CC BY
27
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» № 1-2/2018 ISSN 2410-700Х
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
УДК 615.032
В. Ю. Нуреев
Студент 6 курса лечебного факультета НижГМА
г. Нижний Новгород, РФ nureewakЫt 1994@mail.ru
ВЫБОР НАИБОЛЕЕ ОПТИМАЛЬНОГО СПОСОБА ВВЕДЕНИЯ РЕКОМБИНАНТНОЙ
ПРОУРОКИНАЗЫ ПРИ ГЕМОФТАЛЬМЕ
Аннотация
Несмотря на значительные кооперационные успехи фармакологии, медицинской инженерии и офтальмологии иногда возникают простые на первый взгляд вопросы, касаемо назначения лекарственного средства при консервативном лечении. В частности довольно долго идут диспуты относительно правильного пути введения рекомбинантной проурокиназы при гемофтальме. В этой работе представлен новый подход к лечению внутриглазных кровоизлияний с учетом офтальмологического статуса пациента и фаркмакологических свойств данного препарата.
Ключевые слова Гемаза, гемофтальм, витрэктомия, интравитреальная инъекция.
В настоящее время выявлено множество патологических изменений структур глазного яблока, способных инициировать интравитреальное кровоизлияние (гемофтальм). Гемофтальм осложняет течение основного заболевания, зачастую становясь основной мишенью врача в борьбе за зрение пациента. На определенном этапе становления офтальмологии пререгативой в лечении кровоизлияний в стекловидное тело пользовалось хирургическое вмешательство (витрэктомия). Однако, по прошествии времени благодаря значительному прогрессу в фармакологии и стремлении офтальмохирургов минимизировать возможность хирургического затрагивания глаза больного появились различные варианты консервативного ведения пациентов с гемофтальмом. Стоит отметить, что не учитываются те случаи, когда в результате травмы или иной патологии возникает тотальный гемофтальм. При поражении более 70% стекловидного тела целесообразна только витрэктомия. В случаях частичного и субтотального кровоизлияния тактику офтальмолога уместно сравнить с консервативно — выжидательной позицией абдоминальных хирургов в отношении аппендикулярного инфильтрата. В некоторых монографиях комбинацию консервативного и хирургического лечения при гемофтальмах называют ферментативно — лазерной. В качестве одного из таких ферментов выступает рекомбинантная проурокиназа («Гемаза»). Она является фибринолитиком, способным активировать плазминоген урокиназного типа. Плазминоген является непосредственным предшественником плазмина, который лизирует фибриновые сгустки. Безусловно, максимальная эффективность препарата отмечена при интраокулярном введении. Также немаловажно, что доза местного применения (5000 МЕ) не создает концентраций, способных оказать системное действие на организм человека. Несмотря на многолетнюю историю применения данного препарата и признание многими специалистами эффективности при лечении гемофтальмов дискутабельным остается вопрос о способе введения препарата при данном заболевании стекловидного тела.
Для начала более детального разбора этого вопроса необходимо знать, что в офтальмологической практике наиболее оптимальными с точки зрения технической простоты и рутинности видами инъекции являются парабульбарная, субконъюнктивальная и интравитреальная инъекции. Первые 2 вида инъекций возможны при стационарном и амбулаторном лечении. Это важно в отношении оценки физиологического и психического состояния пациента, так как любая возможность заместить хирургическую манипуляцию обычным курсом уколов воспринимается пациентом, равно как и врачом, с положительной стороны. Интравитреальная инъекция выполняется в условиях глазной операционной.
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» № 1-2/2018 ISSN 2410-700Х
Курс парабульбарных инъекций «Гемазы» представляет собой пять уколов в единичной дозировке 5000 МЕ в течение пяти дней с оценкой состояния кровяного сгустка в стекловидном теле и прилежащих структур. Для парабульбарного введения зачастую лиофилизат разводят с 0,4% раствором дексаметазона. Считаю данную меру неприемлемой, так как неизвестно каким образом сказывается повышение молярной массы раствора за счет молекул глюкокортикостероида (ГКС) и в целом не было рандомизированных клинических исследований по теме совместного применения ГКС и препаратов рекомбинантной проурокиназы. Целесообразным считаю использование проурокиназы в разведении с 1,5 миллилитрами физиологического раствора, так как это не приведет к непредвиденным клиническим эффектам. Такой же принцип разведения сохраняется при субконъюнктивальном введении. Однако достоверно известно, что субконъюнктивальное введение под конъюнктиву « Гемазы » обладает рядом преимуществ перед парабульбарной инъекцией. Самым явным и пожалуй главным считается то, что при введении медикаментозного вещества под конъюнктиву молекулам лекарственного средства приходится проходить меньше тканевых барьеров, что приведет к сохранению большей концентрации вещества, достижению максимальной концентрации в более коротком промежутке времени и возможности проведения манипуляции меньшее количество раз, чем при парабульбарных инъекциях, а именно курса в 3 инъекции по одной каждый день.
Стоит отметить, что данные манипуляции, производимые субконъюнктивально и парабульбарно эффективны при частичном и субтотальном гемофтальме, если анамнез больного не отягощен декомпенсированной диабетической ретинопатией, отслойкой сетчатки и нарушениями свертываемости крови. При тяжелом соматическом статусе пациента и офтальмологической патологии, требующей оперативного разрешения в экстренном, срочном или плановом порядке единственно верным тактическим вариантом считаю введение «Гемазы» интравитреально. Мгновенный эффект реален при хорошей визуализации фибринового сгустка и возможности произвести инъекцию непосредственно в него. Дозировка препарата сохраняется такой же. В послеоперационном периоде необходимо динамическое наблюдение за больным в связи с риском послеоперационного рецидива внутриглазного кровоизлияния. Считается, что после интравитреального введения рекомбинантной проурокиназы в раннем послеоперационном периоде необходимости в продолжении фибринолитической терапии не возникает. Нецелесообразен данный вид применения «Гемазы» при неосложненом течении гемофтальма, при явной тенденции к самостоятельному разрешению кровяного сгустка. По сравнению с вышеупомянутыми способами введения данного препарата интравитреальная инъекция несомненно является наиболее конструктивной в отношении возникшего внутриглазного кровоизлияния. Однако, я считаю, что не стоит интегрировать в офтальмологическую практику интравитреальную инъекцию рекомбинантной проурокиназы при лечении частичных и субтотальных гемофтальмов, когда объем кровоизлияния в отношении стекловидного тела меньше 25%. В данном случае целесообразен курс субконъюнктивальных инъекций, так как он минимизирует риск рецидива гемофтальма. Считаю, что парабульбарный путь введения «Гемазы» эффективен лишь при частичных и субтотальных гемофтальмах, когда объем кровоизлияния по отношению к объему стекловидного тела меньше 15%.
В результате многочисленных наблюдений выявлено, что консервативное лечение гемофтальма рекомбинантной проурокиназой и путь введения лекарственного средства должен быть подобран в зависимости от тяжести офтальмологического статуса и риска возникновения рецидива внутриглазного кровоизлияния. Офтальмохирург обязан оценить возможности инъекции «Гемазы», начиная от парабульбарного, продолжая субконъюнктивальным и заканчивая интравитреальным.
Список использованной литературы:
1. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофармакология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. 469 с.
2. Степанов А.В., Белогуров А.А., Капелюшникова Н.И. и др. Новые методы лечения внутриглазных кровоизлияний: Методические рекомендации. - М., 2004. - 8 с.
© Нуреев В. Ю., 2018
