CC BY
307
Выбор метода устранения рецессии десны
С. С. Смирнова, аспирант кафедры терапевтической стоматологии Уральской государственной медицинской академии, врач-стоматолог (клиника «Биодент») Екатеринбург
Воспалительные заболевания пародонта (и паро-донтит- в первую очередь) сегодня встречаются у наших пациентов очень часто. Рецессия десны при паро -донтите является как следствием самого патологического процесса (в частности, потери кости, характерной для данного заболевания), так и закономерным осложнением большинства методов его лечения. Отсюда следует, что профилактика и устранение рецессий десны при хроническом пародонтите - актуальная проблема как для стоматологов, так и для их пациентов. Большинство имеющихся в арсенале врача методов закрытия корня рекомендуются для лечения локализованных рецессий, для пародонтита же характерна рецессия генерализованная. При поиске методов лечения генерализованной рецессии, безусловно, будет использоваться опыт лечения рецессии локализованной. Поэтому его мы и рассмотрим в рамках данной статьи.
Итак, что представляет собой пародонтальная рецессия? Это не имеющая признаков воспаления редукция десны на оральной или фасциальной поверхности корня. Рецессия может носить как единичный, так и генерализованный характер (рис. 1).
пример, «абразивные» рецессии десны, вызванные агрессивной техникой чистки зубов, когда пациент использует жесткую щетку или с чрезмерной силой прижимает щетку к десне (рис. 2).
Рис. 1. Генерализованная форма пародонтальной рецессии у пациента с хроническим генерализованным тяжелым пародон-титом
Выше уже отмечалось, что рецессия десны - частый спутник хронического пародонтита. Ее может спровоцировать, например, давление зубного камня при неудовлетворительной гигиене полости рта. Рецессия может также сопутствовать горизонтальной или вертикальной резорбции кости, но отек десны довольно часто маскирует истинную величину оголения корня.
Кроме рецессии десны как симптома пародонтита или нежелательного последствия его лечения встречаются рецессии и другой этиологии. Нередки, на-
Рис. 2. Локализованная рецессия десны, вызванная агрессивной техникой чистки зубов
Указанные типы рецессий по происхождению можно отнести к рецессиям, ассоциированным с хронической механической травмой, но встречаются и рецессии, вызванные острой механической травмой.
Еще одна причина образования рецессий десны-вестибулярное прорезывание зуба, прорезывание его из подвижной слизистой. Быстро развивается рецессия десны и при тонком биотипе последней. На этом фоне любые дополнительные факторы, такие как скученность зубов или окклюзионная травма, проявятся ярче и быстрее.
Способствуют развитию рецессий десны и особенности строения слизистой полости рта, например недостаточная ширина прикрепленной кератинизиро-ванной десны, мелкое преддверие полости рта, высокое прикрепление уздечек и подвижных тяжей слизистой. При этом часто отмечается развитие рецессий краевой десны на рядом расположенных зубах.
Ятрогенные факторы, например реставрационные погрешности (неадекватные края искусственных коронок и пломб), последствия пародонтальной терапии (особенно последствия применения различных хирургических методов) и ортодонтической терапии тоже могут провоцировать развитие рецессий на вовлеченных зубах.
Традиционной считается классификация рецессий десны по Миллеру (1985 г.). Эта классификация не только систематизирует возможные варианты патологии, но и дает представление о прогнозе устранения рецессии. Так, пародонтальные рецессии I и II класса, то есть рецессии, не доходящие до мукогингивальноого соединения и выходящие за него, но без потери высоты межзубных сосочков (рис. 3, 4), можно закрыть полностью, и прогноз в таких случаях благоприятный. Рецессии III класса, то есть рецессии с потерей высоты межзубных сосочков (рис. 5), и рецессии IV класса, когда отмечается полная атрофия высоты альвеолярного
Рис. 5. Рецессия десны III класса по Миллеру
гребня и один или несколько межзубных сосочков находятся на уровне десневого края (рис. 6), устранить полностью невозможно. Прогноз в таких случаях - от сомнительного до плохого.
Рис. 6. Рецессия десны IV класса по Миллеру
Перед устранением рецессии необходимо ликвидировать по возможности все причины ее образования. Если это агрессивная техника чистки зубов, то закрывать корень нельзя до тех пор, пока вы не убедитесь, что пациент чистит зубы правильно. Одним пациентам достаточно лишь один раз объяснить, что и как нужно делать, а другим требуются неоднократные беседы и демонстрации. Пациенты, имеющие рецессию десны или склонные к ней, должны использовать специальные зубные щетки - экстрамягкие или супермягкие, например Sensodyne sensitive, Oral В sensitive. Важно, чтобы гигиенист, обучая пациента уходу за зубами, дал ему ощутить рекомендуемое давление на зубную щетку и продемонстрировал с помощью зеркала, что при правильном давлении десна под щеткой остается розовой, а при приложении избыточного давления - белеет.
У некоторых пациентов обнаруживаются так называемые расщелины Стильмана - узкие и глубокие бороздки на десне, расположенные по ходу привычного движения ворсинок зубной щетки. Если оставить ситуацию без должного внимания, эти бороздки достаточно быстро углубятся, и разовьется истинная рецессия десны. Если такая проблема у вашего пациента имеется, ему требуются помощь гигиениста и консервативное лечение рецессий. Под консервативным лечением рецессий в данной ситуации понимается устранение причин образования рецессии (изменение привычек пациента) и установка защитной пародонтальной повязки на зуб и прилежащую десну. Можно использовать любую повязку - как по стандартным прописям, так и промышленно изготовленную, например «Сое Рас», «Баррикада». Повязки накладываются так, чтобы защитить десну от привычной травмы зубной щеткой на две недели. Через две недели повязка снимается, десна обрабатывается антисептиками и при необходимости закрывается повязкой еще на две недели.
При наличии истинной рецессии десны необходимо решить вопрос о целесообразности хирургического закрытия корня. Традиционной считается концепция «рецессия + симптом», то есть закрытие рецессии показано тогда, когда помимо рецессии имеются дополнительные симптомы, объективно или субъективно беспокоящие пациента. Такими симптомами могут быть гиперчувствительность, пришеечный кариес или пломба, абразия в области шейки, пришеечный клиновидный дефект, профилактика изготовления длинной искусственной коронки (предортопедическое вмешательство), рецидивирующий слизисто-десневой дефект, эстетический дефект (объективный или субъективный).
Клиническими признаками успешного закрытия рецессии по Миллеру ( 1985 г.) и Харрису (1994 г.) являются:
- устранение рецессии до уровня ЦЭС;
- глубина при зондировании менее 2 мм;
- отсутствие при зондировании кровоточивости;
- адекватная ширина зоны кератинизированной десны (3 мм и более);
- максимально возможное совпадение цвета в зоне вмешательства с цветом прилежащей десны;
- восстановление физиологической формы и текстуры поверхности.
Однако следует учитывать, что в настоящее время отсутствуют доказательства того, что клинически успешное устранение рецессий всегда гистологически сопровождается регенерацией аппарата пародонтального прикрепления. Регенерация и полное устранение рецессии являются идеальным результатом лечения, однако более реалистично ожидать полного или частичного устранения рецессии с образованием протяженной зоны эпителиального или соединительно-тканного прикрепления.
Существует огромное количество хирургических методов лечения рецессий, и все основные методы можно разделить на две группы - методы однослойные и методы двухслойные. Однослойные методы - это методы закрытия оголенного корня десной с соседних участков. К ним относятся:
1) методы закрытия корня ротированными лоскутами:
- техника латерально смещенного лоскута (рис. 7);
- техника латерально смещенного лоскута + СТТ;
- техника двойного сосочкового лоскута + СТТ;
- конвертная (кисетная) техника + СТТ (рис. 8);
- тоннельная техника + СТТ.
Кроме вышеуказанных методов возможно использование других способов устранения рецессий. Например, применение направленной тканевой регенерации (НТР), когда под десной, смещенной коронально, устанавливается нерезорбируемая или резорбируемая мембрана. Мы, однако, не рекомендуем применение НРТ для закрытия оголений корня в связи со сложностью этой методики и высокими требованиями к операционной технике хирурга.
Также мы не рекомендуем рутинно применять свободные десневые трансплантаты для закрытия оголенного корня. Во-первых, статистические данные свидетельствуют о недостаточном закрытии корня при применении данной техники, а во-вторых, даже при успешном закрытии корня цвет десны в этой области
Рис. 7. Схема использования однослойного метода закрытия оголенного корня зуба латерально смещенным лоскутом: а - планирование вмешательства; б - создание полнослойного лоскута; в - создание расщепленного лоскута; г - перемещение лоскута и его фиксация отдельными узловыми швами
- техника двойного сосочковый лоскута.
2) методы закрытия корня коронально смещенными лоскутами:
- техника трапециевидного лоскута;
- техника полулунного лоскута.
Двухслойные методы предполагают помимо смещения лоскута десны в корональном либо латеральном направлении использование второго лоскута - трансплантата соединительной ткани с неба. К числу таких методов относятся:
- техника коронально смещенного лоскута + соединительно-тканного трансплантата (СТТ);
будет значительно отличаться от цвета окружающих тканей.
Рассмотрим преимущества и недостатки основных методов закрытия оголенного корня.
К преимуществам применения однослойных методов относится их малая травматичность, так как работа происходит только в одной операционной зоне. Недостатком же является меньшая результативность по сравнению с двухслойными методами из-за того, что у тонкого лоскута чрезвычайно плохое питание на некровоснабженной поверхности корня. Это и является причиной нестабильности результатов таких вмешательств с течением вре-
Проблемы стоматологии. 2008. № 4
Рис. 8. Пример использования двухслойного метода закрытия оголенного корня зуба (конвертная техника) при локализованной рецессии десны в области зуба 2.1 у пациентки 46 лет: а - до процедуры; б - разрез; в - забор ткани с неба; г - фиксация трансплантата швами; д - ушивание раны на небе; е - вид через 2,5 года после операции
мени. Кроме того, однослойные методы в силу специфики кровоснабжения лоскута показаны к применению только при наличии у пациента десны толстого биотипа и не рекомендуются при биотипе тонком. Естественно, что использование десны соседних с дефектом областей возможно только при достаточном количестве ткани ко-ронально либо латерально от рецессии и чаще применяется при локализованной рецессии десны.
Основными преимуществами применения двухслойных методов являются их надежность и стабильный долговременный результат. Успех при применении двухслойных методов более прогнозируем. Но двухслойным методам присущи и недостатки. Основным недостатком является необходимость забора небной ткани и создания, таким образом, двух операционных зон. Иными словами, двухслойные методы более травматичны. Кроме того, их применение ограничено количеством ткани, которое мы можем забрать с неба, то есть двухслойные методы тоже малопригодны для лечения генерализованной рецессии.
Таким образом, анализ литературы и наш собственный опыт позволяют сориентироваться в преимуществах и недостатках традиционных методов лечения рецессии десны и закрытия оголенных корней зубов.
Список использованной литературы
1. Грудянов А. И., Ерохин А. И., Безрукова И. В. Тактика проведения операций по устранению рецессий десны // Пародонтология. 2002. №1 (23). С. 12-16.
2. Грудянов А. И., Ерохин А. И. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта. М.: МИА, 2006.
3. Дмитриева Л. А. Пародонтит. М.: Медпресс-информ, 2007.
4. Эрпенштейн X., Боркхард Р. Методы закрытия оголенного корня при локализованной рецессии десны// Perio. 2006. №3. С. 139-152.
5. Cohen Е. S. Атлас косметической и реконструктивной пародонтальной хирургии. 2-е изд. Lippincott, 1989.
6. Neweman М. G„ Takei Н. Н., Fermín А. Клиническая пародонтология Каранца. 9-е изд. W. В. Saunders Со, 2001.
7. Sato N. Пародонтальная хирургия: клинический атлас. Quintessence, 2000.
