CC BY
131
Выбор метода диагностики гипогонадизма при ожирении и метаболическом синдроме у мужчин
Е.А. Кузнецова1, А.С. Адамчик1, Н.П. Гончаров2, Г.В. Кация2
Кафедра пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России; Россия, 350063, Краснодар, ул. Седина, 4; 2лаборатория гормонального анализа ФГБУ«Эндокринологический научный центр» Минздрава России;
Россия, 117036, Москва, ул. Д. Ульянова, 11
Контакты: Елена Анатольевна Кузнецова [email protected]
В настоящее время ожирение и метаболический синдром рассматриваются как симптомы мужского гипогонадизма, что подчеркивает необходимость гормонального скрининга у данной категории пациентов. Однако остаются нерешенными некоторые вопросы лабораторной диагностики дефицита андрогенов. В частности, существуют противоречия в выборе метода исследования свободного тестостерона. В задачи нашей работы входило проведение сравнительной оценки методов исследования ан-дрогенного статуса мужчин молодого и среднего возраста, страдающих ожирением и метаболическим синдромом, и определение взаимосвязей между гормональными показателями и метаболическим профилем, артериальным давлением, антропометрическими характеристиками ожирения. Обследован 51 пациент в возрасте от 20 до 50лет с признаками ожирения и метаболического синдрома, контрольную группу составили 19паритетных по возрасту мужчин с нормальной массой тела. Выявлено достоверное снижение уровня общего тестостерона у мужчин с метаболическим синдромом. Найдена зависимость концентрации общего тестостерона от возраста и содержания глобулина, связывающего половые гормоны. Показана роль свободного тестостерона в формировании метаболического синдрома. Установлено, что свободный тестостерон слюны достоверно коррелирует с уровнем свободного расчетного тестостерона сыворотки. У пациентов с ожирением и метаболическим синдромом наблюдается статистически значимое увеличение показателей тестостерона слюны в сравнении со свободным расчетным тестостероном сыворотки, в то время как при нормальной массе тела различия отсутствуют. Сделан вывод, что тестостерон слюны является более чувствительным и адекватным маркером при ожирении и метаболическом синдроме.
Ключевые слова: метаболический синдром, ожирение, мужской гипогонадизм, общий тестостерон, свободный расчетный тестостерон, тестостерон слюны, глобулин, связывающий половые гормоны, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, абдоминальное ожирение
DOI: 10.17650/2070-9781-2015-16-3-10-16
Choice of method of diagnosis hypogonadism in obesity and metabolic syndrome in men
E.A. Kuznetsova1, A.S. Adamchik1, N.P. Goncharov2, G. V. Katsiya2
Department of Propedeutics Of Internal Diseases, Kuban State Medical University, Ministry of Health of Russia;
4 Sedina st., Krasnodar, 350063, Russia; 2Laboratory of Hormonal analysis, Endocrinological Research Center, Ministry of Health of Russia; 11D. Uliyanova st., Moscow, 117036, Russia
w Nowadays, obesity and metabolic syndrome are considered as symptoms of male hypogonadism, which underlines the need for hormonal g screening in these patients. However, remain unsolved some questions of laboratory diagnostics testosterone deficiency. In particular, there u are contradictions in the choice of research method of free testosterone. The objectives of our work was to conduct a comparative evaluation of methods for studying androgen status of young and middle-aged men with obesity and metabolic syndrome, and determining the relation™ ship between hormonal indicators and metabolic profile, blood pressure, anthropometric characteristics of obesity. The study included 51 patients with symptoms of obesity and metabolic syndrome, aged from 20 to 50 years, the control group consisted of 19 equal-age men with normal body weight. A significant decrease in total testosterone in men with metabolic syndrome was revealed. The dependence of the con-^ centration of total testosterone with age and content sex-steroid-binding globulin was found. The role of free testosterone in the formation n of the metabolic syndrome was shown. It was found that free saliva testosterone significantly correlated with the level of calculated serum s free testosterone. In patients with obesity and metabolic syndrome there are a statistically significant increase in saliva testosterone indica-= tors compared to calculated serum free testosterone, while at normal body weight differences are absent. It is concluded that saliva testo-^ sterone is more sensitive and appropriate marker for obesity and metabolic syndrome.
a Key words: metabolic syndrome, obesity, male hypogonadism, total testosterone, calculated free testosterone, saliva testosterone, sex-steroid° binding globulin, hyperinsulinemia, insulin resistance, abdominal obesity
Введение
В многочисленных исследованиях доказана связь висцерального ожирения и метаболического синдрома (МС) с дефицитом тестостерона (Т) у мужчин, причем отправной точкой может стать любое из этих событий [1—4]. Ожирение способствует снижению возрастного порога развития андрогенного дефицита у мужчин [5]. Согласно рекомендациям Европейского общества урологов и Международного общества по изучению проблем стареющих мужчин (The International Society for the Study of the Aging Male, ISSAM), ожирение и состояния, связанные с инсулинорезистентностью (МС и сахарный диабет 2-го типа), рассматриваются как клинические симптомы гипогонадизма, что подчеркивает необходимость гормонального скрининга у данной категории пациентов [6, 7].
На сегодняшний день проблемы диагностики мужского гипогонадизма остаются до конца не решенными, что обусловлено несколькими причинами:
1) отсутствие специфических симптомов дефицита Т (существование различных урологических, эндокринологических, терапевтических и неврологических «масок») и отсутствие в связи с этим высокоспецифичных опросников и четких диагностических критериев гипогонадизма [7];
2) индивидуальные различия в чувствительности к Т, связанные с мутациями гена, кодирующего андро-геновые рецепторы, а также различия в половой конституции [8, 9], что приводит к появлению понятия индивидуальной нормы Т и является ощутимым препятствием для формирования лабораторных критериев гипогонадизма;
3) изменчивость концентрации Т, обусловленная временем суток, сезоном, физической активностью, характером питания, курением, психосоматическим состоянием и т. д. [9, 10];
4) сложности лабораторного измерения концентрации Т и интерпретации результатов, обусловленные существованием свободной и связанной с белками фракций, завышением показателей при использовании прямых безэкстракционных методов определения общего Т, отсутствием единого стандартизированного метода и различием рефе-ренсных значений, что зависит от фирмы-производителя набора [11].
Известно, что биологической активностью обладает свободный Т, кроме того, биодоступным считается связанный с альбумином Т, так как скорость диссоциации комплекса Т—альбумин в 20 раз выше в сравнении с комплексом Т — глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ). Поэтому для подтверждения факта гипогонадизма необходимо определение концентрации не только общего, но и свободного Т. ISSAM рекомендует считать 12,1 нмоль/л нижней границей нормы общего и 225 пмоль/л — свободного Т,
однако специалистами отмечено, что наличие симптомов гипогонадизма может соответствовать более высоким пороговым значениям как общего, так и свободного Т. В частности для свободного Т это 243 пмоль/л, а по мнению отдельных авторов — 347 пмоль/л [7].
Определение свободного Т сыворотки — трудоемкий процесс. Поскольку его концентрация крайне низка, необходимо применение высокочувствительных методов с предварительным разделением свободной и связанной фракций, тогда как использование прямых методов является недопустимым [10].
Наиболее доступным является математический расчет содержания свободного Т по формуле, предложенной А. \ermeu1en et а1. [12], для чего требуется адекватный лабораторный анализ общего Т и ГСПГ, а также оценка уровня альбумина.
Перспективной альтернативой вышеуказанным методам является определение свободного Т в слюне, отличающееся простотой, неинвазивностью и высокой аналитической чувствительностью. Скорость слюноотделения не влияет на концентрацию неполярных молекул с низкой молекулярной массой, в слюну проникают только свободные формы стероидов. Именно эти факты позволяют использовать саливадиагностику в качестве адекватного метода оценки андрогенного статуса [13].
В задачи нашей работы входило проведение сравнительной оценки методов исследования андрогенно-го статуса мужчин молодого и среднего возраста, имеющих признаки ожирения и МС, и определение взаимосвязей между гормональными показателями и метаболическим профилем, артериальным давлением, антропометрическими характеристиками ожирения.
Цель исследования — совершенствование диагностики гипогонадизма при ожирении и МС у мужчин молодого и среднего возраста.
Материалы и методы
Обследован 51 мужчина в возрасте от 20 до 50 лет (медиана — 36 лет) с избыточной массой тела и ожирением (индекс массы тела (ИМТ) 27—62 кг/м2), с окружностью талии (ОТ) > 94 см.
МС диагностировали согласно рекомендациям Международной федерации диабета (в модификации 2009 г.) [14]: ОТ > 94 см, повышение триглицеридов до 1,7 ммоль/л и более, снижение холестерина липо-протеидов высокой плотности (ЛПВП) до 1,03 ммоль/л и менее, повышенное артериальное давление (систолическое (САД) — 130 мм рт. ст. и более, диастоличе-ское (ДАД) — 85 мм рт. ст. и более или проведение ан-тигипертензивной терапии), глюкоза плазмы натощак 5,6 ммоль/л и более. Для констатации МС необходимо наличие как минимум трех критериев.
Пациенты были разделены на две группы: 1-я — 35 мужчин с МС, 2-я — 16 мужчин с избыточной массой тела и ожирением без сформировавшегося МС.
Е га Е
Е га Е
Контрольную группу составили 19 мужчин, паритетных по возрасту (23—50 лет, медиана — 35 лет), с нормальной массой тела (ИМТ 20,8—24,9 кг/м2).
Антропометрическое исследование включало измерение массы тела, роста, ИМТ, ОТ, окружности бедер (ОБ), отношения ОТ/ОБ.
Проводили анкетирование больных с использованием опросника выраженности возрастных симптомов мужчины AMS (Aging Males Symptoms), который рекомендован ISSAM в качестве предварительного метода оценки андрогенного статуса. Он состоит из 17 вопросов с оценкой ответов по пятибалльной шкале и позволяет выявить сексуальные, психологические и соматические нарушения, связанные с дефицитом андрогенов. Выраженность клинических симптомов дефицита андрогенов оценивали по общему количеству набранных баллов. Симптомы считались не выраженными при сумме баллов от 17 до 26, слабо выраженными — от 27 до 36, умеренно выраженными — от 37 до 49 и резко выраженными — при результате 50 баллов и более.
Проводили биохимическое исследование крови натощак: определяли концентрацию глюкозы, ЛПВП и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), тригли-церидов (автоматический анализатор Hitachi 912 фирмы Roche, Франция).
В утренних образцах сыворотки определяли содержание общего Т, ГСПГ, иммунореактивного инсулина (ИРИ). Общий Т анализировали методом усиленной хемилюминесценции (Ortho-Clinical Diagnostics, J&J) на автоматическом анализаторе Vitros Eci. ГСПГ и ИРИ определяли методом отсроченной во времени флюоресценции на анализаторе Autodelfia.
Исследовали концентрацию свободного Т в слюне. Образцы слюны собирали дважды (утром в 9.00 и вечером в 22.00) в контейнеры SaliCaps (IBL-Hamburg, Германия) с помощью специальной полипропиленовой соломинки, не сорбирующей стероиды. Т слюны определяли люминесцентным LIA-методом (IBL-Ham-burg). Регистрацию люминесцентного сигнала проводили на мультианализаторе Victor (Wallac, Финляндия).
Содержание свободного Т в крови определяли математическим методом по формуле Vermeulen с помощью интернет-калькулятора (http://www.issam.ch/ freetesto.htm).
Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1 Windows (StatSoft, Inc.). Нормальность распределения оценивали по критерию х2. Значимость различий исследовали с помощью критериев Вилкоксона и Кра-скела—Уоллиса, различия считали достоверными при р < 0,05. Связи между показателями определяли с использованием коэффициента корреляции Спирмена и регрессионного анализа.
Результаты
Характеристика исследуемых параметров представлена в таблице. Возрастные различия между группами отсутствуют (р > 0,05).
Первичная ориентировочная оценка андрогенного статуса путем анкетирования продемонстрировала увеличение выраженности симптомов дефицита Т у пациентов с МС и ожирением, причем наибольшая сумма баллов опросника АМS наблюдалась при МС. Статистически значимая разница по баллам выявлена между группами МС—контроль и ожирение—контроль. При этом лишь в 1-й группе имелись пациенты (8 %) с резко выраженными симптомами дефицита Т (сумма баллов 54—59). Во 2-й группе максимальная сумма баллов составила 44 (умеренно выраженные симптомы), в контрольной группе — 25 (отсутствие признаков дефицита андрогенов).
При МС наблюдается статистически значимое снижение содержания общего Т в сравнении с больными ожирением и контрольной группой. При сравнении уровня свободного Т крови, определяемого математическим методом, разница показателей достоверна только в группах МС—контроль.
Наименьшее содержание свободного Т в утренней слюне (9.00) наблюдалось у пациентов с МС, а наибольшее — в группе больных с ожирением и было сходным с показателями контрольной группы, но разница не достигала степени значимости во всех трех группах. Уровень Т вечерней слюны (22.00) также достоверно не различался между группами.
Исследование вариабельности Т слюны показало нарушение циркадного ритма продукции андрогенов. Так, у пациентов 1-й и 2-й групп концентрация утреннего и вечернего Т достоверно не различалась (р1 = 0,7; р2 = 0,5) (рис. 1, 2); в контрольной группе суточная динамика сохранена (р = 0,0001) (рис. 3).
При сравнении двух методов определения свободного Т (концентрация в слюне и расчетный) найдены достоверные различия его уровня при МС (р = 0,009) (рис. 4) и ожирении (р = 0,01) (рис. 5), тогда как в контрольной группе значимые различия отсутствуют (р = 0,6) (рис. 6).
ГСПГ в большей степени снижается у пациентов с МС, его содержание сопоставимо с данными 2-й группы, но практически в 2 раза ниже, чем в контроле. Разница достоверна между группами МС—контроль и ожирение—контроль.
Уровень ГСПГ повышался с возрастом пациентов при МС (г = 0,4;р < 0,05) и уменьшался с увеличением ОТ (г = -0,6; р < 0,05), ИРИ (г = -0,5; р < 0,05) и индекса НОМА (г = -0,5;р < 0,05) в контрольной группе.
При исследовании зависимости свободного Т и исследуемых параметров у пациентов с МС умеренные статистически значимые (р < 0,05) отрицательные корреляции выявлены между содержанием свободного
3
Характеристика исследуемых параметров (медиана, интерквартильный размах)
Параметр 1-я группа (МС) 2-я группа (ожирение) Контрольная группа
Возраст, годы 37 (31-47); pl_2 = 0,109 31 (23,5-37,5); p2-3 = 0,798 35 (27-43); p1-3 = 1,000
ОТ, см 112 (106-124); p1-2 = 0,119 104 (99,5-110); p2-3 = 0,001 84 (78-88); p1-3 = 0,000
ОБ, см 108 (100-115); p1-2 = 1,000 103,5 (100-112);p2- = 0,003 96 (88-99); p1-3 = 0,000
ОТ/ОБ 1,05 (1,02-1,09); p1_ 2 = 0,013 0,99 (0,96-1,02); p2- 3 = 0,020 0,89 (0,86-0,93); pl 3 = 0,000
ИМТ, кг/м2 33 (30-39); p1-2 = 0,568 31 (29-33); p2-3 = 0,0002 22,5 (21,6-23,7); pl 3 = 0,000
САД, мм рт. ст. 140 (130-150); p1-2 = 0,000 123 (120-130); p2-3 = 0,833 120 (110-125); p1-3 = 0,000
ДАД, мм рт. ст. 90 (85-100); p1-2 = 0,132 90 (80-90); p2-3 = 0,008 70 (70-77,5); p1-3 = 0,000
Триглицериды, ммоль/л 2,4 (2,0-4,4); pl_2 = 0,002 1,35 (1-2,2); p2_3 = 0,259 0,9 (0,6-1,4); p1-3 = 0,000
ЛПВП, ммоль/л 0,79 (0,69-0,94); pl 2 = 0,131 0,99 (0,79-1,16);p2- 3 = 0,184 1,4 (1-1,7); pl_3 = 0,000
ЛПНП, ммоль/л 3,18 (2,7-3,62); p1-2 = 0,145 2,74 (2,32-2,9); p2-3 = 1,000 2,64 (2,0-2,8); p1-3 = 0,013
Глюкоза, ммоль/л 5,2 (4,3-5,6); p1-2 = 0,003 3,85 (3,5-4,7); p2-3 = 1,000 4,4 (3,5-5); pl_3 = 0,016
ИРИ, мкЕд/мл 14,4 (10,0-22,1); pl 2 = 0,011 8,45 (5,4-11,65); p2- 3 = 0,415 4,5 (2,6-8,0); p1-3 = 0,000
Индекс НОМА (Homeostasis Model Assessment); 2,78 (2,3-5,4); p1-2 = 0,002 1,39 (1,01-2,15); p2- 3 = 0,728 0,86 (0,58-1,55); pl 3 = 0,000
Т общий, нмоль/л 9,8 (8,4-11,6); p1-2 = 0,037 12,9 (8,5-13,9); p2-3 = 0,025 17,8 (13,5-22,4); pl 3 = 0,000
Т свободный расчетный, пмоль/л 214 (175-269); p1-2 = 0,307 247 (210-313); p2-3 = 0,244 347 (263-422); p1-p3 = 0,000
Т слюны (9.00);, пмоль/л 281 (232-378); p1-2 = 0,269 337 (279-416); p2-3 = 1,000 332 (285-406); p1-3 = 0,135
Т слюны (22.00);, пмоль/л 215 (121-284); p1-2 = 0,241 303 (228-399); p2-3 = 1,000 277 (245-321); p1-3 = 0,792
ГСПГ, нмоль/л 19,4 (11,8-28,9); p1_ 2 = 1,000 22,1 (15-29,9); p2-3 = 0,012 38,7 (28,9-50); p1-3 = 0,000
Сумма баллов по AMS 28 (25-37); p1-2 = 0,336 25,5 (21,5-3(6);_p2 3 = 0,032 21 (18-23); pl_3 = 0,000
500 450 400 350 300 250 200 150 100 50
Т слюны утр.
Т слюны веч.
Рис. 1. Суточная динамика Тслюны приМС(1-я группа).р = 0,7
650 -
600 ■
550 ■
500 ■
450 ■
400 ■
350
300
Среднее 250 2
О Среднее ± 200 2
Ст. ош. 150 2
HI Среднее ±
Ст. откл. 100 2
Т слюны утр.
Т спюны1 веч.
Среднее
0 Среднее ± Ст. ош.
1 Среднее ± Ст. откл.
Е га Е
Рис. 2. Суточная динамика Тслюны при ожирении (2-я группа). р = 0,5
ЗТОМ 16 / VOL. 16 2 0 15
460 440 420 400 380 360 340 320 300 280 260 240 220 200 180
□ Среднее
□ Среднее: Ст. ош.
НС Среднее : Ст. откл.
Т слюны утр.
Т слюны веч.
Рис. 3. Суточная динамика Т слюны у мужчин с нормальной массой теш (контрольная группа);р = 0,0001
380 360 340 320 300 280 260 240 220 200 180
□ Среднее О Среднее ±
Ст. ош. Ш Среднее ± 1,96 х Ст. рш.
Т своб. расч.
Т слюны утр.
Рис. 4. Сравнитеоьлый анализ показателеСсвободново Т при МС (1-я вруппа);р = 0,409
Е га Е
4440 420 400 380 360 340 320 300 280 260 240 220
Рис. 5.
нии (2-
Среднее □ Среднее ± Ст. ош.
I Среднее ± 1,96 х Ст. ош.
Тсвоб. расч.
Т слюны утр.
Сравнительный анализ показателей свободного Тпри ожире-я вруппа); р = 0,01
расчетного Т и массой! тела (г = —0,4-), ИМТ (г = -0,45), ОБ (г = —ЫЫ,3), ОТ (г = -0,4), глюкозой (г = -0,46), суммой баллов по АМS (г = -0,35), САД (г = -0,5); между свободным Т слюны (9.00) и массой тела (г = -0,6), ОТ (г = -0,6), ИМТ (= = -0,1), ИРИ (г = -0,4), индексом НОМА (г = -0,5), глюкозой (г = -0,5); свободным Т слюны (22.00) и массой тела (г = -0,6), ОТ (г = -0,65).
У пациентов с ожирением без МС статистически значимая корреляция найдена между Т слюны (9.00) и ИРИ (г = -0,6;р < 0,05).
Свободный расчетный Т высоко коррелирует с уровнем Т слюны (22.00) у больных с ожирением (г = 0,8;р < 0,05). У всех пациентов с избыточной массой тела, ожирением и МС (при объединении 1-й
Среднее
0 Среднее: Ст. ош.
1 Среднее: Ст. откл.
Т своб. расч.
Т слюны утр.
Рис. 6. Сравнительный анализ показателей свободного Ту мужчин с нормальной массой тела (контрольная вруппа); р = 0,6
и 2-й групп) найдена достоверная корреляция уровня свободного расчетного Т и свободного Т утренней (г= 0,4; р < 0,05) и вечерней (г = 0,6; р < 0,05) слюны.
Общий Т значимо (р < 0,05) отрицательно коррелировал с возрастом при ожирении (г = -0,8) и положительно с уровнем ГСПГ во всех группах: 1-й (г = 0,6), 2-й (г = 0,5) и контрольной (г = 0,6). Достоверные (р < 0,05) корреляции выявлены также между возрастом пациентов и расчетным свободным Т при МС (г = -0,55), между возрастом и Т утренней (г = -0,56) и вечерней (г = -0,58) слюны при объединении основных групп.
При проведении регрессионного анализа построена адекватная модель зависимости уровня общего Т
от возраста ф-коэффициент = -0,6; р < 0,05) и ГСПГ (Р-коэффициент = 0,7;р < 0,05). Уравнение регрессии имеет вид:
Общий Т = 13,27 - 0,2 х Возраст + 0,196 х ГСПГ. Обсуждение
Полученные нами корреляционные связи между основными параметрами МС и свободным Т, определенным в слюне математическим методом, доказывают исключительную биологическую роль свободных андрогенов.
Современные рекомендации по диагностике и лечению мужского гипогонадизма [6, 7] не содержат указаний об использовании саливадиагностики для определения свободного Т. По всей видимости, несмотря на очевидные технические преимущества метода, это связано с крайне противоречивой его оценкой. Есть работы, доказывающие, что Т слюны является надежным и стабильным маркером, так как он хорошо коррелирует с плазменными концентрациями свободного Т [13, 15-18].
Другие исследователи данной проблемы ставят под сомнение использование слюны для оценки ан-дрогенного статуса, что обосновывается резкими колебаниями слюнных концентраций стероидов [19] и отсутствием значимых корреляций между свободным Т слюны и сыворотки [20].
Наше исследование демонстрирует наличие статистически значимых корреляций между свободным расчетным Т и Т слюны у всех больных с избыточной массой тела и ожирением и усиление корреляционной зависимости в группе больных с ожирением без МС. Увеличение Т слюны при ожирении и МС (в сравнении с расчетным) может свидетельствовать о большей информативности метода, поскольку увеличение свободных форм стероидов является следствием снижения ГСПГ.
В публикациях последних лет встречаются два противоположных утверждения, касающихся уровня ГСПГ при гипогонадизме [21]. Так, при возрастном андро-генном дефиците уровень ГСПГ повышается, что приводит к снижению свободной фракции Т даже при нормальном уровне общего Т. При ожирении концентрация ГСПГ снижается, что в большей степени обусловлено влиянием гиперинсулинемии [22]. Это, с одной стороны, приводит к относительному повышению уровня биодоступных андрогенов, но с другой - увеличивает скорость деградации Т. Результаты нашей работы показывают обоснованность обоих утверждений, учитывая найденные отрицательные корреляционные взаимоотношения ГСПГ с инсулинеми-ей и абдоминальным ожирением и положительную связь с возрастом.
В многочисленных исследованиях доказано, что снижение уровня ГСПГ является предиктором раз-
вития МС и сахарного диабета наряду с дефицитом Т [23]. Некоторые авторы придают ГСПГ самостоятельное значение в развитии инсулинорезистентности [24]. Есть мнение, что именно ГСПГ модифицирует влияние Т на сердечно-сосудистый риск [25]. Недавние исследования показали существование полиморфизма гена ГСПГ, что функционально влияет на его сродство к андрогенам и эстрогенам и другие биохимические свойства. Этот факт ставит под сомнение использование формул для расчета концентраций свободного и биодоступного Т [24, 26].
Кроме того, расчетный метод не учитывает скорость диссоциации Т из связи с альбумином, а также чувствительность андрогеновых рецепторов.
Поэтому мы считаем использование саливадиаг-ностики адекватной альтернативой расчетному методу. Определение Т слюны может включаться в программу обследования мужчин, страдающих ожирением и МС, в качестве дополнительного метода оценки андроген-ного статуса. Несмотря на более высокие значения свободного Т в слюне, чем в сыворотке, все же здесь прослеживается некая закономерность. Во-первых, статистически значимое повышение показателей Т слюны в сравнении со свободным расчетным Т у пациентов 1-й и 2-й групп сочетается с достоверным снижением концентрации ГСПГ. Во-вторых, у данных пациентов Т слюны достоверно коррелирует со свободным расчетным Т, а также с уровнем гликемии, инсулинемии, индексом НОМА, ОТ. Кроме того, са-ливадиагностика наглядно демонстрирует изменения суточного ритма продукции Т. Поэтому можно заключить, что Т слюны является более чувствительным и адекватным маркером при ожирении и МС, равно как и маркером индивидуальных особенностей метаболизма Т.
Выводы
1. Уровень общего Т у мужчин молодого и среднего возраста достоверно снижается при МС. =
2. Концентрация общего Т у мужчин в наибольшей -в степени прогнозируется возрастом и содержанием ГСПГ Е (Общий Т = 13,27 - 0,2 х Возраст + 0,196 х ГСПГ). я
3. Свободный Т у мужчин с МС и ожирением может Е оставаться в пределах нормальных значений, при этом имеются нарушения циркадного ритма Т. «
4. При скрининге гипогонадизма у мужчин с ожире- 3 нием и МС определение свободного Т необходимо, = так как именно свободный Т коррелирует с основными параметрами ожирения и МС, а также клинической симптоматикой (оцененной по опроснику = AMS). =
5. Свободный Т слюны при ожирении и МС, как пра- = вило, выше, чем свободный расчетный Т; при нормальном ИМТ статистически значимые различия в отсутствуют.
6. Саливадиагностика является более информативным методом в сравнении с математическим расчетом, поскольку на фоне корреляции слюнных
и плазменных расчетных концентраций свободного Т исследование Т слюны позволяет оценить особенности его метаболизма.
ЛИТЕРАТУРА
Е га Е
1. Stanworth R.D., Jones T.H. Testosterone in obesity, metabolic syndrome and type 2 diabetes. Front Horm Res 2009;37:74-90.
2. Traish A.M., Saad F., Guay A. The dark side of testosterone deficiency: II. Type 2 diabetes and insulin resistance. J Androl 2009;30(1):23-32.
3. Zitzmann M. Testosterone deficiency, insulin resistance and the metabolic syndrome. Nat Rev Endocrinol 2009;5(12):673-81.
4. Muraleedharan V., Jones T.H. Testosterone and the metabolic syndrome. Ther Adv Endocrinol Metab 2010;1(5):207-23.
5. Goncharov N.P., Katsya G.V., Chagina N.A., Gooren L.J. Testosterone and obesity in men under the age of 40 years. Andrologia 2009;41(2):76-83.
6. Dohle G.R., Arver S., Bettocchi C. et al. Guidelines on male hypogonadism. European Association of Urology, 2015. URL: http://uroweb.org/wp-content/ uploads/18-Male-Hypogonadism_LR1.pdf.
7. Lunenfeld B., Mskhalaya G., Zitzmann M. et al. Recommendations on the diagnosis, treatment and monitoring
of hypogonadism in men. Aging Male 2015;18(1):5-15.
8. Дедов И.И., Калинченко С.Ю. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин. М.: Практическая медицина, 2006. 240 с. [Dedov I.I., Kalinchenko S.Yu. Age-related andropause of men. Moscow: Prakticheskaya Meditsina, 2006. 240 p.
(In Russ.)].
9. Корнеев И.А. Достоверность методов оценки уровня тестостерона и резистентность андрогеновых рецепторов при диагностике возрастного дефицита андроге-нов у мужчин. Андрология и генитальная хирургия 2007;(2):6-9. [Korneyeva I.A. Reliability of methods of assessment
of testosterone and resistance of androgen receptor in diagnostics of age-related andropause of men. Andrologiya i genital'naya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2007;(2):6-9. (In Russ.)].
10. Гончаров Н.П., Кация Г.В., Малышева Н.М. Андрогенный дефицит и проблемы его диагностики современными неизотопными методами определения тестостерона. Проблемы эндокринологии 2008;54(5):30-9. [Goncharov N.P.,
Katsiya G.V., Malysheva N.M. Andropause and problems of its diagnostics with state-of-art non-isotope methods of determination of testosterone. Problemy endokrinologii = Endocrinology Issues 2008;54(5):30-9. (In Russ.)].
11. Гончаров Н.П., Кация Г.В., Тодуа Т.Н. и др. Сравнительный анализ определения тестостерона в сыворотке крови различными методами. Проблемы эндокринологии 2005;51(6):31-7. [Goncharov N.P., Katsiya G.V., Todua T.N. et al. Comparative analysis of determination of testosterone
in blood serum with various methods. Problemy endokrinologii = Endocrinology Issues 2005;51(6):31-7. (In Russ.)].
12. Vermeulen A., Verdonck L., Kaufman J.M. A critical evaluation of simple methods for the estimation of free testosterone in serum. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(10):3666-72.
13. Гончаров Н.П., Кация Г.В., Добрачева А.Д. и др. Свободный тестостерон в слюне как диагностический маркер андрогенного статуса мужчин. Андрология и генитальная хирургия 2006;(3):32-8. [Goncharov N.P.,
Katsiya G.V., Dobracheva A.D. et al. Free testosterone in saliva as a diagnostic marker of androgene status of males. Andrologiya i genital'naya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2006; (3):32-8. (In Russ.)].
14. Alberti K.G., Eckel R.H., Grundy S.M. et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study
of Obesity. Circulation 2009;120(16):1640-5.
15. Goncharov N., Katsya G., Dobracheva A. et al. Diagnostic significance of free salivary testosterone measurement using a direct luminescence immunoassay in healthy men and in patients with disorders of androgenic status. Aging Male 2006;9(2):111-22.
16. Morley J.E., Perry H.M. 3rd, Patrick P. et al. Validation of salivary testosterone
as a screening test for male hypogonadism. Aging Male 2006;9(3):165-9.
17. Arregger A.L., Contreras L.N., Tumilasci O.R. et al. Salivary testosterone: a reliable approach to the diagnosis of male hypogonadism. Clin Endocrinol 2007;67(5):656-62.
18. Cardoso E.M., Contreras L.N., Tumilasci E.G. et al. Salivary testosterone for the diagnosis of androgen deficiency in endstage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2011;26(2):677-83.
19. Wood P. Salivary steroid assays — research or routine? Ann Clin Biochem 2009;46(3):183—96.
20. Layegh P., Javidi Z., Layegh P. et al. Comparison of free salivary testosterone versus free serum testosterone levels in patients with hirsutism and control group. Dermatol Cosmet 2012;3(4):187—93.
21. Титова Ю.А., Мсхалая Г.Ж., Калинченко С.Ю. Возрастной гипогона-дизм у мужчин с метаболическим синдромом. Сахарный диабет 2010;(1):22—5. [Tishova Yu.A., Mskhalaya G.Zh., Kalinchenko S.Yu. Age-related hypogonadism of men with metabolic syndrome. Sakharnyi Diabet = Diabetes Mellitus 2010;(1):22—5. (In Russ.)].
22. Daka B., Rosen T., Jansson P.A. et al. Inverse association between serum insulin and sex hormone-binding globulin
in a population survey in Sweden. Endocr Connect 2013;2(1):18—22.
23. Brand J.S., van der Tweel I., Grobbee D.E. et al. Testosterone, sex hormone-binding globulin and the metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Int J Epidemiol 2011;40(1):189—207.
24. Ding E.L., Song Y., Manson J.E. et al. Sex hormone-binding globulin and risk
of type 2 diabetes in women and men. New Engl J Med 2009;361(12):1152—63.
25. Canoy D., Barber T.M., Pouta A. et al. Serum sex hormone-binding globulin and testosterone in relation to cardiovascular disease risk factors in young men:
a population-based study. Eur J Endocrinol 2014;170(6):863—72.
26. Laurent M.R., Vanderschueren D. Reproductive endocrinology: functional effects of sex hormone-binding globulin variants. Nat Rev Endocrinol 2014;10(9):516—7.
