CC BY
61
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта
интересов.
Л И Т Е РА Т У РА / REFERENCES
1. Borcea L. Electrical impedance tomography. Inverse problems. 2002; 18 (6): R99.
2. Franzone P.C., Guerri L., Taccardi B.,Viganotti C. The direct and inverse potential problems in electrocardiology. Numerical aspects of some regularization methods and application to data collected in isolated dog heart experiments. Laboratorio di Analisi Numericadel Con-siglio Nazionale delle Richerche, Pavia. 1979 Pub. 222.
3. Isaacson D., Cheney M. Current problems in impedance imaging. Inverse Problems in Partial Differential Equations ed D. Colton 1990; R. Ewing and W. Rundell (Philadelphia, PA: SIAM): 141-9.
4. Faes T.J., van der Meij H.A., de Munck J.C., Heethaar R.M. The electric resistivity of human tissues (100 Hz-10 MHz): a meta-analysis of review studies. Physiol. Meas. 1999; 20 (4): R1-10.
5. Akbarzadeh M.R., Tompkins W.J., Webster J.G. Multichannel impedance pneumography for apnea monitoring. Proc. Ann. Int. Conf. IEEE Eng. Med. Biol. Soc. 1990; 12: 1048-9.
6. Chatziioannidis I., Samaras T., Nikolaidis N. Electrical Impedance Tomography: a new study method for neonatal Respiratory Distress Syndrome? HIPPOKRATIA. 2011; 15 (3): 211-5.
7. Pikkemaat R., Tenbrock K. Lehmann S. Leonhardt S. Electrical impedance tomography: New diagnostic possibilities using regional constant maps. Applied Cardiopulmonary Pathophysiology. 2012; 16: 212-25.
8. Bikker I., Leonhardt S., Bakker J., Gommers D. Lung volume calculated from electrical impedance tomography in ICU patients at different PEEP levels. Intensive Care Med. 2009; 35: 1362-7.
9. Costa E., Chaves C., Gomes S, Beraldo M., Volpe S., Tucci M. et al. Realtime detection of pneumothorax using electrical impedance tomography. Crit. Care Med. 2008; 36: 1230-8.
10. Costa E., Lima P.G., Amato M. Electrical impedance tomography. Curr. Opin. Crit. Care. 2009; 15: 18-24.
11. Radke O.C., Schneider T., Heller A.R., Koch T. Spontaneous breathing during general anesthesia prevents the ventral redistribution of ventilation as detected by electrical impedance tomography: a randomized trial. Anesthesiology. 2012; 116 (6): 1227-34.
12. Victorino J.A., Borges J.B., Okamoto V.N., Matos G.F., Tucci M.R., Caramez M.P. et al. Imbalances in regional lung ventilation: a validation study on electrical impedance tomography. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 169 (7): 791-800.
13. Behrakis P.K., Baydur A., Yaeger M.J., Milic-Emili J. Lung mechanics in sitting and horizontal body positions. Chest. 1983; 83 (4): 643-6.
14. Gattinoni L., Taccone P., Carlesso E., Marini J.J. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Rationale, indications, and limits. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013; 188 (11): 1286-93.
15. Hedenstierna G., Edmark L. Mechanisms of atelectasis in the perioperative period. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2010; 24 (2): 157-69.
16. Bendixen H.H., Hedley-Whyte J., Laver M.B. Impaired oxygenation in surgical patients during general anesthesia with controlled ventilation. A concept of atelectasis. N. Engl. J. Med. 1963; 269: 991-6.
17. Wolf G.K., Gômez-Laberge C, Rettig J.S., Vargas S.O., Smallwood C.D., Prabhu S.P. et al. Mechanical ventilation guided by electrical impedance tomography in experimental acute lung injury. Crit. Care Med. 2013; 41 (5): 1296-304.
18. Holder D. Electrical impedance tomography: method, history and applications. Series in Medical Physics and Biomedical Engineering. CRC Press. 2005 December.
Поступила 02.12.2016 Принята в печать 10.12.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 615.816.03:616-056.257-089:616.33-089.873
Неймарк М.И.1, Киселев Р.В.2, Шмелев В.В.1
ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ ИВЛ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ
'ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России, 656038, Барнаул, Россия; 2НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО РЖД,656038, Барнаул, Россия
Введение. В последние годы неуклонно растет количество операций по поводу морбидного ожирения. Одной из наиболее часто выполняемых во всем мире операций при этой патологии является рукавная гастропластика, составляющая примерно 28% всех бариатрических операций за год. Необходимо подчеркнуть, что ожирение сопровождается выраженными изменениями и функциональными расстройствами во всех системах организма, в том числе респираторной и сердечно-сосудистой.
Цель исследования - изучить влияние вариантов респираторной поддержки в сочетании с высокой грудной эпидуральной анальгезией как компонента анестезиологического обеспечения на центральную гемодинамику при анестезиологическом обеспечении эндоскопической гастропластики у больных с морбидным ожирением. Материал и методы. Проведено рандомизированное обследование 37 пациентов с морбидным ожирением, которым была выполнена эндоскопическая sleeve-гастропластика в условиях сочетанной анестезии с применением высокой грудной эпидуральной анальгезией. В зависимости от выбора тактики респираторной поддержки больные были разделены на 2 группы: в 1-й группе (17 больных) традиционный режим ИВЛ, во 2-й группе (20 пациентов) модифицированный режим ИВЛ. Интраоперационный мониторинг параметров центральной гемодинамики, внешнего дыхания, КЩС осуществляли методом частичной рециркуляции углекислого газа в замкнутом дыхательном контуре с помощью системы NICO 7300 ("Novametrix Medical Systems Inc.", США), основываясь на принципе Фика. Результаты. В ходе исследования было выявлено, что применение режима вентиляции с инверсией дыхательного цикла, применением высокого уровня PEEP с титрованием по этапам позволяют оптимизировать параметры внешнего дыхания, газообмена без отрицательного воздействия на центральную гемодинамику. Сохраняющийся повышенный уровень p CO2, pvCO2 при наложении карбоксиперитонеума не вызывал грубых изменений КЩС.
Ключевые слова: морбидное ожирение; респираторная поддержка; центральная гемодинамика.
Для цитирования: Неймарк М.И., Киселев Р.В., Шмелев В.В. Выбор параметров ИВЛ при эндоскопической резекции желудка у больных с морбидным ожирением. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(1): 46-50. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-46-50
Для корреспонденции:
Киселев Роман Владимирович, канд. мед. наук отд. анестезиологии и реанимации НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО «РЖД», 656038, Барнаул. E-mail: [email protected] For correspondence:
Roman V. Kiselev, Ph.D., Department of anesthesiology and resustitation. Railway hospital, 656038, Barnaul, Russian Federation. E-mail: [email protected]
46
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
Neymark M.I.1, Kiselev R.V.2, Shmelev V.V.1 CORRECTION PARAMETERS OF RESPIRATORY SUPPORT IN ENDOSCOPIC RESECTION OF THE STOMACH IN PATIENTS WITH THE MORBID OBESITY
'Altai State Medical University, 656038, Barnaul, Russian Federation; 2Railway hospital on station Barnaul,656038, Barnaul, Russian Federation
Background. In recent years, steadily increasing the number of operations for morbid obesity. One of the most frequently performed worldwide operations at this pathology is the sleeve gastrectomy are approximately 28% of all bariatric surgeries per year. It must be stressed that obesity is accompanied by hard changes andfunctional disorders of all body systems, including the respiratory and cardiovascular.
The aim: to study the effect of respiratory support options combined with high thoracic epidural analgesia, as a component of anesthetic management on central hemodynamics during anesthesia providing endoscopic gastroplasty in patients with morbid obesity.
Materials and methods: a randomized study of 37 patients with morbid obesity who underwent endoscopic sleeve gastroplasty under anesthesia combined with high thoracic epidural analgesia. Depending on the choice of tactics respiratory support patients were divided into two groups; In group ' (n-'7), the traditional mode of ventilation in group 2 (n-20) modified the ventilation mode. Intraoperative central hemodynamic parameters, external respiration were monitored; acid-base balance is achieved partly by recycling carbon dioxide in a closed breathing circuit using NICO 7300 system (Novametrix Medical Systems Inc. USA), based on the Fick principle.
Results: the use of ventilation mode with inversion of the respiratory cycle, high-level application of PEEP titration in stages so you can optimize the parameters of external respiration, gas exchange without adverse effects on the central hemodynamics. The continued elevated levels p CO2, pvCO2, when applying carboxiperitoneum, did not cause gross changes in acid-base balance.
Keywords: morbid obesity; respiratory support; central hemodynamics.
For citation: Neymark M.I., Kiselev R.V., Shmelev V.V. Correction parameters of respiratory support in endoscopic resection of the stomach
in patients with the morbid obesity. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology) 2017; 62(1):
. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received 22.09.2016
Accepted 10.12.2016
Ожирение - глобальная проблема человечества. По данным ВОЗ, в 2014 г. более 1,9 млрд взрослых людей 18 лет и старше имели избыточную массу тела. Из этого числа свыше 600 млн человек страдали ожирением. Избыточная масса тела и ожирение относятся к числу 5 основных факторов риска смерти. Ежегодно 2,8 млн взрослых умирают по причине избыточной массы тела или ожирения [1-3]. Неуклонный рост числа пациентов с ожирением приводит к увеличению количества бариатрических оперативных вмешательств. На сегодняшний день одна из самых эффективных и наименее травматичных из них эндоскопическая продольная (рукавная) гастропластика. По последним данным международной федерации хирургии ожирения, число выполненных во всем мире рукавных гастропластик в год составило почти 28%. Следует подчеркнуть, что ожирение сопровождается выраженными функциональными расстройствами всех систем организма, в том числе респираторной и сердечно-сосудистой. Во время операции происходит их усугубление из-за применения кар-боксиперитонеума, роста внутрибрюшного давления (ВБД), адсорбции углекислого газа, необходимости маневра рекрутирования альвеол, негативного влияния самой анестезии и вынужденного положения на операционном столе, что необходимо учитывать при выборе параметров респираторной поддержки. В этих условиях интраоперационный мониторинг системы кровообращения и дыхания является неотъемлемым компонентом анестезиологического обеспечения операции эндоскопической гастропластики [4, 5].
Цель исследования - изучить влияние различных параметров ИВЛ на показатели внешнего дыхания, газообмена и центральной гемодинамики при анестезиологическом обеспечении эндоскопической гастропластики у больных морбидным ожирением с использованием высокой грудной эпидуральной анальгезии.
Материал. Проведено рандомизированное обследование 37 пациентов с морбидным ожирением, которым была выполнена эндоскопическая sleeve-гастропластика. В зависимости от выбора тактики респираторной поддержки больные были разделены на 2 группы: в 1-й группе (17 пациентов) традиционный режим ИВЛ: паттерн VC-CMV, V 7-8 мл/кг от идеальной массы тела (ИдМТ), f 12-14 в
1 мин, Т::ТБ - 1:2, PEEP 7 см вод. ст., во 2-й группе (20 пациентов) модифицированный режим ИВЛ: паттерн VC-CMV, Vt 5-6 мл/кг от ИдМТ, f 12 в 1 мин, постепенно увеличивая до 18 в 1 мин, Т::ТБ -1:1, PEEP повышали титрованием начиная от 12 до 20 см вод. ст. на последних этапах исследования. Указанный режим вентиляции для этой категории больных в доступной нам литературе не описан. По 6 основным признакам сравниваемые группы были репрезентативны: пол, возраст, ИМТ, характер сопутствующей патологии, физическое состояние по ASA, тип оперативного вмешательства. Пациенты получали предоперационную терапию соответствующую коморбидной патологии. Прием ингибиторов АПФ и блокаторов ß-адренергических рецепторов продолжали в том числе и утром в день вмешательства. Статины отменяли за 7 дней до операции, в связи с наличием побочного миотоксического эффекта, который может усугубить развитие рабдомиолиза при длительном сдавлении периферической мускулатуры [6].
За сутки до операции в условиях УЗИ-ассистирования портативной системой Mindray M5 (Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd. PRC) осуществлялась катетеризация v. jugularis interna. Катетеризацию эпидурального пространства выполняли в операционной в положении сидя срединным доступом также в условиях УЗИ-ассистирования портативной системой Mindray M5. Уровень пункции эпидурального пространства Th5-6. Применяли стандартные наборы Ре1Йх с катетером 20G. Катетер проводили краниаль-но на 3-4 см и фиксировали специальными фиксаторами ЕрiFiх («Unomedical»).
В операционной вводили тест-дозу местного анестетика (1% ропивакаин 3 мл). Через 5 мин (при отсутствии признаков спи-нальной анестезии) начинали пошаговое введение 1% ропивакаина болюсами по 3 мл до введения полной дозы 11,5±1,5 мл в течение 20-30 мин. Через 1,5-2 ч начинали подачу через инфузионную систему Space system («B. Braun») поддерживающей дозы 0,2% ропивакаина в объеме 8,0±1,0 мл/ч [7]. Перед началом операции в эпиду-ральное пространство вводили 0,1 мг фентанила. Катетеризировался мочевой пузырь одноразовой системой PreKonTM («Unamedical Danmark») для контроля диуреза и измерения интраабдоминально-го давления непрямым способом.
Индукцию анестезии в обеих группах проводили фентанилом 2,5±0,07 мкг/кг ИдМТ и пропофолом 2,5±0,03 мг/кг актуальной массы тела (АМТ). Интубацию трахеи выполняли на фоне миорелакса-ции рокурониумом 0,6±0,04 мг/кг ИдМТ с высокопоточной преокси-генацией через носовые канюли в позиции с приподнятым головным концом для ларингоскопии (Head Elevated Laryngoscopy Position) [8]. Базовая анестезия поддерживалась low flow-ингаляцией десфлюрана
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-46-50 Original article
47
Т а б л и ц а 1
Сравнительная характеристика интраоперационных параметров внешнего дыхания между группами (Ме (LQ; UQ))
Параметр Группа Этап операции
1-й 2-й 3-й 4-й
MV, л/мин 1-я 8,5 (7,2; 9,9) 8,3 (6,8; 9,1) 8,2 (6,3; 8,9) 8,1 (6,9; 9,5)
2-я 7,2 (5,2; 8,5)* 7,0 (5,1; 8,3)* 7,3 (5,7; 8,9)* 7,5 (5,7; 9,2)*
V , мл ti' 1-я 621,5 (586,5; 656,2) 597,7 (552,5; 624,2) 609,2 (583,2; 648,5) 614,5 (587,2; 640,5)
2-я 502,1 (477,2; 696,2)* 493,5 (471,2; 524,7)* 496,1 (461,7; 517,1)* 501,8 (481,7; 533,4)*
V , мл te' 1-я 520,5 (437,5; 601,5) 516,7 (436,2; 535,7) 517,2 (428,2; 548,7) 513,5 (432,7; 550,7)
2-я 422,3 (387,9; 441,1)* 418,6 (407,3; 453,5)* 421,1 (388,9; 449,7)* 417,8 (392,6; 438,5)*
V ,, мл talv' 1-я 305,5 (206,2; 356,5) 309,6 (204,7; 360,5) 295,2 (213,7; 338,7) 283,1 (203,2; 353,5)
2-я 421,4 (358,4; 471,2)* 419,2 (341,3; 457,7)* 422,7 (351,2; 447,5)* 423,1 (355,7; 431,2)*
VdAw, мл 1-я 167,2 (133,7; 202,1) 171,3 (139,7; 197,2) 173,2 (138,5; 197,1) 174,1 (134,9; 189,9)
2-я 199,5 (164,5; 236,2)* 197,8 (174,3; 199,5)* 198,8 (187,2; 218,7)* 198,1 (186,1; 239,5)*
Mvalv, л/мин 1-я 4,2 (3,5; 5,2) 4,1 (3,2; 5,9) 4,0 (3,1; 4,7) 4,5 (2,2; 5,3)
2-я 5,8 (4,0; 5,5)* 6,0 (4,2; 5,7)* 6,1 (4,4; 6,6)* 6,2 (4,7; 6,5)*
PIP, см вод. ст. 1-я 24,5 (19,7; 26,2) 30,1 (21,2; 33,2) 30,2 (23,4; 35,9) 24,1 (19,2; 14,5)
2-я 26,2 (21,2; 32,5) 32,5 (22,7; 36,9) 32,7 (23,7; 38,5) 26,7 (19,5; 29,8)
MAP, см вод. ст. 1-я 19,1 (12,5; 22,2) 20,2 (14,4; 25,1) 19,8 (14,2; 24,9) 19,2 (8132; 23,5)
2-я 13,3 (12,2; 21,5)* 14,8 (11,2; 18,3)* 14,2 (10,5; 18,9)* 13,9 (8,9; 15,2)*
Cst, мл/см вод. ст. 1-я 41,1 (33,1; 52,5) 41,5 (33,8; 46,1) 41,8 (32,7; 54,3) 42,2 (30,5; 61,7)
2-я 47,6 (35,5; 53,5)* 47,9 (35,2; 57,7)* 47,2 (35,9; 58,8)* 47,5 (37,2; 62,5)*
R , см вод. ст./л • с aw' 1-я 12,5 (10,5; 13,5) 12,1 (10,1; 13,2) 11,9 (9,8; 11,5) 11,8 (9,7; 12,1)
2-я 8,9 (6,2; 10,9)* 8,8 (63; 11,8)* 8,7 (6,1; 10,7)* 8,5 (6,3; 10,2)*
PEF, л/мин 1-я 397,5 (341,4; 421,6) 396,6 (351,5; 441,1) 387,1 (352,2; 440,9) 386,1 (353,2; 439,5)
2-я 396,1 (339,2; 422,9) 387,1 (338,4; 420,9) 386,9 (339,4; 419,7) 387,4 (348,6; 418,9)
ETCO2, мм рт. ст. 1-я 38,5 (31,7; 43,2) 45,7 (37,4; 55,1)*** 54,4 (43,2; 58,9)** 53,9 (46,2; 61,5)
2-я 37,2 (32,5; 43,5) 51,9 (36,5; 58,7)*** 59,9 (49,5; 64,7)*** 59,7 (47,1; 65,7)*
VCO2 мл/мин 1-я 243,5 (216,7; 269,1) 298,5 (161,2; 328,3)** 325,2 (279,1; 349,4)** 325,5 (303,5; 377,5)
2-я 239,7 (208,278,9) 305,7 (274,5; 328,9)*** 332,2 (284,5; 389,2)*** 331,7 (331,2; 402,3)*
Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3: - достоверные показатели различия между двумя группами прир < 0,05,**-р < 0,05 по сравнению с предыдущим этапом,***-р < 0,05 по сравнению с предыдущим этапом и достоверное различия между двумя группами
прир < 0,05, жирным шрифтом выделены р < 0,05 по отношению норме.
в дозе 5,2±1,7 об.% до целевого значения МАК 4,1±1,4 в комбинации с фракционным введением фентанила 4,3±0,6 мкг/кг/ч ИМТ в сочетании с ПЭА ропивакаином со скоростью 5-8 мл/ч. Миорелаксацию поддерживали внутривенной инфузией рокурониума со скоростью 0,4±0,05 мг/кг/ч ИМТ под контролем TOF-стимуляции [9].
Инфузионная терапия у пациентов обеих групп включала сбалансированный водно-электролитный раствор и коллоидный раствор на основе желатина, объем инфузии определялся интраопера-ционной кровопотерей и перспирационными потерями.
Интраоперационный мониторинг обеспечивали аппаратом Hewlett-Packard 56S. Регистрировали неинвазивное САД, АДср, ДАД, ЧСС, ЭКГ, динамику сегмента ST, инвазивно ЦВД с помощью катетера Swan-Ganz. Мониторинг центральной гемодинамики и внешнего дыхания осуществляли методом частичной рециркуляции углекислого газа в замкнутом дыхательном контуре с помощью системы NICO 7300 («Novametrix Medical Systems Inc.», США), основываясь на принципе Фика. Контролировали, сердечный индекс (CI), индекс ударного объема (SVI), индекс системного сосудистого сопротивления (SVRI), минутную вентиляцию (MV), статический комплайенс (Cst), минутную альвеолярную вентиляцию (MValv), среднее давление в дыхательных путях (MAP), пиковое инспиратор-ное давление (PIP), дыхательный объем (Vt), сопротивление дыхательных путей (Raw), капнометрию (ETCO2), выделение углекислого газа (VCO2) пиковый экспираторный поток (PEF), объем альвеолярного пространства (Vtalv), объем мертвого пространства (VdAw), дыхательный объем на вдохе (Vti), дыхательный объем на выдохе (Vte). КЩС и газы крови (ра02, PvO2, РаС02, PvCO2, pH, BE, HCO3, лактат) газоанализатором STAT («Abbott», США). Исследования проводили на 4 этапах: после индукции в анестезию, на этапе инсуффляции CO2 в брюшную полость, наложения скрепочного шва, после десуф-фляции. Мониторинг глубины анестезии осуществляли с помощью биспектрального индекса модулем BISXTM, поддерживая показатель BIS на уровне 50-60 [10]. Нейромышечный мониторинг выполняли методом акселеромиографии с помощью аппарата TOF-Watch® SX («Organon», Ирландия).
Статистическую обработку полученных результатов проводили методом вариационной статистики с целью оценки и анализа статистической совокупности путем составления вариационных рядов, вычисления средних величин (М), стандартного отклонения (SD), медианы (Ме), 25-й (LQ) и 75-й (UQ) процентилей. Качественные признаки описывались простым указанием количества и доли (в процентах) для каждой категории. Проверку данных на соответствие нормальному закону распределения проводили с помощью критерия Колмогорова. В том случае, если распределение соответствовало нормальному, для оценки достоверности различий между выборками использовали /-критерий Стьюдента. В противном случае использовали ^-критерий Манна-Уитни, а связанных выборках -^-критерий Вилкоксона. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий p < 0,05 [11]. Обработку данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и MS Excel 2010.
Результаты. Достоверной разницы по продолжительности оперативного вмешательства, объему кровопотери и инфузионной терапии в обеих группах не было. Средняя продолжительность операций в 1-й группе составила 148,7±4,1 мин, во 2-й группе - 152,2±3,9 мин (р > 0,05). Интраоперационная кровопотеря в 1-й группе составила 173,6±18,5 мл, во 2-й группе - 169,3±17,8 мл. Соответственно объем инфузии в 1-й группе составил 24,8±2,3 мл/кг, во 2-й группе - 25,5±1,7 мл/кг (р > 0,05).
При анализе интраоперационных показателей внешнего дыхания в результате применения более высокого уровня PEEP (табл. 1) после наложения карбоксиперитонеума зарегистрирован рост пикового давления на вдохе PIP в обеих группах в сравнении с исходными показателями, однако достоверного различия между группами зарегистрировано не было, после десуффляции показатели PIP снизились до исходных
48
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
величин. При этом за счет инверсии дыхательного цикла и титрования уровня PEEP роста среднего давления МАР в дыхательных путях во 2-й группе не наблюдалось (см. табл. 1) в отличие от показателей в 1-й группе, где был зарегистрирован достоверный рост МАР на всех этапах исследования (р < 0,05). На всех этапах исследования (см. табл. 1) во 2-й группе был зарегистрирован достоверно больший VdAw, а также Vta|v и Mvalv в сравнении с 1-й группой (р < 0,05). При этом в 1-й группе значение Mvalv было достоверно ниже нормальных показателей. Более высокие значения Mvalv и Vtalv во 2-й группе связаны с применением высоких значений PEEP и инверсии дыхательного цикла, приводящих к увеличению остаточной емкости легких FRC, известной как своеобразное количественное выражение антиателектатического потенциала легких [12]. В обеих группах на всех этапах исследования (см. табл. 1) был зарегистрирован достоверно сниженный C в сравнении с нормальными значениями, что связано с исходными рестриктивными нарушениями у этой категории больных (шинированием грудной стенки из-за накопления жировых масс на ее поверхности, повышенным внутрилегочным объемом крови, высоким стоянием диафрагмы из за внутрибрюшной гипертензии). Однако во 2-й группе значения Cst на этапах исследования были достоверно выше, чем в 1-й (р < 0,05), что также связано с использованием высоких цифр PEEP и инверсии дыхательного цикла у пациентов 2-й группы и отражает отсутствие повреждающего эффекта выбранных параметров вентиляции [13]. При исследовании скоростных показателей внешнего дыхания (см. табл. 1) зарегистрировано достоверно большее сопротивление Raw в 1-й группе в сравнении с нормальными показателями и со 2-й группой, что связано с более высоким Vti в 1-й группе и более высокой скоростью инспираторного потока при традиционном соотношении Ti:Te на фоне выраженной рестрикции у пациентов с морбидным ожирением. Напротив, меньший Vti у пациентов 2-й группы в сочетании с инверсией дыхательного цикла позволил уменьшить Raw (р < 0,05), при этом сохранить сопоставимый с 1-й группой пиковый экспираторный поток PEF [14]. В ходе анализа эффективности вентиляции (см. табл. 1) зарегистрирован достоверный рост показателей капноме-трии ETCO2 в обеих группах в сравнении с 1-м этапом. Этот показатель достоверно отличался от нормальных значений (р < 0,05), причем по ходу операции приходилось увеличивать частоту дыхания RR, чтобы предупредить развитие тяжелой гиперкапнии. На 4-м этапе после десуффляции дальнейшего увеличения значения ETCO2 не наблюдалось. Рост ETCO2 имеет многофакторную этиологию, в первую очередь абсорб2ция CO2 из брюшной полости, применение PEEP, высокий метаболический уровень образования CO2 у больных с морбидным ожирением, и не связан с плохой работой системы поглощения CO2, что подтверждает достоверный рост продукции углекислого газа VCO2 и схожая динамика изменений на этапах исследования значений VCO2 в обеих группах.
При исследовании газового гомеостаза и КЩС исходно в обеих группах наблюдалась умеренная гипоксемия и ги-перкапния (табл. 2), связанные непосредственно с анатомо-функциональными изменениями респираторной системы у больных с морбидным ожирением. При использовании модифицированного режима вентиляции уже на 2-м этапе исследования и в дальнейшем (см. табл. 2) регистрировался прирост показателей paO2. Причем во 2-й группе он был достоверно выше на 2, 3 и 4-м этапах исследования по сравнению с 1-м (р < 0,05). Больший уровень оксигенации во 2-й группе связан с приростом альвеолярной вентиляции в результате применения высоких значений PEEP [14]. При этом был отмечен рост
Т а б л и ц а 2
Сравнительная характеристика интраоперационных параметров КЩС и газового гомеостаза между группами (Ме (LQ; UQ))
Показатель Группа Этап исследования
1-й 2-й 3-й 4-й
PaOr 1-я 81,5 (76,4; 84,4)* 91,1 (88,5; 95,2)** 93,1 (89,2; 96,8) 94,6 (91,2; 97,8)
мм рт. ст. 2-я 83,2 (78,5; 86,4) 97,9 (93,7; 99,3)*** 98,2 (96,7; 99,5)* 99,3 (97,4; 100,4)*
PaCO? 1-я 51,3 (48,5; 57,5) 53,1 (47,2; 54,1)** 58,1 (51,4; 63,8)** 58,9 (55,5; 67,5)
мм рт. ст. 2-я 56,4 (51,1; 62,2)* 57,3 (52,1; 64,5)*** 62,9 (57,5; 68,1)*** 59,4 (56,1; 71,2)
Лактат, 1-я 1,4 (0,8; 1,6) 1,2 (0,6; 1,4) 1,3 (0,7; 1,5) 1,2 (0,6; 1,4)
ммоль/л 2-я 1,3 (0,9; 1,7) 1,1 (0,7; 1,5) 1,2 (0,8; 1,6) 1,3 (0,8; 1,5)
PH 1-я 7,36 (7,33; 7,41) 7,33 (7,29; 7,39) 7,31 (7,28; 7,37) 7,31 (7,29; 7,42)
2-я 7,35 (7,32; 7,43) 7,32 (7,28; 7,37) 7,29 (7,26; 7,34) 7,30 (7,33; 7,35)
BE, 1-я -1,1 (-2,1; 1,3) -0,9 (-1,7; 1,6) -0,8 (-1,6; 1,6) -0,8 (-1,2; 1,3)
ммоль/л 2-я -1,2 (-2,0; 1,5) -1,1 (-1,4; 1,3) -0,9 (-1,3; 1,3) -0,7 (-1,2; 1,3)
HCO3, 1-я 22,3 (20,5; 26,5) 24,9 (23,5; 27,1) 26,3 (23,5; 28,5) 25,4 (22,9; 27,1)
ммоль/л 2-я 23,1 (21,3; 26,9) 25,7 (23,4; 26,9) 25,5 (22,8; 26,9) 26,1 (23,2; 28,4)
раС02 в обеих группах (см. табл. 2) на 2-м и 3-м этапах, причем во 2-й группе он был достоверно выше (р < 0,05). На 4-м этапе после десуффляции дальнейшего роста гиперкапнии не зарегистрировано в обеих группах, что подтверждает предположение о причинах роста раС02, связанных с абсорбцией С02 из брюшной полости [15]. Закономерно с ростом значений раС02 в группах регистрировалось снижение рН на 2-м и 3-м этапах исследования, которое достоверно между группами не различалось. На 4-м этапе исследования после десуффляции дальнейшего снижения рН в группах не наблюдалось. Кроме того, отсутствие различий в концентрации лактата, НС03, ВЕ в обеих группах на всех этапах исследования в сравнении с референсными значениями исключает метаболический компонент ацидоза. Уровень раС02, рН на всех этапах исследования соответствовал значениям, принятым в общеизвестной концепции пермиссивной гиперкапнии и безопасности респираторной поддержки [16, 17].
До операции основные показатели гемодинамики у пациентов обеих групп статистически достоверно не различались (табл. 3). У них имелась склонность к умеренной гипертен-зии, что связано наличием у большинства пациентов метаболического синдрома в сочетании с гипертонической болезнью и стрессовой ажитацией перед операцией. На 2-м этапе исследования было выявлено достоверное снижение С1, SVI в обеих группах в сравнении с 1-м этапом исследования (см. табл. 3), связанное, вероятно, с приданием положения Фовлера пациентам, однако между собой в группах достоверного различия не выявлено (р < 0,05). На 3-м этапе исследования значения С1, SVI увеличились что, по-видимому, связано с волемической нагрузкой и достоверно не отличались между группами. На 4-м этапе показатели С1, SVI были сопоставимыми с 1-м этапом исследования. Кроме того, было выявлено (см. табл. 3) достоверное повышение САД, АДср, ДАД на 2-м и 3-м этапах исследования (р < 0,05) в обеих группах, связанное с наложением карбоксиперитонеума. На 4-м этапе исследования после десуффляции значения САД, АДср, ДАД имели схожий уровень с показателями на 1-м этапе. Достоверного различия в динамике САД, АДср, ДАД на этапах исследования между группами не зарегистрировано. Достоверных различий в значениях ЦВД между группами не выявлено. Нами не было также зарегистрировано достоверных различий в динамике ЧСС, SVRI на этапах исследования между группами. Таким образом, при анализе параметров центральной гемодинамики не обнаружено достоверного различия между группами на этапах исследования, что говорит об отсутствии негативного влияния более жестких параметров ИВЛ во 2-й группе на центральную гемодинамику. Не последнюю роль в обеспечении стабильных показателей центральной гемодинамики сыграло применение высокой грудной эпидуральной анальгезии, которая, вызывая частич-
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-46-50 Original article
49
Т а б л и ц а 3
Сравнительная характеристика интраоперационных параметров гемодинамики между группами (Me (LQ; UQ))
Параметр Группа Этап исследования
1-й 2-й 3-й 4-й
ЧСС, в 1 мин 1-я 68,2 (63,7; 77,2) 66,4 (61,5; 77,3) 65,9 (62,8; 76,3) 64,7 (61,3; 75,9)
2-я 70,9 (65,5; 81,3) 68,1 (63,4; 79,8) 67,4 (62,8; 78,2) 65,8 (59,8; 73,8)
САД, мм рт. ст. 1-я 118,1 (101,7; 11744) 146,1 (129,5; 158,4)** 139,8 (124,6; 158,4) 121,4 (105,8; 127,9)**
2-я 121,3 (104,2; 127,9) 145,3 (127,8; 152,7)* * 141,4 (121,6; 156,7) 126,3 (106,4; 129,6)**
АДср, мм рт. ст. 1-я 80,2 (69,2; 95,7) 91,7 (79,2; 96,8)** 92,1 (79,2; 98,7) 85,9 (73,8; 96,2)**
2-я 83,8 (73,2; 103,2) 92,5 (84,7; 101,9)** 93,2 (81,9; 102,4) 86,2 (72,6; 99,4)**
ДАД, мм рт. ст. 1-я 76,4 (51,7; 81,2) 88,3 (77,1; 98,6)** 86,9 (67,2; 94,5) 72,6 (58,8; 84,3)**
2-я 74,1 (50,4; 79,9) 89,1 (81,8; 99,1)** 87,7 (75,2; 96,7) 73,3 (59,2; 86,8)**
ЦВД, мм рт. ст. 1-я 27,5 (17,9; 39,8) 41,8 (18,4; 61,6)** 54,8 (35,4; 75,6)* * 55,2 (37,7; 67,2)
2-я 28,2 (15,8; 40,7) 44,1 (19,3; 55,4)** 55,1 (36,1; 75,4)* * 56,1 (32,4; 66,8)
CI, л/мин/м2 1-я 4,9 (2,9; 6,8) 2,1 (1,8; 2,7)*4 4,2 (2,7; 5,3)** 5,0 (2,6; 6,4)**
2-я 5,1 (2,8; 6,7) 2,2 (1,7; 2,6)* 4 4,3 (2,7; 5,6)** 5,2 (2,9; 6,1)**
SVI, мл/м2 1-я 55,1 (47,2; 67,3) 38,2 (27,3; 41,5)*" 47,8 (35,4; 49,6)* * 52,9 (44,8; 63,6)**
2-я 54,7 (46,4; 66,1) 37,5 (28,1; 49,2)*" 48,1 (36,1; 55,4)* * 53,4 (43,7; 60,8)**
SVRI, дин • см • с5 • м2 1-я 1921,1 (1715,3; 2225,3) 1931,1 (1764,1; 2218,8) 1934,3 (1586,3; 2284,1) 1975,3 (1571,7; 2219,4)
2-я 1963,2 (1727,1; 2247,8) 1928,2 (1749,3; 2227,7) 1946,5 (1518,3; 2249,4) 1973,2 (1536,2; 2238,4)
ную блокаду симпатического ствола, способствует улучшению коронарного кровотока и опосредованно усилению сократительной функции миокарда [18].
ВЫВОДЫ
1. Применение режима вентиляции легких с ограничением дыхательного объема не более 5 мл/кг ИдМТ, инверсией дыхательного цикла, применением высокого уровня PEEP с титрованием по этапам позволяют улучшить показатели альвеолярной вентиляции.
2. Оптимизация альвеолярной вентиляции приводит к увеличению остаточной емкости легких, повышению антиате-лектатического потенциала легких и тем самым улучшению оксигенации у больных с морбидным ожирением на фоне кар-боксиперитонеума и роста внутрибрюшного давления.
3. За счет ступенчатого повышения уровня PEEP до высоких цифр на этапах оперативного вмешательства и позитивной роли высокой грудной эпидуральной анальгезии не происходит отрицательного воздействия на центральную гемодинамику.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-9, 13, 15-17 см. REFERENCES)
10. Эпштейн С.А., Яшков Ю.И., Сторожев В.Ю., Азарова Т.М., Романов Б.В., Саблин И.А. и др. Мониторинг глубины анестезии и периоперационная эпидуральная анестезия/анальгезия в аспекте ранней послеоперационной реабилитации больных морбидным ожирением. Анналы хирургии. прил.: Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений. Материалы четвертого российского симпозиума с международным участием. 26-28 апреля 2007 г.: 64-5.
11. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. М.: Практика; 1999.
12. Борисов А.Е. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. СПб.: ЭФА; 2002.
14. Малышев А.А., Свиридов С.В., Веденина И.В. Влияние пролонгированной эпидуральной анальгезии на показатели функции внешнего дыхания после обширных лапароскопических операций. Анестезиол. и реаниматол. 2015; 60 (1): 30-3. 18. Неймарк М.И., Киричук О.А., Клыжина Е.А Профилактика сердечно-сосудистых осложнений в хирургии аорты и ее ветвей. Общая реаниматология. 2008; 4 (2): 62-8.
REFERENCES
1. Finucane M.M. et al. National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination sur-
veys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants. Lancet. 2011; 377: 557-67.
2. World Health Organization (WHO), available at: http://www.euro.who. int/en/what-we-do/health-topics/noncommunicable-diseases/obesity
3. World Health Organization (WHO), Fact Sheet No.311 (updated March 2013) available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
4. Bellamy M., Struys M. Anaesthesia for the Overweight and Obese Patient. Oxford UK.: Oxford University Press; 2007.
5. Bellamy M., Margarson M. Designing intelligent anesthesia for a changing patient demographic: a consensus statement to provide guidance for specialist and non-specialist anesthetists written by members of and endorsed by the Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia (SOBA). Perioperat. Med. 2013; 2 (1): 12.
6. Bostanjian D., Anthone G., Hamoui N. Rhabdomyolysis of gluteal muscles leading to renal failure: a potentially fatal complication of surgery in the morbidly obese. Obes. Surg. 2003; 13: 302-5.
7. Brodsky J., Lemmens H. Regional anesthesia and obesity. Obes. Surg. 2007; 17: 1146-9.
8. Collins J., Lemmens H., Brodsky J. Laryngoscopy and morbid obesity: a comparison of the "sniff' and "ramped" positions. Obes Surg. 2004; 14: 1171-5.
9. Viby-Mogensen J. Neuromuscular monitoring. In: Miller R.D. (Ed.). Miller's Anesthesia. 6-th Ed. Philadelphia, PA; Churchill Livingstone; 2005: 1557-70.
10. Epshteyn S.A., Yashkov Yu.I., Storozhev V.Yu., Azarova T.M., Romanov B.V., Sablin I.A. et al. Monitoring the depth of anesthesia and perioperative epidural anesthesia/analgesia in the aspect of early postoperative rehabilitation of patients with morbid obesity. Annaly khirur-gii. pril.: 26-28 aprelya 2007: 64-5. (in Russian)
11. Glants S. Biomedical Statistics [Mediko-biologicheskaya statistika]: Transl. from Engl. Moscow: Praktika; 1999. (in Russian)
12. Borisov A.E. Video Endoscopic Intervention on the Organs of the Abdomen, Chest and Retroperitoneal Space. [Videoendoskopicheskie vmeshatel 'stva na organakh zhivota, grudi i zabryushinnogo prostrans-tva]. St. Petersburg: EFA; 2002. (in Russian)
13. Pirrone M., Fisher D., Chipman D., Imber D.A., Corona J., Mietto C. et al. Recruitment maneuvers and positive end-expiratory pressure titration in morbidly obese ICU patients. Crit. Care Med. 2016; 44 (2): 300-7.
14. Malyshev A.A., Sviridov S.V., Vedenina I.V. Effect of prolonged epidural analgesia on respiratory function after extensive laparoscopic surgery. Anesteziol. i reanimatol. 2015; 60 (1): 30-3. (in Russian)
15. Artuso D., Wayne M., Cassaro S., Cerabona T., Teixeira J., Grossi R. Hemodynamic Changes During Laparoscopic Gastric Bypass. Arch. Surg. 2005; 140 (3): 289-92.
16. Laffey J.G., O'Croinin D., McLoughlin P., Kavanagh B.P. Permissive hypercapnia - role in protective lung ventilatory strategies. Intensive Care Med. 2004; 30 (3): 347-56.
17. Marhong J., Fan E. Carbon dioxide in the critically ill: too much or too little of a good thing? Respir. Care. 2014; 59 (10): 1597-605.
18. Neymark M.I., Kirichuk O.A., Klyzhina E.A. Prevention of cardiovascular complications in surgery of the aorta and its branches. Obshchaya reanimatologiya. 2008; 4 (2): 62-8. (in Russian)
Поступила 22.09.2016 Принята к печати 10.12.2016
50
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
