CC BY
200DOI: 10.26442/2413-8460_2018.3.55-58
Выбор ингалятора (небулайзера) в клинической практике: вопросы и ответы
А.Б.Малахови, Н.Г.Колосова, И.В.Гребенева
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2 иа1ех!э4591 m@mail.ru
Доставка аэрозольных препаратов значительно преобразилась в 1950-х годах с появлением ингаляторов (небулайзеров) и дозированных аэрозольных ингаляторов. Ингаляторы преобразуют растворы и суспензии в медицинский аэрозоль. За последние несколько лет были достигнуты успехи в разработке новых ингаляционных устройств, которые улучшают доставку аэрозольных препаратов пациентам с легочными заболеваниями. Небулайзеры делятся на три категории: струйные, ультразвуковые и сетчатые (МЭШ). Поскольку существует большое количество ингаляторов в каждой категории, которые представлены на рынке, цель этой статьи - объяснить типы доступных ингаляторов (небулайзеров) и оценить их эффективность в доставке аэрозольных препаратов.
ключевые слова: ингаляторы (небулайзеры), ингаляционная терапия, дети, ингаляторы (небулайзеры) AND.
для цитирования: Малахов А.Б., Колосова Н.Г., Гребенева И.В. Выбор ингалятора (небулайзера) в клинической практике: вопросы и ответы. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 3: 55-58. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.3.55-58
Review
The choice of an inhaler (nebulizer) in clinical practice: questions and answers
A.B.Malakhov^, N.G.Kolosova, I.V.Grebeneva
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2 ealexis4591 m@mail.ru
Abstract
Delivery of aerosol preparations was significantly changed in the 1950s with the advent of inhalers (nebulizers) and metered aerosol inhalers. Inhalers convert solutions and suspensions into medical aerosol. Over the past few years, progress has been made in the development of new inhalation devices that improve the delivery of aerosol medications to patients with pulmonary disease. Nebulizers are divided into three categories: inkjet, ultrasonic and reticulated (MESH). Since there are a large number of inhalers in each category that are on the market, the purpose of this article is to explain the types of available inhalers (nebulizers) and to assess their effectiveness in delivering aerosol medications. Key words: inhalers (nebulizers), inhalation therapy, children, AND inhalers (nebulizers).
For citation: Malakhov A.B., Kolosova N.G., Grebeneva I.V. The choice of an inhaler (nebulizer) in clinical practice: questions and answers. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 3: 55-58. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.3.55-58
Ингаляционная (небулайзерная) терапия вносит весомый вклад в лечение заболеваний верхних и нижних дыхательных путей (ДП). Наиболее часто она используется при заболеваниях, сопровождающихся бронхиальной обструкцией (об-структивный бронхит, бронхиальная астма). Однако в последние годы с расширением выбора лекарственных препаратов, применяемых в ингаляционной терапии, последняя назначается при риносинуситах различной этиологии (инфекционных, аллергических), хронических заболеваниях легких, легочной гипертензии [1].
Небулайзер представляет собой ингаляционное устройство для распыления лекарственных препаратов под воздействием сжатого воздуха (струйный или компрессорный), ультразвуковых волн (ультразвуковой) или просеиванием через мембрану (МЭШ-небу-лайзер), позволяющее получить мелкодисперсный аэрозоль, который свободно проникает в мелкие бронхи, а также в бронхиолы и альвеолы. Основные факторы, которые определяют, где в ДП будет осаждаться распыленная капля препарата, - это диаметр капли, характер вдоха, возраст ребенка и анатомо-фи-зиологические особенности ДП. Легче всего прогнозировать депозицию аэрозоля в зависимости от размера аэрозольной капли. Более крупные капли (около 10 мкм) оседают преимущественно в верхних отделах респираторного тракта, в то время как более мелкие (2-5 мкм) проникают в бронхиальное дерево, в альвеолах же осаждаются капли размером около 1 мкм [3]. На рисунке показана общая взаимосвязь между размером капель и отложением в ДП здорового взрослого. Хотелось бы подчеркнуть, что в ДП нет ни одной обла-
сти, где бы точно осаждалась капля заданного размера (например, 1 мкн), хотя на рисунке продемонстрировано - более вероятно, что капля размером 1 мкм будет осаждаться на периферии, чем в верхних ДП [3].
Эффективность ингаляционной терапии обусловлена сложной системой, включающей как саму систему распыления (метод генерации аэрозоля, система трубок, мощность компрессора и т.д.), так и характеристики потока/давления сжатого воздуха, наличие заболевания (дыхательный паттерн), использование маски/мундштука и т.д. При изменении одного из ком-
взаимосвязь между аэродинамикой аэрозоля и депозицией у здоровых взрослых (основано на in vitro модели) [3].
100п
80-
О Общее распределение □ Альвеолы ■ Периферические ДП ^ Ротоглотка • Центральные ДП
СО
ор пи
Ч § Ч I
60-
40-
ао рт
©Г
Я 20-
1 10 Средний диаметр капли, мкм
0
Pediatrics. Consilium Medicum 2018 | NO. 3 55
понентов системы небулайзера также изменяются производительность и общая эффективность доставки лекарств [2, 3].
К преимуществам ингаляционной (небулайзер-ной) терапии относятся [1, 4, 5]:
• возможность использования в любом возрасте;
• легкость и простота выполнения ингаляции;
• отсутствие необходимости координации дыхания пациентом при выполнении ингаляции;
• быстрая доставка аэрозоля с оптимальным размером аэрозольных частиц в ДП;
• высокая концентрация лекарственного препарата в ДП;
• непрерывная подача лекарственного препарата;
• отсутствие пропеллента;
• возможность включения в контур подачи кислорода и контур искусственной вентиляции легких. Недостатки ингаляционной (небулайзерной) терапии:
• продолжительность ингаляции в среднем 10-12 мин;
• производительность (т.е. дозировка и размер частиц) значительно варьирует между устройствами;
• потери лекарственного препарата во время выдоха, в системе ингалятора/небулайзера (остаточный объем), за исключением небулайзеров, технические возможности которых позволяют экономить лекарственное средство (например, экономайзер в ингаляторе CN-234 компании AND);
• опасность бактериального загрязнения при неправильном уходе за ингалятором (небулайзером), отсутствии стерилизации;
• высокая стоимость [МЭШ-ингаляторы (небулай-зеры)];
• некоторое ограничение лекарств, предназначенных к применению в небулайзерной терапии.
В настоящее время на рынке представлен широкий выбор ингаляторов (небулайзеров) различных видов и систем. При выборе устройства необходимо учитывать различные аспекты - возраст пациента, характер заболевания ДП и свойства лекарственных препаратов, а также условия, в которых будет проходить эксплуатация прибора - в стационаре, домашних условиях, поездках и пр. [4]. В условиях лечебно-профилактического учреждения требуется применение более мощных небулайзерных приборов. Использование ингаляционных устройств в лечебном учреждении детерминирует необходимость закупки того или иного числа сменных компонентов (емкостей для раствора, мундштуков, масок и др.) и т.д. Необходимо уточнить разрешенную компанией-производителем методику дезинфекции сменных частей.
В амбулаторной и стационарной практике широко применяются ингаляторы AND, отвечающие современным требованиям, которые предъявляются к небулайзерам. Представлены разнообразной линейкой устройств - компрессорного, ультразвукового и МЭШ-типов, что позволяет выбрать прибор в соответствии с поставленными задачами ингаляционной терапии (табл. 1) [6].
Для ингаляционной терапии используются только лекарственные препараты, предназначенные для инга-
таблица 1. характеристики ингаляторов (небулайзеров) AND и препараты, рекомендованные для ингаляций
тип ингалятора (небулайзера)/название Модель размер частиц, мкм (MMAD) объем лекарств, для ингаляции, мл лекарственные препараты для ингаляций
Компрессорные CN-231 4,0 До 13 Бронхолитики (сальбутамол, формотерол, ипратропиум бромид, формотерол + ипратропиум бромид) ингаляционные глюкокортикостероиды (будесонид, беклометазон) Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота) Муколитики (амброксол, ацетилцистеин, дорназа-а, 7% раствор натрия хлорида) Антибиотики (ТГА, колистиметат натрий, тобрамицин) Антиагрегантные средства (илопрост)
CN-232 (детский) 4,0 До 13
CN-233 4,0 2-6
CN-234 (компактный) 3,0 7
МЭШ-небулайзер UN-233 2,1 0,5-8
Ультразвуковые UN-231 5,0 1-4,5 Бронхолитики (сальбутамол, формотерол, ипратропиум бромид, формотерол + ипратропиум бромид) Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота) Муколитики (амброксол) Антиагрегантные средства (илопрост)
UN-232 (ингалятор с подогревом аэрозоля)
примечание. ТГА - тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат.
таблица 2. Совместимость медикаментов для ингаляционной (небулайзерной) терапии [1]
препарат д и р о л x я и л о м а т уб ь л о р е т о н ипратропиум бромид Н 1 Р ое см ео дол могликат натрия н и ц и м а р б л о с к о р б н и е т с и ц л и тга
рт а x л а С е ук ш о б р * о т м < те ц <
Натрия хлорид + + + + + + + + +
Сальбутамол + - + + + - + + +
Фенотерол + - + + + - + + +
Ипратропиум бромид + + + + - - + + +
Будесонид, беклометазон + + + + - - + - -
Кромогликат натрия + + + - - - - - -
Тобрамицин + - - - - - - - -
Амброксол + + + + + - - - -
Ацетилцистеин + + + + - - - - -
ТГА + + + + - - - - -
ляционного введения (см. табл. 1) [1]. При необходимости увеличения объема ингалируемой смеси (например, при применении бронхолитиков) возможно добавление стерильного физиологического раствора (0,9% раствор натрия хлорида). Для этих целей нельзя использовать минеральную или дистиллированную воду, поскольку возможно развитие бронхоспазма и отека слизистой, к тому же данные растворы нестерильны. При проведении небулайзерной терапии возникает необходимость ингаляций препаратов из различных групп (бронхолитиков, муколитиков, ингаляционных глюкокортикостероидов). В этом случае возможно сочетание ряда групп препаратов (табл. 2) после исключения нежелательных явлений на каждый из них (первая ингаляция проводится отдельно - оцениваются эффективность и побочные эффекты) [1].
Нельзя ингалировать через небулайзер: масляные растворы (для ингаляции таких растворов следует использовать паровые ингаляторы, не предназначенные для доставки лекарств в бронхи), системные гормональные препараты (дексазон, гидрокортизон, предни-золон) в связи с быстрой абсорбцией в легких и системным действием (как при введении в вену); отвары трав (частички взвеси крупнее, чем частички аэрозоля в небулайзере) [2]. Не используют в небулайзерах хлор-гексидин и Мирамистин, поскольку препараты предназначены только для орошения зева и нет исследований, показавших эффективность и безопасность этих препаратов при введении в нижние ДП. Раствор Проспана по инструкции может применяться в ингаляциях, однако следует учитывать, что он спиртовой и необходимо обязательное разведение препарата, поэтому у детей следует использовать с осторожностью.
В пульмонологическом отделении Университетской детской клинической больницы клинически апробиро-
ваны компрессорные и МЭШ-небулайзеры AND при лечении различных заболеваний респираторного тракта (острый простой и обструктивный бронхиты, бронхиальная астма, гиперсенситивный пневмонит, бронхиолит) с января по июнь 2018 г. Ингаляторы AND быстро и мягко доставляют лекарственные препараты точно в различные отделы респираторного тракта: они оптимальны для ингаляционной терапии верхних и нижних ДП, что приводит к высокой терапевтической эффективности лечения, обеспечивая быстрое купирование симптомов. Большинство пациентов отметили простоту и удобство пользования ингаляторами AND.
Ключевые модели (AND CN-233 и AND CN-231) оснащены функцией защиты от перегрева, что позволяет увеличить длительность использования ингалятора. Данные модели могут быть рекомендованы для применения всеми членами семьи. Наличие мощной системы охлаждения электромотора и термозащиты в ингаляторе AND CN-231 обеспечивает увеличенный ресурс его работы, что, в свою очередь, позволяет использовать ингалятор в том числе в медицинских учреждениях с большим числом пациентов [6].
В инновационном МЭШ-небулайзере AND UN-233 ультразвуковые колебания пониженных частот подаются не на лекарственный препарат, а на сетку-мембрану, поэтому не происходит разрушения молекул ин-галируемого вещества, что дает возможность использовать в устройстве широкий спектр лекарств (см. табл. 1). Данный ингалятор обладает компактностью, бесшумностью при работе, может функционировать от батареек, произведен в соответствии с европейским стандартом по небулайзерной терапии EN-13544-1 и российскими стандартами качества. Бесшумная работа ингалятора позволяет рекомендовать данную модель для ингаляционной терапии у грудничков (детей до 1 года),
Эй энд Ди, Япония
Действуйте быстрее Включите CN-233
Ингалятор CN-233
Быстро и мягко доставит лекарство прямо в легкие
• Экономичный1
• С защитой от перегрева
• Соответствует Евростандарту2
• 5 лет гарантии3
1 Ингалятор CN-233 является самым экономичным по цене ингалятором A&D. ГС
2 Соответствует Европейскому стандарту EN 13544-1 по небулайзерной терапии. ^
3 На основной блок в корпусе. ^
Бесплатный телефон горячей линии «ЭЙ энд ДИ РУС»: 8 800 200-03-80 | www.and-rus.ru
помогает обеспечивать спокойный сон и снимать основные симптомы заболевания. Также МЭШ-ингалятор AND UN-233 характеризуется незначительным остаточным объемом, а следовательно, экономичным расходом лекарственных препаратов. С помощью данного небулайзера возможна терапия большого спектра заболеваний ДП, что обеспечивается хорошим проникновением аэрозоля со средним диаметром частиц 2,1 мкм. Благодаря простоте использования (управление при помощи одной кнопки, автоматическое отключение через 10 с при отсутствии раствора в емкости) не возникает трудностей при обучении пользованию ингалятором пациента и эксплуатации в дальнейшем. Компактные размеры AND UN-233 позволяют применять его в качестве мобильного ингалятора (в дороге, на даче, работе, в школе и т.п.) [6].
При проведении ингаляции необходимо соблюдать общие правила использования небулайзеров [1]:
• ингаляция осуществляется в положении сидя, прибор держат в вертикальном положении перед собой (лицом ребенка);
• во время ингаляции пациенту необходимо стараться дышать медленно, через рот, (если это возможно) задерживать дыхание на 1-2 с перед каждым выдохом, не разговаривать в ходе процедуры;
• у детей раннего возраста при использовании маски необходимы соответствие возрасту и плотное прилегание ее к лицу (увеличение расстояния значительно снижает эффективность ингаляции);
• препараты применяют только по назначению врача;
• используют только стерильные растворы лекарственных препаратов, физиологического раствора;
• при заправке ингаляционного раствора применяются стерильные иглы и шприцы; заправка ингалятора производится непосредственно перед ингаляцией;
• рекомендуется обязательно учитывать минимальный и максимальный объем емкости устройства;
• у детей поток рабочего газа не должен превышать 8 л/мин;
• продолжительность ингаляции - до полного расходования препарата;
• после ингаляции кортикостероидных препаратов и антибиотиков необходимо тщательно прополоскать рот (при использовании маски - умыть ребенка);
• после ингаляции устройство надо промыть чистой водой, высушить; при использовании в стационаре после каждого применения нужно проводить рекомендованную в инструкции очистку и дезинфекцию прибора с максимальной тщательностью.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что ингаляционная (небулайзерная) терапия является современным и эффективным методом лечения большинства заболеваний респираторного тракта, поскольку позволяет проводить местную терапию, доставляя лекарственные препараты непосредственно в ДП, поддерживать высокую концентрацию действующих веществ непосредственно в очаге воспаления и уменьшать риски возникновения системных побочных эффектов. Ингаляционная (небулайзерная) терапия может быть использована у пациентов любого возраста, но, безусловно, имеет преимущество у детей в связи с трудностями применения других ингаляционных устройств.
Литература/References
1. Геппе Н.А., Мокина Н.А. Современная ингаляционная терапия. Практическое руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. / Geppe N.A., Mokina N.A. So-vremennaya ingalyacionnaya terapiya. Prakticheskoe rukovodstvo dlya vrachej. M.: GEOTAR-Media, 2016. [in Russian]
2. Hess DR, Myers TR, Rau JL. A guide to aerosol delivery devices. Irving TX: AARC, 2007.
3. Boe J, Dennis JH, Driscoll B.R. European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers. Eur Respir J 2001; 18: 228-42.
4. Nelson HS. Inhalation devices, delivery systems, and patient technique. Ann Allergy Asthma Immunol 2016; 117: 606e612.
5. Robert M DiBlasi. Clinical Controversies in Aerosol Therapy for Infants and Children. Respir Care 2015; 60 (6): 894-916.
6. Инструкция по применению ингаляторов (небулайзеров) AND: http://www.and-rus.ru/products/inhaler/ / Instrukciya po primeneniyu ingalyato-rov (nebulajzerov) AND: http://www.and-rus.ru/products/inhaler/ [in Russian]
Сведения об авторах
Малахов Александр Борисович - д-р мед. наук, проф. каф. детских болезней лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: alexis4591m@mail.ru
колосова наталья Георгиевна - канд. мед. наук, доц. каф. детских болезней лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: kolosovan@mail.ru
Гребенева ирина владимировна - канд. мед. наук, зав. пульмонологическим отд-нием Университетской детской клинической больницы ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»
