CC BY
91
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 617.52-089.844-059:616.213-089.4]-07
Зайцев А.Ю., Дубровин К.В., Светлов В.А.
ВЫБОР МЕТОДА ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНО-РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ ПРИ "ТРУДНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ"
ФГБНУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, 119435, Москва
Введение. Развитие современной видео- и эндоскопической техники позволяет провести доработку и скорректировать современные протоколы по поддержанию проходимости трудных дыхательных путей, особенно в таких областях, как челюстно-лицевая или ЛОР-хирургия.
Цель исследования. Сравнительная оценка эффективности различных методов поддержания проходимости дыхательных путей в практике реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии. Материал и методы. Обследовано 89 пациентов, которые были распределены в 4 группы. 1-я группа (n = 57) - классическая ларингоскопия клинком Макинтоша; 2-я группа (n = 14) - фибробронхоскопия в сознании; в 3-й группе (n = 10) интубацию трахеи выполняли клинком D-Blade-видеоларингоскопа C-MAC (Karl Storz) или McGrath (Aircraft Medical Ltd.); в 4-й группе (n = 12) - интубация ретромолярным эндоскопом (РМЭ) видеостилетом Shikani (Clarus Medical) и РМЭ Bonfils (Karl Storz). В момент ларингоскопии и интубации трахеи оценивали продолжительность интубации трахеи (t), максимальные значения АД и ЧСС, кожно-гальваническую реакцию (КГР) ("НАСТЯ", Нейроком, РФ). 'Р
Результаты и обсуждение. Непредвиденная трудная интубация трахеи возникла у 31,6% из 57 пациентов 1-й группы, потребность в двух попытках ларингоскопии и интубации трахеи возникла в подгруппе 1Б в 11 (61,1%) случаях, в трех попытках - в 6 (33,3%), более трех - в 1 (5,6%). ФБС является методом выбора у пациентов с плановой сложной интубацией трахеи, при выраженных деформациях лицевого скелета. В то же время проводимая местная анестезия и седация не способны обеспечить психоэмоциональный комфорт больным во время проведения всей процедуры ФБС. При использовании клинка D-Blade представляется визуализация в 100% случаев структур гортаноглотки по McCormack I-II ст. Применение РМЭ не следует рутинно рекомендовать для плановой и особенно непредвиденной сложной интубации трахеи.
Заключение. Сравнение методов поддержания проходимости дыхательных путей позволяет скорректировать план последовательных действий при сложной интубации трахеи как в плановой, так и в экстренной ситуации. Подтверждена эффективность клинков типа D-Blade. У пациентов с деформацией лицевого черепа и нарушением открывания рта (менее 1,3 см) методом выбора является интубация в сознании с помощью фибробронхоскопа. Применение ретро-молярной интубации также оправдано, но данный метод может сопровождаться большим числом неудач.
К л ю ч е в ы е с л о в а: видеоларингоскопия; ретромолярная эндоскопия; фибробронхоскопия; ретромолярный эндоскоп;
поддержание проходимости дыхательных путей; трудные дыхательные пути; C-Mac; Bonfils; Shikani; McGrath; D-Blade; ларингоскопия; протокол; интубация в сознании; челюстно-лицевая хирургия; ЛОР-хирургия; кожно-гальваническая реакция; психоэмоциональный комфорт; стресс-ответ.
Для цитирования: Зайцев А.Ю., Дубровин К.В., Светлов В.А. Выбор метода интубации трахеи в восстановительно-реконструктивной челюстно-лицевой хирургии при «трудных дыхательных путях». Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (3): 173-177. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-3-173-177
ZaytcevA.Yu., Dubrovin K.V., Svetlov V.A.
THE CHOICE OF TRACHEAL INTUBATION METHOD IN RECONSTRUCTIVE MAXILLO-FACIAL
SURGERY WITH DIFFICULT AIRWAYS
Federal State Budgetary Scientific Institution "Petrovsky National Research Centre of Surgery",
119435, Moscow, Russian Federation Background. The development of modern video - and endoscopic equipment allows for revision and adjust to modern protocols for maintaining patency of the difficult airway, especially in maxillofacial or ENT -surgery. The purpose of the study. Comparison the efficacy of various methods of maintaining the airway patency in the practice of reconstructive maxillofacial surgery.
Materials and methods. 89 patients, who were divided into 4 groups, were examined. Group I (n=57) - classic laryngoscopy with the Macintosh blade, group II (n=14) - fiber-optic bronchoscopy (FBS) in clear consciousness. In group III (n=10) tracheal intubation was performed by the blade D-Blade of videolaryngoscope C-MAC (Karl Storz) or McGrath (Aircraft Medical Ltd.). In group IV (n=12) - retromolar endoscope (RME) intubation by videostylet Shikani (Clarus Medical) and RME Bonfils (Karl Storz). At the time of laryngoscopy and tracheal intubation the duration of tracheal intubation (t), the maximum values of arterial blood pressure and heart rate, galvanic skin response (GSR) (NASTYA, Neyrok, Russia) were analyzed.
The results and discussion. Unexpected difficult tracheal intubation occurred for 31.6 % of the 1st group patients, need two attempts at laryngoscopy and tracheal intubation occurred in the subgroup 1B patients at 61.1 % (n=11), three attempts at 33.3 % (n=6), more than three attempts at 5.6% (n=1). FBS is the method of choice in patients with a planned difficult intubation, in cases of facial skeleton severe deformations . At the same time, local anesthesia and sedation is not capable ofproviding psycho-emotional comfort for patients during FBS procedure. Visualization in 100% of the hy-popharynx structures at the McCormack I-II degree when using the blade D-Blade is appeared. The use of RME should not be recommended for routine planned and especially unexpected emergency difficult intubation. Conclusion. Comparison of methods of maintaining the airway allows to adjust the plan of sequential actions in difficult intubation, both planned and in an emergency situation. The effectiveness of blades type D-Blade is confirmed.
173
In patients with facial skull deformity and impaired mouth opening (less than 1.3 cm) method of choice is awake intubation by fibrobronchoscope. The use of the retromolar intubation is also justified, but this method may be accompanied by a lot number of failures.
Keywords: videolaringoscopy; retromolar endoscopy; fiber-optic bronchoscopy; retromolar endoscope; airways maintenance;
difficult airways; C-Mac, bonfils; shikani; McGrath; D-Blade; laringoscopy; protocol; awake intubation; maxillofacial surgery; ear, nose; throat - surgery; skin-galvanic reaction; psycho-emotional reaction; stress-response. For citation: Zaytscev A.Yu., Dubrovin K.V., Svetlov V.A. The choice of tracheal intubation method in reconstructive maxillofacial surgery with difficult airways. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of 'Anesthesiology and Reanimatology) 2016; (3): 173-177. (In Russ.). DOI: 10.18821/0201-7563-2016-3-173-177 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship. Received 15.01.2016 Accepted 25.02.2016
Введение. Постоянный пересмотр, совершенствование и расширение алгоритмов обеспечения поддержания проходимости дыхательных путей (ППДП) имеют целью решение многочисленных проблем, объединяемых термином «трудные дыхательные пути» (ТДП). Особое место при подобного рода обстоятельствах занимают пациенты, подвергающиеся оперативным вмешательствам в рекон-структивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) [1]. Основной причиной ТДП в этой группе оперируемых больных являются врожденные или приобретенные деформации лицевого черепа, что диктует безотлагательность принятия решения, включая экстренные вмешательства [2].
Внедрение в клиническую практику видео- и эндоскопической техники стало знаковым для проблемы ППДП, но в дальнейшем потребовало внесения существенных корректив в разработанные ранее алгоритмы. К этому вопросу привлекается внимание в последних рекомендациях зарубежных обществ по ППДП [3]. Следствием этого должно стать повышение безопасности и комфортности выполнения интубации после индукции в анестезию, что сопровождается уменьшением психоэмоционального стресса у больных с ТДП [4].
Цель исследования - сравнительная оценка эффективности различных методов поддержания проходимости дыхательных путей в практике рекон-структивно-восстановительной ЧЛХ.
Материал и методы. Для решения поставленной цели наблюдали 89 больных, оперированных в отделении микрохирургии и реконструктивной ЧЛХ. В 4 группах наблюдения применяли различные доступные в настоящее время техники обеспечения проходимости дыхательных путей или вариантов тактики ППДП.
Контрольную (1-ю) группу составили 57 пациентов, у которых использовали классическую ларингоскопию клинком типа Макинтош после индукции в анестезию. Для пациентов 1-й группы было характерно отсутствие повреждений в лицевом регионе (гайморотомия, ринопластика, кисты ниж-
Для корреспонденции:
Зайцев Андрей Юрьевич, канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния анестезиологии-реаниматологии I, 119435, Москва, E-mail: rabotaz1@rambler.ru For correspondence:
Andrey Yu. Zaytsev., MD PhD, lead researcher of the anesthesiology and reanimatology I Department, 119435, Moscow, Russian Federation, e-mail: rabotaz1@rambler.ru Information about authors: Zaytsev A. http://orcid.org/0000-0001-9425-202X Dubrovin K.V. http://orcid.org/0000-0002-4677-0508
174
ней челюсти) или наличие незначительных дефектов тканей лица или лицевого черепа (неосложненный перелом нижней челюсти, нарушения прикуса, реже постоперационные и посттравматические деформации). В дальнейшем группа была разделена на 2 подгруппы. Подгруппу 1А составили 39 пациентов, у которых интубация трахеи была выполнена с первой попытки. В подгруппу 1Б вошли 18 пациентов, которым потребовались 2 попытки интубации трахеи и более. Объективно данных о трудной интубации трахеи в момент предоперационного осмотра у них не выявлено.
С целью интубации трахеи у 14 пациентов 2-й группы выполняли фибробронхоскопию (ФБС) в сознании. Прямыми показаниями к ФБС в сознании служили выраженные деформации лицевого скелета, дисфункции височно-нижнечелюст-ного сустава (ВНЧС). Эти больные были лишены возможности полностью открывать рот или нарушения были резко выражены, что не давало возможности использовать маски наркозно-дыхательного аппарата.
В 3-й группе (10 пациентов) интубацию трахеи выполняли клинком D-Blade видеоларингоскопа C-MAC (Karl Storz) или McGrath (Aircraft Médical Ltd.) Показанием к применению этой техники служили все выявленные случаи ожидаемой трудной интубации. В группу не включены пациенты с ограничениями открывания рта, у которых расстояние между резцами было менее 1,3 см, а также пациенты в случае невозможности использования маски наркозно-дыхательного аппарата для вентиляции легких.
В 4-й группе (12 больных) выполняли интубацию с помощью ретромолярной эндоскопии (РМЭ) видеостилетом Shikani (Clarus Médical) и ретромолярным эндоскопом Bonfils (Karl Storz). Показанием к использованию этой техники рассматривали ситуацию у пациентов с незначительными нарушениями открывания рта (до 2,5 см), ожирением, наличием дорогих зубных протезов. Для поиска голосовой щели применяли концепцию ретромолярной интубации по T.G.-L. Wong [5]. Согласно этой концепции, мысленно осуществляется условное построение замкнутого арочного круга, которым является рот. Для поиска голосовой щели необходимо проведение двух прямых. Максимальная длина соответствует срединной линии языка, а минимальная - линия, соединяющая 2 противоположных больших моляра. В центре этого условного круга, в точке пересечения этих двух прямых, и должна находиться проекция искомая голосовая щель.
В момент ларингоскопии и интубации трахеи проводили регистрацию продолжительности интубации трахеи (t), максимальных значений АДср и ЧСС. Стрессовый ответ оценивали с помощью кожно-гальванической реакции (КГР) ("НАСТЯ", Нейроком, РФ), где частота КГР 0-5 ответов -отсутствие психоэмоциональной реакции на стресс, 5-10 -умеренная психоэмоциональная реакция на стресс, более 10 - выраженная психоэмоциональная реакция на стресс [6].
У всех пациентов в предоперационном периоде комплексно исследовали дыхательные пути с применением шкалы LEMON и правила 3-3-2-1 [7]. Трудность визуализации голосовой щели при ларингоскопии проводили по шкале McCormack. Две попытки интубации и более считали «нештатной ситуацией».
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(3)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-3-173-177 Оригинальная статья
Во всех группах, кроме 2-й, интубацию осуществляли после преоксигенации (спонтанное дыхание FiO2 1,0 в течение 3-4 мин) и вводной анестезии: пропофол 2 мг/кг, фентанил 3-5 мкг/кг, цисатракурия бесилат 0,15 мг/кг.
В 3-й группе для обеспечения психоэмоционального комфорта, до преоксигенации вводили мидазолам 0,05-0,1 мг/кг, фентанила 0,05 мг, пропофол титрованием по 10 мг. Для достижения анальгезии проводили местную анестезию орошением слизистой оболочки носо-, рото- и гортаноглотки 10% раствором лидокаина. Для анестезии корня языка и структур гортани орошали 2% раствором лидокаина с помощью внутривенного катетера фирмы ББгаип 18G с изогнутым дистальным концом под прямым углом и подсоединенным к нему шприцем с 4-6 мл МА. После максимального открывания рта осуществляли тракцию языка, заводили катетер за язычок, после чего проводили капельное орошение, добиваясь появления кашля, как индикатора достижения МА необходимых структур [8].
При проведении ФБС и РМЭ вводили 0,3-0,5 мг атропина сульфата для уменьшения саливации и улучшения визуализации структур рото- и гортаноглотки [9].
Результаты исследования и их обсуждение.
Стандартные методики интубации трахеи клинком типа Макинтош традиционно используются в анестезиологической практике. Однако стоит отметить, что непредвиденная трудная интубация трахеи возникла у 31,6% пациентов 1-й группы, что, вероятно, является показательным для больных в реконструк-тивно-восстановительной ЧЛХ. При этом потребность в двух попытках ларингоскопии и интубации трахеи возникла в подгруппе 1Б в 61,1% (у 11), в трех попытках в 33,3% (у 6), более трех в 5,6% (у 1).
Гемодинамически в обеих подгруппах отмечалась умеренная реакция кровообращения (см. таблицу) с незначительным повышением АД , ЧСС и стрессовой активности (КГР > 10 за 5 мин-1). Несмотря на то что в подгруппе 1Б время, затраченное на ларингоскопии интубацию трахеи, значительно превышало время выполнения манипуляции в подгруппе 1А, параметры гемодинамики и КГР не отличались друг от друга, что указывает на достаточную антистрессовую защиту при проведении вводной анестезии.
Таким образом, практика использования стандартной техники интубации трахеи в ЧЛХ изначально даже при отсутствии видимых настораживающих признаков должна рассматриваться как потенциально опасная. У половины больных подгруппы 1Б потребовалась повторная попытка интубации трахеи, а более чем у трети больных из этой группы анестезиолог столкнулся с реально сложной интубацией трахеи, когда двух попыток и более было недостаточно для достижения проходимости верхних дыхательных путей (ВДП). Такое положение вещей подталкивает к пониманию того факта, что при работе в клинике ЧЛХ необходимо быть готовым к использованию альтернативных методов интубации трахеи. Такой подход настоятельно рекомендуется национальными (в том числе Российским) обществами «Трудных дыхательных путей» [10]. Предпочтение в такой ситуации отдается интубации с помощью ФБС.
Сравнение времени интубации, гемодинамического и стрессового ответа при различных методах ларингоскопии и интубации трахеи у пациентов в реконструктивно-восстановительной ЧЛХ (М±п)
Метод интубации трахеи tинтубации трахеи, с АДср, мм рт. ст. ЧСС в мин-1 КГР в мин-1
Подгруппа А: интубация(п = 39) 23,1±10,9 100,7±18,6 86,7±15,9 11,5±8,1
Подгруппа Б: сложная интубация(п =18) 155,1±87* 103,4±27,9 75,8±21,7 13,7±9,6
2-я группа: ФБС (n = 14) 151,1±128,3* 110,8±24,1 84,3±10,7 23,1±7,7*, **
3-я группа: ВЛС ф-БЫе) (п = 10) 26,9±4,8**, л 90,9±15,4 90,6±10,2 9,9±3,8л
4-я группа: РМЭ (п = 9) 72,4±85,1** 92,1±19,1 78,6±19,1 10,3±3,1л
Примечание. * -р < 0,05 по сравнению с 1-й группой; ** -р < 0,05 по сравнению со 2-й группой; л - р < 0,05 по сравнению с 3-й группой.
В нашей работе ФБС была одной из наиболее продолжительных по времени манипуляцией (время интубации трахеи составило 151,1±128,3 с во 2-й группе по сравнению с 23,1±10,9 с в подгруппе 1А; р < 0,05 соответственно). В то же время она не отличалась от этого показателя у пациентов в подгруппе 1Б, что подтверждает наличие технических сложностей при интубации как в подгруппе 1Б, так и во 2-й группе.
У 5 (35,7%) больных ФБС выполнялась со значительными техническими сложностями, что было связано либо с невозможностью по той или иной причине выдвинуть нижнюю челюсть вперед или ее полным отсутствием в силу предшествующих вмешательств. Технические сложности ФБС провоцировали гиперсаливацию, которую контролировали атропина сульфатом.
Гемодинамический ответ характеризовался умеренной реакцией кровообращения подобно тому, как это имело место в подгруппах 1А и 1Б (р > 0,05), что обеспечивалось проводимой седацией и адекватной локальной анестезией. В то же время сохранение элементов сознания сопровождалось выраженным психоэмоциональным дискомфортом, на что указывала высокая частота КГР (23,1±7,7 за 5 мин-1 во 2-й группе по сравнению с 11,5±8,1 и 13,7±9,6 за 5 мин-1 в подгруппах 1А и 1Б, р < 0,05 соответственно).
Таким образом, ФБС остается методом выбора у пациентов с плановой сложной интубацией трахеи при выраженных деформациях лицевого скелета (невозможность открыть рот и т. д.). В то же время проводимая местная анестезия и седация, обеспечивая достаточную нейровегетативную защиту и связанный с ней умеренный прессорный ответ кровообращения, не способна обеспечить психоэмоциональный комфорт больным во время проведения всей процедуры ФБС. Достижение психоэмоционального комфорта в подобных случаях предполагает увеличение доз препаратов для углубления седации, что у этой категории больных неоправданно в силу потенциальной опасности угнетения сознания и связанной с ней респираторной депрессией. Это осложнение плохо поддается коррекции в связи с анатомическими изменениями лицевого черепа и гортаноглотки и может иметь тяжелые последствия. В особенном внимании нуждаются пациенты, у которых отсут-
175
Схема выбора метода при сложной интубации трахеи в восстановительно-реконструктивной ЧЛХ.
ствует способность к выдвижению нижней челюсти вперед, равно как и при ее отсутствии. В этих случаях существуют реальные предпосылки для технических сложностей. Это связано с изменениями анатомических соотношений тканей ротоглотки, приводящих к смещению корня языка к задней стенке глотки. Таким образом, создается препятствие для визуализации структур гортаноглотки (так называемый симптом размытого пятна). С учетом этих обстоятельств таких пациентов выделяют в отдельную группу риска. Интубацию трахеи у пациентов этой группы следует проводить обязательно в сознании, готовые решить возникшие проблемы хорошо подготовленными врачами.
Отличительную особенность ларингоскопии при использовании клинка D-Blade представляется визуализация в 100% случаев структур гортаноглотки по МсСогтаск 1-11 ст. Это было связано с отсутствием необходимости в создании угла обзора для осмотра голосовой щели благодаря оригинальному строению клинка ларингоскопа, отличающегося избыточной кривизной.
В то же время во всех случаях проведения инту-бационной трубки через голосовую щель возникло затруднение. Облегчает завершение мануальных манипуляций использование полужесткого проводника. С его помощью интубационной трубке придают форму «клюшки» или «рыболовного крючка». Проведение интубационной трубки за голосовые связки облегчают специальные движения, которые напоминают те, что выполняет рыболов при насаживании наживки на крючок. При этом для лучшей управляемости трубкой при введении ее удерживают у угла рта, одновременно осуществляя вращательные движения. Стандартной ошибкой является слишком глубокое введение клинка, что затрудняет визуализацию голосовой щели. Подтягивая клинок назад и сохраняя в поле зрения надгортанник, всегда удавалось достичь положительного результата ларингоскопии. Успешному использованию клинка D-Blade способствует и накопление мануального опыта.
Время интубации трахеи, гемодинамический ответ в этой группе наблюдений не отличались от показателей в группе со стандартной техникой ларингоскопии и значительно превосходило эти пока-176
затели при интубации в сознании. Такая же картина наблюдалась и со стрессовой реакцией организма на данную манипуляцию, что сопровождалось умеренным повышением частоты КГР, но она была значительно ниже в сравнении с методами интубации трахеи в сознании.
Таким образом, использование клинка D-Blade может рассматриваться как метод выбора в большинстве случаев как при плановой, так и непредвиденной трудной интубации в реконструктивно-вос-становительной ЧЛХ. Сама методика привлекает простотой исполнения и отсутствием необходимости в специальной подготовке, как это имеет место при использовании ФБС и РМЭ, поскольку техника ларингоскопии идентична стандартной в случае использовании клинка типа Макинтош. Вместе с тем необходимо освоить особенности проведения инту-бационной трубки за голосовые связки с использованием проводника для моделирования интубацион-ной трубки. Использование клинка D-Blade позволяет выполнять интубацию трахеи после индукции в анестезию, что сближает ее со стандартной техникой, благодаря чему уменьшает стрессовую и психоэмоциональную реакцию пациента. Единственным противопоказанием к использованию данного метода может быть выраженное ограничение открывания рта (см. схему).
Отдельного рассмотрения заслуживает менее знакомая специалистам техника интубации с использованием РМЭ. У 3 пациентов выполнить интубацию РМЭ не удалось в силу анатомических особенностей (2 пациента с ожирением - индекс массы тела 36 и 38 кг/м2 и 1 из-за невозможности выдвинуть вперед нижнюю челюсть и разогнуть голову по причине дисфункции ВНЧС и поражения шеи нейрофибро-матозом). Интубация трахеи была проведена с помощью клинка D-Blade, а пациенты были исключены из группы наблюдения.
Основной причиной невозможности интубации трахеи с помощью РМЭ были клинические условия, описанные выше как симптом размытого пятна. Кроме того, наличие секрета (слюна), накапливавшегося в большом количестве при повторных попытках эндоскопии, анатомические особенности строения ротоглотки (большой подвижный или маленький ри-АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(3)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-3-173-177 Оригинальная статья
гидный надгортанник) также значительно затрудняли поиск голосовой щели.
В то же время при удачных попытках РМЭ отличало высокий уровень разрешения видеоизображения. Время, необходимое для выполнения интубации трахеи, было достоверно ниже только при сравнении показателей с данными пациентов 2-й группы наблюдений, где проходила непреднамеренная трудная интубация трахеи клинком типа Макинтош. У пациентов с непредвиденной трудной интубации трахеи клинком типа Макинтош (подгруппа 1Б). В то же время отсутствовала разница как с наблюдениями в группе с ФБС, так при видеоларингоскопии клинком D-Blade. Это объясняется большим разбросом времени, необходимого для визуализации голосовой щели при РМЭ, которое варьировало от 23 до 130 с. Само выполнение интубации трахеи сопровождалось умеренной гемодинамической реакцией и умеренным стресс-ответом на выполнение манипуляции у пациентов с выключенным сознанием и минимальным воздействием эндоскопа на структуры гортаноглотки.
Клинический опыт использования РМЭ позволил обобщить и выработать основные правила ее применения. Интубационная трубка должна быть надета на эндоскоп до дистального края, так как выступающий конец эндоскопа может травмировать структуры гор-таноглотки, а выступающий конец интубационной трубки частично будет закрывать обзор при проведении манипуляции. При ларингоскопии стилет удобнее вводить с угла рта, а не по средней линии языка, а поворот эндоскопа на 90° лучше осуществлять при визуализации язычка мягкого неба.
Кроме того, при выполнении РМЭ большие сложности возникали при попытке подвести дистальный конец эндоскопа к голосовой щели. Например, при визуализации голосовой щели вверху анестезиолог интуитивно поднимал проксимальный конец эндоскопа. При этом дистальный конец эндоскопа смещался вниз, что приводило к потере эндоскопической картины голосовой щели и заставляло повторно проводить ларингоскопию. Поэтому для облегчения подведения дистального конца стилета к голосовым связкам было разработано правило: «Делай все наоборот». Это предполагает, что при визуализации голосовой щели вверху проксимальный конец эндоскопа надо потянуть вниз, тогда дистальный конец эндоскопа поднимется вверх и, наоборот, при нахождении голосовой щели внизу проксимальный конец эндоскопа направить вверх, а дистальный при этом опустится вниз.
Еще одной особенностью РМЭ является сложность проведения трубки за голосовые связки. Препятствием служат надгортанник и рожковидные хрящи, за которые задевает интубационная трубка, меняя свое направление. Поэтому проведение эндо-трахеальной трубки в трахею следует осуществлять под контролем изображения и после проведения стилета за голосовые связки.
Таким образом, несмотря на отличную визуализацию структур гортани при удачных попытках интубации, применение РМЭ не следует рутинно рекомендовать для плановой и особенно непредвиденной
сложной интубации трахеи. Особое внимание следует уделить пациентам с невозможностью выдвинуть вперед нижнюю челюсть и больным с ожирением, когда близко лежащие ткани и секрет приводят к ситуации, описанной как симптом размытого пятна.
Заключение
Сравнительное исследование различных методов обеспечения проходимости ВДП позволяет несколько скорректировать план последовательных действий при сложной интубации трахеи, как в плановой, так и в экстренной ситуации (см. схему). Применение клинков типа D-Blade в большинстве случаев подтвердили эффективность и надежность его использования. Исключение представляют пациенты с ограниченными возможностями открытия рта < 1,3 см и когда пациент лишен этой возможности, равно как больные с отсутствием нижней или верхней челюсти, когда масочная вентиляция легких невозможна. Именно у таких пациентов методом выбора должна стать интубация в сознании с помощью ФБС. Вместе с тем пациенты с невозможностью выдвинуть нижнюю челюсть вперед в результате какого-то повреждения ВНЧС или отсутствия нижней челюсти, должны быть отнесены к группе риска, а ФБС должен проводить очень опытный специалист.
Такой же подход оправдан и для РМЭ. РМЭ хоть и рекомендуют использовать для трудной интубации трахеи даже у пациентов с резким ограничением открытия рта, но проведенное исследование показало высокую частоту неудач, которые напрямую связаны с формированием симптома «слепого пятна» и наличием большого количества секрета из-за гиперсаливации.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 1-9 см. R E F E R E N C E S) 10. Андреенко А.А., Долбнева Е.Л., Мизиков В.М., Стамов В.И. Клинические рекомендации «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре». Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов». М.; 2015.
R E F E R E N C E S
1. Tuzuner-Oncul A.M., Kucukyavuz Z. Prevalence and prediction of difficult intubation in maxillofacial surgery patients. J. Oral Maxil-lofac. Surg. 2008; 66 (8): 1652-8.
2. Nargozian C. The airway in patients with craniofacial abnormalities. Pediatr. Anesth. 2004; 14 (1): 53-9.
3. Henderson J.J. et al. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia. 2012; 67 (4): 452-2.
4. Lai H.Y. et al. The use of the GlideScope® for tracheal intubation in patients with ankylosing spondylitis. Br. J. Anaesth. 2006; 97 (3): 419-22.
5. Thong S.Y., Wong T.G.L. Clinical uses of the Bonfils retromolar intubation fiberscope: a review. Anesth. Analg. 2012; 115 (4): 855-66.
6. Serova E.N., Ivanov Yu.P. Electrodermal response: Theory and new methodical aspects.Meditsinskie nauki. 2007; (5): 52-56. (in Russian)
7. Mace S.E. Challenges and advances in intubation: airway evaluation and controversies with intubation. Emerg. Med. Clin. N. Am. 2008; 26 (4): 977-1000.
8. Morris I.R. Pharmacologic aids to intubation and the rapid sequence induction. Emerg. Med. Clin. N. Am. 1988; 6 (4): 753-68.
9. Rosenblatt W. Awake intubation made easy! ASA Refresher Courses Anesthesiol. 2009; 37 (1): 167-74.
10. Andreenko A.A., Dolbneva E.L., Mizikov V.M., Stamov V.I. Clinical
Recommendation "Airway Management". Federation of Anaesthesi-ologists andReanimatologists. Moscow; 2015.
Поступила 15.01.2016 Принята в печать 25.02.2016
177
