CC BY
28
немодифицируемых факторов риска между пациентами разных возрастных групп. ЛИТЕРАТУРА
1. Crawford R. Health as a meaningful social practice // Health, 2006, v.10(4), p.401-420.
2. Esposito K., Chiodini P., Colao A. et al. Metabolic syndrome and risk of cancer: a systematic review and meta-analysis // Diabetes Care, 2012, v.35, p.2402-2411.
3. Galassi A., Reynolds K., He J. Metabolic syndrome and risk of cardiovascular disease: a meta-analysis // Am J Med., 2006, v.119(10), p.812-819.
4. Keyes C.L. Promoting and protecting mental health as flourishing: a complementary strategy for improving national mental health // Am Psychol., 2007, v.62(2), p.95.
5. Lorenzo C., Williams K., Hunt K..J, Haffner S.M. Trend in the Prevalence of the Metabolic Syndrome and Its Impact on Cardiovascular Disease Incidence The San Antonio Heart Study // Diabetes Care, 2006, v.29(3), p.625-630.
6. Nashar K., Egan B.M. Relationship between chronic kidney disease and metabolic syndrome: current perspectives // Diabetes Metab Syndr Obes., 2014, v.7, p.421-435.
7. Neylon A., Canniffe C., Anand S. et al. A global perspective on psychosocial risk factors for cardiovascular disease // Prog Cardiovasc Dis., 2013, v.55(6), p.574-581.
8. Waxman A. Why a global strategy on diet, physical activity and health? Nutrition and Fitness: Mental Health, Aging, and the Implementation of a Healthy Diet and Physical Activity Lifestyle // Karger Publishers, 2005, v.95, p.162-6.
SUMMARY Risk factors for MS in different age groups A.H. Mustafayeva
Azerbaijan Medical University, Baku
The purpose of this study was to study the risk factors for MS in patients of different age groups. A prospective study of 364 patients with newly diagnosed MS at the age of 20 to 80 years, (200 men and 164 women). In order to study the features of MC in patients of different ages, initially all subjects were divided into three groups: the first group included patients with MS aged from 20 to 40 years, the second group comprised persons with MS aged from 41 to 60 years and the third group were patients with MS in the age range from 61 to 80 years and older. We studied abdominal obesity (AO), blood pressure level, signs of dyslipidemia, signs of impaired glucose tolerance (NTG). In patients with complete MC, 48% of individuals had hereditary complications on AO, 34,7% on DLP, 41,8% on CD2, and 40,4% on CHD. In the case of incomplete MS, patients with hereditary complications on AO were 37,7%, on DLP - 25,1%, 29,5% of patients had hereditary burden on CD2 and 28,7% of patients according to CHD. The difference between groups of patients with complete and incomplete MS in the above indicators was statistically significant, p<0,05. The study of modifiable risk factors also established high indicators of such factors as hypodynamia, which was noted in 85,8% of individuals with complete MS and in 74,0% with incomplete MS, p<0,05, a violation of diet was noted in 80,8% % of patients with complete MS and 69,5% of patients with incomplete MS. Thus, the results of this study have shown a significant role of risk factors, both modifiable and unmodified, for the formation of various MS variants.
_Поступила: 09.01.2017
Выбор хирургической тактики при выпадении прямой кишки
С.С. Иманова, Б.М.Зейналов
Азербайджанский медицинский университет, г. Баку
Выпадение прямой кишки занимает особое место среди хирургических проктологических заболеваний и его доля в структуре инвалиди-зации и потере трудовой деятельности трудоспособного населения значительно выше. Оно характеризуется тем, что из-за выраженных неприятных клинических симптомов- выпадение значительной массы органа наружу, частые запоры и замена его с диареей, недержание кала и газов, нарушение мочеиспускания, выделения обильной слизис последующей неизбежной мацерацией перианальнойкожи, изьязвление выпавшей части вследствие хронического поврежденияс частыми кровотече-ниямии др. снижается качество жизнии социально-общественно-биологическая ценность пациентов, вследствие чего многие из них вынужденно выбирают замкнутый образ жизни. Лечение данной патологии очень сложное, в основном требуются большие материальные средства, много времени, этапные и трудоемкие высококвалифицированные хирургические вмещательства. Результаты хирургических методов неутешительны, частота рецидивов (в пределах 10-40%) и нежелательных результатов высокие[1, 2].
В настоящее время в хирургической практике выполняются 2 типа операций-внутрибрюшныеи промежностные.
Брюшные операции выполняются с целью надежной фиксации выпавшей части к связочным и костно-мышечным структурам малого таза. Они более надежные, имеют меньшую частоту рецидивов и лучшие функциональные результаты. Однако, их нежелательно выполнить у молодых лиц из-за частого повреждения срамных нерв, что вле-чут за собой нарушения фертильности у женщин и эректильной дисфункции, что особенно не приемлемы у лиц репродуктивного возраста. Кроме того, абдоминальные операции технически более сложные при рецидивах так промежностных, так и брюшных операций, требуют привлечение высококвалифицированных специалистов. А при использовании лапароскопическихих или робо-
тических технологий стоимость фиксирующих операций несколько раз увеличивается [3,4].
Целью промежностных хирургических операций является удаление выпавшей части, восстановление анатомической целостности запирательного комплекса, улучшение функциональных расстройств (недержание мочи, кала и газов) и кишечной деятельности (запоры), повышение трудовой деятельности, и самое главное качество жизни и сексуальных функций пациентов [5,6]. Тем не менее, про-межностные операции более предпочтительны у лиц более 50 лет, у пациентов с высоким риском и при рецидивах внутритазовой хирургии [7].
Несмотря на публикации ряда рандомизированных клинических исследований, до сих пор не уточнены убедительные доказательства превосходства абдоминальных операций над промежностными, или наоборот[8, 9].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определение факторов риска неблагоприятных результатов и рецидивов, верификация, систематизация и унификацияпоказаний и противопоказаний операции Delorme и изучение ее результатов при выпадении прямой кишки
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В настоящее исследование были включены 37 пациентов обоего пола (женщин-22, мужчин- 15), прооперированныепо методике Delorme в период с 2011 по 2016 гг. в КМЦ ГУЗ г. Баку и Учебно-хирургической клинике Азербайджанского медицинского университета. Средний возраст 54,9±1,3 (от 39 до 77 года). После тщательного сбора важных анамнестических и физикальных данных оценены результаты визуализационных методов исследования - ирригография, пассаж бария по толстой кишке при динамический рентгеноскопии, эндоректальнаяультрасонография, рентгенологическая и (или) магнитно-резонансная дефекография, видеоколо носко-пия, а также ректальная сфинктерометрия с изучением основных физических параметров-
волевое сокращение мышц сфинктерного аппарата, его сила в покое и при натужении.
После разработанной нами предоперационной подготовки (щадяшаябесшлаковая диета, очистительные клизмы, антибиотикопрофи-лактика (метронидазол, цефалоспорины), об-щеукрепляюще лечение, фармакологическая коррекция сопутствующих соматических патологий) операции выполнены под общей или спинальной анестезией в гинекологическом (литотомическом) положении. Тщательно обработали операционное поле и просвет выпрямленной прямой кишки антисептическими растворами ивводили в подслизистый слой раствор разбавленного адреналина. Затем выводили наружу мобильную часть прямой кишки и на уровне линии anopectinate цирку-лярно иссекли и удалили мукозу, обножив мышцы, произвели их пликацию паралелль-ными и продольными гофрированными рассасывающими швами викрил 3\0до слизисто-кожной границы. При недостаточности анального сфинктера Ш-ГУ степени выполнялиле-ваторопластика. Тем самым восстанавливается запирательный мышечный аппарат прямой кишки. Этапы операционной техники по Delorme показаны на рис. 1.
Послеоперационное ведение больных не отличалось от больных прооперированных по поводу других проктологических заболеваний. Пероральное диетическое щадяшее питание назначили через 24 часа после операции.
Мочевой катетер удаляли в течение первых-двух суток. У пациентов с заболеваниями и перенесшие операции в предстательной железе, катетер оставили на длительный срок (7-21 сутки). После полного восстановления кишечной деятельности, нормальной дефекациии температуры пациенты были выписаны.
8 больные прооперированы в последние месяцы. В дальнейшем все больные находились под амбулаторном наблюдении (от 6 мес. до 6 года).
Статистические обработки полученных данных обработаны с использованием статистического пакета SPSSInc. версии 19.0. Количественные переменные были проанализированы критерием □ Pearson и с помощью теста Mann-WithneyU. Факторы риска для рецидива определены по методуКaplan-Meier.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ. При поступлении все пациенты жаловались на наличие выпячивания(рис.2) и чувство инородное тело в анальной области, запоры (21 (56,75%)), недержание кала и газов (15
У 27
(40,5%)), недержание мочи (12 (32, больных (72,9%) обнаружена выраженная пе-рианальная мацерация кожи, у 22 (59,6%) также изьязвление выпавшейчасти. 20 женщин (54,1%) имели сопутствующий пролапс гениталий, 4 из них III степени тяжести. 3 женщин ранее перенесли открытую (2) и лапароскопическую гистерэктомию.
Рис. 1. Этапы операции Delorme
4 пациентов (2 женщин и 2 мужчин) также ранее были прооперированы внутрибрюшин-ными методиками по Китте1 (задняя ректо-промонториальная пексия) и задней ректопек-
сии сисползованием ретроперитонеально расположенной полоскиполипрориленовой сетки. Всего 21 пациентов (56,75%) имели оценку ASAI и 16 (43,25%)- ASAII.
Рис. 2. Выпадение прямой кишки
В данном исследовании изучены и проанализированы результаты операции Delorme у 22 женщин (59,5%) и 15 мужчин (40,5%) со средним возрастом 54,9±1,3(от 39 до 77).
Осложнения оценены по классификации Dindo-Clavien (2004) ивыделены на 2 группы: общие и местные[13]. Среди общих осложнений встречались трудноподдающиесяк слабительным препаратам запоры у 6, частые диареи- 2, застойная и реактивная пневмония - 3, длительный субфебрилитет- 2. К местным осложнениям отнесены: нагноение раны- 4, анальная недостаточность 1-й (7) и 2-й степени- 3, задержка мочи- 3, частое мочеиспускание- 2, расхождение анодермальных швов - 2 и периоперационная подкожная гематома - 1.
При общих осложнениях потребовались медикаментозноелечение (антибиотики, витамины, иммуностимуляторы, пре- и пробиоти-ки, по показаниям НПВС и др.) врачами-специалистами (диетолог, гастроэнтеролог,
терапевт, пулмонологи т.д.), физиотерапевтические процедуры и соответствующие диеты.
Местные осложнения относились к 1-11 степени по классификации Dindo-Clavien (2004), соответственное требовали хирургические вмещательства и реоперации. Проводили местное лечение антисептическими растворами, гелями, содержащие антибиотики, протеоли-тические энзимы и гидрофильными мазями, иногда использовали физические методы лечения (ультразвуковая кавитация, облучение раневой поверхности СО2-лазером). Рецидивы встречались у 3 женщин и 2 мужчин. Леталь-ногоисхода не было.
Средняя продолжительность пребывания в стационаре составляли 5,9 ±0,6 суток (от 3 до 19). Качество жизни и степень сексуальной активности (дисфункции) изучали пократкой форме SF-36[10, 11] и по шкале Wexner.
Было установлено, что рецидивы выпадения прямой кишки связаны в основном хро-
ническим запором (р<0,5), другими сопутствующими заболева-ниями желудочно-кишечного тракта, печени, желчных путей, поджелудоч-ной железы, в частности сахарным диабетом и ожирением (рП0,5), мало-под-вижным и сидячим образом жизни (р<0,5) и качеством выполнения операции (р<0,5). У лиц со средним возрастом рецидивы заболевания не встречались. А у больных старше 60 лет в 3-х случаях отмечены рецидивы в течении от 6-ти до 12 месяцев (р<0,5), что были связаны с неадекватным лечением запора (2) или ухудшением соматического заболевания пищеварительного тракта, хотя различия не были статистически достоверными (рП0,5). Статистически значимые различия между количественными переменными не выявлены. По методу Kaplan-Meyer установлен, что высокий риск рецидива выпадения прежде всего связан с длительным запором, не поддающимся к фармаколечению (р<0,001).
Ранние рецидивы (до 6 мес. после операции) в основном связаны неадекватным выбором операционной методики и неквалифицированным ее выполнением. В нашей серии случай рецидива в ранних сроках встречался только у 1 пациента.
К поздним рецидивам относятся встречающиеся после 6 мес. от опера-ции (у 4 больных). Они связаны с продолжительным, не поддаюшимся консервативному лечению и на щадяшую диету запором, сроком выпадения и величиной выпавшей части прямой кишки, сопутствующими соматическими за-болева-ниями, не изменением после операции образа жизни и характера пищи. У больных восстановленным сфинктерным аппаратом рецидив не наблюдался. Такой благоприятный исход встречается также в других исследованиях [13,14]. По данным рандомизированно-гоисследования у 82 пациентов, проведенного YoussefM. et al. (2013) выявлено, что после полной передней и задней леваторопластики рецидив заболевания снижается до минимума - от 14,28% до 2,43%.
Изучены динамика изменений функциональных симптомов и расст-ройств. Так, степень анальной инконтиненции понижены на 1-2 степени практически у всех больных с до-операционной недостаточностьюзапира-
тельного аппарата (рП0,5), улучшена кишечная деятельность у 28 (75,7%) (рП0,01), устранена мочевая задержка и частое мочеиспускание у 11пациентов. По отношениюк анальному недержанию, значительное улучшение наблюдалось тех больных, у которых операция Delorme дополнена леваторопласти-кой. Стриктура анального канала не обнаружена ни в одном случае.
Таким образом, операция Delorme является безопасной процедурой с очень низкой смертностью (в нашем исследовании летальность не была) и низкой частоты встречаемости рецидива (13,5%) после наблюдения до 6-х лет. Было установлено, что рецидивы связаны ни выбором и качествомвыполнения операции, а продолжительным запором, неадекватным лечением сопутствующих терапевтических заболеваний, сидячим образом жизни и ожирением. По данным литературы, частота рецидивов выше, от 10% до 40%, что связаны с трудностями выбора метода операции, качеством их выполнения, проведения операции хирургами общего профиля и т.д. [1, 2, 16]. Более благопрятные результаты нашего исследования связаны тем, что эти операции в наших клиниках выполняются исключительно специализиро-ваннойколопроктологической бригадой высококвалифицированных хирургов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Madiba T.E., Wexner S.D., Baig M.K. Surgical management of rectal prolapse //Archives of Surgery, 2005, v.140(1), p.63-73
2. Mohamed M.O., Walid M., Yosry S.G. Delorme's operation plus sphincteroplasty for complete rectal prolapse associated with traumatic fecal incontinence // J Biomed Res., 2015, v.29(4), p.326-331
3. Placer C., Enriquez-NavascuesJ. M., Timoteo A. et al. Delorme's Procedure for Complete Rectal Prolapse: A Study of Recurrence Patterns in the Long Term //Surg Res Pract., 2015, v.920, p.154.
4. Sooho L., Bong-Hyeon K., Hyung-Jin K. et al. Delorme's Procedure for Complete Rectal Prolapse: Does It Still Have It's Own Role? //J Korean SocColoproctol., 2012, v.28(1), p.13-18.
5. D'Hoore A., Cadoni R., Penninckx F. Long-term outcome of laparoscopic ventral rectopexy
for total rectal prolapse //British Journal of Surgery, 2004, v.91(11), p.150001505
6. Samaranayake C.B., Luo C., Plank A.W. et al. Systematic review on ventral rectopexy for rectal prolapse and intussusception //Colorectal Disease, 2010, v.12(6), p.504-512
7. Brown S.R. The evidence base for rectal prolapse surgery: is resection rectopexy worth the risk? //Techniques in Coloproctology,. 2014, v.18(3), p.221-222
8. Lee S., Kye B.-H., Kim H.-J. et al. Delorme's procedure for complete rectal prolapse: does it still have it's own role? // Journal of the Korean Society of Coloproctology, 2012, v.28(1), p.13-18
9. Tou S., Brown S R., Malik A.I., Nelson R.L. Surgery for complete rectal prolapse in adults //Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, v.(4)
10. Grevitt M., Khazim R., Mulholland R. et al. The short Forma-36 health survey Questionnaire in spine surgery // J Bone Joint Surg Br, 1997, v.79, p.48-52.
11. Wee H.L., Wu Y., Thumboo J. et al. Association of body mass index with Short-Forma 36 physical and mental component summary scores in a multiethnic Asian population // Int J Obes., 2010, v.34 (6), p.1034-1043.
12. Delorme E. Sur le traitement des prolapsus du rectum totaux, par l'excision de la mu-queuserectale or rectocolique //Bulletin etMém-oires de la Société des Chirurgiens de Paris, 1900, v.26, p.499-518.
13. Dindo D., Demartines N., Clavien P-A. Classification of Surgical Complications. A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey //Annals of Surgery, 2004, v.240, p.205-13
14. DiGiuro G.,Ignjatovic D., Brogger J., Bergamaschi R. How accurate are published recurrence rates after rectal prolapse surgery? A meta-analysis of individual patient data // American Journal of Surgery, 2006, v.191(6), p.773-778
15. Youssef M., Thabet W., el Nakeeb A. et al. Comparative study between Delorme opera-
tion with or without postanal repair and levatero-plasty in treatment of complete rectal prolapse //International Journal of Surgery, 2013, v.11(1), p.52-58
16. Watkins B.P., Landercasper J., Belzer G.E. et al. Long-term follow-up of the modified Delorme procedure for rectal prolapse //Archives of Surgery, 2003, v.138(5), p.498-503
SUMMARY Results of Delorme operation with prolapse of rectum
S.S. Imanova, B.M.Zeynalov
Azerbaijan Medicl University, Baku This article presents the results of a study in 37 patients with prolapse of the rectum, conducted to study the results of the Delorme operation. The average age is 54.9±1.3 (from 39 to 77 years). All patients had different degrees of organ prolapse and associated symptoms. After clinical interpretation and verification of these preoperative methods of visualization diagnostics (dynamic radiographic irrigography, transrectal ultrasonography, X-ray and / or magnetic resonance de-fecography, video-colonoscopy) and the study of sphincterometry parameters of the operation were performed under general or spinal anesthesia. It was found that the prolapse of the rectum and its relapse are mainly due to chronic constipation (p<0.5), other concomitant diseases of the gastrointestinal tract, liver, biliary tract, pancreas, in particular diabetes and obesity (pD0, 5), a sedentary and sedentary lifestyle (p<0.5), the relapse of the disease is most often associated with the degree of severity of prolapse, the choice of the method of operation and the quality of its performance (p<0.5). The study showed that the perineal tactics of Delorme have such advantages as a reduction in the duration of the operation, the length of hospitalization of patients, a reduction in the frequency of postoperative complications, and sexual dysfunction, and can be used as the first choice for surgical treatment of rectal prolapse.
_Поступила: 06.02.2017
