CC BY
50
материале мы хотели показать, что наиболее физиологичным и надежным способом восстановления оттока мочи при поражении мочевого пузыря служит создание резервуара из сегмента кишки и ортотопическое, заместительное его расположение с выведением мочи наружу через мочеиспускательный канал.
Литература
1. Гарагатый И.А., Дубинин Н.С., Андреев С.В. Эволюция микробиоценоза ортотопического мочевого пузыря // Здоровье мужчины: мат. XII науч.-практ. конф. / под ред. А.С. Пре-верзева и В.В. Кришталя. Харьков, 2004. С. 519—525.
2. Голигорский С.Д. Малый мочевой пузырь. Вопросы интестинальной пластики. Кишенев: Картя молдовеняскэ, 1959. 146 с.
3. Грунд В.Д., Шабад А.Л., Шапиро Л.А. Диагностика туберкулеза органов мочеполовой системы // Туберкулез мочеполовой системы: руководство для врачей / под ред. Т.П. Мочаловой. М.: Медицина, 1993. С. 56—137.
4. Грунд В.Д., Мочалова Т.П. Хирургическое лечение туберкулеза мочевой системы. М.: Медицина, 1964. 572 с.
5. Зубань О.Н. Причины, диагностика и лечение дисфункций мочевого пузыря у больных нефротуберкулезом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2002. 24с.
6. Зубань О.Н. Операции при туберкулезе и посттуберкулезных изменениях мочевого пузыря // Ткачук В.Н., Ягафа-рова Р.К., Аль-Шукри С.Х. Туберкулез мочеполовой системы. — СПб: СпецЛит, 2004. С. 274—281.
7. Камышан И.С. Руководство по туберкулезу урогенитальных органов. Киев: Здоровье, 2003. 200 с.
8. Комяков Б.К., Зубань О.Н., Новиков А.И. и др. Аугмента-ционная цистопластика в лечении микроцистиса различной этиологии // Совр. напр. диагностики, лечения и про-
филактики заболеваний: Труды ГМПБ №2, вып. IV. СПб., 2004. - С. 246-251.
9. Мочалова Т.П. Хирургическое лечение больных туберкулезом мочевых органов. Киев: Здоровье, 1983. 254 с.
10. Петров И.Н. Состояние и перспективы развития хирургической помощи больным внелегочным туберкулезом // Хирургия внелегочного туберкулеза: сб. научных трудов. Л, 1983. С. 12-29.
11. Туберкулез мочеполовой системы: руководство для врачей / под ред. Т. П. Мочаловой. М.: Медицина, 1993. 254 с.
12. RinkR.C., Adams M.C. Augmentation cystoplasty//Campbell’s Urology. Philadelphia, 1998. P. 3167-3178.
Поступила в редакцию 10.02.2009.
SURGICAL TREATMENT FOR COMPLICATED
URINARY SYSTEM TUBERCULOSIS IN THE FORM OF
CONTRACTED BLADDER
S.A. Belov, A.A. Gavrilov, R.S. Stepanov
Primorsky Regional TB dispensary (2 Pyatnadtsataya St.
Vladivostok 690000 Russia)
Summary — This paper summarises practice of three surgeries for complicated urinary system tuberculosis with microcystis. The authors have pioneered in Primorye to apply cystoplasty method combined with creation of a reservoir made of detubulated sigmoid colon with the use of surgical stapling instrument. Three months later, the bladder volume was 200—300 ml, the miction was every 2 hours. The authors come to a conclusion that creating a reservoir made of detubulated sigmoid colon and its orthotopic positioning with urination via urethra is the most physiological and reliable method of restoring urine outflow under tuberculosis-affected urinary bladder diseases.
Key words: extrapulmonary tuberculosis, mycrocystis, auto-sigmoid cystoplasty.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 93—94.
УДК 616.367-003.7-06:616.36-008.5-053.9]-089.5 И.В. Дудакова1, А.А. Сысолятин1, В.Г. Смолин2
1 Амурская государственная медицинская академия (675000 г. Благовещенск, ул. Горького, 95), 2 Городская клиническая больница (675000 г. Благовещенск, пер. Уралова, 1)
ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ, ОСЛОЖНЕННОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Ключевые слова: холедохолитиаз, возраст, хирургическая тактика.
Около 50% больных желчно-каменной болезнью составляют лица пожилого и старческого возраста. Изучены результаты лечения 148 пациентов 60—89 лет, страдавших желчнокаменной болезнью с различными клиническими проявлениями холедохолитиаза. Выбор метода лечения проходил индивидуально с учетом течения основной и сопутствующей соматической патологии. Для снижения инвазивности хирургического вмешательства в некоторых случаях операции носили комбинированный характер и были разделены на 2—4 этапа. Летальность на собственном материале составила 10,8%, что почти в 2 раза меньше по сравнению с летальностью прошлых лет (19,7%), когда в лечении холе-дохолитиаза, осложненного механической желтухой у лиц пожилого и старческого возраста в основном использовались традиционные хирургические методики.
Холедохолитиаз при желчно-каменной болезни (ЖКБ) регистрируется в 8,1—21,8% случаев [4, 5, 9].
Дудакова Ирина Владимировна — ассистент кафедры факультетской хирургии АГМА; тел. 8 (4162) 52-84-88; e-mail: coffewoman@ yandex.ru.
Механическая желтуха в анамнезе или при поступлении как проявление холедохолитиаза отмечена у 80—85% больных, а в 40% наблюдений она нуждается в экстренном оперативном лечении [2, 7, 12]. Увеличение числа пациентов с ЖКБ привело за последние годы к значительному росту случаев холедохолитиаза среди лиц пожилого и старческого возраста [3, 6, 8, 10, 11]. В группе больных старше 60 лет частота холедохолитиаза достигает 28,1% [2]. Сопутствующие заболевания, обусловливающие высокий риск операций, регистрируются у 80—100% таких больных, при этом каждый 3-й пациент имеет от 2 до 5 сопутствующих заболеваний [6]. Вышеуказанная патология не только усугубляет общее состояние, но и служит причиной более раннего перехода имеющихся нарушений в стадию декомпенсации [1].
Целью настоящей работы явился выбор оптимального щадящего метода лечения холедохолитиа-за у пациентов пожилого и старческого возраста
Таблица 1
Сопутствующая патология у пациентов с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой
Сопутствующая патология Кол-во больных
абс. %
Ишемическая болезнь сердца П—Ш ФК в т.ч. с мерцательной аритмией в т.ч. с постинфарктным кардиосклерозом 148 30 20 100,0 20,3 13,5
Гипертоническая болезнь в т.ч. с инсультом в анамнезе 28 48,6 5,5
Бронхиальная астма 4 2,7
Сахарный диабет 10 6,8
Хронический пиелонефрит 3 2,0
Ожирение П—Ш степени 22 14,8
Таблица 2
Клинические группы в зависимости от состояния больных
Состояние больных Кол-во больных
абс. %
Субкомпенсированное 60 40,5
Декомпенсированное 88 59,4
в т.ч. за счет сопутствующей патологии 36 24,3
в т.ч. за счет механической желтухи 52 35,1
в зависимости от его проявлений и степени компенсации сопутствующей патологии.
Материал и методы. Изучены результаты лечения 148 пациентов (96 женщин и 52 мужчины) в возрасте от 60 до 89 лет, страдавших ЖКБ с различными клиническими проявлениями холедохолитиаза, которые находились на лечении с 1999 по 2007 г. в хирургическом отделении 3-й муниципальной больницы г. Благовещенска. Пожилых больных (60—74 лет) было 58% (86 человек), старческого возраста (75—89 лет) — 42% (62 человека). Все пациенты поступили с проявлениями механической желтухи. Желтуха на фоне острого калькулезного холецистита выявлена в 71, на фоне хронического калькулезного холецистита — в 55, резидуального холедохолитиаза — в 22 наблюдениях. В 40% случаев желтушность кожных покровов и склер развивалась на фоне болевого приступа. У 81 больного уровень билирубинемии превысил 100 ммоль/л, у 45 колебался в пределах 80—100 ммоль/л и у 22 — в пределах 50—80 ммоль/л. В 53 случаях механическая желтуха осложнилась острым холангитом, в 7 — билиарным сепсисом. При ультразвуковом исследовании расширение холедоха до 1 см выявлено у 61, более 1 см — у 87 пациентов. Во всех наблюдениях зарегистрирована сопутствующая патология (табл. 1). Сочетание двух сопутствующих заболеваний отмечено у всех, трех — у 15 больных. В зависимости от общего состояния, степени билиарной гипертензии, печеночной недостаточности и наличия гнойного холангита всех пациентов условно разделили на 2 группы: пациенты в субкомпенси-рованном и декомпенсированном состоянии (табл. 2).
Степень операционно-анестезиологического риска определялась по шкале МНОАР. Основные мето-
ды в постановке диагноза — ультразвуковое исследование гепатобилиарно-панкреатодуоденальной зоны, фиброгастродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. В 10 случаях, сложных для диагностики, использовался метод магнитно -резонансной холангиопанкреатографии.
Результаты и исследования. Выбор метода лечения проходил индивидуально с учетом тяжести основной и сопутствующей патологии. При этом в качестве оперативных методик применялись как традиционные, так и миниинвазивные хирургические методы лечения. Для снижения травматичности вмешательства, у некоторых больных операции носили комбинированный характер и были разделены на 2—4 этапа.
Каждому больному в день поступления после ультразвукового исследования выполнялась фиброгаст-родуоденоскопия. Ее задачами были выявление изменений в желудке и 12-перстной кишке, определение характера изменений и проходимости большого дуоденального сосочка, оценка технических возможностей для диагностических и лечебных манипуляций.
Всем пациентам декомпенсированной группы с первых часов пребывания в стационаре проводилась дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия, а также лечение сопутствующей патологии. У 52 человек с симптомами гнойного холангита в течение первых суток выполнена декомпрессия желчных путей. Для этого 15 больным с ущемленным конкрементом в области большого дуоденального сосочка была выполнена эндоскопическая супрапапиллярная холе-доходуоденостомия. На 3-4-й день у 13 из них отмечена нормализация температуры тела, уменьшение симптомов интоксикации, снижение уровня билирубине-мии. На 5-6-й день этим больным повторно выполнялась фиброгастродуоденоскопия с эндоскопической папиллосфинктеротомией и литоэкстракцией. У 6 человек из этой группы повторная фиброгастродуоде-носкопия была проведена на 2-3-й день после холедо-ходуоденостомии в связи с нарастанием желтухи и появлением симптомов билиарного сепсиса. Причиной недостаточной декомпрессии желчных путей в этих случаях явился блок холедоходуоденостомы конкрементом холедоха. Четырем больным дополнительно проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия с одновременной литоэкстракцией, двум потребовалась лапаротомия и холецистэктомия с одновременной холедохолитотомией и установкой дренажа.
Улучшение общего состояния после декомпрессии желчного дерева, снижение уровня билирубинемии до нормальных показателей у 46 человек с гнойным холангитом позволили перейти ко второму этапу лечения. В среднем через 8-10 дней с момента поступления 39 пациентам выполнена лапароскопическая холецистэктомия, в 9 случаях из-за наличия крупных конкрементов — холецистэктомия лапаротомным доступом с дополнительной санацией желчного дерева.
Несмотря на эндоскопическую декомпрессию желчных путей, у 15 человек в связи с прогрессированием
острого холецистита на фоне тяжелого соматического состояния под местной анестезией выполнена холе-цистостомия из мини-доступа с использованием силиконовой трубки диаметром 0,8—1 см. В последующем достаточно широкое отверстие холецистостомы использовалось для удаления конкрементов из полости пузыря. Холецистэктомия в этой группе больных не проводилась по причине высокого операционно-анестезиологического риска (V степень по шкале МНОАР). Летальность составила 2,7%. Причиной смерти послужила ранее сопутствующая патология на фоне снижения симптомов желчной интоксикации после декомп-рессивных мероприятий.
В 60 наблюдениях («субкомпенсированная» группа), когда механическая желтуха протекала без проявлений холангита (табл. 2), тактика была несколько иной. Учитывая невыраженный интоксикационный синдром, связанный с холестазом, декомпрессивные манипуляции выполнялись на 2-3-и сутки. Предшествовавшее декомпрессии время посвящалось активной симптоматической и дезинтоксикационной терапии. В качестве 1-го этапа лечения проводилась эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Посредством торцевого папиллотома прожигалась «крыша» над фатеровым сосочком и выполнялась папиллото-мия. С применением бокового папиллотома сделано 38, торцевого папиллотома - 12 папиллосфинктерото-мий. При невозможности выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (10 случаев) переходили к традиционному хирургическому лечению.
После эндоскопической декомпрессии желчного дерева решался вопрос об удаления желчного пузыря лапаротомным и лапароскопическим доступом. Если до 1993 г. в нашей клинике таким пациентам в основном выполняли лапаротомию (98%), при этом послеоперационная летальность составляла 19,7%, то в настоящее время мы придерживаемся избирательной тактики. При отсутствии признаков выраженной легочно-сердечной недостаточности, операций на органах верхнего отдела брюшной полости в анамнезе, выраженного паравезикального инфильтрата и ожирения IV степени вмешательство начинаем с лапароскопического доступа.
Обсуждение полученных данных. Из 148 больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, эндоскопическая папиллосфинктеролитотомия с последующей лапароскопической холецистэктомией выполнена 64 пациентам (43,2%), из них 16 (10,8%) - на фоне острого калькулезного холецистита, 48 (32,4%) - на фоне хронического калькулезного холецистита. У 6 человек (8,6%) попытка лапароскопической холецистэктомии закончилась переходом на лапаротомную холецистэктомию по причине парапузырного абсцесса (1), парапузырного инфильтрата (3), пролежня передней стенки холедоха (2). При интраоперационной холан-гиографии у 10 больных выявлены фиксированные в большом дуоденальном сосочке конкременты. Для их удаления с 2003 г. нами использовалась интраопера-
ционная эндоскопическая папиллосфинктеротомия. При этом 6 пациентам при лапаротомном доступе произведена антеградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия (папиллотом проводился через культю пузырного протока и под контролем фибро-дуоденоскопа рассекался фатеров сосочек с последующей литоэкстракцией). В 4 случаях ретроградной интраоперационной эндоскопической папиллосфин-ктеротомии фатеров сосочек визуализировался путем выпячивания с помощью зонда, который вводился в холедох через культю пузырного протока.
Летальность на собственном материале составила 10,8%, что почти в 2 раза меньше по сравнению с летальностью прошлых лет (19,7%), когда в лечении холедохолитиаза, осложненного механической желтухой у лиц пожилого и старческого возраста, в основном использовались традиционные хирургические методики.
Таким образом, снижение летальности у больных пожилого и старческого возраста, страдающих осложненной холедохолитиазом ЖКБ, может быть достигнуто путем уменьшения степени хирургической агрессии за счет многоэтапных миниинвазивных методов. У пациентов в крайне тяжелом состоянии не следует стремиться к радикальному оперативному вмешательству, достаточной для сохранения их жизни может быть декомпрессия желчных протоков и желчного пузыря. Литература
1. Алиев М.А., Сексенбаев Д.С., Доскалиев Ж.А. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при калькулезном холецистите у больных с сопутствующими заболеваниями // Эндоскопическая хирургия. 1999. № 1. С. 39—41.
2. Борисов А.Е., Земляной В.П., Непомнящая С.Л. и др. Малоинвазивные технологии в лечении желчно-каменной болезни, осложненной поражением внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т. 9, № 2. С. 22—30.
3. Кузнецов Н.А. Факторы операционного риска: возраст?// Хирургия. 1986. № 5. С.74-80.
4. Милонов О.Б., Кадощук Т.А., Андросов С.И. Диагностика и хирургическое лечение атипичных форм холедохолитиаза // Хирургия. 1988. № 5. С. 69— 76.
5. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз // Хирургия. 1998. № 9. С. 37-41.
6. Панфилов Б.К. Сердечно-сосудистые факторы риска в хирургии холецистита //Хирургия. 1996. № 3. С.41-45.
7. Савельев В.С., Ревякин В.И., Василенко Ю.В. и др. Тактика лечения калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом // Анналы хирургической гепатологии. 1996. № 1, прил. С. 107.
8. Сотниченко Б.А., Гончаров К.В., Перерва О.В. и др. Факторы операционного риска у больных холедохолитиазом пожилого и старческого возраста // Анналы хирургической гепатологии. 2002. Т. 7, № 2. С. 64-69.
9. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Григорян Р.С. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при холедохолити-азе и стриктуре терминального отдела общего желчного протока//Хирургия. 2000. № 9. С. 4-7.
10. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. // Эндоскопическая хирургия. М.: ГЭОТАР-Мед. 1998. 352 с.
11. Chopra, Kapil B., Peters et al. Randomised study of endoscopic biliary endoprosthesis versus duct clearance for bile duct stones in high-risk patients // The Lancet. 1996. Vol. 348, No. 9030. P. 791-793.
12. Magnanini F., Peralta C., Pardo R. et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatographic: before and after laparoscopic cholecystectomy // Acta Gastroenterol. Latinoam. 1994. Vol. 24, No. 4. P. 213-217.
Поступила в редакцию 12.01.2009.
CHOISE OF SURGICAL APPROACH UNDER CHOLEDOCHOLITHIASIS COMPLICATED BY OBSTRUCTIVE JAUNDICE IN PATIENTS OF ELDERLY AND OLD AGE I.V. Dudakova1, A.A. Syisolyatin1, V.G. Smolin2 1 Amursky State Medical Academy (95 Gorkogo St. Blagoveschensk 675000 Russia), 2 Municipal Clinical Hospital (1 Uralova St. Blagoveschensk 675000 Russia)
Summary — About 50% of patients with choledocholithiasis are persons of elderly and old age. The authors analyze treatment results of 148 patients aged 60 to 89 suffered from choledocholithiasis characterised by various clinical manifestations of choledocholithiasis. The treatment approach was selected individually with due regard to the course of main and associated somatic pathology. To reduce invasiveness of surgical treatment, in some cases these operations were combined and divided into 2 to 4 stages. The lethality rate was 10.8%, being two times less than that compared to the previous period (19.7) when traditional surgical procedures had been applied to treat patients with choledocholithiasis complicated by obstructive jaundice in patients of elderly and old age. Key words: choledocholithiasis, age, surgical approach.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 94—97.
УДК 617.71-089.87-089.819.843-031:541.64 Д.В. Григорьев, А.Н. Куликов, С.В. Сосновский
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова (194044 г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6)
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ КУЛЬТИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ИМПЛАНТАТОМ ИЗ ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНА ПРИ ЗАДНЕЙ ЭВИСЦЕРАЦИИ
Ключевые слова: имплантат, политетрафторэтилен, методика.
Предложена методика формирования опорно-двигательной культи глазного яблока имплантатом из политетрафторэтилена при задней эвисцерации. Возможность формирования культи указанным способом исследовали на 20 глазах 10 кроликов, выполняя биомикроскопию, определение пассивной подвижности культи и световую микроскопию после экспериментального офтальмохирургического вмешательства. Срок наблюдения - 6 месяцев. Полученные результаты обосновывают целесообразность внедрения предложенного варианта оперативного пособия в клиническую практику.
Органосохранная направленность современной офтальмологии ставит вопрос о выборе тактики оперативного лечения патологически измененного и утратившего зрительные функции органа зрения с целью создания опорно-двигательной культи, отвечающей косметическим требованиям [1—3, 6]. При этом степень медико-социальной реабилитации пациента определяется способом удаления патологически измененных оболочек глазного яблока и типом использованного для формирования опорно-двигательной культи имплантационного материала [7].
В.Л. Красильникова, применяя офтальмологический имплантат из высокопористой алюмооксидной пенокерамики, показала, что именно эвисцерация задним доступом обеспечивает максимальную подвижность опорно-двигательной культи [4, 5], а Ю.С. Астахов и В.П. Николаенко в серии экспериментальных и клинических работ доказали высокую биологическую совместимость с тканями глаза и орбиты офтальмологического имплантата из пористого политетрафторэтилена (ПТФЭ), который они эффективно применяли при энуклеации глазного яблока [1—3, 6].
Григорьев Дмитрий Владимирович — клинический ординатор кафедры офтальмологии ВМедА; e-mail: grdmvl@rambler.ru.
Нами предложен вариант формирования опорнодвигательной культи глазного яблока, объединяющий два вышеизложенных метода: эвисцерацию задним доступом и применение офтальмологического имплантата из ПТФЭ.
Материалы и методы. Работа выполнена на 20 глазных яблоках 10 экспериментальных животных - кроликов породы «шиншилла», выращенных и содержавшихся в питомнике Военно-медицинской академии. Экспериментальное вмешательство заключалось в удалении внутренних оболочек глаза способом задней эвисцерации и имплантации в фиброзную капсулу глазного яблока вкладыша из ПТФЭ под общей (ке-тамин 100 мг/кг веса) и местной (2% лидокаин 2,0 мл) анестезией. Сформированную культю оценивали при помощи биомикроскопии, которую выполняли с помощью щелевой лампы ЩЛ-3Г (Россия).
Пассивную подвижность определяли после трехкратных инстилляций в конъюнктивальную полость прооперированных экспериментальных животных 2% раствора лидокаина. С помощью хирургического пинцета фиксировали культю глазного яблока и с помощью миллиметровой линейки оценивали ее смещение в четырех меридианах. Срок наблюдения - 6 месяцев.
Полученные данные подвергнуты обработке методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.
После выведения животных из эксперимента (путем воздушной эмболии) выполняли иссечение культи глазного яблока. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, затем из залитых в парафин блоков изготавливались гистологические срезы, которые окрашивались гематоксилином и эозином для последующей световой микроскопии.
