CC BY
20
Пучков К.В., Тилов К.И.
ВЫБОР ПУНКЦИОННОЙ ТРАЕКТОРИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТРУКТУРЫ ОЧАГОВОГО ОБРАЗОВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
ВЫБОР ПУНКЦИОННОЙ ТРАЕКТОРИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТРУКТУРЫ ОЧАГОВОГО ОБРАЗОВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Пучков К.В.2, Тилов К.И.1 УДК:
1 Рязанский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
2 Центр клинической и экспериментальной хирургии, г. Москва
Резюме
Установить особенности пункционного доступа к кистам и солидным образованиям селезенки в зависимости от их структуры. Показано, что отчетливая лучевая визуализация неоднородных участков очаговых образований селезенки в значительной степени облегчает выбор зон для аспирационной биопсии, что позволит сделать пункционное исследование многозональным и в 87,5% случаев получить полноценные цитограммы.
Ключевые слова: селезенка, аспирационная биопсия, пункционная траектория, киста.
THE CHOICE OF PUNCTURE TRAJECTORY DEPENDING ON THE CHARACTERISTICS OF FOCAL FORMATION IN SPLEEN
Puchkov K.V. Tilov K.I.
To determine features of needle access to cysts and solid formations of the spleen, depending on their structure. It is shown that a clear radial visualization of the nonhomoge-neous sections of spleen focal lesions greatly facilitates the selection of sites for aspiration biopsy, which makes the puncture study multispectral and in 87,5% of cases helps to get full cytograms.
Keywords: spleen, aspiration biopsy, needle trajectory, cyst.
Общепризнанно, что ни один из методов диагностики хирургических и онкологических заболеваний, включая компьютерную томографию и ультразвуковое исследование, не позволяет с полной уверенностью судить о характере опухолевидного образования селезенки. Поэтому выполнение тонкоигольной аспирационной пунк-ционной биопсии новообразований вообще и очаговых образований селезенки в частности, является основным диагностическим средством, позволяющим однозначно судить об их природе [1, 4].
В этой связи очевидным является стремление получить малоинвазивным способом из новообразования селезенки такое количество биологического материала, которое оказалось бы достаточным для полноценного цитологического, а в отдельных случаях и гистологического исследования. При этом, на фоне повсеместного снижения меры хирургической агрессии путем использования эндоскопических и эндохирургических технологий в диагностической сфере происходит прогрессивное усложнение методик, основанных на визуальном контроле места положения проводимой в зону патологического очага пункционной иглы [2, 3].
Тонкоигольная аспирационная биопсия под трансабдоминальным ультразвуковым контролем была выполнена нами у 24 пациентов с очаговыми образованиями селезенки, размеры которых составили от 2,3 до 11,4 см. У 9 больных образования были расположены в области ворот селезенки, вызывая в двух случаях сдавливание селезеночной вены. Подкапсульное расположение образований было выявлено в 11 случаях.
Содержимое кистозных образований, как правило, представляло собой темную, густую или кровянистую жидкость, содержащую клеточные фрагменты, многочисленные макрофаги, другие клеточные элементы,
свидетельствующие о воспалительном процессе, клетки эпителиальной выстилки. Аспираты из слизистых кистозных новообразований представляли собой желатинопо-добный слизистый материал, содержащий слизесекрети-рующие клетки, представленные отдельными клетками, группами или пластами. Содержимое, полученное при аспирации 5 кист, не содержало клеточного материала. Размеры кист варьировали от 2,3 до 9,2 см. В 4 случаях были выявлены многокамерные кисты. Стенки кист имели толщину от 0,3 до 0,7 см; в одном случае были выявлены папиллярные пристеночные разрастания величиной до 1,1 см.
У 11 больных показанием к пункционной биопсии явилось наличие солидных новообразований селезенки. Размеры опухолевидных образований варьировали от 3,9 до 11,4 см. Противопоказаниями к проведению пункционного исследования мы считали тяжелые нарушения свертываемости крови, поликистоз, а также подозрение на гемангиому селезенки, расположенную близко к капсуле органа.
В нашем исследовании при проведении тонкоигольной пункционной биопсии солидных образований селезенки значительную роль в оптимизации пункци-онной траектории играла трехмерная визуализация. Использование трехмерных изображений было связано с необходимостью уточнения внутренней структуры новообразований, выявлением участков тканевого распада, а также наиболее васкуляризированных зон.
Пункции новообразований, содержащих жидкостной компонент, мы осуществляли с соблюдением следующих условий, обеспечивающих максимальную аспирацию их содержимого. При кистах, лишенных солидного компонента, основными критериями выбора пункционной траектории являлась ее наименьшая длина,
Пучков К.В., Тилов К.И.
ВЫБОР ПУНКЦИОННОЙ ТРАЕКТОРИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТРУКТУРЫ ОЧАГОВОГО ОБРАЗОВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
а также расположение в зоне наибольшей эходоступ-ности для последующего ультразвукового контроля ее состояния. Тонкоигольный доступ к однородным жидкостным образованиям селезенки не требует какой-либо дополнительной трехмерной оптимизации пункционной траектории и вполне может быть выполнен по двухмерным данным.
Вопрос об оптимальной зоне солидного образования селезенки для выполнения пункционной аспирационной биопсии, на наш взгляд не может быть сведен к получению материла из центральной части образования или из его периферической зоны. Критерии оптимального позиционирования пункционной иглы в солидной опухоли в целом являются неопределенными, что связано в основном с неоднородностью тканевой структуры образования и в ряде случаев с непредсказуемостью его сосудистой архитектоники.
Для аспирационного получения информативного цитологического материала наиболее предпочтительной можно считать однородную зону опухолевидного образования, не содержащую жидкости и достаточную по своему объему для движений иглы внутри этого образования. Оптимальным расположением конца пункционной иглы до начала аспирации клеточного материала следует считать то, которое позволит во время аспирации осуществить ее продвижение без пересечения границ участков с различной акустической плотностью.
Двухмерный вид полости распада в солидном новообразовании часто не отличим от зон интенсивного роста опухоли, лишенных развитой стромы и, как следствие, имеющих более гипо- или близкий к анэхогенному вид. Гипоэхогенная «периферическая зона» новообразования селезенки при отсутствии четких ровных его контуров может оказаться зоной перифокальной инфильтрации.
Наибольшая необходимость в трехмерной визуализации возникает при неравномерном утолщении стенки кистозного образования, наличии в нем пристеночных эхопозитивных компонентов, имеющих сложную форму, оценка которой по двухмерным томограммам чрезвычайно затруднена.
В 10 случаях получение ясной цитограммы было затруднено в особенной степени распространенными зонами тканевого распада, как правило, имеющими неправильную форму и беспорядочное расположение, так как избежать аспирации их содержимого при двухмерном позиционировании пункционной иглы практически невозможно.
У отдельных больных обстоятельством, затрудняющим точное позиционирование пункционной иглы в полости небольших кист, являлась высокая эластичность образования, вследствие чего пункционная игла прогибала ее, не проникая внутрь полости.
При этом, если пункционное исследование проводилось под контролем двухмерной ультрасонографии, то могло возникать совмещение изображения иглы, находящейся вне кистозной полости, с изображением
кисты, что симулировало проникновение пункционной иглы непосредственно внутрь кистозной полости.
При этом отсутствие жидкостного содержимого после аспирации в 5 случаях еще до цитологического исследования пунктата навело нас на ложную мысль о солидном характере новообразования и, в связи с неопределенным цитологическим заключением, проводилась повторная биопсия. Учитывая это, пункция таких образований проводилась нами в плоскости наибольшего сечения ее полости, что являлось условием, максимально уменьшающим вероятность скольжения пункционной иглы по стенке кисты без проникновения в ее полость.
В случаях, когда кончик пункционной иглы находился в центре небольшого гипоэхогенного образования, а какого-либо количества жидкости при аспирации получить не удавалось, мы стремились путем направленного перемещения ультразвукового датчика получить отчетливое изображение пункционной иглы без изображения фрагмента пунктируемого новообразования. Если такое изображение при полипозиционном сканировании получить не удавалось, то отсутствие жидкости при аспирации указывало на то, что пунктируемое образование являлось солидным. Напротив, получение ультразвукового изображения пункционной иглы как вне гипоэхогенного образования, так и в его «полости» указывало на необходимость коррекции положения пункционной иглы.
При многокамерных кистах селезенки использование трехмерной визуализации для навигационных целей во многом облегчает пункционное получение полноценного цитологического материала. В таких случаях цель пункционного исследования можно считать достигнутой, если при двух- трехкратном прохождении иглы от одной стенки кисты к противоположной произведена пункция и аспирировано содержимое как можно большего числа камер кистозной полости.
При этом направление движения пункционной иглы выбиралось нами таким образом, чтобы при прохождении полости многокамерной кисты она двигалась под углом, близким к 90°, между направлением ее движения и плоскостью, в которой располагается большее число перегородок. Это давало возможность проникновения пункционной иглы в максимально возможное число камер кистозной полости.
Особенность тонкоигольной аспирационной биопсии кист селезки, содержащих пристеночный гиперэхо-генный компонент, заключается в таком пункционном доступе, который бы обеспечил получение информативного цитологического материала из солидного компонента кисты. Эту же задачу приходится решать и при выборе оптимальной пункционной траектории для кист, имеющих равномерно утолщенную стенку, толщина которой превышает 5 мм.
Поскольку солидные компоненты гетерогенных кист обычно имеют неправильную форму, задачей трехмерной визуализации в этих случаях являлось определение пункционной траектории, как можно более близкой к
О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
Пучков К.В., Тилов К.И.
ВЫБОР ПУНКЦИОННОЙ ТРАЕКТОРИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТРУКТУРЫ ОЧАГОВОГО ОБРАЗОВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
линии наибольшего размера солидного образования, проходящей в его центральной зоне.
Так как в большинстве случаев имеется неравномерное утолщение стенки кисты, наиболее оптимальной зоной для аспирации клеточного материала, на наш взгляд, являются участки стенки, утолщенные на наибольшем протяжении.
Трехмерная визуализация неравномерно утолщенной стенки кистозной полости позволяла нам наметить пункционную траекторию таким образом, чтобы ее протяженность в солидном компоненте кисты была как можно больше.
По описанной выше методике нами было проведено 5 тонкоигольных пункционных аспирационных биопсий солидного компонента кист селезенки, в 4 из них была получена полноценная цитограмма. Наиболее пригодными для аспирационной биопсии участками мы считали эхо-однородные зоны, имеющие близкую к округлой форму, которая позволяла легко позиционировать пункционную иглу и совершать ею необходимые веерообразные движения при аспирации материала.
Если пункция относительно тонкого участка кистоз-ной стенки проводится под углом, близким к прямому, то получение достаточного количества клеточного материала, на наш взгляд, практически исключено. Напротив, эхоодно-родные участки солидных опухолей, имеющие «плоскую» форму, неравномерную толщину, бугристые контуры не могут рассматриваться как подходящие для пункционного исследования, так как позиционирование иглы в них является сложным с технической точки зрения.
На наш взгляд, можно выделить следующие объективные причины затруднений в получении материала для информативной цитограммы, аспирируемого при тонкоигольной пункционной биопсии из эхонеоднород-ного солидного образования селезенки:
1) относительно небольшой размер образования, при котором изображение пункционной иглы, находящейся рядом с краевой зоной, но вне самого образования, может накладываться на его двухмерное изображение, имитируя интрафокальное положение иглы;
2) выраженные перифокальные инфильтративные изменения, которые сами по себе не затрудняют визуализацию пункционной иглы и в целом упрощают определение ее местоположения, но в значительной степени усложняют выбор зоны аспирации клеточного материала, так как при инфильтративном пропитывании тканей происходит усреднение их плотности, а, следовательно, и снижение четкости границ опухолевидного образования;
3) распространенные зоны тканевого распада, имеющие неправильную форму и беспорядочное расположение, в особенной степени затрудняют получение ясной цитограммы, так как избежать аспирации их содержимого при двухмерном позиционировании пункционной иглы в некоторых случаях практически невозможно.
Трехмерная визуализация при отчетливом представлении эхонеоднородных зон образования в значительной степени облегчает выбор участков для аспирации материала, позволяя сделать пункционное исследование многозональным.
Достижение наиболее выгодных, с точки зрения получения полноценного цитологического материала, участков новообразования имеет решающее значение для достижения успеха этой диагностической процедуры в целом.
В 21 случае была получена ясная однозначная цито-грамма, в 3 случаях пунктат содержал «элементы распада, отдельные голые ядра» и не был информативен. Ложно-положительные диагнозы и заслуживающие внимания осложнения отсутствовали. Трехмерная визуализация при эхонеоднородных очаговых образованиях селезенки была использована нами для выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии и выбора зоны аспирации в 10 случаях. При этом показатели чувствительности, точности и специфичности составили 92,5%, 94,3% и 100%, соответственно.
В 3 случаях после аспирационного опорожнения кисты селезенки через 4-6 месяцев их объем восстановился полностью, в 2 случаях через один год после пункции произошло восстановление около половины первоначального объема жидкостного образования.
Таким образом, для аспирационного получения информативного цитологического материала, наиболее предпочтительной можно считать эхооднородную зону очагового образования селезенки, не содержащую жидкости и достаточную по своему объему для полизональной биопсии.
Отчетливая лучевая визуализация неоднородных участков очаговых образований селезенки в значительной степени облегчает выбор зон для аспирационной биопсии, что позволят сделать пункционное исследование многозональным и в 87,5% случаев получить полноценные цитограммы.
Литература
1. Харнас С.С., Лотов А.Н., Кондрашин С.А. Лечение пациентов с непаразитарными кистами селезенки // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13. - № 2. - С. 36-43.
2. Цигельник А.М., Мошнегуц С.В. Трехмерная визуализация в предоперационном планировании лапароскопической спленэктомии // Медицинская визуализация. - 2006. - № 6. - С. 122-125.
3. Lal A, Ariga R, Gattuso P, Nemcek AA, Nayar R. Splenic fine needle aspiration and core biopsy. A review of 49 cases // Acta Cytol. - 2003. - Vol. 47. - № 6. - P. 951-9.
4. Xu WL, Li SL, Wang Y, Li M, Niu AG. Role of color Doppler flow imaging in applicable anatomy of spleen vessels // World J Gastroenterol. - 2009. - Vol. 15. - № 5. - P. 607-11.
Контактная информация
Пучков Константин Викторович Тел.: +7 (495) 222-10-87 e-mail: puchkovkv@mail.ru
