ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

работанной электромагнитными полями в динамическом режиме, на биохимические показатели крови крыс с аллоксано-вым диабетом. Сб. науч.статей « Зубаировские чтения. Новое в куало-логии. Медицинская биохимия: Достижения и перспективы» Казань, Изд-во Бриг, 2015, c.19-25.

7. Fernanda Yumi Ushikubo, Takuro Furukawa, Ryou Nakagawa, Masatoshi Enari, Yoshio Makino, Yoshinori Kawagoe, Takeo Shiina, Seiichi Oshita. Evidence of the existence and the stability of nano-bub-bles in water // Colloids and Surfaces A: Physicochem-ical and Engineering Aspects, 2010, v.361, № 1-3, p.31-37.

8. Канунникова О.М., Фатеев Е.Г., Кожевников В.И., Бутолин Е.Г., Данилова О.В., Стрелков Н.С., Макаров С.С., Дементьев В.Б. Физико-хими-

ческие факторы повышения биологической активности воды, обработанной магнитным полем и УФ-излучением // Химическая физика и мезоскопия, 2015, т.2, с.270 - 281.

9. Lenzen S. The mechanisms of alloxan- and streptozotocin-induced diabetes // Diabetologia, 2008, v.51, p.216 - 226.

10. Молекулярная организация биологических мембран. Глава XV в кн. Рубин А.Б. Биофизика: в 2 томах. 2000, c. 5-46.

11. Szkudelski T. The Mechanism of alloxan and streptozotocin action in B cells of the rat pancreas // Diabetologia, 2001, v.50, №6, p. 536-546.

12. Zimmermanna R., Freudenberga U., Schweifta R., Kuttnera D., Wernera C. Hydroxide and hydronium ion adsorption // Colloid & Interface Science, 2010, v.15, №3, p.196-202.

Магомедов М.М. Магомедбеков Р.Э.

ГБОУ ВПО "Дагестанская Государственная медицинская академия ",

Махачкала, Республика Дагестан, Россия

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

THE CHOICE OF METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF INGUINAL HERNIAS

Magomedov M.M.

Magomedbekov R.E.

Dagestan State Medical Academy, Makhachkala

АННОТАЦИЯ

Цель: Проведение сравнительного анализа влияние различных методов грыжесечения на репродуктивную функцию у мужчин.

Материалы и методы: Исследование выполнено в трех группах пациентов. В зависимости от методики грыжесечения пациенты были разделены на три группы. В первой группе выполнялось операция по Бассины, во второй герниопластика Лихтенштейна, в третьей грыжесечение по методике Desarda. До оперативного лечения и через 20 дней, 3 месяца и год после операции производилось цветное дуплексное сканирование артерий и вен семенного канатика на УЗ -сканере ALOKASSD-1700 с линейным датчиком 10 мГу. Во всех группах проведены спермаморфологические исследования за 6 дней до операции, спустя 3 месяца и через год после операции.

Результаты: В после операционном периоде на 20 сутки у пациентов, перенесших протезирование по методике Desarda, зафиксирован лучший кровоток в семенном канатике и, как следствие меньший остаточный дефицит кровотока - 8,10%. Чуть больший дефицит - 10,01%, после операции зафиксирован первой группе по методике Бассини. Пациенты 2-группы, перенесшие операцию Лихтенштейна, имели наибольшие всех трех групп остаточный дефицит кровотока - 14,80% и индекс резистентности - 0,85. Проведенные исследование показали, что после хирургического лечения паховой грыжи у мужчин по методике Лихтенштейна и Бассини развивается уменьшение числа сперматозоидов в единице объема эякулята.

Заключение: На основании анализа полученных данных, что герниопластика по Desarda оказывает минимальное действие на эпидемотестикулярную функцию и предпочтительно для пациентов репродуктивного возраста с целью сохранения их фертильности.

ABSTRACT

Purpose: А comparative analysis of the impact of different methods of hernia repair on reproductive function in men.

Ключевые слова: паховая грыжа, герниопластика, кровоток в семенном канатике, фертильность.

Keywords: inguinal hernia, hernia repair, blood flow in the spermatic cord, fertility.

Materials and Methods: The study was carried out in three groups of patients.

Depending on the method of hernia repair patients were divided into three groups. In the first group performed on the Bassini operation in the second Liechtenstein hernioplasty in hernia repair by third Desard

procedure. Before surgery and after 20 days, 3 months and a year after surgery was performedcolor duplex scanning of arteries and veins of the spermatic cord in the ultrasound scanner ALOKA SSD-1700 linear transducer 10, of Moscow State University. In all groups,

the study conducted spermatomorphological 6 days before surgery, 3 months and one year after surgery.

Results: After the operating period of 20 hours in patients undergoing the procedure prosthetics Desard, recorded a better blood flow in the spermatic cord and, as a consequence of a smaller residual blood flow deficit - 8.10%. Slightly larger deficit - 10.01%, after the operation was recorded by the first group Bassini technique. Patients 2 groups undergoing surgery Liechtenstein, had the largest of the three groups of the residual deficit of blood flow - 14.80%, and resistance index -0.85.

Studies have shown that after surgical treatment of inguinal hernia in men according to the method of Liechtenstein and Bassini developing decrease in the number of sperm per unit volume of ejaculate.

Conclusion: Based on the analysis of the data that the hernia repair by Desard has minimal effect on the function and epidemtesticular function preferred for patients of reproductive age in order to preserve their fertility.

Проблема мужского бесплодия на протяжении многих лет находится в центре внимания разных специалистов. С одной стороны - это медицинская проблема, многие вопросы которой, касающиеся, в первую очередь, профилактики и лечения, все еще остаются открытыми. Известно, что одной из возможных причин нарушения репродуктивной функции у мужчин является перенесенная операция по поводу паховой грыжи. Многие авторы отмечают нарушение функции яичка возникает как до, вследствие давления содержимым грыжевого мешка на артерии и венозно-лимфатического оттока семенного канатика, так и после пахового грыжесечения, и связывается с расстройством кровообращения мужской половой железы [4,5,6]. Данные литературы относительно частоты возникновения бесплодия после пахового грыжесечения весьма противоречивы и колеблются в пределах от 1% до 50 % [3,6,7]. Множество авторов полагают, что паховое грыжесечение, перенесенное в любом возрасте, нередко осложняются нарушением сперматогенной и

гормональной функцией яичек [1,2,7]. Нарушение сперматогенеза чаще всего наступает из-за расстройства кровообращения, нарушения лимфоот-тока и иннервации яичек. Расстройства артериального кровообращения после пластики пахового канала чаще всего носят характер хронической ишемии, а нарушение венозно-лимфатического оттока, нарушает терморегуляцию во всей мошонке. Это оказывает пагубное действие на сперматоген-ную функцию гонад и может привести к необратимому процессу, как результат - бесплодие. Частота послеоперационных отеков тканей мошонки и яичка имеет отчетливую тенденцию в сторону лиц молодого возраста, в противоположность раневым осложнениям. Эти осложнения развиваются почти у каждого четвертого пациента моложе 32 лет, то есть именно в тех возрастных группах, где наиболее нежелательны с учетом неблагоприятного влияния на последующие функциональное состояние тестикул [2,3,4]. Поэтому в лечении паховых грыж все актуальнее становится тип при не натяжных или защитных методах герниопластики семенного канатика от сетки, так как это является превенцией мужского бесплодия.

Цель исследование. Проведения сравнительного анализа влияния различных методов грыжесечения на репродуктивную функцию у мужчин.

Методы исследования. Проводилось исследование пациентов, оперированных в стационарах Республиканской межрайонной многопрофильной больнице и Дербентской городской больнице по поводу паховых грыж за период с 2010 по 2015 гг. Возрастной состав был от 18 до 40 лет. Клинически все грыжи были вправимые, без ущемления и признаков воспаления. При анамнезе 54 пациентов, выявлены следующие закономерности. Косая паховая грыжа была у 15 (71,4%), прямая - 17 (31,5%), двухсторонняя - 8 (14,8%), рецидивная - 4 (7,4%), па-хово-мошоночная - 2 (3,7%) грыженосителей. Клинически данные представлены в (табл. 1 ).

Таблица 1.

Разновидность грыжи и возраста обследованных,

Разновидность грыжи Количество пациентов n=54 Средний возраст Локализация грыжи

Справа Слева

Косая 21 (38,4%) 25,8 15 (71,4%) 6 (28,6%)

Прямая 17 (31,5%) 24,3 10 (58,8%) 7 (41,2%)

Двухсторонняя 8 (14,8%) 31,5 - -

Рецидивная 4 (7,4%) 28,4 3 (75%) 1 (25%)

Пахово-мошоноч-ная 2 (3,7%) 32,5 1 (50%) 1 (50%)

Как следует из (табл. 1), у большинства больных 21 (38,4%) имелась косая паховая грыжа, только у 17 (31,5%) прямая. Обращает на себя внимание тот факт, что у носителей прямой паховой грыжи чаще были сопутствующие заболевания (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь). Среди этих пациентов чаще наблюдались рецидивы грыж [5,6,7]. По локализации косые и па-хово-мошоночные грыжи почти в 2 раза чаще были

справа. Преобладающая частота правосторонних косых паховых грыж, по-видимому, связана с поздней облитерацией влагалищного отростка справа при опускании яичка. С целью изучения влияния различных видов герниопластики были сформулированы три группы по 18 пациентов. В первой группе выполнялась операция по Бассини, во второй герниопластика по Лихтенштейн, в третьей грыжесечение по методике Desarda. Сравниваемые

группы были эквивалентны возрасту, весу, по локализации и размеру грыжевых дефектов. Все операции проведены в плановом порядке под спинальной анестезией. Все госпитализированные пациенты были выбраны по этим критериям. Критериями исключения из выборки были следующие;

1-в анамнезе операции по поводу варикоцелле или водянки яичка.

2-в анамнезе выявлены нарушения сперматогенеза до развития грыжи.

3-отказ от участия на любом этапе исследования (отсутствие информированного согласия на участие в научном исследовании).

При анкетировании пациентов женатыми представились 38 (70,3%). Снижение либидо и проблемы с эрекцией отмечены с появлением грыжи у 12 (22,2%). Цветное дуплексное сканирование сосудов семенного канатика производилось на УЗИ сканере ЛЬ0КЛ880-1770, до грыжесечения и через 20 суток после операции. Оценивались скоростные показатели артериального кровотока; пиковая скорость кровотока (ПСК), средняя скорость кровотока (ССК), линейная скорость кровотока (ЛСК), индекс резистентности Ш и скоростные показатели венозного кровотока. Исследование морфологии сперматозоидов проведено по критериям КпБег-МепкуеШ[5]. При включении пациентов в исследование соблюдались основополагающие принципы биомедицинской этики проведения медицинского

эксперимента. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом при ГБОУ ВПО "Дагестанская Государственная медицинская академия ". Статистический анализ результатов осуществляли с использованием пакета программ Statistica 6.0 for Windows (StatSoftInc., США). Характер распределения выборки определяли с помощью критерия Шапито - Уилка. Результаты представлены в виде М ± m, где М - среднее значение, m - ошибка среднего. При сравнении количественных признаков в попарно не связанных группах использовали U - критерии Манна - Уитни. При анализе данных в двух связанных группах (при достаточном числе проб) применяли критерий Вилкоксона. Связь между исследуемыми параметрами анализировали при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена (R). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Лабораторные исследования эякулята являются неотъемлемой частью обследование бесплодных пар, необходимых для диагностики функциональных нарушении половых желез и суждении о фертильности мужчин. Качество эякулята характеризуется количеством сперматозоидов в единице объема эякулята и соотношением подвижных и неподвижных форм у обследованных мужчин представлена в (табл. 2).

Таблица 2.

Показатель Традиционное грыжесечение I группа, n - Грыжесечение по Лихтенштейну II группа, n - Грыжесечение по Desarda Шгруппа, n -

Объем эякулята (мл.) 3,1±0,17 3,1±0,18 р*=0,50 3,1±0,79 р*=0,4;р**=0,56

Концентрация сперматозоидов (млн. в 1 мл.) 87,6±8,17 90,7±9,10 р*=0,18 50,1±7,18 р*=0,78; р**=0,60

Подвижных сперматозоидов (в %) 75,9±6,99 76,6±1,97 р*=0,049 77,9±3,78 р*=0,07; р**=0,75

*-показатель достоверности сравнения с первой группой; **-показатель достоверности сравнений со второй группой.

Показатели фертильности, как видно из (табл. 2), соответствуют референтным значениям, который снижен во всех группах, причем достоверного различия нет. Вместе с этим, отмечается значительная вариабельность у пациентов с косой паховой, рецидивной и пахово-мошочных грыж. Эти данные подтверждают мнение других исследователей [14,15], отмечающих отрицательное воздействие грыжи на сперматогенез у пациентов в послеопера-

ционной периоде при различных вариантах гернио-пластики, динамика показателей спермограммы оказалась отрицательной. Спустя 3 месяца после герниопластики, несмотря на некоторое увеличение объема эякулята (0,5±0,04мл р=0,00), отмечается достоверное снижение концентрации сперматозоидов на 18,1±19,9 млн/мл (р=0,00) и уменьшение количества подвижных форм на 6,9±4,18% (р=0,00).

Таблица 3

Динамика спермаграммы у больных после грыжесечения по Бассини,

M±G n А± А t dj p*

Объем эякулята (мл) исходно 2,99±0,74

Объем эякулята (мл) через 3 мес. 3,5±0,69 18 -0,6±1,17 -3,18 17 0,003

Объем эякулята (мл) через 1 год. 3,5±0,77 18 -0,6±1,18 -3,01 17 0,0051

Подвижных форм (%) исходно 75,8±6,97

Подвижных форм (%) через 3 мес. 70,7±4,18 18 13,6±9,8 8,27 17 0,00

Подвижных форм (%) через 1 год. 71,8±6,17 18 14,5±8,45 6,02 17 0,00

-по сравнению с исходными значениями показателей.

После операции по традиционной герниопла-стики по Бассини, негативные сдвиги показателей спермограммы оказались достаточно устойчивыми, хотя тенденция улучшение показателей после операции имеются, но нормализации этих показателей

нет (табл.4). Динамика показателей спермограммы у пациентов после герниопластики по Лихтейн-штейну оказались хуже, чем традиционной гернио-пластики.

Динамика спермограммы у больных после грыжесечения по Лихтенштейну

Таблица 4.

M±G n А± А t dr p*

Объем эякулята (мл) исходно 3,1±0,62

Объем эякулята (мл) через 4 мес. 3,5±0,65 18 -0,4+0,94 -3,5 17 0,0007

Объем эякулята (мл) через 12 мес. 3,3±0,77 18 -0,2+0.93 -2,2 17 0,036

Подвижных форм (%) исходно 76,6±3,19

Подвижных форм (%) через 4 мес. 69,8±3,10 18 -6,7+3,91 15,8 17 0,00

Подвижных форм (%) через 12 мес. 70,9±3,11 18 4,9+3,10 15,8 17 0,00

по сравнению с исходными значениями показателей.

Наиболее обнадеживающие результаты получены в послеоперационном периоде у пациентов оперированных по методике Desarda (табл. 5).

Таблица 5.

M±G n А± А t 4Г p*

Объем эякулята (мл) исходно 3,2±0,86

Объем эякулята (мл) через 4 мес. 3,4±0,51 18 -0,2+1,03 -0,89 17 0,39

Объем эякулята (мл) через 12 мес. 3,3±0,45 18 -0,2+1.26 -0,5 17 0,64

Подвижных форм (%) исходно 77,9±3,91

Подвижных форм (%) через 4 мес. 78,5±4,7 18 -1,1+4,1 -1,01 17 0,33

Подвижных форм (%) через 12 мес. 79,18±4,91 18 1,8+0,24 -29,8 17 0,00

*- по сравнению с исходными значениями показателей.

В целом наличие грыжи и герниопластика с прямой грыжей по сосудам семенного канатика негативно отражаются на репродуктивную функ- были идентичны значениям в группе пациентов без цию мужчин , хотя некоторые показатели спермо- грыжи, а у пациентов с косой , рецидивной и па-граммы в послеоперационном периоде нормализу- хово-мошочной грыжи были снижены ССК (табл. ются. Показатели скорости кровотока у пациентов 6).

Таблица 6.

Показатели артериального и венозного кровотока в сосудах семенного канатика до оперативного

лечения (М±о).

Показатель До опе рации Р

Пораженная сторона Здоровая сторона

S арт., см/с 34,11±5,18 33,91±6,57 р < 0,05

Меап., см/с 11,18±3, 18 14,17±4,87 р < 0,05

R1 0,98±0,29 0,89±0,27 р < 0,05

S вен., см/с 11,78±3.98 11,91±3,01 р < 0,05

А% 19,96

Таблица 7.

Показатели артериального и венозного кровотока в сосудах семенного канатика до оперативного _лечения (М±о)._

Показатель Герниопластика по Бассини Р Герниопластика по Лихтенштейн Р Герниопластика поDesarda P

Пораженная Здоровая Пораженная Здоровая

S арт., см/с 32,19±7,11 33± 12,91 р<0,05 32,18±8,1 1 33,71±12,01 р<0,05 33,12±6,1 8 34,78± 6.99 р<0,05

Меап., см/с 11,69± 3,0 1 13,61±4,18 р<0,05 11,81±2,8 7 13,81± 4,11 р<0,05 12,79±3,1 13,78± 7,17 р<0,05

R1 0,86±0,20 0.84±0,18 р<0,05 0,85± 0,18 0,83± 0,12 р<0,05 0,83±0,91 0,83± 0,17 р<0,05

S вен., см/с 11,67± 3,0 1 11,91±3,05 р<0,05 11,10±3,1 7 11,98± 2,99 р<0,05 11,48±2,4 8 11,98± 3,12 р<0,05

А% 10,18 14,81 8,10

За 3 месяца после оперативного лечения у всех пациентов трех групп на стороне операции зафиксировано увеличение ССК - основного показателя кровоснабжения яичка и снижение R1 на пораженной стороне (табл. 7). Дефицит кровотока так же снизился причем результат оказался лучше по методике герниопластики по Desarda, чем по Бассини и Лихтенштейну. У пациентов перенесших операцию по Desarda зафиксирован лучший кровоток в семенном канатике и как следствие меньший остаточный дефицит кровотока - 8,10%. Чуть больше дефицит - 9,81% после герниопластики по Бассини. пациенты после операции по Лихтенштейну имели наиболее остаточный дефицит кровотока - 14,81% и индекс резистентности 0,85.

Выводы:

1-Грыженосительство ухудшает кровоток в семенном канатике, а так же влияет на фертильность у мужчин.

2-После традиционной герниопластики по Лихтенштейну зафиксировано больше остаточного дефицита кровотока и так же отрицательные изменения по концентрации сперматозоидов и их подвижности.

3-Анализ ближайших результатов пластики по Desarda позволяет рекомендовать способ как возможную альтернативу некоторым методам паховой герниопластики у лиц молодого возраста при высоте пахового промежутка до 3см.

Список литературы

1. Васильев, В.Н. Грыжесечение как одна из причин мужского бесплодия // Хирургия. - 1990. -№ 8. - C. 70-74

2. Котов, М.С., Подолужный В.Н., Зайков И.Н. Сперматогенез и влияние пахового грыжесечения // Медицина в Кузбассе. - 2008. - №1. - C. 3-6.

3. Протасов, А.В., Михалева Л.М., Смирнова Э.Д. и др. Влияние сетчатых имплантантов при гер-

ниопластике на состояние репродуктивной функции // Клиническая практика. - 2014. - № 2. - C. 1928.

4. Собенников, И.С., Жиборев Б.Н., Котанс С.Я. Гипогонадизм и мужское бесплодие у больных косой паховой грыжей после перенесенной гернио-пластики // Андрология и генитальная хирургия. -2012. - № 4. - С. 62-65.

5. Собенников, И.С., Аристархов В.Г., Черепков А.А. и др. Оценка воздействия хирургической травмы при выполнении паховой герниопластики на функциональное состояние яичка и потенциал фертильности // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. -2014. - № 2. - C.117 - 122.

6. Толкачев, К.С., Шербатых А.В. Влияние паховой грыжи и герниопластики на состояние репродуктивного здоровья у мужчин // Сибирский медицинский журнал. - 2013. - № 1. - C. 5-8.

7. Hallen, M. Does mesh repair of groin hernia cause male infertility? // Hernia. - 2009. - Vol. 1, N 13.

- P. 25.

8. Le Blanc, K. A. [et al.] In vivo study of meshes implanted over the inguinal ring and external iliac vessels in uncast rated pigs // Surg. Endosc. - 1998. - Vol. 12, N 3. - P. 247 - 51.

9. Uzzo, R.G. [et. al.] The effects of mesh biopros-thesis on the spermatik cord structures; a preliminary report in a canine model // J Urol. - 1999. - Vol. 161, N 4. - P. 1344 - 49.

10. Peiper, C. [et. al.] Is there a risk of infertility after inguinal mesh repair? Experimental studies in the pig and rabbit // Hernia. - 2006. - Vol. 10, N 1. - P. 7

- 12.

11. Desard, M.P. New method of inguinal hernia repair. A new solution // ANZ Jounal of Surgery. -2001. - Vol. 71, N 4. - P. 241 - 244.

12. Kriger, T.F. Menkeld R. [et.al] Sperm morphology features as prognostic factor in vitro fertilization // Fertil Steril. - 1986. - Vol. 46. - 118 p.

Никонова Е.М.

к.м.н., доцент кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и экстренной медицинской помощи,

ГУ «Луганский государственный медицинский университет»

Лашина И.М.

к.м.н., доцент кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и экстренной медицинской помощи,

ГУ «Луганский государственный медицинский университет»

Шатохина Я.П.

ассистент кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и экстренной медицинской помощи, ГУ

«Луганский государственный медицинский университет»

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТВЕТРЯНОЧНОГО ЭНЦЕФАЛИТА У ДЕТЕЙ

TREATMENT OF POSTVARICELLA ENCEFALITIS IN CHILDREN

Nikonova E.M., Assistant of professor, Ph. D, department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine, SE «Lugansk State Medical University»

Lashina I.M., Assistant of professor, Ph. D, department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine, SE «Lugansk State Medical University»

Shatokhina Y.P., Assistant, department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine, SE «Lu-gansk State Medical University»