CC BY
22
ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Зубрицкий В.Ф.1,Стойко Ю.М.1, Иванов С.В.2, Розберг Е.П.2, УДК: 616.37-003.4-08-035
Левчук А.Л.1, Бруслик С.В.1, Маады А.С.1, Голубев И.В.1, Мещерякова И.В.1
1 Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
2 Курский государственный медицинский университет Росздрава, г. Курск
Резюме
Изложена лечебная тактика при постнекротических кистозных образованиях поджелудочной железы.
Ключевые слова: панкреатит, кисты поджелудочной железы, рент-генхирургические вмешательства.
THE CHOICE OF THERAPEUTIC TACTICS FOR THE TREATMENT OF POSTNECROTIC CYSTIC FORMATIONS OF THE PANCREAS
Zubritsky V.F., Stojko Yu.M., Ivanov S.V., Rozberg E.P., Levchuk A.L., Bruslik S.V., Maady A.S., Golubev I.V., Meshcheryakova I.V.
Изложена лечебная тактика при постнекротических кистозных образованиях поджелудочной железы.
Keywords: pancreatitis, pancreatic cysts, radiosurgery intervention.
Введение
Прогрессивное увеличение количества больных различными формами панкреатита, наблюдаемое за последнее время, привело к росту числа пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы [1, 3, 6, 8]. Это обусловлено успехами консервативного и малоинвазивного методов лечения острого панкреатита, в результате чего удается достигнуть купирования воспалительного процесса в асептических условиях, не прибегая к открытым операциям, что в значительной степени способствует кистообразованию [4, 7, 13, 15]. Кроме того, благодаря широкому использованию высокоинформативных методов диагностики (ультразвуковое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография, ретропанкреатохолангиография и др.), увеличилось число верифицированных кистозных образований поджелудочной железы, в том числе и при их бессимптомном течении [7, 11, 12, 14]. При тяжелых деструктивных формах панкреонекроза образование кист поджелудочной железы наблюдается у 18-50% больных [2, 3, 4, 7]. Основными методами лечения постнекротических кист в настоящее время являются лапаротомия с различными вариантами операций, преимущественно в виде наружного или внутреннего дренирования, а также малоинвазивные пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым, эндоскопическим и рентгентелевизионным наведением [5, 6, 7, 9, 10, 12, 14].
Высокий процент осложнений после применяемых операций и большое число рецидивов кист поджелудочной железы, вынуждает специалистов оптимизировать методы дооперационного обследования и интраопера-ционной диагностики [1-4, 8].
Имеется большое количество методов инструментальной и лабораторной диагностики кист поджелудочной железы, но очевидной является необходимость определения диагностических критериев для выбора оптимальной тактики оперативного вмешательства. В настоящее время широко применяют следующие инвазивные и неинвазивные дооперационные методы исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ангиографическое исследование сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства.
УЗИ является наиболее доступным и малозатратным методом диагностики кист поджелудочной железы. При этом специфичность метода составляет 75,0%, а точность метода -74,3% [3, 4]. Однако для выбора оптимального метода оперативного вмешательства, одного размера и места локализации кисты поджелудочной железы бывает недостаточно, отсюда и большое число осложнений и рецидивов кист. Необходимо знать толщину стенки кисты, характер ее содержимого, связь полости кисты с главным панкреатическим протоком, состояние про-токовой системы поджелудочной железы, наличие в ней стриктур и конкрементов.
КТ значительно расширила диагностические возможности. Она позволяет получать четкое изображение кист поджелудочной железы, оценить их форму, размеры, структуру, взаимоотношения с окружающими органами и тканями [7, 8]. При этом удается четко дифференцировать толщину стенки кисты, состояние главного панкреатического протока. Однако КТ продолжает оставаться дорогостоящим методом и связана со значительной лучевой нагрузкой для пациента.
МРТ основана на получении информации на базе эффекта ядерно-магнитного резонанса при изменении градиентов магнитного поля с дальнейшей компьютерной обработкой результатов. Метод позволяет оценить состояние не только кисты поджелудочной железы, но и окружающих ее органов и мягких тканей, обычно труднодоступных для исследования: забрюшинной клетчатки, лимфатических узлов, элементов печеночно-дуоденальной связки. По данным некоторых авторов, МРТ позволяет более достоверно по сравнению с КТ визуализировать характер патологического процесса в поджелудочной железе. При этом чувствительность МРТ при заболеваниях поджелудочной железы достигает 85% [11, 12].
Высокоинформативным методом диагностики ки-стозных заболеваний поджелудочной железы, особенно осложненных кровотечением, является селективная ангиография бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Анализ полученных артериограмм в большинстве наблюдений позволяет установить место геморрагии и трансформировать диагностический этап эндоваскулярного вмешательства в лечебный (эмболи-зацию кровоточащего сосуда).
Материалы и методы
В период с 2005 по 2010 год в клинике нами проведено обследование и лечение 73 больных с кистозными образованиями поджелудочной железы. У всех пациентов диагностирован хронический или острый панкреатит с образованием постнекротических кист различной локализации и различного диаметра.
Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Большинство больных были лицами трудоспособного возраста. Средний возраст пациентов составил 38,9 лет.
Для решения основных задач диагностики (установления локализации кисты, характера ее содержимого, толщины капсулы, состояния главного панкреатического протока, а также различных осложнений) всем больным выполняли ультразвуковое исследование органов брюшной полости, производили обзорную рентгенографию живота, эзофагогастродуоденоскопию, изучали биохимические показатели и содержание панкреатических ферментов в крови и в моче. Кроме того, исследовался уровень активности амилазы в жидкости, полученной из полости кисты, проводилось бактериологическое, цитологическое и гистологическое исследование кистозной
Табл. 1. Распределение больных с кистами поджелудочной железы по полу и возрасту
Возраст (годы) Мужчины Женщины Всего
От 20 до 30 7 4 11
От 31 до 50 38 20 58
От 51 до 65 2 1 3
От 66 до 80 1 - 1
Итого 48 (65,8%) 25 (34,2%) 73 (100%)
жидкости и ткани. Компьютерная томография брюшной полости с контрастным усилением выполнена 35 (47,9%) больным.
Хирургические вмешательства осуществлялись 36 (49,3%) больным (табл. 2). У больных с кистами менее 5,0 см оперативное лечение не применялось. Чрескож-ные рентгенхирургические катетеризационные вмешательства в виде чрескожного наружного дренирования кистозной полости под ультразвуковым наведением и ин-траоперационным рентгеноскопическим контролем выполнено 15 больным (таблица 2). Остальным 21 больному из числа оперированных проведены открытые оперативные вмешательства с различными видами радикальных операций или вариантов внутреннего дренирования. У 7 больных выполнено наложение цистогастроанастомоза по Юрашу, у 6 больных - наложение цистоеюноанастомо-за на отключенной петле по Ру, у 4 больных - наложение цистоеюноанастомоза с межкишечным анастомозом по Брауну. Дистальная резекция поджелудочной железы с кистозным образованием выполнена 2 больным, субтотальная резекция поджелудочной железы - 1 больному, панкреатодуоденальная резекция - 1 больному.
В двух случаях течение процесса кистообразования осложнилось образованием ложных аневризм магистральных органных артерий: гастродуоденальной и селезеночной артерий (рис. 1). В обоих случаях имело место сообщение аневризмы с протоковой системой поджелудочной железы, проявлявшееся клиникой активного дуоденального кровотечения, верифицированного при экстренной эндоскопии. Этим больным была проведена селективная ангиография чревного ствола с эмболизаци-ей аневризм спиралями «Гиантурко» (рис. 2, 3). Следует отметить, что изначально кровотечения из аневризм были расценены как кровотечения в полость кисты из стенки аррозированного сосуда, а окончательный диагноз был установлен лишь при цветном дуплексном сканировании и рентгенконтрастной ангиографии. Приводим наше наблюдение.
Больной Л., 53 лет, поступил в клинику 15.07.06 г. с жалобами на выраженные боли в эпигастральной области, тошноту, слабость, сухость во рту. В 2004 г. впервые перенес приступ острого панкреатита с выраженным
Табл. 2. Распределение больных с кистами поджелудочной железы по видам хирургических вмешательств
Метод хирургического вмешательства Число больных
Трансвентрикулярный цистогастроанастомоз по Юрашу 7
Цистоеюноанастомоз на отключенной петле по Ру 6
Цистоеюноанастомоз с межкишечным анастомозом по Брауну 4
Дистальная резекция поджелудочной железы 2
Субтотальная резекция поджелудочной железы 1
Панкреатодуоденальная резекция 1
Черескожное наружное дренирование под УЗИ-и рентгеннаведением 15
Всего 36
Рис. 1. Селективная ангиография селезеночной артерии. В проксимальном сегменте визуализируется ложная аневризма вследствие прорыва крови в кисту хвоста поджелудочной железы
Рис. 2. Селективная ангиография селезеночной артерии. Трансаксиальная эмболизация селезеночной артерии в зоне аневризмы сталистым окклюдером типа «спираль Гиантурко»
Рис. 3. Селективная ангиография селезеночной артерии в зоне аневризмы после эмболизации. Патологический кровоток отсутствует
болевым синдромом, рвотой. В дальнейшем обострения панкреатита возникали 2-3 раза в год, по поводу чего неоднократно лечился стационарно. При поступлении состояние больного средней степени тяжести, выраженные боли опоясывающего характера, рвота с прожилками крови. При выполнении экстренной эзо-фагогастродуоденоскопии выявлено поступление крови в двенадцатиперстную кишку из дуоденального сосочка. Консервативными мероприятиями кровотечение остановлено. При дальнейшем обследовании, включая УЗИ и КТ, в области тела поджелудочной железы была выявлена киста размером 95x80 мм, толщина стенки кисты 4 мм, остальные отделы железы уплотнены, главный проток железы 3 мм. С целью уточнения причины кровотечения, проведено дуплексное сканирование содержимого полости кисты. Верифицировано наличие активного артериального кровотока в полости кисты и высказано предположение о ложной аневризме селезеночной артерии в зоне панкреонекроза. Принято решение о выполнении экстренной селективной ангиографии чревного ствола и селезеночной артерии при которой выявлена ложная аневризма селезеночной артерии, располагающаяся в проекции тела поджелудочной железы и осложнившаяся кровотечением в вирсунгов проток (рис. 1). Выполнена эмболизация селезеночной артерии сталистыми окклюдерами типа «Спираль Гиантурко» и достигнуто прерывание патологического кровотока в полости кисты (рис. 2, 3). Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Результат через пять месяцев после операции хороший.
Обсуждение результатов
При анализе непосредственных и отдаленных результатов чрескожного наружного дренирования кист поджелудочной железы оказалось, что стойкое клиническое выздоровление, т.е. ликвидация кистозного поражения поджелудочной железы и исчезновение клинических проявлений хронического панкреатита было установлено лишь у 5 больных. В трех наблюдениях отмечены ранние осложнения малоинвазивной процедуры: разлитой серозно-фибринозный перитонит (1), нагноение дренированной кистозной полости (2), что потребовало неотложного выполнения лапаротомии, санации, дренирования брюшной полости и создания адекватного наружного дренажа полости кисты.
Последующее динамическое наблюдение за больными в сроки от 6 до 12 месяцев позволило в 7 случаях обнаружить рецидивы кист. Они происходили на фоне обострения хронического панкреатита. Эти больные были повторно госпитализированы в сроки до года после выписки из стационара. Трем больным из этого числа повторно неоднократно применялось чрескожное наружное дренирование рецидивной кистозной полости под ультразвуковым наведением и рентгеноскопическим контролем. Однако купирования процесса рецидивиро-вания достигнуто не было, и им, как и остальным четве-
рым больным, были выполнены открытые оперативные вмешательства с наложением трансгастрального цисто-гастроанастомоза по Юрашу - 2 больным, наложение цистоэнтероанастомоза на отключенной петле по Ру - 2 больным. Все наблюдаемые нами больные выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. При дальнейшем динамическом наблюдении в отдаленном периоде осложнений у них не возникало.
В ходе открытых вмешательств, лапароскопий и пункционно-дренирующих манипуляций нами был изучен микробный пейзаж патологических зон. В качестве исследуемого материала были взяты: кровь, желчь, содержимое сальниковой сумки, содержимое двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, перитонеальный экссудат, жидкость аспирированная при диагностических пункциях, некротические ткани.
Были верифицированы следующие микробиоты: Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Enterococcus faecalis, Ochrob-actrum anthropi, Acinetobacter spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Bacteroides fragilis. Спектр выделенных культур был представлен в 40% случаев преимущественно ассоциациями грамотрицательных микроорганизмов.
Летальность в обследованной группе составила 28,8% (21 пациент). Все больные получали комплексную консервативную терапию. Гнойно-септические осложнения панкреонекроза развились у 53 (72,6%) больных на 9-12 сутки от момента установления диагноза. У остальных 20 (27,4%) больных консервативные мероприятия привели к купированию воспаления в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке.
У 38 пациентов в первые сутки, при помощи эндоскопа или под рентгентелевизионным контролем, была произведена установка назоинтестинального зонда (ЗЖКК № 24^9) дистальн ее связки Трейца на 30-40 см. Ежедневно проводили микробиологическое исследование отделяемого кишечного содержимого с идентификацией микрофлоры.
Выполнено 13 лапароскопий 12 больным, впервые 3 суток от момента заболевания, при которых перито-неальный экссудат взят на посев. Инфицированные посевы при лапароскопии выявлены у 9 больных, причем у 5 из них в первые сутки от момента заболевания, что являлось неблагоприятным признаком - 2 больных умерли. В последующем у этих больных развались гнойные осложнения. В остальных 4 случаях рост микрофлоры выявлен на 7 сутки.
Выполнено 7 лапаротомий впервые 3 суток от момента заболевания. Забор материала производился не только из брюшной полости, а также из сальниковой сумки. У 6 больных выявлен рост микрофлоры. Посевы из сальниковой сумки более информативны, чем посевы из брюшной полости. Так при отрицательных посевах из брюшной полости, посевы из сальниковой сумки были положительными и у этих больных развились гнойно-септические осложнения.
При микробиологическом исследовании, на 5-7 сутки от момента заболевания у 29 больных в отделяемом из интестинального зонда были обнаружены патогенные микроорганизмы. Наиболее часто высеивались: Escherichia coli; Proteus spp; Streptococcus spp.; ассоциации грамотрицательных микроорганизмов.
Микробиологические исследования крови выполнены у 16 больных. В 1 фазе панкреонекроза бактериемия не являлась абсолютным прогностическим критерием нагноения некрозов поджелудочной железы. Бактериемия в реактивной фазе была прогнозом гнойных осложнений. Выделение же штаммов бактерий из крови в фазе секвестрации свидетельствовало об абсцедировании некрозов поджелудочной железы. В крови преобладает кокковая флора.
Микробиологическое исследование жидкости, аспи-рированной при диагностических пункциях под УЗ, рент-гентелевизионным контролем из гнойно-септических очагов жидкости у 11 больных, а также исследование некротических тканей, удаленных при операциях у 46 больных с гнойно-септическими осложнения панкреонекроза, позволило обнаружить патогенные микроорганизмы в концентрации 1х106-3х106 в 1 мл жидкости или в 1 см3 ткани поджелудочной железы или парапанкреатической клетчатки. Принципиальным является то, что спектр микрофлоры, обнаруженный в кишечном содержимом у конкретного больного, совпал с микрофлорой в гнойно-септических очагах в поджелудочной железе и парапан-креатической клетчатки.
Проведенные исследования, позволяют указать на ведущую роль кишечного микробиоценоза в инфицировании панкреонекроза. Другим путем инфицирования является экзогенный путь внесения инфекции, как правило, при пункциях, операциях, инвазивных диагностических манипуляциях.
Выводы
1. Использование рентгенхирургического эндваскуляр-ного гемостаза является обоснованным как этапного лечения с целью подготовки больных к радикальной операции при формирующихся постнекротических псевдокистах, а также при их рецидивах, образовании ложных аневризм и нагноении.
2. Для улучшения результатов оперативного лечения постнекротических псевдокист важным является определение толщины капсулы кисты, характера ее содержимого, состояние главного панкреатического протока, его диаметра, наличия в нем стриктур и конкрементов, для чего показано применение наиболее достоверных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, ангиография)
3. Одним из результативных методов лечения постнекротических кист поджелудочной железы при сформированной капсуле кисты являются открытые виды хирургических вмешательств, направленные на внутреннее дренирование кист.
4. При кровотечении в полость кисты эффективным способом гемостаза является рентгенэндоваскулярная селективная эмболизация кровоточащего сосуда постоянными материальными окклюдерами.
5. Ведущую роль в инфицировании содержимого постнекротических кист поджелудочной железы играют кишечные микробиоты. Другим путем инфицирования является экзогенный путь внесения инфекции, как правило, при пункциях, операциях, инвазивных диагностических манипуляциях. По своему морфологическому типу постнекротическая киста представляет истинный абсцесс и наглядно демонстирует вариан благоприятного течения постнекротической панкреатогенной флегмоны забрюшинного пространства при отсутствии иммунодефицита.
Литература
1. Акилов Х.А., Ваккасов М.Х. Лечебная тактика при поздних осложнениях панкреонекроза // 9-й Всероссийский съезд хирургов.- Волгоград, 2000. - 7 с.
2. Альперович Б.И., Цхай В.Ф. Хирургическое лечение кист и свищей поджелудочной железы // Хирургия. - 1991. - № 2. - С. 113-116.
3. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В., Смирнов А.Д. Хронический панкреатит: Руководство для врачей. - СПб.: Питер, 2000. - 416 с.
4. Белокуров Ю.Н., Уткин А.К., Жохов В.К. Лечение больных с кистами поджелудочной железы. Международная конференция «Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны». -М 1995.
- С. 78-79.
5. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Васильева М.А., Полякова М.И. Тактика лечения больных с кистами поджелудочной железы // Анн. хир. гепатол. - 1999.
- Т. 4, № 2. - С. 148-149.
6. Бронштейн П.Г., Садыкова Н.У., Стрелецкий В.М. Лечение псевдокист поджелудочной железы // Анн. хир. гепатол. - 1996. - Т. 1, № 1. - 126 с.
7. Данилов М.В., Федоров В.Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: Руководство для врачей. -М.: Медицина, 2003. - 423 с.
8. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Плотников Е.В. Хирургическое лечение псевдокист поджелудочной железы // Анн. хир. гепатол. - 1999. - Т. 4, № 2.
- С. 156-157.
9. Зубрицкий В.Ф., Левчук А.Л., Забелин М.В., Покровский К.А. Диагностика деструктивного панкреатита \\ М.: «МИКЛОШ». - 2009. - 144 с. .
10. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Романова Н.Н., Макаров Ю.И. Чрескожное лечение псевдокист поджелудочной железы // Анн. хир. гепатол. - 1999. Т. 4, № 2.
- С.158-159.
11. Кадощук Т.А., Кадощук Ю.Т., Бондарчук О.И. Диагностика и лечение кист поджелудочной железы // Анн. хир. гепатол. - 1999. - Т. 4, № 2. - С. 159-160.
12. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Лечебная тактика при панкреонекрозе // 9-й Всероссийский съезд хирургов.- Волгоград, 2000. - С. 111-112.
13. Ханевич М.Д. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните и кишечной непроходимости: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 1993. - 44 с.
14. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. - Симферополь: Таврида, 1997. - 560 с.
15. Gooszen H.G., Schmitz R.F., Smit P.S., Schipper M.E. Analysis and treatment of pancreatic cystic diseases // Ned Tgeneesk. - 1999. - W. 143. № 18. - Р. 925-930.
Контактная информация
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70
e-mail: nmhc@mail.ru
