CC BY
104ВЫБОР ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОй АНЕМИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Н.А. Татарова1' 2, М.С. Айрапетян1' 2, Ю.В. Ким1 1 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова 2 Санкт-Петербургский медико-социальный институт
Адрес для переписки:
Татарова Нина Александровна, nina-tatarova@yandex.ru Ключевые слова:
железодефицитная анемия, алгоритм ведения беременных, Тотема, Феринжект
Аннотация
В статье представлен алгоритм лечения железодефицитной анемии у беременных. Обоснован выбор препаратов железа в зависимости от срока беременности и степени тяжести анемии. Приведены клинические примеры лечения беременных.
Для цитирования:
Татарова Н.А., Айрапетян М.С., Ким Ю.В. Выбор препаратов для лечения железодефицитной анемии при беременности // Фармакология & Фармакотерапия. 2021. № 3. С. 12-17. БО! 10.46393/2713-2129_2021_3_12_17
For correspondence:
Nina A. Tatarova, nina-tatarova@yandex.ru
Key words:
iron deficiency anemia, pregnancy management algorithm, Totema, Ferinject
For citation:
Tatarova N.A., Ayrapetyan M.S., Kim Yu.V. Selection of drugs for treatment of iron deficient anemia during pregnancy // Pharmacology & Pharmacotherapy. 2021. № 3. P. 12-17.
DOI 10.46393/2713-2129_2021_3_12_17
Annotation
The article presents an algorithm for the treatment of iron deficiency anemia in pregnant women. The choice of iron preparations depending on the duration of pregnancy and the severity of anemia has been substantiated. Clinical examples of treatment of pregnant women are given.
Введение
После показателей младенческой и материнской смертности анемия беременных является вторым по значимости индикатором здоровья матери и ребенка. Одна из глобальных задач, составляющих цели развития тысячелетия ООН, - к 2025 г. сократить на 50% распространенность анемии у женщин репродуктивного возраста [1-3].
По данным Минздрава России, каждая вторая беременная страдает железодефицитной анемией (ЖДА). В третьем триместре беременности дефицит железа диагностируется почти у 90% женщин [4].
Потребность в абсорбированном железе увеличивается во время беременности с 0,8 мг в сутки в первом триместре до 7,5 мг в сутки в третьем триместре [5-7]. В последние 6-8 недель при беременности потребность в железе составляет до 10 мг железа в день [5, 8].
Примерно 40% женщин имеют неблагоприятный статус железа до беременности [3], и прием препаратов железа при оптимальной диете при увеличенной абсорбции кишечника не дает желаемых результатов.
Железодефицитная анемия сопровождается развитием гемической гипоксии, которая способствует активации перекисного окисления липидов и цитокинового стресса, приводит к эндогенной интоксикации. Этот механизм рассматривается как один из основных при развитии преэклампсии/эклампсии, плацентарной недостаточности, преждевременных родов, перинатального поражения плода и новорожденного [9, 11].
По существующим данным, анемия беременных может быть связана с более высоким риском преждевременных родов, низким весом при рождении и задержкой внутриутробного развития новорожденных [3, 6, 9, 11].
Кроме того, у многих детей, рожденных от матерей с дефицитом железа, наблюдаются дефицит железа [11] и ЖДА в младенчестве, что связано со снижением суммы баллов по тестам умственного и двигательного развития [11], а также влияет на зрительные и слуховые функции ребенка.
Послеродовая ЖДА приводит к ухудшению качества жизни, связанному с эмоциональной нестабильно-
стью, депрессией, стрессом и снижением когнитивных способностей [10].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила пороговое значение для анемии во время беременности как уровень гемоглобина (НЬ) менее 110 г/л в первом и третьем триместрах и менее 105 г/л во втором триместре [4].
В дополнение к уровню гемоглобина «золотым стандартом» диагностики дефицита железа остается сывороточное значение ферритина. Как правило, уровень ферритина в сыворотке менее 30 мг/л указывает на низкий статус железа (небольшие или нулевые депо железа), что подтверждается отсутствием в костном мозге гемосидерина [4, 6].
Традиционные методы лечения ЖДА включают пе-роральные препараты железа и переливание крови, в то время как гемотрансфузии следует рассматривать как метод только в отсутствие других вариантов лечения.
Для лечения ЖДА преимущественно используются оральные препараты двухвалентных солей железа, которые назначаются на 3-6 месяцев - срок, необходимый для восполнения физиологических депо железа. Применение препаратов железа может сопровождаться рядом побочных эффектов (аллергические реакции, тошнота, рвота, запоры и диарея), частота и интенсивность которых зависят непосредственно от типа применяемого препарата и кумулятивных доз элементарного железа [8]. В случаях непереносимости солевых препаратов двухвалентного железа, как правило, применяются препараты полимальтозного комплекса гидроксида трехвалентного железа, эффективность которых, однако, не столь высока [9].
При беременности важный аспект лечения ЖДА -длительность приема препаратов. Необходим дифференцированный подход к терапии, учитывая степень тяжести ЖДА и срок гестации, что служит основанием для выбора препаратов.
При легкой и средней степени тяжести ЖДА в первом и втором триместрах беременности, согласно предложенному алгоритму лечения ЖДА, назначают пероральные препараты железа (рисунок).
Беременность < 30 недель
1 1
ЖДА Фолиево-В12-дефицитная анемия
1 1
Пероральные комплексы железа (Ре2*, Ре3*) Фолаты Витамин В12
1 При нижних границах ферритина +
Толерантность пероральные комплексы железа
или некомплаентность терапии, заболевания ЖКТ
4
Парентеральные в/в препараты железа
Беременность > 30 недель
1 ;
Беременность 30-36 недель ЖДА (НЬ > 90 г/л) Фолиево-В12-дефицитная анемия Беременность > 36 недель НЬ < 90 г/л (30-36 недель)
1 ;
Пероральные комплексы железа (Ре2*, Ре3*) Парентеральные в/в препараты железа
Фолаты Витамин В12
4
антн ентн вани
4
Толерантность или некомплаентность терапии, заболевания ЖКТ
Парентеральные в/в препараты железа
Рисунок. Алгоритм терапии железодефицитных состояний в различные сроки беременности
При тяжелой ЖДА беременных в третьем триместре предпочтение отдается парентеральным (внутривенным) формам препаратов железа.
Принципы терапии железодефицитных состояний и железодефицитной анемии при беременности
При подтверждении ЖДА терапия зависит от степени выраженности анемии, наличия сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), срока гестации.
Учитывая этапы обеднения организма от железоде-фицитного состояния (ЖДС) до ЖДА, рекомендуется прием препаратов железа в разных дозировках.
Прелатентный дефицит железа - снижение запасов депо: клинических проявлений ЖДА нет, диагностируется снижение уровня ферритина сыворотки менее 30 мг/л, клинический анализ крови в норме.
Рекомендации ВОЗ по медикаментозному лечению и профилактике ЖДА во время беременности: все беременные с самого начала беременности (но не позднее 12 недель) и до родов должны получать 60 мг элементарного железа и 400 мг фолиевой кислоты в сутки для профилактики ЖДА. Возможен прием витаминно-минеральных комплексов для беременных, содержащих (по рекомендациям ВОЗ) 50-60 мг железа и 400 мкг фолиевой кислоты.
Латентный дефицит железа (70% всех ЖДС) - снижение уровня ферритина сыворотки менее 30 мг/л, снижение уровня железа в сыворотке, клинический анализ крови в норме или с микроцитозом эритроцитов (уменьшение объема эритроцитов MCV < 80 fL), снижение MCH (среднее содержание Hb в эритроците в абсолютных единицах < 26 мг), снижение MCHC (средняя концентрация Hb в эритроците < 32 г/дл), появляется комплекс сидеропенических симптомов. Необходим курс лечения в течение 6-8 недель лечебными дозами препаратов железа (120-200 мг), затем переход на поддерживающую дозу 50-60 мг до родов и на весь послеродовый период.
Манифестный дефицит железа - ЖДА (30% от ЖДС). В клиническом анализе крови: снижение уровня Hb, снижение RBC (количество эритроцитов) < 3,5 х 1012/л, снижение MCV, MCHC, появляется анизоцитоз эритроцитов (показатель гетерогенности эритроцитов). Диагностируется снижение уровня ферритина < 20 мг/л - это наиболее точный тест для выявления дефицита железа при отсутствии воспалительных процессов. Наблюдаются снижение уровня сывороточного железа < 12 мкмоль/л, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (отражает латентную железосвязывающую способность) > 85 мкмоль/л, снижение насыщения трансферрина железом (отношение показателя железа сыворотки к общей железосвязывающей способности сыворотки крови) < 16%, клинические проявления анемического синдрома: головокружение, шум в ушах, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, обморочные (синкопальные) состояния, атрофия сосочков языка, хейлит, сухость кожи и волос, жжение и зуд вульвы.
Курс лечения препаратами железа в терапевтических дозах должен быть достаточно длительным, терапия ЖДА
не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина, следует продолжать терапию в послеродовом периоде и на весь период лактации:
• не менее 3 месяцев - при анемии легкой степени;
• 4-5 месяцев - при анемии средней степени;
• 6 месяцев - при анемии тяжелой степени.
Выбор препаратов железа у беременных осуществляется исходя из степени тяжести ЖДА и срока гестации.
«Золотым стандартом» лечения ЖДА беременных и родильниц являются пероральные препараты железа.
Клинический случай 1
Беременная Н., 1989 года рождения. Беременность шестая, срок - 28 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Привычное невынашивание беременности. ЖДА средней степени тяжести (Hb 94 г/л).
В анамнезе двое преждевременных родов: в 2009 г. -мальчик 2000 г, 49 см, в 2011 г. - мальчик 1900 г, 47 см, три самопроизвольных аборта в первом триместре беременности.
Все беременности осложнялись ЖДА. Принимала препараты железа в течение беременности и в послеродовом периоде с удовлетворительным эффектом.
Поступила под наблюдение в 28 недель беременности в связи с неэффективным лечением ЖДА беременных ам-булаторно и угрозой преждевременных родов. Принимала препараты трехвалентного железа, отменила самостоятельно из-за побочных эффектов со стороны ЖКТ.
При поступлении в стационар: гемоглобин - 94 г/л (норма 115-155 г/л), ферритин - 18,8 мг/л (норма 9,0-120,0 г/л), фолаты сыворотки - 31 нмоль/л (норма 13,6-49,9 нмоль/л), витамин В12 - 272 пмоль/л (норма 173-826 пмоль/л).
Масса тела - 66 кг, рост - 168 см.
Подтверждена ЖДА, исключена В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия.
При выборе препарата ставили целью быстрый подъем уровня гемоглобина и минимальное число побочных явлений со стороны ЖКТ - хорошую переносимость. Учитывали валентность железа: высокая биодоступность двухвалентного (Fe2+) железа обеспечивает не только более быстрый подъем гемоглобина, но и быстрое насыщение депо железа по сравнению с препаратами трехвалентного (Fe3+) железа.
Учитывая степень тяжести ЖДА, некомплаентность терапии таблетированными препаратами, срок беременности, оценена возможность назначения препарата Тотема® (Laboratoire Innotech International) - современного препарата двухвалентного железа, представляющего собой жидкую лекарственную форму глюконата железа. Преимущество питьевого раствора глюконата железа в сравнении с табле-тированными аналогами заключается в более высокой биодоступности, благодаря чему на курс лечения требуются меньшие кумулятивные дозы элементарного железа. Соответственно конечный профиль нежелательных явлений более благоприятен [11].
Тотема® - уникальный комбинированный препарат, содержащий помимо непосредственно глюконата железа (50 мг элементарного железа на 10 мл раствора) другие
соли двухвалентных металлов - глюконат марганца (1,33 мг) и меди (0,7 мг).
Теоретической предпосылкой использования солей марганца и меди в лечении ЖДА (на протяжении длительного приема железа) является целесообразность повышения активности естественных антиоксидантных систем - су-пероксиддисмутазы и глютатионпероксидазы, структурно представляющих собой соответствующие металлопротеина-зы [12].
Активация антиоксидантных систем по сути нивелирует известную токсичность ионов железа, выражающуюся в катализе процессов перекисного окисления липидов и приводящих к образованию реактивных форм кислорода, которые в свою очередь оказывают повреждающее воздействие на различные биологические молекулы, включая ДНК, липиды и белки мембран клеток [4].
Уникальные преимущества жидкой формы препарата Тотема®, обеспечивающие эффективность и быстроту действия, заключаются в следующем:
• быстрый подъем уровня гемоглобина: улучшение клинических показателей поднятия гемоглобина за счет высокой скорости всасывания ЖФ;
• быстрый терапевтический эффект: благодаря синер-гичному эффекту меди железо быстро и в значительных количествах абсорбируется в кишечнике и поступает в кровь;
• хорошая переносимость питьевого раствора связана в том числе с возможностью оптимизации дозы от лечебной (100-200 мг в сутки) до профилактической (50 мг в сутки);
• значительное снижение частоты запоров: за счет отсутствия фазы растворения создаются меньшие локальные концентрации в ЖКТ, в связи с чем Тотема® в 19 раз реже вызывает запоры, чем сульфат железа. Беременная находилась в стационаре в течение
14 дней. Принимала 2 ампулы (100 мг) препарата Тотема® в сутки.
Через 10 дней лечения повторно выполнен клинический анализ крови. Получены следующие показатели: гемоглобин - 119 г/л (норма 115-155 г/л), ферритин - 21,5 мг/л (норма 9,0-120,0 мг/л), С-реактивный белок - 0,1 мг/л (норма до 0,5 мг/л).
Пациентка отметила значительное улучшение общего состояния. Симптомы, связанные с ЖДА, уменьшились. Биофизический профиль плода удовлетворительный. Проведены ультразвуковое исследование и допплерометриче-ские исследования сосудов пуповины и мозговых артерий плода, кардиотокограмма. Все показатели соответствовали сроку гестации. Беременная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации. Рекомендовано продолжить прием препарата Тотема® по 1 ампуле 2 раза в день в течение 4 недель. После клинического анализа крови перейти на поддерживающую терапию - 1 ампула препарата Тотема® (50 мг в сутки) до родов.
В 39 недель беременности пациентка поступила на роды. В клиническом анализе крови уровень гемоглобина 120 г/л. Роды срочные, закончились рождением живой
доношенной девочки весом 3100 г, 50 см. Оценка по шкале Апгар - 9/9 баллов. Кровопотеря в родах составила 150 мл.
В послеродовом периоде на вторые сутки в анализе крови гемоглобин 117 г/л, ферритин 24,6 мг/мл. Рекомендован прием профилактической дозы препарата Тотема® -1 ампула (50 мг) в сутки на весь послеродовый период и период лактации.
При исследовании пуповинной крови у ребенка получены результаты: гемоглобин - 171 г/л (норма 135-195 г/л), ферритин - 122,0 мг/л (нет референсного диапазона).
Выписана на третьи сутки домой с ребенком в удовлетворительном состоянии.
Клинический случай 2
Беременная Т., 1991 года рождения. Беременность третья. Срок - 31 неделя 4/7 дней. ЖДА легкой степени тяжести (НЬ 102 г/л). При первичном обследовании уровень ферритина составил 19,8 мг/л, что подтверждает истощение запасов железа и ЖДА.
При выборе препарата также учитывали степень тяжести ЖДА, срок гестации, приверженность к приему препаратов железа в виде раствора. Назначен препарат Тотема® по 2 ампулы (100 мг) в сутки в течение 4 недель с последующим контролем клинического анализа крови и уровня фер-ритина.
Через месяц лечения получены следующие показатели: гемоглобин - 119 г/л (норма 115-155 г/л), ферритин -29,4 мг/л (норма 9,0-120,0 мг/л), С-реактивный белок -0,1 мг/л (норма до 0,5 мг/л).
Рекомендовано перейти на поддерживающую терапию - 1 ампула препарата Тотема® (50 мг в сутки) до родов.
При поступлении в родильный дом на роды в сроке 40 недель 3/7 дней произведена операция кесарева сечения по поводу первичной слабости родовой деятельности, начавшейся гипоксии плода. Извлечен мальчик весом 3090 г, 53 см. Оценка по шкале Апгар - 8/9 баллов. Кровопотеря при операции - 500 мл.
На вторые сутки послеродового периода в клиническом анализе крови гемоглобин - 105 г/л (норма 115-155 г/л), ферритин - 20,1 мг/л (норма 9,0-120,0 мг/л), С-реактивный белок - 0,5 мг/л (норма до 0,5 мг/л).
Учитывая послеоперационный период, назначен препарат Тотема® по 2 ампулы (100 мг) в сутки в течение 4 недель с последующим контролем клинического анализа крови и уровня ферритина, рекомендовано перейти на поддерживающую дозу препарата Тотема® (50 мг в сутки) на весь послеродовый период и период лактации.
Тотема® в дозе 100 мг элементарного железа в сутки является высокоэффективным и хорошо переносимым препаратом для лечения ЖДА у беременных и родильниц: нормализация основных гематологических (уровень гемоглобина) и биохимических (сывороточное железо, ненасыщенная железосвязывающая способность сыворотки, ферритин) показателей происходит уже через 4 недели. Состояние детей, родившихся у матерей, принимающих препарат Тотема®, было удовлетворительным, с нормальными гематологическими показателями.
При тяжелых формах ЖДА, в третьем триместре беременности, в случае, когда нужно быстро восполнить дефицит железа, согласно приведенному алгоритму, оптимальными будут препараты для внутривенного введения.
Существующие препараты железа для внутривенного введения отличаются по физико-химическим свойствам, дозе железа, которая может быть введена, продолжительности ин-фузии, вероятности возникновения аллергических реакций.
Трехвалентный карбоксимальтозат раствора железа - железа карбоксимальтозат (препарат Феринжект®) позволяет доставлять более высокие дозы железа в более короткие сроки. Феринжект® не вызывает перекрестной реакции с антидекстрановыми антителами. Углеводный компонент препарата Феринжект®, не содержащий декстрана, не обладает иммуногенным эффектом благодаря своему составу и легко распадается на простые олигоглюкозные единицы. Профиль эффективности и безопасности препарата Феринжект®, оцененный в клинических исследованиях у беременных и родильниц, считается аналогичным или в некоторых случаях более благоприятным в сравнении с другими одобренными в настоящее время парентеральными комплексами железа, такими как декстран железа или железа (III) гидроксид сахарозный комплекс.
Доклинические исследования токсичности препарата Феринжект® и его влияния на репродуктивную систему не выявили осложнений. В исследованиях in vitro в экспериментах по перфузии плаценты радиоактивный Феринжект® был добавлен в материнскую цепь до конечной концентрации в 10 раз выше максимальной в крови после применения 200 мг железа. Радиоактивность железа не была обнаружена у плода. Только 0,5-2% радиоактивности было обнаружено в плацентарной ткани после перфузии. В отношении функции плаценты не наблюдалось изменения энергетического обмена (потребление глюкозы, выработка лактата, выделение гормонов и проницаемость плаценты). Основываясь на данных фармакокинетики у человека, конечный период полувыведения Феринжект® в кровь - 7-12 часов.
В эксперименте с участием 6 пациентов, каждый из которых получал одну дозу (100 мг железа) препарата Феринжект®, продемонстрировано, что на начальном этапе распределения основная доля дозы поступает в костный мозг, где происходит первоначальное накопление железа. Поэтому значительно повышается уровень ферритина, а затем возрастает и уровень гемоглобина. Накопление железа в депо является достаточным для родового акта, послеродового периода и периода лактации. При этом нет необходимости продолжать терапию препаратами перорального железа. По результатам исследования пуповинной крови у новорожденных от матерей, которым при беременности вводили Феринжект®, анемия не диагностирована ни в одном случае.
Безопасной и эффективной является доза до 1000 мг железа. Инфузии были хорошо переносимыми, не наблюдалось эффекта накопления железа при повторном введении исследуемого препарата.
По результатам клинических исследований, Феринжект® безопасен и эффективен при лечении ЖДА, лучше переносится по сравнению с пероральными препаратами железа.
Кроме того, исследования с участием женщин с послеродовой анемией показали, что Феринжект® безопасен и хорошо переносится, по эффективности превосходит пе-роральный сульфат железа в лечении ЖДА.
Было установлено, что Феринжект® не уступает сульфату железа в отношении изменения уровня гемоглобина от исходного уровня до 12-й недели приема и более эффективен при восстановлении запасов железа. Также было доказано, что большинству родильниц достаточно введения одной-двух доз препарата Феринжект®.
В группе из 25 родильниц, получавших инфузии препарата Феринжект® или пероральные капсулы с сульфатом железа, измеряли уровни железа и лактоферрина в грудном молоке. Грудное молоко было собрано в течение трех недель 0, 1 и 2. Даже самый высокий уровень железа (9,96 мг/кг молока у пациентки в группе препарата Феринжект®, через 24 часа после первой дозы) был ниже критических уровней, которые могут привести к осложнениям у новорожденного, и концентрация железа в грудном молоке была низкой (< 1%).
Уровень гемоглобина увеличился с 90 г/л в обеих группах в начале исследования до 132 г/л (Феринжект®) и 124 г/л (сульфат железа) через 6 недель лечения. Среднее увеличение уровня гемоглобина было статистически значимо выше в группе препарата Феринжект®, чем в группе двухвалентного сульфата железа.
Кроме того, статистически значимое среднее увеличение от исходного уровня сывороточных значений ферритина наблюдали на всех визитах в группе пациенток, лечившихся препаратом Феринжект®. У всех пациенток, получавших Фе-ринжект® внутривенно, отмечен подъем гемоглобина > 30 г/л и сывороточного ферритина > 160 мкг/л, а среднее увеличение по сравнению с исходным уровнем значений гемоглобина, насыщения трансферрина и сывороточного ферритина было статистически значимо больше в группе Феринжекта, чем в группе сульфата железа, тогда как среднее время достижения успеха было статистически значительно короче в группе Феринжекта, чем в группе сульфата железа.
В целом время достижения клинически значимого увеличения гемоглобина и пополнения запасов железа было статистически значимо короче для препарата Феринжект® по сравнению с пероральным сульфатом железа.
Применение внутривенных препаратов железа во время беременности превосходит пероральный прием препаратов железа в отношении увеличения гемоглобина, более быстрого пополнения запасов железа и профиля безопасности (менее 0,5% случаев незначительных побочных реакций).
Выбор препарата железа карбоксимальтозата (Фе-ринжект®) при лечении ЖДА беременных тяжелой и средней степени тяжести во втором и третьем триместрах беременности обусловлен эффективностью, высоким профилем безопасности, высокой биодоступностью железа, отсутствием ЖДА у новорожденного и высокой комплаентностью.
Клинический случай 3
Пациентка К.С., 1992 года рождения. Беременность первая, срок - 9 недель 2/7 дней.
Экстрагенитальной патологии и гинекологических заболеваний не было. Акушерский анамнез не отягощен. В первом триместре беременности в 12 недель проведен ультразвуковой и биохимический скрининг, хромосомных и наследственных аномалий плода не выявлено.
Во втором триместре беременности диагностирована железодефицитная анемия (Hb 94-99 г/л). Проводилась терапия препаратами железа (сульфат железа, 100 мг железа 2 раза в день, общая доза 200 мг) без клинического эффекта.
В сроке 30 6/7 недель была направлена на госпитализацию в отделение патологии беременных СПбГБУЗ «Родильный дом № 17» с диагнозом: беременность I 30 6/7 недель; железодефицитная анемия.
Пациентка заполнила опросник «Ваше здоровье и благополучие». Ответила на 11 вопросов, общее состояние здоровья оценила как ухудшившееся по сравнению с предыдущей неделей.
На скрининговом визите проведено углубленное обследование, диагностирована ЖДА тяжелой степени тяжести (гемоглобин - 84 г/л (норма 115-155 г/л), ферритин - 1,7 мг/л (норма 9,0-120,0 мг/л), фолаты сыворотки - 22,6 нмоль/л (норма 13,6-49,9 нмоль/л), витамин В12 - 208 пмоль/л (норма 173-826 пмоль/л)).
Учитывая степень тяжести ЖДА, срок гестации 30 недель, назначен железа III карбоксимальтозат (Ферин-жект®) 1500 мг. Препарат вводился внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора в течение 20 минут. Осложнений после введения препарата не было.
Пациентка заполнила опросник «Ваше здоровье и благополучие». Ответила на 11 вопросов, общее состояние здоровья оценила как «намного улучшилось» по сравнению с предыдущим визитом. В анализе крови: гемоглобин - 116 г/л (норма 11,5-15,5 г/л), ферритин - 114,0 мг/л (норма 9,0-120,0 мг/л), С-реактивный белок - 0,5 мг/л (норма до 0,5 мг/л).
Беременная выписана из стационара на следующий день. Была приглашена на повторный визит через 3 недели.
Пациентка поступила на роды в 39 0/7 недель (через 9 недель после введения Феринжекта). Роды срочные, через естественные родовые пути, без осложнений. Кровопотеря в родах - 180 мл.
Родилась девочка 3680 г, 52 см. Оценка по шкале Ап-гар - 8/9 баллов.
В послеродовом периоде произведен забор крови у матери и пуповинной крови у ребенка. У матери: гемоглобин - 123 г/л (норма 115-155 г/л), ферритин - 24,6 мг/л (норма 9,0-120,0 мг/л). У ребенка в пуповинной крови: гемоглобин - 162 г/л (норма 135-195 г/л), гематокрит - 0,605 ratio (норма 0,420-0,600), ферритин - 125,0 мг/л (нет референс-ного диапазона).
Выписана на четвертые сутки послеродового периода домой с ребенком. Ребенок находился на грудном вскармливании, что подтверждает высокую эффективность препарата Феринжект® (железа карбоксимальтозат), его безопасность для материнского организма и состояния новорожденного, отсутствие побочных эффектов и нежелательных явлений.
Заключение
Развитие ЖДА во время беременности указывает на то, что адаптация организма женщины часто недостаточна для алиментарного восполнения дефицита железа. Назначение добавок железа во время беременности является обычной практикой. Необходим дифференцированный подход к выбору препаратов железа. Важно учитывать степень тяжести ЖДА и срок гестации. Чем больше срок беременности, тем меньше времени для восполнения запасов железа, поэтому назначение в/в железа карбоксимальтозата (Феринжект®) будет оптимальным.
При диагностике ЖДА легкой и средней степени тяжести в первом, втором и третьем триместрах и в послеродовом периоде «золотым стандартом» лечения являются пе-роральные препараты железа. Тотема® (Laboratoire Innotech International) - современный препарат двухвалентного железа представляет собой жидкую лекарственную форму глю-коната железа, эффективен, безопасен и демонстрирует высокую приверженность в лечении ЖДА.
Литература
1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1080 с.
2. Беременность ранних сроков. От прегравидарной подготовки к здоровой гестации / под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Status Praesens, 2018. 800 c.
3. Озолиня Л.А., Бахарева И.В., Тягунова А.В. Влияние различных факторов на плод. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 224 с.
4. WHO. Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva: World Health Organization, 2012.
5. Железодефицитные состояния в акушерско-гинекологи-ческой практике. Информационный бюллетень / под ред. Т.В. Галиной. М.: Status Praesens, 2016.
6. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4-е изд., перераб. и доп. / под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1024 с.
7. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Тютюнник В.Л. и др. Эффективность терапии латентного дефицита железа у беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011. Т. 10. № 5. С. 26-30.
8. Фармакотерапия при беременности / под ред. Е.В. Ших. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 208 с.
9. Arnold D.L., Williams МЛ, Miller R.S. et al. Maternal iron deficiency anaemia is associated with an increased risk of abruption placentae - a retrospective case control study // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2009. Vol. 35. P. 446-452.
10. Breymann C., Honegger C., Holzgreve W, Surbek D. Diagnosis and treatment of iron-deficiency anaemia during pregnancy and postpartum // Arch. Gynecol. Obstet. 2010. Vol. 282. № 5. P. 577-580.
11. Breymann C, Huch R. Anaemia in pregnancy and the puerperi-um. 3rd edn. Bremen: Uni-Med, 2008.
12. Lyseng-Williamson K.A., Keating G.M. Ferric caroboxymaltose: a review of its use in iron-deficiency anaemia // Drugs. 2009. Vol. 69. P. 739-756.
