественных новообразований в Беларуси / И. В. Залуцкий [и др.]. — Мн.: Зорны верасень, 2006. — 207 с.
6. Cancer Management: a Multidisciplinary Approach / R. Pazdur [et al.]. — New York, 2004. — P. 509-538.
Поступила 22.06.2009
УДК 616.839-008-053.6:611.018.74
ВЛИЯНИЕ ЭЛИМИНАЦИИ УПРАВЛЯЕМЫХ ФАКТОРОВ РИСКА НА СОСТОЯНИЕ ВАЗОАКТИВНЫХ СВОЙСТВ ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ
Н. А. Максимович, Л. М. Беляева, Т. А. Лашковская,
А. И. Кизелевич, В. В. Зинчук, Н. Е. Максимович
Гродненский государственный медицинский университет Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск Гродненская областная детская клиническая больница
В исследованиях, выполненных у 136 детей и подростков с вегетативной дисфункцией и 190 здоровых, установлено, что при высокой отягощенности факторами риска 12-месячная элиминация управляемых факторов риска атеросклероза (активного и пассивного курения, стресса, гиподинамии, атерогенной диеты и др.)
