CC BY
18Выбор пеногасителей при ультразвуковых исследованиях брюшной полости в педиатрии
В.М.Делягин®
ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии
им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Саморы Машела, д. 1;
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова»
Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1
Газообразование в кишечнике обусловлено многими факторами (характер пищи, мальабсорбция, несовершенство ферментативной системы, нарушение микробиоты и т.д.). Оно может вызвать беспокойство ребенка и существенно затруднить ультразвуковое исследование. Для подготовки детей к ультразвуковому исследованию брюшной полости наиболее эффективным следует признать включение в комплекс симетикона, высокоэффективного пеногасителя.
Ключевые слова: дети, брюшная полость, диагностика, подготовка.
Для цитирования: Делягин В.М. Выбор пеногасителей при ультразвуковых исследованиях брюшной полости в педиатрии. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 3: 74-76.
Selection of defoamers in ultrasound studies of abdominal cavity in pediatrics
V.M.Delyagin *
Dmitriy Rogachev Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Samory Mashela, d. 1;
N.I.Pirogov Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow,
ul. Ostrovitianova, d. 1
Formation in the intestine is caused by many factors (food character, malabsorption, imperfection of the enzymatic system, microbiota disturbance, etc.). It can cause the child's anxiety and significantly hamper the ultrasound. To prepare the child for ultrasound examination of the abdominal cavity, the most effective one should recognize the inclusion in the complex of simethicone, a highly effective defoamer. Key words: children, abdominal cavity, diagnosis, preparation.
For citation: Delyagin V.M. Selection of defoamers in ultrasound studies of abdominal cavity in pediatrics. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 3: 74-76.
Введение
Ультразвуковые исследования (УЗИ) можно сравнить с волшебным фонариком, позволяющим заглянуть в темную комнату и рассмотреть ее содержимое. УЗИ сравнительно дешевы, неинвазивны, аппараты мобильны и позволяют выполнить обследование в любое время суток в любых условиях непосредственно у постели больного. Врач получает результаты УЗИ в режиме реального времени. В зависимости от состояния пациента и качества его подготовки, диагноза, профессионализма исследователя чувствительность метода составляет 80-96%, специфичность - 88-97%. Все это выдвинуло УЗИ на первое место в ряду неинвазивных визуализирующих диагностических процедур, значительно опередив компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию [1].
Показания для УЗИ органов брюшной полости: синдром болей в животе, колики, необъяснимая потеря массы тела, рвота, запоры, диарея, желтуха, аномальные результаты биохимических проб функций печени и поджелудочной железы, увеличение живота в объеме, пальпируемые объемные образования, необходимость оценки состояния паренхиматозных органов, сосудов и лимфатической системы, асцит, абсцессы. УЗИ в экстренных случаях могут быть выполнены в любое время дня и ночи, но наличие газа в желудке или кишечнике может значительно снизить результативность исследования [2, 3].
Аппаратура, биологический эффект, подготовка пациента к исследованию
В современных условиях используется аппаратура, работающая в режиме реального времени с возможностью допплеровского сканирования, желательно - с возможностью объективного определения плотности
(жесткости) тканей. В зависимости от стоящих задач используют секторальные датчики с частотой излучения 2-3-5 Мгц. Для оценки состояния брюшной стенки могут быть использованы линейные датчики при частоте 7 Мгц. Излучаемая энергия должна быть минимально необходимой для качественного изображения. Американский институт ультразвука в медицине определил безопасность и биологические эффекты ультразвука как «отсутствие у человека доказанных отрицательных последствий после проведенного УЗИ при условии неприменения контрастных препаратов».
Рекомендации по подготовке к УЗИ дают педиатр, гастроэнтеролог или другой клиницист, направляющий ребенка на данное исследование. Перед УЗИ пациент не должен есть или пить. Для взрослого такой интервал может длиться 8 ч. У детей, особенно раннего или младшего возраста, возможно развитие кетоацидоза, голодного метеоризма. Поэтому срок голодания сокращается, возможно парентеральное питание. При угрозе дегидратации или необходимости приема лекарств возможно питье исключительно воды. С целью снятия метеоризма желательно проведение специальных мероприятий (диета, физические упражнения, фитотерапия, пеногасители).
Метеоризм (вздутие, флатуленция, избыточное газообразование) - признак нарушенного газообразования или его пассажа по кишечнику. Газ кишечника образуется из азота и кислорода проглоченного воздуха, освобождения углекислого газа при нейтрализации кислот в пищеварительном тракте, диффузии азота и кислорода в просвет кишки из сосудистого русла, освобождения метана, индола, сероводорода, коротко-цепочечных жирных кислот и прочего из пищи под действием микробов. Полной корреляции между объе-
мом кишечного газа и субъективными расстройствами нет. Наиболее яркие и настойчивые жалобы предъявляют люди со страхами, невротического склада. Многие субъективные и объективные находки у пациентов со вздутием соответствуют симптоматике раздраженного кишечника. Обычно отмечают чувство вздутия, переполнения, дискомфорта после еды. Но сравнительные исследования показали, что объем газа в кишечнике у предъявляющих жалобы на вздутие не превышает объем кишечного газа в группе бессимптомных добровольцев. Но в первой группе отмечались рефлюкс, заброс газа в желудок. Эти наблюдения позволяют сказать, что причинами «газовых» болей вздутия чаще всего является не увеличение объема газа в кишечнике, а нарушение его пассажа. Повышение объема кишечного газа зависит прежде всего от взаимодействия микробов кишечника и пищи. Многие пациенты могут указать продукты, которые усиливают неприятные симптомы. Чаще это лактоза молока, вызывающая вздутие, колики и диарею при дефиците лак-тазы, а также непереносимость некоторыми людьми таких продуктов, как груши, капуста, бобовые и т.д. [4].
Газ в кишечнике содержится и у здоровых людей (у здорового взрослого - не менее 200 мл газа). С каждым глотательным движением взрослый заглатывает до 15 мл воздуха, основным компонентом которого является азот, крайне труднорастворимый. В толстой кишке за счет флоры образуется метан. Долгое время он считался инертным газом. В последнее время получены данные о патогенетической роли метана в развитии запоров [4]. Таким образом, снятие патологического газообразования в кишечнике не только проблема подготовки пациента к УЗИ, но и общепедиатрическая задача.
Затруднения при УЗИ, обусловленные метеоризмом, объясняются физическими свойствами ультразвука. Скорость проведения ультразвука по воде, крови, мягким тканям, печени, мышцам составляет около 500 м/с, по костям - около 4400 м/с, воздуху - 340 м/с. Причем поглощение ультразвука воздухом во много раз больше, чем мягкими тканями. Более того, каждый пузырек воздуха, находящийся в содержимом кишечника, выступает как поверхность раздела, рассеивающая ультразвук. Таким образом, воздух в кишечнике не позволяет получить качественное изображение.
Возможности снятия метеоризма перед УЗИ многообразны, но не все они эффективны. Требуется дать рекомендации по эффективному, безопасному, приемлемому в любом возрасте методу, так как газ в кишечнике присутствует у каждого пациента и невозможно сказать, насколько и у кого он может существенно исказить результаты исследования.
• Диета с исключением газообразующих продуктов. Эффект отсроченный, вариабельный. Диета перед обследованием рекомендуется в любом случае, она должна соблюдаться не менее 3 сут. Она может быть рекомендована, как это ни кажется парадоксальным, не каждому ребенку. Например, невозможно лишить ребенка грудного возраста молока.
• Положение на животе в теплой ванне снимает спазмы и способствует отхождению газов, точно так же, как и массаж живота по ходу толстой кишки теплым мягким предметом, теплой ладонью. Эффект непостоянный, кратковременный.
• Пищеварительные ферменты. Требуется длительный прием, эффект непостоянный.
• Назначение про- и пребиотиков. Подбор препаратов может занять длительное время, эффект отсроченный, признается не всеми.
• Назначение растительных препаратов (ромашка, фенхель, отвары чабреца, земляники и др.). Не все травы можно дать младенцам. Отсутствует постоянный и быстрый эффект.
• Прокинетики. Для образования пузырька (разрыв жидкости с заполнением полости газом) диаметром 1 мм требуется давление 0,98-1,0 атм. Давление образования пузырька не зависит от его диаметра. Но
Рис. 1. Изображение поджелудочной железы (выделена маркерами) при УЗИ, выполненном без предварительной подготовки. Железа визуализируется плохо, структура практически не просматривается.
Рис. 2. Изображение поджелудочной железы (стрелка) после подготовки (диета, симетикон - Боботик). Хорошо прослеживаются все отделы железы (головка, тело, хвост) и ее структура.
схлопывание пузырька указанного диаметра требует давления 144 атм. Чем меньше диаметр газового пузырька, тем больше давление требуется для его «схло-пывания». При микроскопических пузырьках оно может достигать тысяч атмосфер, что, безусловно, в биологических объектах невозможно [5, 6]. Из этого следует, что прокинетики, стимулирующие моторику, могут вызвать боль при вздутом кишечнике. Значит, наиболее перспективными следует признать методы, направленные на разрыв оболочки газового пузыря. Это достигается назначением пеногасителей. Самым известным из них является симетикон, применяемый уже более 20 лет (например, препарат Боботик) [7]. Симетикон хорошо зарекомендовал себя как при инструментальных исследованиях, так и при лечении детских гастроабдоминальных расстройств, связанных в том числе и с газообразованием [8]. Боботик может назначаться со 2-го месяца жизни. Препарат существенно снижает поверхностное натяжение пленки, формирующей стенку пузыря, что приводит к выходу газа, всасыванию его и/или удалению при естественном пассаже химуса. Это предупреждает образование больших газово-слизистых конгломератов, вызывающих болезненное вздутие живота. Бо-ботик не всасывается, выводится в неизмененном виде, что позволяет использовать его длительно без побочных эффектов [9]. Применение Боботика по
нашему опыту значительно облегчает исследование, позволяя визуализировать органы брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 1, 2). В 1 мл препарата Боботик содержится 66,66 мг симе-тикона, что больше, чем в препаратах-аналогах, поэтому Боботик отмеряется каплями. Препарат назначается детям от 28 дней до 2 лет по 8 капель 4 раза в сутки. Его можно смешивать с молочной смесью или кипяченой водой. Боботик экономично расходуется, легко дозируется через крышечку-пипетку; это наиболее удобная в применении детская лекарственная форма: препарат необязательно разводить, а можно закапать прямо в рот ребенку, так как он имеет приятный вкус [10].
Заключение
Газообразование в кишечнике, физиологическое или патологическое, может быть обусловлено многими факторами. Оно вызывает беспокойство ребенка, нарушение его самочувствия, затруднения при визуализирующих исследованиях. Для подготовки детей к УЗИ брюшной полости проводятся разные процедуры: назначение диеты, массаж живота. Но наиболее эффективным следует признать включение в комплекс подготовки симетикона (например, Боботик), высокоэффективного пеногасителя.
Литература/References
1. Chen L. Abdominal Ultrasound Imaging: Anatomy, Physics, Instrumentation, and Technique. In: D.Sahani, A.Samir (Eds.). Abdominal imaging, Abdominal Ultrasound Imaging: Anatomy, Physics, Instrumentation, and Technique. 2nd Ed., St. Louis, 2017; p. 17-23.
2. Rumack C, Wilson S, Charboneau J et al. Diagnostic ultrasound. 3 Ed. Louis, 2005, Mosby.
3. World Health Organization: Manual of diagnostic ultrasound, 2nd Ed. Geneva, 2011.
4. Wyllie R, Hyams J, Kay M. Pediatric gastrointestinal and liver disease. 5th Ed. 2016.
5. Явление кавитации. http://khd2.narod.ru/hydrodyn/cavitat.htm / Iavlenie kavi-tatsii. http://khd2.narod.ru/hydrodyn/cavitat.htm [in Russian]
6. Демин И.Ю., Прончатов-Рубцов Н.В. Современные акустические методы исследований в биологии и медицине. Учебно-методические материалы по программе повышения квалификации «Хранение и обработка информации в биологических системах». Нижний Новгород, 2007. / Demin I.Iu., Pronchatov-Rubtsov N.V. Sovremennye akusticheskie metody issledovanii v biologii i meditsine. Uchebno-metodicheskie materialy po programme povysheniia kvalifikatsii «Khra-nenie i obrabotka informatsii v biologicheskikh sistemakh». Nizhnii Novgorod, 2007. [in Russian]
7. Metcalf T, Irons T, Sher L et al. Simethicone in the treatment of infant colic: a randomized, placebo-controlled, multicenter trial. Pediatrics 1994; 94 (1): 29-34.
8. Щербаков П.Л., Чернова Н.Д., Медведев Б.А. Эффективность пеногасителей при инструментальной диагностике органов пищеварения у детей. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2013; 2: 70-2. / Shcherbakov P.L., Cher-nova N.D., Medvedev B.A. Effektivnost' penogasitelei pri instrumental'noi diagnos-tike organov pishchevareniia u detei. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2013; 2: 70-2. [in Russian]
9. Пахомовская НЛ., Потапов А.С., Волынец Г.В. Диагностика и этапы помощи детям при младенческих кишечных коликах. Педиатрия (Прил. к журн. Con-silium Medicum). 2016; 1: 31-5. / Pakhomovskaya N.L., Potapov A.S., Volynets G.V. Diagnosis and stages of care for children with infantile colic. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2016; 1: 31-5. [in Russian]
10. Кипшакбаева Ф.М. Обзор эффективности применения симетикона с позиций доказательной медицины. Медицина. 2014; 3: 17-8. / Kipshakbaeva F.M. Obzor effektivnosti primeneniia simetikona s pozitsii dokazatel'noi meditsiny. Meditsina. 2014; 3: 17-8. [in Russian
Сведения об авторе
Делягин Василий Михайлович - д-р мед. наук, проф., зав. отд. клинической физиологии ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева», проф. каф. поликлинической педиатрии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: [email protected]
