CC BY
55
© Коллектив акторов. 1999
УДК 615.273.53:616.61-008.64-036.1 2-085.38
И.А.Гольтяпина, Ю.А.Секачев, Л.И.Богданова, А.Ю.Зотов
ВЫБОР ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОГРАММНОГО ГЕМОДИАЛИЗА
I.A.Goltyapina, Yu.A.Sekachev, L.I.Bogdanova, A.Yu.Zotov
CHOICE OF THE MAINTENANCE ANTICOAGULANT THERAPY IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE ON PERMANENT HEMODIALYSIS
Кафедра анестезиологии и реаниматологии факультета последипломного образования Ставропольской медицинской академии, Городская больница № 4, г, Ставрополь, Россия
РЕФЕРАТ
Обследованы 42 больных с терминальной хронической почечной недостаточностью ¡ХПН) в возрасте от 29 до 42 лет, находившихся на программном гемодиализе через артериовенозный шунт (АВШ). В качестве профилактической антикоап/лянтной терапии 16 больным назначали гепарин (5000 ME 2 раза в сутки, подкожно), 11 больным — надпропарин (2850 ME однократно, подкожно), 15 больным — эноксапарин (кленксан; 40 мг 1 раз в сутки, подкожно) на протяжении всего периода диализной терапии. Мониторировали содержание гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, время свертываемости крови по Ли-Уайту, тромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время перед гемодиализом (ГД), через 4 24 и 48 ч после ГД; визуально оценивали наличие сгустков в диализной системе после сеанса ГД; фиксировали время тромбирования АВШ.
Было установлено, что эноксапарин (клексан) обладает достоверно большей эффективностью, толерантностью и лучшей переносимостью в сравнении с другими исследуемыми антикоагулянтами. Таким образом, эноксапарин (клексан) может быть признан препаратом выбора у больных с ХПН при проведении программной диализной терапии.
Ключевые слова: почечная недостаточность, гемодиализ, антикоагулянтная терапия, низкомолекулярные гепарины.
ABSTRACT
An examination of 42 patients with terminal chronic renal failure (CRF) aged from 29 to 42 years treated by permanent hemodialysis(HD) through the arteriovenous bypass was performed. As a preventive anticoagulant therapy heparin was administered to 16 patients (5000 IU twice a day s. c.J, nadroparin (Fraxiparin) to 11 patients (single dose 2850 IU s. c.), enoxaparin (Klexan) (40 mgs/day s, c.) — to 15 patients during the whole period of HD. The content of hemoglobin, erythrocytes, platelets, blood coagulation time according to Lee-White, thrombin time, activated partial thromboplastin time were monitored before HD, 4, 24 and 48 hours after a HD session. The presence of clots in the dialyzer circuit was visually estimated after a HD session. The time of thrombosing the arteriovenous bypass was fixed. Enoxaparin (Klexan) was found to be reliably more effective and tolerant as compared with other anticoagulants in question. So, enoxaparin (Kiexan) can be considered the medicine of choice for patients with cronic renai failure during permanent dialysis treatment. Key words: chronic renal failure, hemodialysis, anticoagulant therapy, low-molecular heparins.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время гемодиализ (ГД) является одним из основных показаний для назначения гепарина при ХПН с целью профилактики тромботических осложнений у пациентов с имплантированными сосудистыми шунтами или фистулами, а также для предупреждения тром-бирования частей диализной системы [2, 5].
Наибольшее распространение в неврологической практике получили гепарины первого поколения, известные под названием «гепарин». Высокая эффективность гепарина как ан-титромботического средства доказана давно, но
вместе с тем обнаружены и очевидные недостатки: широкая вариабельность антикоагулянт-ного действия одной и той же лозы гепарина у разных больных, необходимость постоянной коррекции дозы препарата в зависимости от активированного частичного громбопластинового времени (АЧТВ) или времени свертываемости крови. К осложнениям гепаринотерапии относятся тромбоцитопенические кровотечения, ги-поалыюстеронизм и др. [2].
В 70-е годы стало известно, что приблизительно У3 молекулы гепарина обусловливает его антикоагулянтную активность, низкомоле-
кулярные фракции гепарина, обладая аналогичным гепарину антитромботическим действием, значительно реже вызывают кровотечения, высокоэффективны при подкожном введении и не требуют мониторирования гемостазиологиче-ских показателей [4, 7].
Наиболее доступными в настоящее время коммерческими низкомолекулярными гепари-нами (НМГ) являются надропарин (Sanofi) и эноксапарин (клексан) (Rhone-Pulenc-Rorer). Эноксапарин выделяется значительно большей изученностью фармакокинетики и наличием широкомасштабных рандомизированных исследований, касающихся практического применения [2, 5]. Вместе с тем существуют лишь единичные исследования в отношении использования НМГ в нефрологии, в частности, при ГД [3, 6J. Таким образом, целью нашего исследования явилось сравнительное изучение эффективности гепарина, надропарина и эноксапарина (клексана) у больных с ХПН, находящихся на программном ГД.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Наше исследование основывается на результатах наблюдения 42 больных с ХПН на стадии III Б [1], находившихся на регулярном гемодиализе с частотой сеансов 3 раза в неделю и длительностью одного сеанса 4 ч. Среди пациентов было 32 мужчины и 11 женщин в возрасте от 29 до 42 лет. Всем больным проводили бикарбо-натный ГД на аппаратуре B.Braun через временный сосудистый доступ в виде артериовенозно-го шунта (АВШ) с последующим преобразованием его в артериовенозную фистулу (АВФ). Операцию АВШ выполняли по стандартной методике в области нижней трети одного из предплечий с использованием шунта Скрибнера.
Для поддержания проходимости АВШ и профилактики тромботических осложнений все пациенты получали антикоа-гулянтную терапию, в зависимости от которой были сформированы 3 группы, сравнимые по демографическим данным и соматическому состоянию. В 1-ю группу вошли 16 пациентов, которым был назначен гепарин (5000 ME каждые 12 ч), во 2-ю — 11 больных, которым вводили надпропарин (2850 ME 1 раз в сутки), 3-ю группу составили 15 пациентов, получающих клексан (40 мг 1 раз в сутки). Все антикоагулянты вводили подкожно в течение всего периода существования АВШ. Непосредственно перед началом
ГД и через 2, 24, 48 ч после завершения ГД всем больным определялись следующие показатели: гемоглобин (НЬ), эритроциты (Э), тромбоциты (Т), а также время свертываемости крови по Ли-Уайту в силиконированной пробирке, гром-биновое время (ТВ) и АЧТВ. Эффективность ан-тикоагулянтной терапии оценивали по характеристике диализатора путем визуального контроля на предмет тромбов после сеанса ГД. Кроме того, фиксировали время громбирования АВШ.
Результаты исследования статистически обработаны с использованием парного ^критерия Стыодента. Различия считались достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Следует отметить, что больным, получавшим профилактические дозы гепарина и надропарина, потребовалось дополнительное введение 5000 МЕ гепарина в диализный контур при выполнении ГД, тогда как пациенты, леченные клексаном, в дополнительной гепаринизации диализной системы не нуждались.
При изучении динамики показателей периферической крови было установлено, что у всех больных определялись существенно сниженные уровни НЬ и Э (р<0,01), а также умеренная тром-боцитопения (р<0,05) во все сроки наблюдения (табл. 1). Сравнительный анализ числа Т в группах больных выявил наиболее низкие показатели у пациентов, получающих гепарин (1-я группа) в сроки от 12 до 24 ч последиализного периода.
При сравнении показателей свертываемости крови выявлена следующая закономерность: у больных 1-й группы через 4 ч после ГД время свертываемости крови увеличивалось в 2,6 раза, ТВ — в 2 раза, а АЧТВ возрастало на 56% с последующей постепенной нормализацией данных показателей ко времени очередного сеанса ГД. Аналогичная тенденция определена у пациентов
Таблица
Динамика показателей периферической крови у больных с ХПН при профилактической антикоагулянтной терапии в различные сроки программного гемодиализа (Х±т)
Группы больных Показатели Сроки наблюдения
Перед ГД Через 4 ч после ГД Через 24 ч после ГД Через 48 ч после ГД
1 -я группа, Hb, Г/Л 71,0±0,8** 65,0+1,3" 67,01±1,9" 67,01±1,7"
п=16 Э, х1012/л 1,9±0,3* 1,7±0,1 * 1,8±0,3* 1,8±0,2*
Т, х109/л 168±1,3** 134,0±1,7" 152,0±2,8" 165,0±1,2"
2-я группа, Hb, г/л 69,0±5,1" 64,0+3,7" 67,0±2,3" 68,0±1,7"
п=16 Э,х1012/л 2,1 ±0,3* 1,9+0,1* 1,8±0,2* 1,9±0,1*
Т, х109/л 178,2+3,1" 168,0±2,4" 169,0±2,5" 172,0±3,1"
3-я группа, Hb, г/л 67,0±0,9" 63,0+0,7" 65,0+0,8" 68,9+0,7"
п=16 Э, х10,2/л 2,0±0,2* 1,8±0,1* 1,8±0,18 1,9+0,3*
Т, х109/л 180,0±1,7** 173,4±1,9" 182,0+1,9** 187,0+1,6"
р<0,05.
р<0,01 в сравнении с нормальными величинами.
Таблица
Изменение некоторых показателей свертываемости крови у больных с ХПН при профилактической антикоагулянтной терапии в различные сроки программного гемодиализа (Х±т)
Группы больных Показатели Сроки наблюдения
Перед ГД Через 4 ч после ГД Через 24 ч после ГД Через 48 ч после ГД
1-я группа, Время свертываемости, мин 9,0±0,1 22,0±0,3** 12,0±0,3* 9,0±0,1
п=16 ТВ, с 37,0+0,8 76.0±0,7" 65,0±0,8" 39,0±0,7
АЧТВ,с 26,0±1,3 39,0±1,7* 28,0±1,8 28,0±1,9
2-я группа, Время свертываемости, мин 9,0+0,1 13,0±0,2** 10,0±0,1 10,0±0,2
п=16 ТВ, с 38,0±0,5 62,0±0,7" 39,0±0,5 39,0±0,7
АЧТВ, с 29,0±1,3 31,0±1,7* 27,0+1,8 29,0±1,7
3-я группа, Время свертываемости, мин 13,0±0,2* 15,0+0,1* 14,0±0,1* 13,0±0,3*
п=16 ТВ, с 37,0±0,7 35,0±0,8 38,0±0,5 36,0±0,5
АЧТВ, с 37,0±1,0* 35,0±1,3* 37,0±1,7* 39,0±1,4*
* р<0,05.
** р<0,01 в сравнении с нормальными величинами.
2-й группы, однако, степень выраженности этих изменений была менее значительной: через 4 ч от момента окончания ГД время свертываемости увеличивалось на 44%, ТВ — на 80%, АЧТВ — на 25%. У пациентов, получавших клексан, закономерность изменения изучаемых показателей была принципиально иной: время свертываемости крови и АЧТВ были постоянно повышены на 40—56%, а ТВ не изменялось (табл. 2).
Сроки тромбирования АВШ значительно различались между группами больных: в 1-й группе пациентов тромбоз АВШ наступал через 2 нед, во 2-й — через 2—3 нед, в 3-й — через 4 нед (табл. 3).
Случаев геморрагических осложнений ни в одной из сравниваемых групп больных не отмечено.
При визуальном осмотре и отмывании частей диализной системы у пациентов, получавших гепарин и надропарин, в 70% случаев обнаружено частичное тромбирование капилляров, капельниц и ловушек; при назначении клексана описанные явления зарегистрированы в 13% случаев.
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные данные свидетельствуют о том. что среди исследованных гепаринов наибольшей эффективностью обладал эноксапарин (клексан), при профилактическом введении которого
Таблица
Сроки полного тромбирования АВШ в зависимости от применяемого антикоагулянта
Сроки тромбирования АВШ Применяемый антикоагулянт
Гепарин Надропарин (Фраксипарин) Эноксапарин (Клексан)
1 -я неделя - - -
2-я неделя + - -
3-я неделя + + -
4-я неделя + + +
больным с ХПН, находившимся на про-грамном гемодиализе, не требовалось дополнительной гепарини-зации экстракорпорального контура. При этом частичная тромботизация диализной системы была значительно ниже, а полное тромбирование АВШ наступало на 1 —2 нед позже, чем в случаях применения гепарина и надропа-рина. Толерантность к эноксапарину в сравнении с гепарином и надропарином оказалась выше, что подтверждается отсутствием значительного влияния на количество тромбоцитов периферической крови и стабильными показателями ТВ у 3-й группы больных. Описанный феномен, по-видимому, связан с фармакологическими свойствами энок-сапарина, обеспечивающими стабильно высокую концентрацию препарата в крови, и отсутствием заметного влияния на систему тромбина и тромбоциты. Препарат снижает активность фактора Хаггемана, что более выгодно для профилактики тромбообразования, чем воздействие на нижележащие фазы фибринообразования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Эноксапарин (клексан) с учетом его эффективности и безопасности может быть препаратом выбора для профилактической антикоагулянтной терапии больным с ХПН, находящимся на программном гемодиализе через АВШ.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Рябов С.И., Бондаренко Б.Б. О классификации хронической почечной недостаточности // Клин, мед.—1975.— № 10,—С. 100—105.
2. Сидоренко Б.А., Заикина H.B., Преображенский Д.В. Эноксапарин и другие низкомолекулярные гепарины в кардиологии//Кардиология,—1998.—№ 10,—С. 82—89.
3. Dechelette F., Jurkovitz С., Pouzol P. et al. Enoxaparin during renal dialysis in 46 patients with chronic renal failure and with high risk of bleeding // XI th International Congress on thrombosis and haemostasis.—Brussel. July 6—10, 1987.
4. Hirsh J., Levine M.N. Low molecular weight heparin // Blood.-1992.-Vol. 79.—P. 1-17.
5. Planes A. Prevention of deep vein thrombosis after hip replacement by klexan // XI th International congress on thrombosis and haemostasis.—Brussel. July, 6—10, 1987.
6. Pouzol P., Polack В., Dechelette F. et al. Enoxaparin in hemodialysis. Evaluation of optimal dosage // Communication Franck Society of Hematology.—November, 21—22, 1986.
7. Wolf H. Low molecular weight heparin // Med. Clin. North. Amer.—1994,—Vol. 78.-P. 733-734.
Поступила в редакцию 20.01.99 г.
