CC BY
9Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
Курмашова Лилия Мунировна - канд. мед. наук, врач-оториноларинголог каф. оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, корп. 5; тел.: + 7911-264-06-78
Сопко Ольга Николаевна - канд. мед. наук, врач-оториноларинголог каф. оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, корп. 5; тел.: + 7-911-96333-56; e-mail: sopko@yandex.ru
Болознева Елизавета Викторовна - клинический ординатор каф. оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, корп. 5; тел.: +7-911-775-93-79; e-mail: bolozneva-ev@yandex.ru
УДК 616.216.1:611.716.3:616-001.514
ВЫБОР МЕТОДА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА, СОПРОВОЖДАЕМЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЕМ СТЕНОК ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ
А. А. Курусь
THE SELECTION OF THE RADIOLOGY METHOD FOR PATIENTS WITH FRACTURE OF THE MAXILLARY SINUS WALLS AT DIFFERENT STAGES OF TREATMENT
A. A. Kurus
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ, Санкт-Петербург, Россия (Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко; зав. каф. стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии - проф. Г. А. Хацкевич)
Работа посвящена изучению эффективности и целесообразности использования рентгенографии и спиральной компьютерной томографии на разных этапах лечения больных с переломами средней зоны лицевого скелета, сопровождающимися повреждением стенок верхнечелюстных пазух. Проведено сравнение данных рентгенограмм и компьютерных томограмм 170 больных как после самой травмы, так и после проведенного хирургического лечения. Проводится оценка частоты возникновения гемоси-нуса в поврежденной верхнечелюстной пазухе. По результатам исследования предлагается использование рентгенографии в ранний посттравматический период, а спиральной компьютерной томографии -в послеоперационный период.
Ключевые слова: перелом скулоорбитально-верхнечелюстного комплекса, верхнечелюстная пазуха, гемосинус, рентгенография, компьютерная томография.
Библиография: 15 источников.
The X-ray and SCT pictures of 170 patients with midface fractures accompanied by damage of the maxillary sinus walls were analyzed. Comparison was made between X-ray and SCT pictures after the primary injury, and again after the surgery. The frequency of hemosinus in different stages of treatment was studied. Authors proposed the use of radiography in early posttraumatic period and computed tomography in post operating period.
Key words: zygomaticomaxillary complex fracture, maxillary sinus, hemosinus, radiography, computed tomography.
Bibliography: 15 sources.
По данным литературы, частота повреждения стенок верхнечелюстной пазухи при переломах костей средней зоны лицевого черепа составляет от 24 до 58,7% наблюдений [7, 8, 11]. Наиболее часто такой вариант повреждения сопровождает переломы скулоорбитально-верхнечелюстного комплекса, когда сам механизм травмы подразу-
мевает смещение тела скуловой кости медиально и кзади в полость верхнечелюстной пазухи [12]. Экспериментальные исследования Е. О. Янченко и В. П. Мельниковой [13] показали, что при переломах скуловой кости могут повреждаться верхняя, передняя, задняя и медиальная стенки пазухи. Кроме того, встречаются изолированные
переломы передней стенки верхнечелюстной пазухи и нижней стенки орбиты.
Повреждение слизистой оболочки пазухи при переломе ее стенок ведет к глубоким патомор-фологическим изменениям, соответствующим острому синуситу, с последующей хронизацией воспалительного процесса. Данное осложнение было выявлено при лучевой диагностике и эндоскопическом исследовании верхнечелюстной пазухи в посттравматический период [2, 6, 14], а также в исследовании на экспериментальной модели [5]. Н. А. Рабухина и соавт. наряду с отмеченными факторами большое значение в развитии воспалительных процессов в пазухе придают частому возникновению гемосинуса в остром периоде травмы [9]. При обследовании 200 больных с посттравматическими деформациями средней и верхней третей лицевого черепа выраженные воспалительные изменения в пазухах ими были обнаружены более чем в 30% случаев. По данным литературы, развитие полноценной клинической картины посттравматического синусита при наличии повреждения верхнечелюстной пазухи происходит в 10-40% случаев [1, 7, 11].
Основным методом диагностики черепно-ли-цевых повреждений является лучевая диагностика. Существуют различные точки зрения на объем и порядок выполнения исследования. B. van den Bergh, проанализировав 1097 послеоперационных рентгенограмм, выявил необходимость повторного хирургического лечения лишь в 3% случаев [15]. На основании этого им был сделан вывод о нецелесообразности послеоперационной лучевой диагностики. При этом исследователь оценивал лишь качество сопоставления костных отломков, не описывая имеющихся в верхнечелюстной пазухе изменений. Большинство исследователей сходятся во мнении о выборе компьютерной томографии в качестве «золотого стандарта» лучевой диагностики, поскольку она имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с традиционной рентгенографией в полуаксиальной и носопод-бородочной проекциях [3, 4, 10]. Тем не менее, учитывая большую доступность выполнения рентгенографии в условиях дежурного стационара, представляется важным сравнить эффективность использования этих двух методов лучевой диагностики на разных этапах лечения пациента, уделяя внимание патологическим процессам, развивающимся в поврежденной верхнечелюстной пазухе.
Цель исследования. Проанализировать данные разных методов лучевой диагностики переломов средней зоны лица для оценки состояния поврежденной верхнечелюстной пазухи как после травмы, так и после проведенного хирургического лечения.
Материалы и методы. Изучены рентгенограммы, выполненные в полуаксиальной и но-соподбородочной проекциях, и компьютерные томограммы (КТ) 170 пациентов с различными типами переломов средней зоны лица, сопровождавшихся повреждением одной и более стенок верхнечелюстной пазухи. Больные проходили лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии Городской многопрофильной больницы № 2 в 2010-2013 гг. У 144 имелся перелом скулоорби-тально-верхнечелюстного комплекса, у 18 - изолированный перелом нижней стенки орбиты, у 8 - перелом верхней челюсти по нижнему и среднему типам. Изучались данные лучевой диагностики, выполненной как после травмы, так и после проведенного хирургического лечения: закрытой репозиции скуловой кости (85 случаев), остео-синтеза скулоорбитально-верхнечелюстного комплекса (32 случая). Рентгенография в качестве первичной лучевой диагностики была выполнена 116 больным. Компьютерная томография в качестве первичной диагностики была использована в 54 случаях. В качестве контрольного метода исследования после проведенного хирургического лечения 61 пациенту была выполнена рентгенография. Причем 2 пациентам она выполнялась повторно, поскольку первая контрольная рентгенограмма выявила несостоятельность репозиции, что потребовало осуществления остеосинтеза. Таким образом, нами были изучены 63 контрольные рентгенограммы. Для 48 прооперированных пациентов в качестве контроля была выбрана КТ. Из них 6 потребовалось повторное выполнение КТ, так как помимо репозиции им также был осуществлен остеосинтез. Следовательно, нами были изучены 54 контрольных КТ. В целом проанализированы данные 179 рентгенограмм и 108 компьютерных томограмм.
Результаты. На 103 рентгенограммах (89%) из 116, выполненных после травмы, было выявлено смещение костных отломков в области нижнеорбитального края или латеральной стенки верхнечелюстной пазухи. На 13 рентгенограммах (11%) такого смещения обнаружено не было. На 81 рентгенограмме (70%) обнаружен отек слизистой оболочки в верхнечелюстной пазухе без достоверных признаков наличия содержимого. На 35 рентгенограммах (30%) выявлен гемосинус в виде тотального высокоинтенсивного затенения верхнечелюстной пазухи или наличия в ней уровня жидкости.
На 45 (83%) из 54 первичных КТ выявлен перелом одной или более стенок верхнечелюстной пазухи со смещением отломков. На 9 КТ (17%) имелся перелом без смещения. Отек в поврежденной верхнечелюстной пазухе выявлен на 13 КТ (24%). На 41 КТ (76%) выявлен гемосинус различной степени выраженности, сопровождавшийся
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
во всех случаях смещением отломков. Всего гемо-синус как осложнение перелома стенок верхнечелюстной пазухи выявлен при первичном лучевом исследовании у 76 пациентов (45%).
На 57 контрольных рентгенограммах (90%) отмечалось удовлетворительное сопоставление костных отломков, на 6 (10%) значимое смещение сохранялось. На 15 рентгенограммах был выявлен возникший после хирургического лечения гемосинус. На 10 рентгенограммах наблюдалось усиление гемосинуса в виде повышения уровня содержимого. То есть на 25 (40%) из 63 рентгенограмм было выявлено осложнение после проведенного лечения.
На 31 КТ (57%), выполненной в послеоперационный период, было обнаружено сохранение значимого смещения костных отломков после предшествующей закрытой репозиции. На 23 КТ (43%), преимущественно выполненных после остеосинтеза, сопоставление отломков было удовлетворительным. На 36 КТ было обнаружено возникновение гемосинуса после проведенной операции. На 7 КТ отмечалась его прогрессирова-ние по сравнению с предыдущим исследованием. То есть ухудшение пневматизации верхнечелюстной пазухи выявлено на 43 КТ (80%).
Изучая данные лучевой диагностики, мы обнаружили, что 68% выполненных закрытых репозиций скуловой кости (58 случаев) и 31% произведенных остеосинтезов скулоорбиталь-но-верхнечелюстного комплекса (10 случаев) сопровождались ухудшением пневматизации поврежденной верхнечелюстной пазухи за счет скопления в ней крови.
Обсуждение. При сравнительном анализе рентгенограмм и компьютерных томограмм обнаружена их идентичная чувствительность в выявлении смещения костных отломков в зоне перелома - 89 и 83% соответственно (рис. 1).
Превалирование частоты диагностированных по рентгенограмме смещений связано, вероятно, с наличием ложноположительных результатов диагностики. Лучшая по сравнению с рентгенограммой возможность визуализации компьютерной томографии позволяет обнаружить самые минимальные участки костной деструкции, а следовательно, достоверно оценить все костные структуры исследуемой области. При этом заключение о наличии смещения костных отломков при оценке рентгенограммы лицевого черепа в полуаксиальной проекции делалось на основании выявления нарушения непрерывности нижнеорбитального края. Эта область полноценно визуализируется при выполнении данного вида исследования. Обнаружение такой деформации является показанием к хирургическому лечению, чаще всего одномоментной репозиции костных отломков.
При выявлении нарушения пневматизации поврежденной верхнечелюстной пазухи в предоперационный период компьютерная томография оказалась гораздо более эффективной по сравнению с рентгенографией. Частота выявления первично возникшего гемосинуса верхнечелюстной пазухи составила 76% для КТ и 30% для рентгенограммы. Кроме того, благодаря денситоме-трическому исследованию, производимому при компьютерной томографии, было достоверно подтверждено, что нарушение пневматизации пазухи при переломе ее стенок возникает из-за скопления в полости излившейся крови. Из вышесказанного можно сделать предположение о большей рациональности использования рентгенографии в качестве первичной лучевой диагностики. Этот вид исследования проще осуществить технически, учитывая интенсивность поступления пациентов с острой травмой. Выявления смещения в области нижнего края орбиты достаточно для принятия решения о необходимости хи-
Рис. 1. Сравнение результатов лучевого исследования на разных этапах лечения пациентов с переломами костей средней зоны лица, сопровождавшимися повреждением верхнечелюстных пазух.
Рис. 2. Соотношение вариантов нарушения пневматизации поврежденных верхнечелюстных пазух у пациентов с переломами костей средней
зоны лица.
рургического лечения. Недостаточная визуализация верхнечелюстной пазухи в данной ситуации не имеет решающего значения, так как последующее хирургическое вмешательство может явиться дополнительной травмой и изменить характер пневматизации синуса, в частности, из-за скопления в нем крови, что в последующем может реализоваться в виде посттравматического синусита. На рис. 2 наглядно продемонстрировано, что 45% случаев гемосинуса, диагностированного после травмы, дополнились 30% случаев возникновения и ухудшения гемосинуса после хирургического лечения. Таким образом, у 75% пациентов с переломами средней зоны лица, сопровождавшимися повреждением стенок верхнечелюстной пазухи, был диагностирован гемосинус.
Следовательно, большее внимание следует уделять послеоперационному рентген-контролю. Несомненно, принятие решения о варианте первичной лучевой диагностики должно основываться на имеющейся клинической симптоматике и учитывать вид и объем травмы. Рентгенографию следует расценивать в качестве скрининга, позволяющего определить дальнейшую тактику и необходимость дополнительного углубленного исследования.
Контрольная рентгенография выполнялась чаще после небольшого по объему вмешательства - закрытой репозиции, реже после остеосин-теза (52 и 11 рентгенограмм соответственно). При закрытой репозиции основное внимание уделяется сопоставлению краев перелома в области нижнеорбитального края, зоне, которая была хорошо визуализирована на первичном рентгеновском снимке. Следовательно, на повторном снимке в данной области смещения обычно не определяется. При этом на контрольных КТ в 31 из 33 случаев репозиции сопоставление отломков было неполным. Кроме того, в ряде случаев выявлялись переломы других отделов скулоорбиталь-но-верхнечелюстного комплекса - латеральной
стенки верхнечелюстной пазухи, нижней стенки орбиты, не диагностированные на ранее выполненной рентгенограмме. Поскольку остаточное смещение костных отломков чаще было незначительным и косметический дефект был устранен, нельзя говорить о некачественном выполнении самой репозиции. Высокая чувствительность компьютерной томографии при выявлении костно-деструктивных изменений позволяет с большей вероятностью, по сравнению с рентгенограммой, обнаружить значимое смещение и предпринять необходимые меры по его устранению. Следовательно, компьютерная томография предпочтительней в качестве метода послеоперационной лучевой диагностики. Об этом также говорят данные о выявлении гемосинуса на рентгенограммах и КТ (рис. 1). Частота его обнаружения этими методами соответствует данным, полученным при анализе проведенной первичной лучевой диагностики. Гемосинус, впервые возникший или усилившийся, имелся на 80% изученных компьютерных томограмм и на 40% рентгенограмм. Принимая во внимание, что после 40 операций не имелось контрольных снимков, а выполняемые контрольные рентгенограммы не всегда полноценно отражают пневматизацию синуса, частота осложнений, вероятно, выше. В послеоперационный период, когда все необходимые манипуляции осуществлены, на первое место выходит необходимость обеспечения нормального функционирования травмированной верхнечелюстной пазухи в целях предупреждения возможных воспалительных осложнений. В данной ситуации достоверная оценка пневматизации синуса имеет большое значение, ее также может обеспечить выполнение компьютерной томографии. Кроме того, при анализе компьютерной томограммы можно изучить область остиомеаталь-ного комплекса и более точно прогнозировать вероятность нарушения вентиляции и дренажа поврежденной верхнечелюстной пазухи.
Выводы
Рентгенографическое исследование в полуаксиальной и носоподбородочной проекциях обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для определения наличия
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
перелома скулоорбитально-верхнечелюстного комплекса, его локализации, степени смещения и принятия решения о характере хирургического лечения.
Хирургическое вмешательство (закрытая репозиция, остеосинтез), выполняемое для устранения последствий перелома скулоорбитально-верхнечелюстного комплекса, является дополнительной травмой для поврежденной пазухи и может ухудшить ее пневматиза-цию.
Компьютерная томография является оптимальным методом лучевой диагностики в послеоперационном периоде. Помимо достоверной оценки качества репозиции костных отломков, она позволяет детально визуализировать состояние поврежденной пазухи, прогнозировать ее возможные функциональные нарушения и развитие посттравматических осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анализ показаний к экстренной госпитализации оториноларингологических больных / Ю. К. Янов [и др.] Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии»: тез докл. - М., 2005. - С. 7б.
2. Богатов В. В., Голиков Д. И. Эндоскопия верхнечелюстной пазухи при скуловерхнечелюстных переломах // Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями челюстно-лицевой области. - 1981. - Т. б4. -С. 142-143.
3. Боймурадов Ш. А. Значение компьютерно-томографического исследования у больных с переломами скуловой кости и скуловой дуги // Рос. оторинолар. - 2009. - № 4. - С. 38-40.
4. Васильев А. Ю., Лежнев Д. А. Комплекс лучевых методов в диагностике травм челюстно-лицевой области // Бюл. сибирской медицины. - 2008. - № 3. - С. 92-9б.
5. Едранов С. С. Структурные изменения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при его механической травме: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Владивосток, 2005. - 1б с.
6. Лечебная тактика при повреждении околоносовых пазух у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / К. П. Головко [и др.] // Рос. оторинол. - 2010. - № 3. - С. 52-б3.
7. Лобатый А. П. Новые технологии хирургического лечения повреждений скулового комплекса: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 1998. - 18 с.
8. Низова Р. Ф. Переломы костей средней зоны лица. Травмы челюстно-лицевой области. - М.: Медицина, 198б. - 195 с.
9. Рентгенодиагностика синуситов у больных с посттравматическими деформациями средней и верхней трети лицевого черепа / Н. А. Рабухина [и др.]. III съезд стоматологической ассоциации: тез. докл. - М., 199б. -С. 73.
10. Роль лучевых методов исследования в диагностике и лечении челюстно-лицевых повреждений / П. Г. Сы-солятин [ и др.] // Сибирский мед. журн. - 2010. - № 3. - С. 11-14.
11. Сысолятин П. Г., Сысолятин С. П. Повреждения верхнечелюстных пазух и их лечение // Рос. ринология. -2000. - № 4. - С. 37-42.
12. Частная хирургия механических повреждений / Г. Н. Цыбуляк [и др.]. - М.: Гиппократ, 2011. - 57б с.
13. Янченко Е. О., Мельникова В. П. Неогнестрельные повреждения верхнечелюстных пазух и их последствия // Стоматологическая помощь. - 1988. - С. 357-3б2.
14. Maxillary sinus recovery and nasal ventilation after Le Fort I osteotomy: a prospective clinical, endoscopic, functional and radiographic evaluation / M. H. Valstar [et al.] // International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. -2013. - Vol. 42, N 11. - P. 1431-143б.
15. Van den Bergh, Y. Goey, T. Forouzanfar. Postoperative radiographs after maxillofacial trauma: Sense or nonsense? // International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. - 2011. - Vol. 40, N 12. - P. 1373-137б.
Курусь Антон Алексеевич - аспирант каф. оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского
государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. Россия. 197022, Санкт-Петербург,
ул. Л. Толстого, д. б-8; тел.: 8-921-5б2-05-18, e-mail: akurus@gmail.com
