CC BY
34
www.sibac.info
Современная медицина: актуальные вопросы _________________________________№ 12 (44). 2015 г
1.8. ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ
ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ МАЛЬРОТАЦИИ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ
Саттаров Жамолиддин Бахронович
старший научный сотрудник — соискатель кафедры госпитальной детской хирургии и онкологии Ташкентского педиатрического медицинского института, Республика Узбекистан, г. Ташкент E-mail: dr.jamol 83@mail.ru
Эргашев Насриддин Шамсидинович
д-р мед. наук, профессор, Заведующий кафедрой госпитальной детской хирургии и онкологии Ташкентского педиатрического медицинского института, Республика Узбекистан, г. Ташкент E-mail: nasriddinshams@mail.ru
THE CHOICE OF SURGICAL TACTICS AT MALROTATION INTESTINE AT CHILDREN
Jamoliddin Sattarov
senior researcher postgraduate of the Department of hospital Children’s surgery and Oncology, Tashkent pediatric medical Institute,
Republic of Uzbekistan, Tashkent
Nasriddin Ergashev
MD, Professor, Head of Department of hospital children's Surgery and Oncology, Tashkent pediatric medical Institute, Republic of Uzbekistan, Tashkent
АННОТАЦИЯ
Представлены данные о 123 детей в возрасте от одного дня до 15 лет с различными клинико-анатомическими формами
мальротации кишечника, наблюдавшихся авторами за 2002-2013 годы.
90
((Г СибАК
Современная медицина: актуальные вопросы
www.sibac.info__________________________________________№ 12 (44), 2015г.
В 7 (5,7 %) случаев проведено консервативное лечение. 116 (94,3 %) больным выполнены оперативные вмешательства: радикальные -95 (81,9 %), паллиативные - 21 (18,1 %). В 65 (56,0 %) случаев пришлось выполнить различные симультанные операции. Предлагается дифференцированный подход в зависимости от анатомической формы мальротации и возможности фиксации толстой кишки в физиологическом положении. Летальные исходы удалось снизить от 54,7 % среди наблюдавшихся за 2002-2010 г, до 16,7 % у оперированных за 2011-2013 г.
ABSTRACT
There have been presented data about treatment of 123 children at the age of the first day to 15 years with various clinical-anatomic forms of the intestinal malrotation, observed by authors during the period from 2002 to 2013. In 7(5.7) cases there was performed conservative treatment. 116 (94.3 %) patients underwent operative interventions: radical - 95 (81.9 %), palliative - 21 (18.1 %). In 65 cases the various simultaneous operation were required. There has beenr proposed differential approach in relation to anatomic form of malrotation and possible fixation of the colon in the physiological position. The lethal outcomes were decreased from 54.7 % among the patients observed in 2002-2010 to 16.7 % in the operated children for the period from 2011 -2013.
Ключевые слова: мальротация кишечника; лечение;
симультанные операции; дети.
Keywords: intestinal malrotation; treatment; simultaneous surgeries; children.
Актуальность. Многие аспекты хирургического лечения мальротации кишечника у детей остается дискуссионными. По мнению большинства специалистов, учитывая серьезные осложнения при мальротациях кишечника показано хирургическое лечение по установлению диагноза. При ротационных нарушениях кишечника оптимальным считают операция Ледда - названного с именем известного американского детского хирурга впервые обосновавшего способ оперативного вмешательства используемый по сей день [1, с. 24]. Однако данное вмешательство не может служить универсальным методом коррекции при многообразных вариантах мальротации. Частота сочетанной аномалии при ВКН наблюдается у 30-70 % больных. В публикациях представлены ассоциации мальротации с пороками развития желудочно-кишечного тракта так и других органов и систем [2, с. 47; 3, с. 59; 6, с. 1205;10, с. 138; 11, с. 248].
91
ifC СибАК
Современная медицина: актуальные вопросы www.sibac.info________________________________________№12 (44), 2015г.
В последние десятилетия хирургическая коррекция мальротации проводится лапароскопическими способами [5, с. 784; 8, с. 89; 12, с. 1002]. В работе Jeron Hagendoom et all [7, с. 219] отмечено, что из 45 оперированных новорожденных и детей с мальротациями операция была успешной у 75 % пациентов; в остальных случаях возникла необходимость в лапаротомии. У 19 % больных в отдаленные сроки наблюдался рецидив болезни, потребовавший повторной открытой или лапароскопической операции, соответственно, у 86 % и 14 % пациентов. Показатели смертности от мальротации колеблется от 6,9 % - до 22,2 % [4, с. 121; 9, с. 11].
Целью настоящего исследования явилось анализ выбор хирургической тактики и результатов лечения при мальротации кишечника у детей по материалам клиники.
Материалы и методы. В 2002-2013 г. под наблюдением находились 123 ребенка в возрасте от 1 дня до 15 лет с мальротацией кишечника (мальчики 81-65,9 %; девочки 42-34,1 %). Окончательно вид незавершенного поворота (синдром Ледда - 34 (29,3 %),
изолированный заворот тонкой кишки - 22 (18,9 %), патологическая фиксация - 19 (16,4 %), заворот средней кишки - 16 (13,8 %), мезоколикопариетальная грыжа - 14 (12,1 %), обратная ротация -3 (2,6 %), отсутствия ротации - 3 (2,6 %), неполная ротация - 5 (4,3 %) установлен во время операции. Из 123 больных оперативное вмешательство проведено 116 (94,3 %). 7 (5,7 %) детям из-за временного отказа родителей от операции проводили консервативные мероприятий, направленные на купирование болевого синдрома и явлений частичной кишечной непроходимости. Из 123 больных у 74 (60,2 %) мальротация манифестировала как изолированная патология; у 49 (39,8 %) сочеталась с 60 аномалиями ЖКТ. У 31 (25,2 %) из них также отмечены 45 аномалии других органов и систем - множественные пороки, преимущественно среди новорожденных (42-54,5 %).
Результаты и их обсуждения. У 96 (78,0 %) больных мальротация имела острое, у 20 (16,3 %) - хроническое, у 7 (5,7 %) -хронически-рецидивирующее течение. У 62 (50,4 %) больных выявлены классические клинико-рентгенологические признаки
высокой кишечной непроходимости (ВКН): у 48 (77,4 %) - частичной, у 14 (22,6 %) - полной. У 61 (49,6 %) больного превалировали признаки низкой кишечной непроходимости (НКН): полной - 52,5 %, частичной -47,5 %.
Характер и длительность предоперационной подготовки определяли с учетом состояния и клинической симптоматики при
92
((Г СибАК
Современная медицина: актуальные вопросы
www.sibac.info__________________________________________№ 12 (44), 2015г.
поступлении в хирургический стационар. Клинико-рентгенологические признаки мальротации с заворотом или перитонита у 23 (19,8 %) больных независимо от уровня локализации кишечной непроходимости были показанием к экстренной операции после 2-4 - часовой предоперационной подготовки. При явлениях ВКН проводили предоперационную подготовку длительностью 10-48 часов; при НКН - от 2 до 6 часов в зависимости от выраженности токсикоза и нарастающей полиорганной недостаточности.
Оперативным доступом был правосторонний трансректальный разрез у 72 (62,1 %) и надумбликальный поперечный разрез -у 16 (13,8 %) больных. В остальных случаях в зависимости от предположительного дооперационного диагноза или при необходимости повторного оперативного вмешательства были использованы: параректальный разрез справа - у 8 (6,9 %), параректальный разрез слева - у 7 (6,0 %), верхнесрединный - у 6 (5,2 %), нижнеесрединный -у 5 (4,3 %); а также разрезы, проведенные с учетом устранения ранее наложенной кишечной стомы - у 2 (1,7 %).
На основе анализа интраоперационных данных нами систематизированы основные анатомические компоненты и возможные вариации МК, часто встречающиеся сочетанные аномалии и возникающие осложнения при отдельных формах нарушений ротации и фиксации кишечника у детей, облегчающие диагностику мальротации и выбор хирургической тактики. Особенностями ротационных нарушений кишечника за исключением изолированного заворота тонкой кишки, для которого характерна высокая частота некроза, являются лимфовенозный застой в кишечнике без некроза или критического расстройства мезентериального кровообращения из-за редкости заворота на 3600 и более и приспособления кишечника к хронической ишемии, возникающей еще в утробном периоде.
Патологическая фиксация входит в состав постоянно выявляемых компонентов при других формах мальротации и ВКН часто наблюдается на фоне завершенной ротации. При этом завороты кишечника наблюдается редко, возникающие состояния в зависимости от протяженности и объема патологического сращения проявляются в виде частичной или полной странгуляционной непроходимости, а также развитие острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка. При синдроме Ледда (СЛ), мальротации с заворотом средней кишки и мезоколикопариетальной грыже (МКПГ) первичные (врожденные) и вторичные (осложнения) изменения по ходу кишечника были вариабельными с характерно высоким сочетанием аномалий развития самой кишечной трубки. При
93
Современная медицина: актуальные вопросы _________________________№ 12 (44), 2015 г
www.sibac.info
мезоколикопариетальной грыже следует учитывать вероятность участия мезентериальной вены в образовании грыжевых ворот. При обратной ротации наличие патологических спаек вокруг верхней брыжеечной артерии и гепатодуоденальной связки, вызывающих сдавление прилегающих органов (двенадцатиперстная кишка и общий желчный проток), дополнительного сосуда, сообщающегося с основными мезентериальными сосудами, требуются особенно осторожная мобилизация и выведение ретроартериально расположенного отдела толстой кишки из-под верхней брыжеечной артерии. Важно определить возможность сохранения или перевязки дополнительного сосуда, состояние кровоснабжения кишечника после его мобилизации.
Способ завершения оперативного вмешательства зависел от анатомического варианта мальротации, характера сопутствующей патологии, соматического статуса больного, обусловленного основным заболеванием и конкурирующей патологии и возникшими осложнениями. Основным принципом операций при мальротациях является тщательная ревизия имеющихся нарушений ротации, ликвидация явлений кишечной непроходимости, мезоколикопариетальной грыжи, патологических фиксаций и выполнение аппендэктомии.
Операция должна быть сугубо индивидуальной для каждого конкретного пациента с учетом вида мальротации и характера сочетанной аномалии. Оперативная тактика при левосторонней мезоколикопариетальной грыже включает устранение грыжи и шейки грыжевых ворот, в образовании которых участвует мезентериальная вена. При гофрировании участки брыжейки в продольном направлении устраняется ложе грыжи, удается поместить сосуд и кишку в обычное положение. При сочетании мезколикопариетальной грыжи с другими патологическими состояниями в ходе операции ликвидируют грыжевой мешок с извлечением петель тонкой кишки.
При обратной ротации выявлены патологические спайки вокруг верхней брыжеечной артерии и гепатодуоденальной связки вызывающие сдавление прилегающих органов (двенадцатиперстная кишка и общий желчный проток) и наличия дополнительного сосуда, сообщающегося с основными мезентериальными сосудами, наличие которых требует особо осторожной мобилизации и выведения ретроартериально расположенного отдела толстой кишки из-под верхней брыжеечной артерии. Важно определить возможность сохранения или перевязки дополнительного сосуда, состояние кровоснабжения кишечника после его мобилизации.
94
((Г СибАК
Современная медицина: актуальные вопросы
www.sibac.info__________________________________________№ 12 (44), 2015г.
95 (81,9 %) больным проведена радикальная коррекция нарушений ротации и фиксации кишечника и связанных с ними осложнений. У 21 (18,1 %) больного коррекция компонентов мальротации завершена паллиативными вмешательствами (наложение энтеростомы - 17,
колостомы - 4). У 28 (24,1 %) больных при достаточной длине и ширине брыжейки без натяжения мезентериальных сосудов удалось переместить и фиксировать толстую кишку вдоль брюшной стенки до подвздошной области, что позволило достичь типичной локализации тонкой кишки и илеоцекального угла. В 88 (75,9 %) случаях недоразвития брыжейки или относительно небольшой длине брыжеечных сосудов независимо от вида мальротации после устранения патологической фиксации кишечник оставлен в исходном положении незавершенной ротации.
Показания к симультанным операциям, в том числе резекции кишки с анастомозом или завершению операции наложением энтеро-или колостомы, определяли во время операции с учетом возникших осложнений (некроз кишечника, перитонит) и сочетанной патологии органов брюшной полости. Из 65 (56,0 %) проведенных симультанных вмешательств: в 52 (80,0 %) случаях операции носили радикальный характер, в 13 (20,0 %) - паллиативный. Резекция кишечника проведена 47 (40,5 %) больным. Некрозы кишечника, обусловленные непосредственно мальротацией, наблюдались у 10 (21,3 %) больных. 37 (78,7 %) пациентам резекция кишечника проведена в связи с осложнениями кишечной непроходимости. При резекции независимо от уровня непроходимости мы придерживались максимально органосберегающей тактики с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта у 26 (55,3 %) больных. Завершали операции в основном анастомозом «конец в конец» или созданием термино-латерального соустья. В 21 (44,7 %) случае при обширном некрозе, перфорации кишечника, перитоните, тяжелом общем состоянии ребенка на фоне полиорганной недостаточности, обусловленной осложнениями основного заболевания и соматической патологией и /или сочетанными пороками развития, операции завершены наложением кишечных свищей: двойной энтеростомии -17 (81,0 %), колостомии - 4 (19,0 %). Срок закрытия стом и характер восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта (тонкотонкокишечный, илео-колоанастомоз или коло-колоанастомоз)
подбирали индивидуально с учетом состояния больного, течения и исхода основного заболевания, характера проведенных операций.
Сочетанная высокая кишечная непроходимость при мальро-тациях у 24 (20,7 %) (33 операции) детей была обусловлена
препятствием в двенадцатиперстной кишке в виде атрезии, мембран
95
Современная медицина: актуальные вопросы _________________________№ 12 (44), 2015 г
www.sibac.info
или сдавления органа при кольцевидном панкреасе, патологическими образованиями и тяжами. При отсутствии ротации двум из 3 больных с множественными пороками одновременно выполнены два симультанных вмешательства: наложение прямого анастомоза
пищевода при атрезии и иссечение анальной мембраны; устранение дуоденальной непроходимости и наложение противоестественного заднего прохода в связи с высокой формой аноректальной аномалии. При отдельных формах мальротаций кишечника когда уровень непроходимости располагался ниже большого дуоденального соска, характерными были изменения синтопии и анатомической формы двенадцатиперстной кишки. При полной непроходимости наблюдалось расширение двенадцатиперстной кишки - мегадуоденум. Чем больше перерастяжение и увеличение объема соответственно развивалась чрезмерный мегодуоденум, с выраженными нарушениями моторики органа. В подобных случаях использован предложенный нами «Способ хирургического лечения дуоденальной непроходимости у детей, сопровождающейся мегадуоденумом» (патент на изобретение РУз. № IAP 04826, (рис. 1).
Рисунок 1. а) дуоденотомия с иссечением мембраны; б) ушивание раны двенадцатиперстной кишки; в) накладывание поэтажных гофрирующих швов; г) гофрирующие швы завязаны, накладывание серо-серозных швов по внутреннему контуру кишки в зоне перехода верхней горизонтальной части в нисходящий отдел; д) при завязывании узлов создаем угол, аналогичный типичному расположению двенадцатиперстной кишки
96
((Г СибАК
Современная медицина: актуальные вопросы
www.sibac.info___________________________________________№ 12 (44), 2015г.
Данный метод позволяет уменьшить диаметр и придать нормальную анатомическую форму двенадцатиперстной кишке без иссечения стенки органа. Способ дуоденопластики по нашей методике выполнены у 3 больных: в полном объеме у 2 больных, в 1 наблюдениях только создан угол в зоне перехода верхней горизонтальной части в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки.
Сочетанная низкая кишечная непроходимость у 25 (21,55 %) больных, которым проведены 32 операций была обусловлена внутренними и внекишечными причинами. В зависимости от характера патологии и возникших осложнений, состояния «заинтересованных» отделов тонкой или толстой кишок применяли радикальные (24-75,0 %) или паллиативные (8-25,0 %) оперативные вмешательства. При стенозах, локализованных в пределах толстой (3) кишки, с учетом состояния больных резекции завершены формированием колостомы (1) и анастомозом «конец в конец» (2). При низкой кишечной непроходимости, обусловленной пороками развития других органов брюшной полости (кисты брыжейки, удвоения, опухоли кишечника), сдавлении кишечника извне или мультифакторном характере причин оперативные вмешательства были направлены на устранение наружного сдавления или удаление патологического образования. В 1 -м случае операцию выполняли без резекции кишечника; в 2-х случаях - с резекцией прилегающего участка кишечника с восстановлением непрерывности кишечника анастомозом «конец в конец».
Характер ведения раннего послеоперационного периода у детей с мальротациями определяли видом и объемом оперативных вмешательств, а также симультанной коррекцией множественных и сочетанных аномалий. Лечебные мероприятия были направлены на поддержание функции жизненно-важных органов; восстановление функции ЖКТ; полноценное обеспечение организма больного в физиологических потребностей в воде, электролитах и белках; обеспечение адекватного послеоперационного обезболивания с использованием ненаркотических анальгетиков; проведение комбинированной антибактериальной терапии.
Среди 116 оперированных детей с мальротациями у 21 (18,1 %) послеоперационный период протекал гладко, у 95 (81,9 %) отмечено развитие различных осложнений. Количество и характер осложнений были разными среди новорожденных и детей старшего возраста. Число осложнений и исход болезни были также разными при изолированной и сочетанной мальротации кишечника. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями были паралитическая кишечная непроходимость - 23, развитие перитонита - 11,
97
ifC СибАК
Современная медицина: актуальные вопросы www.sibac.info________________________________________№12 (44), 2015г.
осложнения, обусловленные соматическими заболеваниями - 50. Чрезмерная отягощенность послеоперационного течения у новорожденных была обусловлена характером и осложнениями основного заболевания, сопутствующими заболеваниями, интранатальными нарушениями, усугубляющими дезадаптивные состояния у новорожденного.
67 (57,8 %) оперированные пациенты были выписаны из стационара, летальные исходы наблюдались в 49 (42,2 %) случаев в основном среди новорожденных и детей до 3 месяцев жизни, соответственно 62,3 % и 11,1 %. У оперированных детей в возрасте от 3 мес. до 15 лет летальных исходов не отмечены. Показатели выживаемости значительно улучшилось за последние годы. Если за 2002-2010 годы среди 75 больных летальных исходов были отмечены у 41 (54,7 %), из 48 госпитализированных пациентов в 2011-2013 годы летальные исходы наблюдались у 8 (16,7 %). Высокие показатели летальности среди новорожденных объясняются неблагоприятным соматическим фоном обусловленные тяжелыми сопутствующими патологическими состояниями перинатального и интранатального периодов инфекционного и травматического генеза, послужившие основной причиной в тонатогенезе среди умерших детей.
Выводы
Тактика и способ оперативного вмешательства определяются анатомическим вариантом мальротации, наличием сочетанных аномалий и сопутствующей патологии, соматическим статусом больного, обусловленным основным заболеванием, конкурирующей патологией и возникшими осложнениями.
При мальротациях кишечника обязательным является ликвидация явлений кишечной непроходимости, всех компонентов нарушений ротации и патологических фиксаций. Целесообразно выполнение аппендэктомии.
У 24,1 % пациентов при достаточной ширине и длине брыжейки и мезентериальных сосудов имеется возможность придать тонкой, толстой кишкам физиологическое положение и проводить оперативную фиксацию в виде завершенной ротации. В 75,9 % случаев из-за недоразвития брыжейки или относительной краткости брыжеечных сосудов независимо от вида мальротации кишечник следует оставлять в состоянии исходной позиции -незавершенной ротации.
При сочетании мальротации с высокой или низкой кишечной непроходимостью у 56,0 % больных потребуется симультанные операции.
В зависимости от состоянии больного и заинтересованного органа, характера возникших осложнений симультанные вмешательства может быть радикальными или завершены паллиативными вмешательствами.
98
((Г СибАК
Современная медицина: актуальные вопросы
www.sibac.info__________________________________________________№ 12 (44), 2015г.
Список литературы:
1. Мейланова Ф.В. Кишечная непроходимость при пороках ротации и фиксации кишечника у новорожденных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб. - 2000, - 24 С.
2. Морозов Д.А., Филиппов Ю.В. Редкое сочетание врожденного гипертрофического пилоростеноза с мальротацией двенадцатиперстной кишки у новорожденного: анализ двух наблюдений // Детская хирургия. -
2007, - № 2, - С. 47-49.
3. Хворостов И.Н., Вербин О.И., Андреев Д.А., Поройская А.В., Зайченко С.И., Фурсик О.В., Петрухина Н.А. Редкий случай синдрома мегацистит - микроколон у новорожденного // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2009, - № 2, - С. 56-59.
4. Ahmad A., Sarda D., Joshi P., Kothari P. Duodenal atresia with 'apple-peel configuration' of the ileum and absent superior mesenteric artery: A rare presentation // Journal Pediatric Surgery. - 2009. - vol. 6. - pp. 120-121.
5. Cohen-Overbeek T.E., Grijseels E.W.M, Niemeijer N.D., Hop W.CJ., Wladimiroff J.W and Tibboel D. Isolated or non-isolated duodenal obstruction: perinatal outcome following prenatal or postnatal diagnosis // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2008. - vol. 32. - pp. 784-792.
6. Corsois L., Boman F., Sfeir R., Mention K., Michaud L., Poddevin F., Mestdagh P., Gottrand F. Extensive Hirschsprung's disease associated with intestinal malrotation// Arch Pediatr. - 2004. - N.11 (10) - pp. 1205-1208.
7. Hagendoorn Jeroen, Vieira-Travassos Daisy., et all. Laparoscopic treatment of
intestinal malrotation in neonates and infants: retrospective study //
SurgEndosc. 2011. - vol. 25. - pp. 217-220.
8. Kotze P.G, Martins J.F, Rocha J.G, Freitas C.D, Steckert JS, Fugita E. Ladd procedure for adult intestinal malrotation: Case report // ABCD Arq Bras Cir Dig. - 2011. - vol. 24(1). - P. 89-91.
9. Nasir A.A., Abdur-Rahman L.O., Adeniran J.O. Outcomes of surgical treatment of malrotation in children // African journal of paediatric surgery. 2011. - vol. 8. - pp. 8 - 11.
10. Santosh K. Mahalik, Sanat Khanna, Prema Menon. Malrotation and volvulus associated with heterotaxy syndrome // Journal of Indian Association Pediatric Surgery. - 2012. - vol.17. - pp. 138-140.
11. Shih-Ming Chu, Chih-Cheng Luo1, Yi-Hong Chou, Ju-Bei Yen Congenital Short Bowel Syndrome with Malrotation // Chang Gung Medical Journal. -2004. - vol. 27. - pp. 548-550.
12. Troy L. Spilde, Shawn D. St. Peter, Scott J. Keckler, George W. Holcomb Charles L. Snyder, Daniel J. Ostlie Open vs. laparoscopic repair of congenital duodenal obstructions: a concurrent series // Journal of Pediatric Surgery. -
2008. - vol. 43. - pp. 1002-1005.
99
