CC BY
38УДК 616.13-002:616.13-089:616.137.8 doi: 10.31712/2221-7355-2020-10-3-233-244
ВЫБОР МЕТОДА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
12ГАИБОВ А.Д., ^СУЛТАНОВ Д.Д., 1НЕЪМАТЗОДА О., МАРАТОВ А.К., ХМУХАМАДИЕВА Х.С., ХРАХМОНОВ ДЖ.К.
ТУ «Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии» МЗиСЗН РТ 2Кафедра хирургических болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино
Цель исследования. Обоснование способа и объёма операции при окклюзионно-стенотических поражениях артерий нижних конечностей на основании комплексной лучевой диагностики.
Материал и методы. Изучены результаты эндоваскулярных (п=13), открытых (п=147) и гибридных (п=24) ре-васкуляризирующих операций у 184 пациентов (153 (83,2%) мужчин, 31 (16,8%) женщин, средний возраст 57,3±7,1 лет) с хронической ишемией нижних конечностей.
Состояние кровообращения конечностей исследовали методами ультразвукового дуплексного сканирования (п=184), рентгеноконтрастной (п=184) и КТ (п=32) ангиографией. Критерии оценки результатов лечения пациентов: нивелирование симптомов хронической ишемии, частота ампутаций, специфические и неспецифические осложнения, частота летальных исходов, динамика изменений лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и чрескожного напряжения кислорода (ЧНК) в ткани конечности.
Результаты. Критериями выполнения эндоваскулярной ангиопластики (стентирования) явились изолированные стенозы протяженностью не более 5 см или множественные стенозы, не превышающие 1-5 см в длину и расположенные преимущественно в артериях голени. Основными критериями для выполнения открытых операций (п=147) явилось наличие протяженного стеноза в области подвздошно-бедренного или бедренно-подколенно-берцового сегмента более 15 см или их окклюзии, а также многоэтажные короткие окклюзии с благоприятным дистальным руслом. Высокие (супраингвинальные) реконструкции были выполнены у 29 (19,7%), инфраингвинальные - в 107 (72,8%) случаях. В 11 (7,5%) случаях была выполнена поясничная симпатэктомия.
При наличии высокого риска периоперационных тяжелых осложнений выполнялись гибридные операции - 24 пациента. Технический успех достигнут в 95,8% случаев.
В раннем послеоперационном периоде раневые инфекционные осложнения отмечены у 25 (13,6%) пациентов, в том числе после открытых операций - у 24 (16,3%), после гибридной - в 1 (4,2%) наблюдении. Частота летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде составила 2,2%. Тромбоз трансплантатов отмечен у 8,2%, из-за неэффективности повторных операций ампутации конечности выполнены в 4,9% наблюдений. Сохранность конечности в среднеотдаленном периоде после открытых, эндоваскулярных и гибридных операций составляли 72,8%, 91,7% и 92,3% соответственно. Заключение. Хирургическое лечение пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей должно базироваться на данных лучевых методов исследования с учётом протяженности и степени поражения, наличие кальцинатов в артерии, этажности поражения сосудов, оценке путей притока и оттока, а также наличия тяжелых сопутствующих заболеваний. Рентгеноконтрастная и компьютерно-томографическая ангиогрфия сосудов позволяют с высокой точностью определить объем восстановительных операций. Применение эндоваскулярной и гибридной технологий лечения позволяет добиться более хороших непосредственных и средне-отдаленных по эффективности результатов, по сравнению с открытыми методами операций.
Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз, ангиография, реваскуляризация, гибридная операция, ангиопластика, результаты
THE CHOICE OF METHOD OF REVASCULARIZATION IN PATIENTS WITH OCCLUSIVE-STENOTIC LESIONS OF ARTERIES OF LOWER EXTREMITIES
12GAIBOV A.D., 12SULTANOV D.D., 1NEMATZODA O., 1BARATOV A.K., 1MUKHAMADIEVA KH.S., 1RAKHMONOV DZH.K.
!State Establishment "Republican Scientific Center of Cardio-Vascular Surgery" of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan 2Department of Surgical Diseases №2 of the Avicenna Tajik State Medical University
Aim. Substantiation of the method and scope of operation in patients with occlusive-stenotic lesions of arteries of lower extremities on the basis of complex radiation diagnostics.
Material and Methods. The results of endovascular (n=13), open (n=147) and hybrid (n=24) revascularizing operations in 184 patients (153 (83,2%) men, 31 (16,8%) women, average age 57,3±7,1 years) with chronic ischemia of the lower extremities were studied. State of blood circulation in the extremities was investigated by ultrasound duplex scanning (n= 184), radiopaque (n=184) and CT (n=32) angiography. Criteria for evaluating treatment results: leveling of symptoms of chronic ischemia, frequency of amputations, specific and non-specific complications, mortality, dynamics of changes in the ankle-brachial index and percutaneous oxygen tension in the limb tissue. Results. Isolated stenoses less than 5cm in length or multiple stenoses less than 1-5cm in length located mainly in the shin arteries were the criteria for endovascular angioplasty (stenting) performing. Extended stenosis in iliofemoral or femoral-popli-teal-tibial segments longer than 15cm or their occlusions, as well as multi-storey short occlusions with a favorable distal channel were the main criteria for open operations performing (n=147). High (suprainguinal) reconstructions were performed in 29 (19,7%), infrainguinal - in 107 (72,8%) cases. Lumbar sympathectomy was performed in 11 (7,5%) cases. Hybrid operations were performed in 24 patients with a high risk of severe perioperative complications. Technical success was achieved in 95,8% of cases.
In the early postoperative period, wound infectious complications were observed in 25 (13,6%) patients, including 24 (16,3%) after open surgery, and 1 (4,2%) after hybrid surgery. Mortality in the immediate postoperative period was 2,2%. Graft thrombosis was observed in 8,2% of patients. Because of reoperations ineffectiveness in 4,9% of cases were performed amputations. Limb preservation in the mid-term period after open, endovascular and hybrid operations was 72,8%, 91,7% and 92,3%, respectively.
Conclusion. Surgical treatment of patients with obliterating diseases of arteries of lower extremities should be based on the data of radiation methods, taking into account the length and degree of damage, the presence of calcifications in artery, the number of storeys of vascular lesions, assessment of the pathways of inflow and outflow, as well as the presence of severe concomitant diseases. Radiopaque and computed tomography angiography of vessels allow to determine the volume of recovery operations with high accuracy. The use of endovascular and hybrid treatment technologies make it possible to achieve better immediate and medium-term results in terms of effectiveness, in comparison with open methods of surgery. Key words: obliterating atherosclerosis, angiography, revascularization, hybrid operation, angioplasty, results
Актуальность
В последние годы в связи с увеличением продолжительности жизни населения, «омоложением» атерогенеза и сахарного диабета отмечается неуклонный рост числа пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) [2]. Хроническая ишемия на почве атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей среди населения среднего возраста выявляется у 1,2-4,5%, у лиц пожилого и старческого возраста - в 12,3-58,9% наблюдений [2, 5, 9]. В течение пяти лет после развития симптомов хронической ишемии ампутация конечности выполняются 22,148,2% пациентам, летальность отмечается у 17,1-20,4% больных, при этом сердечные осложнения являются доминирующей причиной смерти [6, 11].
В Таджикистане частота ампутаций нижних конечностей за последние 25 лет не имеет тенденции к уменьшению и достигает 62 случаев на 100 тысяч населения [1], а у более половины пациентов отмечаются множественные и диффузные поражения, лечение которых представляет значительные сложности [7].
Высокая частота тяжелых поражений артерий нижних конечностей, в основном, обусловлена поздней их диагностикой, в связи с чем не всегда возможно выполне-
ния реваскулязирующих операций [1, 5]. В своевременной диагностике и определении характера сосудистых поражений главная роль принадлежит лучевым методам исследования - ультразвуковому дуплексному сканированию (УЗДС), рентгеноконтрастной ангиографии (РКА), компьютерной (КТА) и магнитно-резонансной (МРА) ангиографии, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки [12, 15].
На основании использования лучевых методов исследования определяется истинная картина сосудистого поражения, состояние дистального и коллатерального русла, распространенность и степень кальциноза при атеросклеротических поражениях периферических сосудов, которые являются основными критериями при выборе метода реваскуляризации [15].
Вместе с тем, до настоящего времени имеются малочисленные и порою противоречивые данные об эффективности сочетанного применения нескольких методов исследования в распозновании характера поражения и выборе метода реваскуляризации при ХОЗАНК [14].
Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, многоэтажное поражение артерий конечностей, распространяющееся на артерии голени и стопы, в ряде случаев делают невозможным выполнение стандартных реваску-
ляризурующих операций, а консервативная терапия эффективна лишь у ограниченного числа пациентов [9, 13]. В связи с этим были предложены различные методы лечения, в частности генной терапии, эндоваскулярной ангиопластики и стентирования, нестандартных методов реваскуляризации и гибридных операций [4, 9, 10, 13]. Именно эти внедрения открыли новые возможности в лечении пациентов с ХОЗАНК, имеющих коморбидный фон, для которых выполнение открытой реконструкции чревато развитием фатальных осложнений как из-за высокого анестезиологического риска, так и наличия тяжелых сопутствующих заболеваний [3, 5].
Необходимость и эффективность эндова-скулярной коррекции и гибридной методики реваскуляризации сосудистых заболеваний становятся еще более очевидными при сопутствующем сахарном диабете, ожирении, ИБС, особенно когда патология сопровождается критической ишемией конечности [2, 8].
Таким образом, для восстановления адекватного кровотока при облитерирую-щих заболеваниях периферических сосудов существует достаточно большой арсенал и разнообразные варианты открытых, эндо-
васкулярных и гибридных методик, выбор которых должен быть четко обоснован на основании современных методов лучевой диагностики.
Цель исследования Обоснование способа и объёма операции при окклюзионно-стенотических поражениях артерий нижних конечностей на основании комплексной лучевой диагностики. Материал и методы исследования Изучены результаты хирургического лечения 184 пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, которым в отделениях сосудистой и ретнгеноэндоваскулярной хирургии ГУ РНЦССХ проведены различные виды открытых, эндоваскулярных и «гибридных» (сочетание эндоваскулярных с открытыми операциями) вмешательств в период с 2013 по 2018 годы. Мужчин было 153 (83,2%), женщин - 31 (16,8%), возраст их варьировал от 40 до 87 лет, составляя в среднем 57,3±7,1 лет.
В зависимости от характера сосудистых поражений пациентам проведены три вида реваскуляризирующих операций -открытые, эндоваскулярные и «гибридные», характеристика которых представлена в таблице 1.
Таблица 1
Распределение пациентов по полу, возрасту и степени ишемии в зависимости от способа реваскуляризации конечности
Сопутствующие заболевания Открытые операции (п=147) Эндоваскулярная реваскуляризация Гибридные операции (п=24)
абс. % абс. % абс. %
Пол Мужчины 121 82,3 10 76,9 22 91,7
Женщины 26 17,7 3 23,1 2 8,3
40-49 24 16,3 1 7,7 2 8,3
Возраст, лет 50-59 55 37,4 5 38,5 4 16,7
60-69 55 37,4 4 30,7 13 54,2
>70 13 8,9 3 23,1 5 20,8
Степень III 103 70,1 7 53,8 10 41,7
хронической ишемии IV 44 29,9 6 46,2 14 58,3
Во всех группах оперированных пациентов превалировали лица мужского пола, у которых имелась склонность к более частому поражению периферических артерий, по сравнению с женщинами.
Согласно классификации TASC, II тип D поражения в аорто-подвздошной зоне отмечен у 56 (30,4%) пациентов, тип D с поражением артерий бедренно-подколенного
сегмента выявлен у 61 (33,2%) больного. При этом в 11 (5,9%) случаях отмечено диффузное окклюзионно-стенотическое поражение всех артериальных сегментов конечности. В 32 (17,5%) случаях имело место поражение сосудов типов А и В бедренно-подколенного сегмента. Типы А и В аорто-подвздошного поражения у пациентов, которым выполнено гибридное лечение, отмечены в 13 (7,1%)
случаях, в 11 (5,9%) случаях - типы В и С поражения бедренно-подколенного сегмента.
Из 184 пациентов с критической ишемией конечности реконструктивные и паллиативные (симпатэктомия) операции на контрлатеральной конечности ранее были выполнены у 41 (22,3%) пациента, ампутации - в 6 (3,3%) наблюдениях.
У всех обследованных изучены клинические данные (цвет кожных покровов, термоасимметрия конечностей, изменения качественных характеристик пульса на нижних и верхних конечностях, чувствительность и наличие активных и пассивных движений конечностей, наличие трофических наруше-
ний), длительность заболевания и степень проявления болевого синдрома.
Для планирования оперативных вмешательств во всех случаях было проведено комплексное обследование, включающее клинико-лабораторные (биохимический и общий анализ крови, общий анализ мочи, показатели системы свертывания крови, гематокрит) и инструментальные (электрокардиография (ЭКГ), рентгенография лёгких и эхокардиография (ЭхоКГ)) методы исследования. На основании проведенных исследований у части пациентов выявлен ряд сопутствующих заболеваний, характеристика которых приведена на рисунке 1.
Частота сопутствующие заболеваний
Язвенная болезнь
Аритмия
Последствие инсульта
Постпнфаркгньш кардиосклероз
Сахарный дпа&ет
Ншемпческая болезнь сердца
Артериальная гипертония
53
143
Рис. 1. Частота сопутствующих заболеваний
Состояние кровообращения в нижних конечностях исследовали методами ультразвукового дуплексного сканирования (п=184), рентгеноконтрастной (п=184) и КТ (п=32) ангиографией. Такой комплексный подход позволил более досконально выявить особенности сосудистых поражений, на основании которых определяли объем и характер операции, последовательность их выполнения. Наиболее важной при выборе метода операции является информация о наличии степени кальциноза и его распространенности.
Также во всех случаях было изучено трас-кутанное напряжение кислорода в нижней конечности и динамика изменения лодыжеч-но-плечевого индекса.
Изучение результатов лечения пациентов основывалось на частоте ампутаций, специфических и неспецифических осложнений,
летальных исходов, а так же оценке ЛПИ после операции.
Статистическую обработку проводили с использованием программы Statistica 6.0. Методами описательной статистики определяли средние тенденции с вычислением средне-арифметического значения и стандартной ошибки. Дисперсионный анализ проводили методом ANOVA. Нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05. Эффективность операций и частота ранних и поздних послеоперационных осложнений определяли методом Каплана-Майера с построением графического изображения.
Результаты и их обсуждение
Основными критериями для выбора метода реваскуляризации служили уровень и этажность поражения артерий, продолжительность зоны окклюзии или стеноза, состояние путей оттока, а также общая тяжесть состоянии пациентов, обусловленная
сопутствующими заболеваниями. Изучение вышеперечисленных факторов позволило нам проводить один из следующих вариантов операций - ангиопластику пораженных артерий, открытое шунтирование или сочетание этих двух методов - гибридные операции.
Эндоваскулярная ангиопластика (стентиро-вание), как самостоятельная операция, была выполнена 13 (7,1%) пациентам. Критериями её выполнения явились изолированные стенозы протяженностью не более 5 см или множественные стенозы, не превышающие 1-5 см в длину и расположенные преимущественно в артериях голени, так как выполнение стентирования в этой области резко ограничено диаметром и протяженностью поражения сосудов, а также анатомо-физиологическим особенностями артерий, расположенных в большом мышечном массиве и влиянием функции движения/ сокращения на стенку артерии.
В аорто-подвздошном сегменте (п=6) или в ПБА (п=3) в случае наличия гемодинами-чески значимых стенозов с протяженностью менее 15 см выполнялось стентирование артериального сегмента, что было обусловлено фактом возникновения остаточного стеноза, превышавшего более 15-20%, наличием продолженного поражения, а так жекальцинозом стенки артерий. Кроме того, выполнение ангиопластики без стентирования (п=4) артерии мы считаем нецелесообразным по причине более частого рестеноза артерии и большей вероятностью отрыва и миграции бляшки.
Доступ к пораженной артерии, как правило, был контрлатеральный, что позволяло интраоперационно дополнительно оценить состояние путей притока и оттока. При
двухсторонних поражениях нами отдавалось предпочтение трансбрахиальному доступу (п=3). Процедуру выполняли после гепа-ринизации - 100 ед. гепарина на 1 кг массы тела. Стеноз/окклюзию проходили 0,035- или же 0,018-0,014-дюймовым проводником, что позволяло также оценить возможность выполнения эндоваскулрных вмешательств.
Интраоперационно измеряли протяженность поражения артерии с помощью внешней рентгеноконтрастной линейки с целью выбора длины баллона для ангиопластики. Далее выполняли позиционирование баллонного катетера и его раздувание специальным инсуфлятором, после чего выполняли повторную ангиографию.
Таким образом, показаниями к проведению изолированной ангиопластики с или без стентирования явились относительно несложные и короткие поражения периферических артерий, высокий риск осложнений при открытых реваскуляризаций.
Основными критериями для выполнения открытых операций явились наличие протяженного стеноза в области подвздошно-бе-дренного или бедренно-подколенно-берцового сегмента более 15 см или их окклюзии, а также многоэтажные короткие окклюзии с благоприятным дистальным руслом. В большинстве случаев пациентам выполнялись различные виды шунтирующих операций и лишь 30 пациентам выполнены изолированные операции - эндартерэктомия в различных вариантах и симпатэктомия. Данная операция в последние годы нами выполняется значительно реже, что обусловлено неудовлетворительными отдаленными результатами (табл. 2).
Таблица 2
Виды традиционные оперативных вмешательств у пациентов с ХКИНК (п=147)
Виды операций п Степень ишемии
III IV
Аорто-бедренное шунтирование 14 5 9
Бедренно-подколенное шунтирование выше колена аутовеной 12 7 5
Бедренно-подколенное шунтирование выше колена протезом 13 6 7
Бедренно-подколенное шунтирование ниже колена аутовеной 12 7 5
Бедренно-подколенное шунтирование ниже колена протезом 14 10 4
Бедренно-переднетибиальное шунтирование 10 8 2
Подвздошно-общебедренное шунтирование 15 9 6
Подвздошно-поверхностно-бедренное шунтирование 11 8 3
Эндартерэктомия из ОБА, ГБА, ПБА 19 14 5
Поясничная симпатэктомия 11 2 9
2 «прыгающих» шунта 16 5 11
Всего 147 81 66
Как указано в таблице 3, у 66 (44,9%) пациентов хроническая ишемия соответствовала 4 степени, среди которых у 28 (42,4%) отмечался сухие некрозы пальцев, у 7 (10,6%) - трофические язвы на стопе или голени. При сухих некрозах пальцев параллельно с рева-скуляризацией конечности были также выполнены щадящие варианты некрэктомии.
Из 136 шунтирующих операций высокие (супраингвинальные) реконструкции были выполнены у 29 (21,3%), инфраингвинальные - в 107 (78,7%) случаях. В 83 (58,8%) случаях использовали протезы GoreTex, БАСЭКС и Экофлон.
Открытые операции, направленные на реваскуляризацию нижних конечностей, до настоящего времени остаются основным методом выбора при поражении сосудов крупного калибра. Вместе с тем, объём оперативного пособия у пациентов с ХИНК в ряде случаев требует минимализации операционной травмы и, соответственно, кровопотери, что обусловлено наличием ряда тяжелых сопутствующих заболеваний у пациентов, обуславливая тем самым высокий риск развития послеоперационных осложнений и летальных исходов.
Гибридные операции выполнялись у 24 пациентов, у которых традиционные открытые оперативные вмешательства были связаны с риском периоперационных осложнений. Выбор объема операции основывался не только на наличии отягощающих общее
состояние пациентов заболеваний, но также от уровня и протяженности поражения, степени ишемии конечности, а также поражения атеросклеротическим процессом разных артериальных бассейнов.
Выполнение гибридной операции позволило не только сократить продолжительных операций, но и уменьшить их травматичность. Основным преимуществом гибридных операций является одномоментная коррекция нескольких сосудистых поражений в период одного наркоза. Кроме того, выполнение гибридной операции с использованием баллонной ангиопластики или стентирования позволяет сохранить важные коллатерали и создали мост для последующих операций, избегая тяжелых послеоперационных инфекционных осложнений.
Тип эндоваскулярной процедуры (ангиопластика с или без установки стента) и тип открытой хирургической реконструкции зависели от уровня поражения артериального русла и тяжести ишемии. Степень и уровень поражения артериального русла и, соответственно, объем операции определяли доопера-ционно с помощью УЗДС, РКА и КТА. Вместе с тем, единственным методом, позволявшим контролировать эндоваскулярный этап операции, явилась интраоперационная ангиография и допплерография с измерением ЛПИ после выполнения операции. Структура гибридных операций представлена в таблице 3.
Таблица 3
Структура гибридных операций (п=24)
Тип гибридной операции п Степень ишемии
III IV
Эндартерэктомия из бифуркации бедренной артерии с пластикой заплатой + установка сгента в подвздошную артерию 2 1 2
Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование + ангиопластика подвздошной артерии 1 1 -
Эндартерэктомия из бифуркации бедренной артерии + установка стента в поверхностную бедренную артерию 1 1 -
Эндартерэктомия из бифуркации бедренной артерии и начального сегмента ПБА с пластикой заплатой + ангиопластика подколенной артерии 5 2 3
Эндартерэктомия из бифуркации бедренной артерии и начального сегмента ПБА с пластикой заплатой + ангиопластика артерий голени 8 6 2
Бедренно-бедренное аутовенозное шунтирование + баллонная ангиопластика артерий голени слева + ангиопластика почечной артерии 3 2 1
Бедренно-бедренное аутовенозное шунтирование + баллонная ангиопластика ОПА и артерий голени слева 2 1 1
Бедренно-бедренное аутовенозное шунтирование + баллонная ангиопластика артерий голени + стентирование почечной артерии 1 1 -
Эндартерэктомия из бедренной артерий и установка эндостента -Viabahn 1 1 -
Как видно из таблицы, 41,7% пациентов имели III и 58,3% пациентов - IV степени ишемии. Наиболее сложной в плане выбора хирургической тактики являлась группа пациентов с наличием поражения других артериальных бассейнов, в частности артерий почек (п=4), которые требовали проведения симультанных операций. В целом, технический успех был достигнут в 95,8% случаев при проведении гибридных операций.
Таким образом, лучевые методы диагностики занимали лидирующее место в определении выбора метода и тактики лечения обследованных пациентов с ХОЗАНК. Изучение особенностей ангиоархитектоники сосудов (анатомические изгибы артерий, их грубая деформация в результате атеросклероза, локализация бляшек) пораженной конечности позволяет с высокой точностью
выбрать правильную тактику лечения пациентов. Объем оперативного лечения при ХИНК зависел от протяженности и степени стеноза, наличия кальцинатов в артериях, этажности поражения сосудов, оценки путей притока и оттока, а также наличия тяжелых сопутствующих заболеваний.
В раннем послеоперационном периоде раневые инфекционные осложнения отмечены у 25 (13,6%) пациентов, в том числе после открытых операций у 24 (16,3%), после гибридных в 1 (4,2%) наблюдении. Частота летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде составила 2,2%. В раннем послеоперационном периоде тромбоз трансплантатов был отмечен у 8,2% пациентов (рис. 2), из-за неэффективности повторных операций ампутации конечности выполнены в 4,9% наблюдений (рис. 3).
1.02 11.00 0.9в
о.эе
л
8 0.9*
II
8 0 9? 0.90 О.бв
о.ве
0.В4
Кумулятивное соотношение тромбозов да И суток (Кар1ал-Ме!еО о тромба! * мет тро<ибозл
20
25
30
— Отп> вШ»
— ЭиЭОМС -Коь^
5 Ю 15
ЁР&1ЛЯ [Сутки]
Рис. 2. Частота тромбоза трансплантата и оперированных сосудов в раннем послеоперационном периоде
Кумулятивно« соотношение ампутаций до 30 сутн |Кар1ап-Ме!«> □ йип/т4су1я » нет йМПуТ41ф<11
10 С ч
0,3 0.7 С 6 0.6 04 С 3
1 ■ ■ ■
10 20 Ёрб'/Я [сутки)
25
„-ОтчЭ
- КоиЬ^н
Рис. 3. Частота ампутаций конечности в раннем послеоперационном периоде
Таким образом, в ближайшем периоде после выполнения различных вариантов реваскулязи-рующих операций сохранность конечности составила 9,1%. Все ампутации конечности были выполнены у пациентов, перенесших открытые традиционные шунтирующие операции.
Характеристика послеоперационных осложнений, сохранности конечности и летальности в сроки от 6 месяцев до 2 лет у пациентов, которым были выполнены эндоваскулярные, открытые и гибридные операции, отражены в таблице 4.
Исходы реваскуляризации конечности
Таблица 4
Показатели Тип реваскуляризации
эндоваскулярный (п=13) открытый (п=147) гибридный (п=24)
Летальность до 24 месяцев - 3 (2,1%) 1 (4,2%)
Сохранность конечности до 6 месяцев 13 (100%) 132 (89,8%) 23 (95,8%)
Сохранность конечности до 12 месяцев 12 (92,3%) 124 (84,4%) 23 (95,8%)
Сохранность конечности до 24 месяцев 12 (92,3%) 107 (72,8%) 22 (91,7%)
Из 147 пациентов, перенесших открытые операции, в 132 (89,8%) случаях удалось сохранить конечность в течение 6 месяцев и в 120 (84,4%) наблюдениях - в течение года. Результаты исследования показали, что открытые операции обладают рядом недостатков, в частности, являются более травматичными, по сравнению с эндоваскулярными или же гибридными вмешательствами, и зачастую сопровождаются достаточно большим числом послеоперационных общих и раневых осложнений.
Сохранность конечности в среднеотдален-ном послеоперационном периоде после открытых, эндоваскулярных и гибридных операций составляла 72,8%, 91,7% и 92,3% соответственно.
Основными критериями оценки результатов гибридных операций явились клинические симптомы регресса ишемии, степень объёмного кровотока по шунту и по стентированной артерии. Во всех наблюдениях было отмечено увеличение объёмной скорости кровотока с 71,22±20,36 мл/мин. до 210,86±15,24 мл/мин.
(р<0,001). Таким образом, во всех случаях после гибридных реваскуляризаций конечностей наступило не только клиническое улучшение, но значительно возросла объемная скорость кровотока. Кроме того, во всех наблюдениях после операции было отмечено увеличение ЛПИ, что свидетельствовало об эффективности оперативных вмешательств.
Оценку перфузии проводили на 5-7 сутки после операции с помощью УЗДС и путем расчета ЛПИ. Также дополнительно было изучено транскутанное напряжение кислорода в тканях конечностей. Необходимость изучения чрезкожного напряжения кислорода была обусловлена тем, что у 72 пациентов невозможно было лоцировать сигнал на передней и задней большеберцовых артериях для определения ЛПИ. Кроме того, в связи с наличием у ряда пациентов сахарного диабета изучение ЛПИ могло показать завышение последнего. Результаты определения ЛПИ и ЧНК представлены в таблице 5.
Таблица 5
Параметры ЛПИ и ЧНК у пациентов до и после реваскулярзирующих операций
Тип операции ЛПИ р ЧНК (мм рт. ст.) р
до операции после операции до операции после операции
Эндоваскулярные 0,41±0,3 0,75±0,8 <0,001 27,1±9,8 68,4±11,2 <0,001
Открытые 0,38±0,2 0,71±0,6 <0,001 26,2±9,2 66,2±10,5 <0,001
Гибридные 0,44±0,1 0,78±0,2 <0,001 28,2±9,6 74,2±10,4 <0,001
Результаты изучения чрескожного напряжения кислорода после открытых реваскуляризи-рующих операций показали, что происходит значимое его увеличение от 26,2±9,6 мм рт. ст. до 66,2±10,24 мм рт. ст. Приблизительно такие же показатели отмечались в группе пациентов, оперированных гибридной технологией (с 28,2±9,6 до 74,2±10,24 мм рт. ст.) или перенесших изолированную эндоваскулярную реваскуляри-зацию (с 27,1±9,8 до 68,4±11,2 мм рт. ст.).
Таким образом, после всех видов рева-скулязирующих операций было отмечено достоверное увеличение объективных параметров кровотока, что подтверждало эффективность выбранной тактики и объёма операции.
Заключение
Хирургическое лечение пациентов с ХОЗАНК должно быть основано на протяженности и степени поражения, наличии
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаибов А.Д., Каримзаде Б.Д., Эсаналиев У.А. Выбор метода лечения при множественных поражениях артерий нижних конечностей // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.- 2011.- Т. 4, № 4.- С. 67-69.
2. Глушков Н.И., Иванов М.А., Пуздряк П.Д., Сам-ко К.В., Артемова А.С., Урюпина А.А. Выбор метода реваскуляризации у пациентов пожилого и старческого возраста с инфраингвинальной артериальной болезнью // Успехи геронтологии.- 2019.- Т. 32, № 5.- С. 758-764.
3. Диденко С.М., Свиридов Н.В. Эффективность гибридных реконструкций у больных сахарным диабетом с критической ишемией нижней конечности // Клшчна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя.-2018.- № 3.- С. 15-21.
4. Ерошкин С.Н., Фролов Л.А., Ратомский Ю.И., Бобков С.П., Цыплаков К.Г., Чепик К.О. Эффективность лечения облитерирующего атеросклероза методом туннелирования голени в сочетании с аутомиелотранс-плантацией в зависимости от степени ишемии нижних конечностей // Новости хирургии.- 2019.- Т. 27, № 6.- С. 622-629.
5. Казаков Ю.И., Лукин И.Б., Соколова Н.Ю., Иванова О.В., Жук Д.В. Всегда ли попытка сохранить конечность продлевает жизнь пациента? // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2020.- Т. 26, № 1.- С. 121-128.
кальцинатов в артериях, этажности поражения сосудов, оценке путей притока и оттока, а также тяжелых сопутствующих заболеваний. Изучение особенностей ан-гиоархитектоники сосудов пораженной конечности позволяет с высокой точностью выбрать правильную тактику лечения пациентов. Необходимую информацию о состоянии сосудов на современном этапе можно получить при помощи рентгенокнтрастной и компьютерной томографической ангиографии. Применение эндоваскулярной и гибридной технологий лечения позволило добиться более хороших непосредственных и средне-отдаленных по эффективности результатов в сравнении с открытыми ре-васкуляризациями.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
REFERENSES
1. Gaibov A. D., Karimzade B. D., Esanaliev U. A. Vybor metoda lecheniya pri mnozhestvennykh porazheni-yakh arteriy nizhnikh konechnostey [[Choice of treatment mode for multi-vessel lower limb artery lesions]. Kardi-ologiya i Serdechno-sosudistaya Khirurgiya. [Cardiology and Cardiovascular Surgery]. 2011; 4 (4): 67-69.
2. Glushkov N. I., Ivanov M. A., Puzdryak P. D., Sam-ko K. V., Artemova A. S., Uryupina A. A. Vybor metoda revaskulyarizatsii u patsientov pozhilogo i starcheskogo vozrasta s infraingvinalnoy arterial'noy boleznyu [Choice of the revascularization method for patients of elderly age with infraeinguvinal arterial disease]. Uspekhi Gerontologii. [Advances Gerontology]. 2019; 32 (5): 758-764.
3. Didenko S. M., Sviridov N. V. Effektivnost gibrid-nykh rekonstruktsiy u bolnykh sakharnym diabetom s kriticheskoy ishemiey nizhney konechnosti [Efficiency of hybrid arterial reconstructions in patients with diabetes with critical ischemia of the lower limb]. Klinichna Endokrinologiya ta Endokrinna Khirurgiya. [Clinical Endocrinology and Endocrine Surgery]. 2018; 3: 15-21.
4. Eroshkin S. N., Frolov L. A., Ratomskiy Yu. I., Bob-kov S. P., Tsyplakov K. G., Chepik K. O. Effektivnost lech-eniya obliteriruyushchego ateroskleroza metodom tunne-lirovaniya goleni v sochetanii s automielotransplantatsiey v zavisimosti ot stepeni ishemii nizhnikh konechnostey [Efficacy of peripheral artery disease treatment by crus tunneling in combination with bone marrow transplantation depending on the severity of lower limb ischemia]. Novosti Khirurgii. [Surgery News]. 2019; 27(6): 622-629.
5. Kazakov Yu. I., Lukin I. B., Sokolova N. Yu., Ivanova O. V., Zhuk D. V. Vsegda li popytka sokhranit konechnost prodlevaet zhizn patsienta? [Does an attempt to save a limb always prolong the patient's life?]. Angiologiya i Sosudistaya Khirurgiya. [Angiology and Vascular Surgery]. 2020; 26 (1): 121-128.
6. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Чобанян А.А. Перспективы прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Наука молодых (Eruditio Juvenium).- 2019.- Т. 7, № 2.- С. 274282.
7. Калмыков Е.Л., Сучков И.А., Неъматзода О. К вопросу о поясничной симпатэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2017.- Т. 23, № 4.- С. 181-185.
8. Нелипович Е.В., Янушко В.А., Климчук И.П. Гибридный метод реваскуляризации в лечении критической ишемии нижних конечностей // Новости хирургии.- 2020.- Т. 28, № 1.- С. 92-99.
9. Осипова О.С., Саая Ш.Б., Карпенко А.А., Закиян С.М. Проблемы и перспективы клеточной терапии критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2020.- Т. 26, № 2.- С. 23-33.
10. Папоян С.А., Щеголев А.А., Майтесян Д.А., Абрамов И.С., Сазонов М. Ю. Гибридные операции у пациентов с критической ишемией при поражении общей бедренной и подвздошной артерий типа D по TASC II // Эндоваскулярная хирургия.- 2018.- Т. 5, № 4.- С. 425-431.
11. Рахматиллаев Т.Б., Гусинский А.В., Шломин В.В., Михайлов И.В., Бондаренко П.Б., Фионик О.В., Пуздряк П.Д., Блохина Е.В. Сравнительная оценка отдаленных результатов различных видов открытых хирургических вмешательств на аорто-бедренном сегменте на фоне критической ишемии нижних конечностей // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.- 2020.- Т. 13, № 4.- С. 341-346.
12. Русин В.И. Корсак В.В., Русин В.В., Горленко Ф.В. Добош В.М. Ультразвуковая диагностика при бе-дренно-подколенно-берцовых окклюзиях // Хирургия. Восточная Европа.- 2019.- Т. 8, № 2.- С. 226-233.
13. Суковатых Б.С., Орлова А.Ю., Артюшкова Е.Б. Эффективность лечения критической ишемии нижних конечностей методами непрямой реваскуляризации // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2020. - Т. 26, № 2. - С. 34-41.
14. Таукенова Л.И. Оптимальные методы предоперационной диагностики поражения артерий при повторных вмешательствах на аорте и магистральных артериях нижних конечностей // Успехи современной науки.- 2016.- Т. 1, № 5.- С. 19-23.
6. Kalinin R. E., Suchkov I. A., Chobanyan A. A. Perspektivy prognozirovaniya techeniya obliteriruy-ushchego ateroskleroza arteriy nizhnikh konechnostey [Prospects for forecasting the course of obliterating atherosclerosis of lower limb arteries]. Nauka Molodykh. [Eruditio Juvenium]. 2019; 7(2): 274-282.
7. Kalmykov E. L., Suchkov I. A., Nematzoda O. K voprosu o poyasnichnoy simpatektomii [On the problem of lumbar sympathectomy]. Angiologiya i So-sudistaya Khirurgiya. [Angiology and Vascular Surgery]. 2017; 23(4): 181-185.
8. Nelipovich E. V., Yanushko V. A., Klimchuk I. P. Gi-bridnyy metod revaskulyarizatsii v lechenii kriticheskoy ishemii nizhnikh konechnostey [Hybrid revascularization method in the treatment of critical lower limb ischemia]. Novosti Khirurgii. [Surgery News]. 2020; 28 (1): 92-99.
9. Osipova O. S., Saaya Sh. B., Karpenko A. A., Za-kiyan S. M. Problemy i perspektivy kletochnoy terapii kriticheskoy ishemii nizhnikh konechnostey [Problems and prospects of cell therapy for critical ischaemia of lower limbs]. Angiologiya i Sosudistaya Khirurgiya. [Angiology and Vascular Surgery]. 2020; 26 (2): 23-33.
10. Papoyan S. A., Shchegolev A. A., Maytesyan D. A., Abramov I. S., Sazonov M. Yu. Gibridnye operatsii u pat-sientov s kriticheskoy ishemiey pri porazhenii obshchey bedrennoy i podvzdoshnoy arteriy tipa D po TASC II [Hybrid procedure for critical ischemia with TASC II D common femoral artery and aortoiliac occlusive disease]. Endovaskulyarnaya Khirurgiya. [Endovascular Surgery]. 2018; 5(4): 425-431.
11. Rakhmatillaev T. B., Gusinskiy A. V., Shlomin V. V., Mikhaylov I. V., Bondarenko P. B., Fionik O. V., Puzdryak P. D., Blokhina E. V. Sravnitelnaya otsenka otdalennykh rezultatov razlichnykh vidov otkrytykh khirurgicheskikh vmeshatelstv na aorto-bedrennom segmente na fone kriticheskoy ishemii nizhnikh konechnostey [Comparative evaluation of long-term outcomes of various open surgeries on the aortofemoral segment in patients with critical lower limb ischemia]. Kardiologiya i Serdechno-sosudistaya Khirurgiya. [Cardiology and Cardiovascular Surgery]. 2020; 13 (4): 341-346.
12. Rusin V. I. Korsak V. V., Rusin V. V., Gorlenko F. V. Dobosh V. M. Ultrazvukovaya diagnostika pri be-drenno-podkolenno-bertsovykh okklyuziyakh [Duplex ultrasound diagnostics of the femoral-popliteal-tibial occlusions]. Khirurgiya. Vostochnaya Evropa. [Surgery. Eastern Europe]. 2019; 8 (2): 226-233.
13. Sukovatykh B. S., Orlova A. Yu., Artyushkova E. B. Effektivnost lecheniya kriticheskoy ishemii nizhnikh konechnostey metodami nepryamoy revaskulyarizatsii [Efficacy of treatment of lower-limb critical ischaemia by methods of indirect revascularization]. Angiologiya i Sosudistaya Khirurgiya. [Angiology and Vascular Surgery]. 2020; 26 (2): 34-41.
14. Taukenova L. I. Optimalnye metody predo-peratsionnoy diagnostiki porazheniya arteriy pri povtornykh vmeshatelstvakh na aorte i magistralnykh arteriyakh nizhnikh konechnostey [Optimum methods of preoperative diagnostics of damage of arteries at repeated multi intervention on aorta and arteries of the
15. Тимина И.Е., Пяткова И.И., Зотиков А.Е., Адырхаев З.А. Диагностическое значение цветового дуплексного сканирования в оценке состояния артерий на этапах инфраингвинальных реконструкций // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2017.- Т. 23, № 1.- С. 51-58.
lower extremities]. Uspekhi Sovremennoy Nauki. [Modern Science Success]. 2016; 1 (5): 19-23.
15. Timina I. E., Pyatkova I. I., Zotikov A. E., Adyrkhaev Z. A. Diagnosticheskoe znachenie tsvetovogo dupleksnogo skanirovaniya v otsenke sostoyaniya arteriy na etapakh infraingvinalnykh rekonstruktsiy [Diagnostic significance of the color duplex scanning in estimation of the arteries state at different stages of infrainguinal reconstructions]. Angiologiya i Sosudistaya Khirurgiya. [Angiology and Vascular Surgery]. 2017; 23 (1): 51-58.
Сведения об авторах: Гаибов Алиджон Джураевич - ведущий научный сотрудник РНЦССХ, профессор кафедры хирургических болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, член-корр. НАНТ, д.м.н., профессор; тел.: (+992)918470017; e-mail: gaibov_a.d@mail.ru
Султанов Джавли Давронович - зам. директора по науке РНЦССХ, профессор кафедры хирургических болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, д.м.н.; тел.: (+992)918 33 41 15; e-mail: sultanov57@mail.ru
Неъматзода Окилджон - ведущий научный сотрудник РНЦССХ, к.м.н.; тел.: (+992) 915 250055; (+992) 935250055; e-mail: sadriev_o_n@ mail.ru
Баратов Алишер Кенджаевич - врач-хирург отделения рентгеноэндоваскулярной хирургии РНЦССХ, к.м.н., доцент; тел.: (+992) 907 97 88 15; e-mail: alishbar@rambler.ru Мухамадиева Хотира Сухробджановна -соискатель РНЦССХ; тел.: (+992) 93 333 10 10; e-mail: rncssh@mail.ru
Рахмонов Джамшед Каримович - докторант PhD РНЦССХ; тел.: (+992) 918 88 88 47; e-mail: cardio2019tj@gmail.com
Information about authors: Gaibov Alidzhon Dzhuraevich - Leading Researcher of the State Establishment "Republican Scientific Center of Cardio-Vascular Surgery" of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Professor at the Department of Surgical Diseases №2 of the Avicenna Tajik State Medical University, Corresponding Member of the National Academy of Sciences of Tajikistan, Doctor of Medical Sciences, Full Professor; tel.: (+992)918470017; e-mail: gai-bov_a.d@mail.ru
Sultanov Dzhavli Davronovich - Deputy Director for Science of the State Establishment "Republican Scientific Center of Cardio-Vascular Surgery" of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Professor at the Department of Surgical Diseases №2 of the Avicenna Tajik State Medical University, Doctor of Medical Sciences; tel.: (+992)918 33 41 15; e-mail: sultanov57@mail.ru
Nemateoda Okildzhon - Leading Researcher of the State Establishment "Republican Scientific Center of Cardio-Vascular Surgery" of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Candidate of Medical Sciences; tel.: (+992)915250055; (+992)935250055; e-mail: sadriev_o_n@mail.ru Baratov Alisher Kendzhaevich - Surgeon of the Department of X-ray Endovascular Surgery of the State Establishment "Republican Scientific Center of Cardio-Vascular Surgery" of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor; tel.: (+992) 907 97 88 15; e-mail: alishbar@rambler.ru Mukhamadieva Khotira Sukhrobdzhanovna -Applicant at the State Establishment "Republican Scientific Center of Cardio-Vascular Surgery" of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan; tel.: (+992) 93 333 10 10; e-mail: rncssh@mail.ru Rakhmonov Dzhamshed Karimovich - Doctoral Candidate at the State Establishment "Republican Scientific Center of Cardio-Vascular Surgery" of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan; tel.: (+992) 918 88 88 47; e-mail: cardio2019tj@gmail.com
ИНТИХОБИ УСУЛИ РЕВАСКУЛИЗАТСИЯ ХАНГОМИ ИЛЛАТНОКШАВИИ ШАРОЁЩОИ АНДОМХОИ ПОЁНЙ
12ЕОИБОВ А.^., 12СУЛТОНОВ ЧД., ЩЕЪМАТЗОДА О., ХБАРОТОВ А.К., ХМУХАМАДИЕВА Х.С., ХРА^МОНОВ ЧК.
!МД "Маркази чумдуриявии илмии чарродии дилу рагдо"- и ВТ ва Х,ИА Ч,Т 2Кафедраи беморидои чарродии №2 МДТ «ДДТТ ба номи Абуалй ибни Сино»
Макради тадщк>от. Асосноккунии усул ва мицёси амалиёт цангоми осебцои окклюзивй-стенотикии артерияцои андомцои поёни дар асоси ташхиси комплексии шуъои.
Мавод ва усул;о. Натщацои амалиёти эндоваскулярии (п = 13), кушода (п = 147) ва гибриди (п = 24) дар 184 бемор (153 (83,2%) мардон, 31 (16,8%) занони синну соли 57, 3 ± 7,1 сол) бо ишемияи дасту пойцои музмин мавриди омузиш царор гирифт.
Х,олати гардиши хун дар андомцо тавассути сканиркунонии дуплекси ултрасадои (п = 184), рентгено-контрасти (п = 184) ва ТК (п = 32) ангиография тацциц карда шуд. Меъёрцои бацодиции натщацои та-бобати бемор: баробарсозии нишонацои ишемияи музмин, басомади ампутатсия, мушкилоти мушаххас ва гайримушаххас, фавт, динамикаи тагйирёбии индекси тагояк-китф (ИТК) ва шиддатнокии оксигени пуст (ШОП) дар бофтаи андомцо.
Натицщо. Меъёрцои гузаронидани ангиопластикаи эндоваскуляри стенозцои цудошуда аз дарозии 5 см ё стенозацои сершуморе, ки дарозииашон аз 1-5 см зиёд нестанд ва асосан дар рагцои пой чрйгир цастанд, ба шумор мераванд. Меъёрцои асосии гузаронидани чарроции кушода (п = 147) мавчуд будани стенозцои васеъ дар сегменти андоми болоии пой ё андоми поёнии он дар болои 15 см ё окклюзияи онцо, инчунин окклюзцои кутоцмуддати кутоц бо чараёни мусоиди дистали буд. Барцарорсозии нисбатан баланд (су-праингвинали) дар 29 цолат (19,7%), инфраингали - дар 107 (72,8%) цолатцо ащом дода шуданд. Дар 11 цолат (7,5%), симпатэктомияи ломбард гузаронида шуд.
Дар сурати мавчуд будани хавфи баланди осебцои вазнинибаъдщарроцй, амалиётцои гибриди дар 24 бемор гузаронида шуд -. Муваффацияти техники дар 95,8% цолатцо ба даст оварда шуд.
Дар давраи аввали баъдщарроцй мушкилоти сироятии захм дар 25 (13,6%) бемор, аз чумла пас аз чарроции кушода дар 24 (16,3%), пас аз гибриди - дар 1 (4,2%) мушоцида карда шуд. Фавтноки дар давраи аввали баъдщарроцй 2,2% -ро ташкил дод. Тромбозцои пайвандгардони дар 8,2% беморон мушоцида карда шуд, бинобар бесамар будани амалиётцои такрори, дар 4,9% цолатцо ампутатсияи андомцо ащом дода шуд. Нигоцдории дасту пой дар давраи миёнамуцлат пас аз амалиёти кушодаи, эндоваскуляри ва гибриди мутаносибан 72,8%, 91,7% ва 92,3% -ро ташкил дод.
Хулоса. Табобати чарроции беморони гирифтори нест кардани беморицои артерияцои андомцои поёни бояд бо назардошти давомноки ва дарачаи зарар, мавцудияти калситситцо дар артерия, мицдори ца-батцои осебёбии рагцо, арзёбии роццои вуруд ва хуруч, инчунин мавцудияти беморицои цамроцикунанда сурат гирад. Ангиографияи рентгеноконтрасти ва компютерии рагцои хун имкон медицад, ки цачми амалиёти реконструктиви дациц муайян карда шавад. Истифодаи технологиями эндоваскуляри ва ги-бридии табобат имкон медицад, ки дар муцоиса бо усулцои кушоди чарроци натщацои бецтарини фаври ва миёнаву давомнокро аз чицати самарабахши ба даст овард.
Калима;ои асоси: атеросклерози облитератсия, ангиография, реваскуляризатсия, чарроции гибриди, ангиопластика, натичацо
