Выбор диуретической и метаболической терапии при лечении хронической сердечной недостаточности у пожилых больных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ВЫБОР ДИУРЕТИЧЕСКОЙ И МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

А. Кайрбеков, К. Кунанбай, Б.А. Ералиева, Н.Б. Байжигитова,

М.И. Ордаханова, Б.Х. Киекова

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова,

Кафедра клинической фармакологии

В статье приведены результаты исследования препарата «Римекор» и «Индапамид» их действие на заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности при хронической сердечной недостаточности (ХСН). «Римекор» и «Индапамид» способствует улучшению внутрисердечной гемодинамики (ФВЛЖ достоверно увеличивалось), все больные хорошо перенесли терапию.

Ключевые слова: ХСН, АД, пожилые больные, гемодинамики, качества жизни, гиперлипидемии.

УДК 616.12-008. 1 -036. 12-053. 89-085:615.225

Основным патологическим состоянием, возникающим при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в частности при хронической сердечной недостаточности (ХСН), являются повышение циркулирующей крови, последствием периферических отеков и гипоксия. Клинические данные свидетельствуют о том, что перспективным направлением в борьбе с периферическим отеком и гепоксией являются использование фармакологических средств, уменьшающих отеков, гепоксию и повышающих устойчивость организма к кислородной недостаточности. (1)

Особенно сложен выбор диуретического препарата и цитопротекторов у пожилых больных, в связи с наличием множественной сопутствующей патологии и особенности фармакодинамики лекарственных препаратов (2). Основная цель лечения больных ХСН состоит в максимальном снижении риска развития сердечнососудистых осложнений и смертности от них. В связи с этим наиболее приемлемой признана терапевтическая стратегия, предусматривающая применение препаратов с различным механизмом действия.(З)

К таким препаратам можно отнести диуретиков и миокардиальные цитопротекторы, позволяющие снижению циркулирующей крови, последующим периферических отеков и оптимизировать метаболизм миокарда, переключая его с использования жирных кислот на утилизацию глюкозы.

Среди диуретиков наибольшие распространение в клинической практике имеют тиазидные диуретики. Тиазидные диуретики ингибируют транспортный белок, обеспечивающий перенос натрия и хлора в клетки канальцевого эпителия снижая реабсорбцию этих ионов в дистальных отделов канальцев и повышая диурез на 3050% (4).

Ярким представителем тиазидных диуретиков является Индапамид. Он широко применяется в лечении ХСН в виде монотерапии и в сочетании другими препаратами. (5) Согласно рекомендациям Индапамид может успешно применяться у пациентов с ХСН, особенно у пожилых больных.

Поиск препаратов тормозящих окисление жирных кислот, привел к появлению и внедрению в клиническую практику такого препарата, как Римекор.

В отличие от препаратов, блокирующих ферменты, необходимые непосредственно для окисления жирных кислот, Римекор блокирует их поступление в митохондрии, что

предотвращает их повреждение, вызванное ацилкорнитином и ацилкоэнзимом А, сохраняет возможность транспорта АТФ из митохондрий, а также активирует гликолиз (6,7).

Цель исследования - оценка качества жизни и эффективности лечения пожилых больных ХСН с использованием диуретической и метаболической терапии. Материалы и методы.

В исследование было включено 40 больных мужского пола в возрасте от 65 до 79 лет с клиническими признаками ХСН II-III ФК по классификации NYHA на фоне разных форм ИБС (25 пациента со стабильной стенокардией II-III ФК, 15- с перенесенным инфарктом миокарда).

Пациенты были разделены на 2 группы. Больным I основной группы (n20) в комплексное лечение включали Индапамид 2,5мг/сут. и Римекор в дозе 20мг/сут. в течение 12 недель. Больные II-группы (20) получали только базисную терапию. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести заболевания и применяемым дозам стандартной терапии. От всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании, включая проведение биохимических анализов крови.

Эффективность проводимой терапии оценивалась по динамике клинических симтомов проявление одышки, отеков в конечностях и количество ангиозных приступов (все больные заполняли аналогичную шкалу одышки и боли при кашле- ВАШ), уменьшение слабости, измерение суточного диуреза, а также по динамике объективных данных: основных показателей гемодинамики (пульса, частоты сердечных сокращений, артериального давления), ЭКГ, ЭХО кардиографии (оценивали размера сердца, функцию выброса ФВ%, ударный объем (УО), минутный объем (мол/мин), сердечный индекс(СИ), сердечный выброс (СВ), фракцию выброса(ФВ).

В исследование не включались пациенты с сердечнососудистыми заболеваниями, требующие комплексной терапии, ИБС страдающие нарушениями сердечного ритма проводимости (в том числе мерцательной аритмии), перенесщей инсульт, пороками сердца, сахарным диабетом, дыхательной и почечной недостаточностью, а также больные с психическими заболеваниями или злоупотребляющие алкоголем. За 7 дней до обследования были отменены ранее применявшие препараты. До начало и после окончания 12 недельного исследования у всех пациентов была проведена оценка качества жизни (КЖ) с использованием «Миннесотского опросника качества жизни у пожилых больных».

Статическая обработка результатов исследования проводилась методами параметрической и не параметрической статистики. Использовались стандартные методы описательной статистики (вычисление средних, стандартных отклонений, стандартных ошибок ранговых статистик и т.д., а также известные критерии значимости критерий Стьюдента и т.д.). Результаты исследования и их обсуждения. Все больные до начала терапии отмечали заметное снижение способности к выполнению видов деятельности, связанной с физической нагрузкой, самообслуживание, ходьба.

У больных изучаемой группы чаще наблюдались: одышка (в 40% случаев в I-группе, 36% случаев в II-группе); тахикардия (45% в I-группе, 32% в II-группе), ангиозные боли (в !-группе-26%, П-группе-21% ), периферические отеки (20% и 17% соответственно по группам). (рисунок 1).

50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

а ^ с О) ^

к о о

^ ю О)

ч: р О) т ^

ч: а л р

о I а)

^ х 00 о

а I О)

н р

г О)

I п

а

□ 1 группа

□ 2 группа

Рисунок 1 - Основные клинические симптомы у пожилых больных ХСН

На фоне проводимой терапии положительную клиническую динамику наблюдали в обоих группах. У больных первой группы применение Индапамида и Римекора приводило к значительному уменьшению клинических проявлении ХСН (одышки, периферические отеки, боли в области сердца), существенную снижению систолического и диастолического АД у больных сопутствующий АГ.

Лечение препаратами Римекор и Индапамида отмечалась субьективное улучшения состояния больных: уменьшились головные боли, головокружения, прошли кардиалгии, дискомфортные состояния, нормализовалась АД. В результате проведенного нами исследования было выявлено, что через месяц от начало лечения препаратом Римекор и Индапамид наблюдалось снижение САД с 185,5±1,5 мм.рт.ст. до 159,8±1,3; ДАД с 111,2±1,2 до 98,5±1,4мм.рт.ст.; через 2 месяца САД до 147,1±1,5 мм.рт.ст. и ДАД до 91,4±1,2 мм.рт.ст.; тогда через 3 месяца САД снизилось до 132,4±1,5 мм.рт.ст. и ДАД до 88,5±1,3 мм.рт.ст.

(р<0,05), так применения в дозе 5 мг в сутки приводит к достижению целевого уровня артериального давления у больных пожилого возраста.

Наблюдалась положительное динамика показателей ЭКГ в обеих группах. Надо отметит, что более выраженные позитивные изменения показателей ЭКГ были обнаружены у больных, получивших Римекор и Индапамид. При проведении контрольных исследовании через 2 месяца наблюдалась нормализация синусового ритма в 1 группе у 78% больных, во 2 группе - 57%, желудочковая экстрасистолия в 1 группе 15% случаев, во второй 8%, нормализация зубца Т выявлены у 53% больных в 1 группе, тогда в 2 группе 31% больных.

Эхокардиографические показатели: масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) у пожилых больных ИБС на фоне лечения Римекор и Индапамида представлена на рисунке 2.

300 250 200 150 100 50 0

255,1

Исходные данные

248,2

218,3

127,2

117,8

109,4

1 месяц

3 месяц

□ ММЛЖ □ИММЛЖ

Рисунок 2 - Показатели ММЛЖ и ИММЛЖ у пожилых больных ХСН при лечении Римекором и Индапамидом

На рисунке 2 представлены изменения ММЛЖ и ИММЛЖ у пожилых больных ИБС на фоне приема Римекор и Индапамид. Через 1 месяц лечения Римекор и Индапамидом нами выявлена тенденции к снижению ИММЛЖ (с 127,2±5,2 до 117,8±5,1 г/м2), через 3 месяца достоверное снижение ММЛЖ (с 255,1 ±9,1 до 218,3±8,8 г/м2) и ИММЛЖ (с127,2±6,1 до 109,4±5,2 г/м2).

По результатам исследования при терапии Римекора и Индапамида через 3 месяца выявлено достоверное

снижение толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) в систолу (с 1,84±0,1 до 1,41±0,1 и (с 1,91±0,2 до 1,4±0,1 соответственно, р<0,05).

По результатам анализов лабораторных данных уровень биохимических показателей не изменился по сравнению с исходными. Углеводный, липидный и электролитный обмен не изменился в течении 8-х недель от лечения препаратом .

Таблица 1 - Влияние терапии препаратами Римекор и Индапамида на биохимические анализы

Холестирин Ммоль/л Креатинин Мкмоль/л Калий Ммоль/л Глюкоза Ммоль/л

Исходно 8,11+1,1 81,2+12,2 4,5+0,45 6,35+0,8

6 неделя 6,05+1,1 86,4+14,3 4,5+0,51 5,8+0,9

2 неделя 5,8+1,32 85,6+14,1 4,1+0,61 5,1+0,75

Изучение качества жизни - важный аспект оценки проводимой терапии. Через 4 недель наблюдения качество жизни достоверно улучшилось. 97% пациенты отметили

улучшение самочувствия, 99,9% пациентов изъявили желание продолжить прием препарата.

В процессе лечения оценивали качества жизни у пожилых больных ХСН по таким симптомам как головная боль, головокружение, нарушение сна, работоспособности,

настроения. Опросник учитывал частату и выраженность симптомов по 5-ти балльной системе (таблица 2).

Показатели по лечен. после леч. достоверн.

Головн.боль 4,1±0,2 0,87±0,2 <0,01

Головокружение 2,1±0,2 0,9±0,2 -

Нарушение

-сна 2,7±0,12 0,7±0,1 <0,005

-работоспособнос-ти

-настроения 2,9±0,1 0,1±0,3 <0,005

0,4±0,1 1,4±0,2 <0,01

Положительное изменения в физическом статусе и кардиогемодинамике пациентов позитивно отразились на показателях качества жизни (КЖ). Сравнительная оценка показателей КЖ в двух группах свидетельствует о благоприятном влиянии добавления Римекора и Индапамида к стандартной терапии у больных ИБС. Согласно Миннесотскому опроснику КЖ больных с ХСН, в основной группе отмечается более выраженное улучшение КЖ-на 7,1%, а в контрольной группе -1,5%. Серьезных побочных эффектов у пожилых больных, получавших терапию «Римекор» и «Индапамид», не зарегистрировано.

Добавление к стандартной терапии ХСН цитопротектора «Римекора» и диуретика «Индапамид» улучшает клинико-функциональное состояние пожилых больных с ХСН: уменьшает ФК ХСН, повышает толерантность к физической нагрузке, снижает ТМЖП и ТЗСЛЖ, улучшает

диастолическую функцию сердца и увеличивает ФВЛЖ при возрастании коронарного резерва.

Включение Римекора и Индапамида в традиционную схему терапию приводило к повышению качества жизни пожилых больных с ХСН. Выводы:

1. У пожилых больных ХСН на фоне терапии Римекором и Индапамидом отмечался положительный клинический эффект, что проявилось значительным уменьшением клинических проявлений ХСН по сравнению с больными, получавших стандартную терапию без включения Римекора и Индапамида.

2. Лечение Римекором и Индапамидом способствовало улучшению внутрисердечной гемодинамики (ФВЛЖ достоверно увеличивалось).

3. В основном все больные хорошо перенесли терапию Римекор с Индапамидом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Мухин Н.А., Козловская Л.В., Шилов Е.М. и др. Рациональная фармакотерапия в нефрологии: руководство для практикующих врачей. - М.: Литтерра, 2006. - 158 с.

2 Моисеев В,С,, Мухин Н.А., Смирнов А.В. и др. Национальные рекомендации РКО, НОНР, РАЭ, РМОАГ, НОА, РНМОТ. Сердечнососудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции // Российский кардиологический журнал. -2014. - №8(112). - С. 7-37.

3 Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. - 2013. - №14(7). - С. 379-472.

4 Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии // Кардиологический вестник. - 2015. - №1. - С. 3-30.

5 Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями: проблемы и пути их решения на современном этапе // Вестник Росздравнадзора. - 2015. - №5. - С. 7-10.

6 Friedel H., Buckley M.M-T. Torasemide A review of ist pharmacology and therapeutic potential // Drugs. - 1991. - №41. - Р. 81-103.

7 Dunn C.J., Fitton A., Brogden R.N. Torasemide. Review of its pharmacology and therapeutic use // Drugs. - 1995. - №49. - Р. 121-142.

А. Кайрбеков, К. Кунанбай, Б.А. Ералиева, Н.Б. Байжигитова, М.И. Ордаханова, Б.Х. Киекова

С.Ж. Асфендияров атындагы К,аз¥МУ, Клиникалыцфармакология кафедрасы

СОЗЫЛМАЛЫ ЖУРЕК ЖЕТК1Л1КС1ЗД1Г1 БАР ЕГДЕ ЖАСТАFЫ НАУЦАСТАРДЫН, ЕМ1НДЕ ДИУРЕТИКАЛЬЩ

ЖЭНЕ МЕТАБОЛИКАЛЫЩ ЕМД1 ТАНДАУ

tywh: Бул ма;алада Римекор жэне Индапамид препараттарыныц ;ан тамыр жуйесшщ ауруларына эсерш зерттеу нэтижелерi кел^ршген, эйресе созылмалы журек ;ан тамыр жеткШкйздМнде СКЖ

Римекор жэне Индапамид журек штк ;ан айналымды жа;сартуга ы;пал етедi СКЛФ аны; жогарлаган , одан кейш барлы; нау;астар емд жа;сы откердъ

ТYЙiндi сездер: созылмалы журек жеткiлiксiздiгi, АГ, егде жастагы нау;астар, гиперлипидемия, гемодинамика, вмiр суру сапасы.

A. Kairbekov, K. Kunanbai, B.A. Eralieva, N.B. Baijigitova, M.I. Ordahanova, B.H. Kiekova

Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Department of Clinical Pharmacology

CHOICE OF DIURETIC AND METABOLIC THERAPY IN THE TREATMENT OF CHRONIC HEART FAILURE IN ELDERLY PATIENTS

Resume: The article presents the results of the study of the drug "Rimecor" and "Indapamide" their effect on diseases of the cardiovascular system, in particular, in chronic heart failure (CHF)."Rimecor" and "Indapamide" contributes to the improvement of intracardiac hemodynamics (LVEF significantly increased), all patients had a good transfer of therapy.

The aim of the study was to evaluate the quality of life and the effectiveness of treatment of elderly patients with CHF using diuretic and metabolic therapy.

Materials and methods.

The study included 40 male patients aged 65 to 79 years with the clinical signs of CHF II-III FC according to the NYHA classification against a background of different forms of ischemic heart disease (25 patients with stable angina II-III FC, 15 with myocardial infarction). Patients were divided into 2 groups. Patients of the first group (n20) in the complex treatment included Indapamide 2.5 mg / day. and Rimecor in a dose of 20 mg / day. within 12 weeks. Patients II-groups (20) received only basic therapy. Both groups were comparable in age, sex, severity of the disease and the applied doses of standard therapy. All patients received informed consent to participate in the study, incl Conclusions:

1. Positive clinical effect was noted In elderly patients with CHF on the background of therapy with Rimecor and Indapamide, which was manifested by a significant decrease in the clinical manifestations of CHF compared to patients receiving standard therapy without the inclusion of Rimecor and Indapamide.

2. Treatment with Rimecor and Indapamide contributed to an improvement in intracardiac hemodynamics (LVEF significantly increased).

3. Basically, all the patients had well-tolerated therapy with Rimecor and Indapamide.uding biochemical blood tests. Keywords: CHF, AP, elderly patients, hemodynamics, quality of life, hyperlipidemia.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ДЕКСТРОКАРДИИ У ПАЦИЕНТКИ

С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Д.А. Капсултанова1, Д.А. Ахментаева1, Г.Б. Ползик1, Абдул Маджид Рахими1,

Б.Г. Тулегенова2, Ж.М. Алдабекова2, А.Т. Алпарова2

1Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

2Городской кардиологический центр г.Алматы

Данный клинический случай представляет интерес для врачей-кардиологов как редкое сочетание аномалии сердца с ишемической болезнью сердца. Сочетание декстрокардиис другими врожденными экстра- или интракардиальными аномалиями может значимо ухудшить прогноз лечения кардиологических пациентов, которые в большинстве своем случаев являются коморбидными.

Ключевые слова: врожденный порок сердца, декстрокардия, ишемическая болезнь сердца

УДК 616.127-004

Введение. Аномалии расположения сердца - один из сложнейших разделов в проблеме врожденных пороков сердца и могут быть следствием как неправильного развития самого сердца, так и влияния экстракардиальных причин [1]. Впервые аномальное расположение сердца в грудной клетке научно описал итальянский анатом и хирург Иероним Фабриций в 1606 году. Марко Аурелио Северино применил термин «декстрокардия» в 1643 году при описании у пациента зеркального расположения внутренних органов. Позже Мэтью Бейли описал транспозицию органов как полный поворот органов грудной и брюшной полости в зеркальном изображении [2,3,41.

В настоящее время под декстрокардией понимают редкую врожденную аномалию развития сердечно-сосудистой системы, при которой сердце расположено в грудной клетке справа, соответственно все входящие и исходящие сосуды сердца расположены зеркально своему обычному положению. С помощью генетических исследований установлено, что декстрокардия ассоциируется с мутацией генов HAND, ZIC3Shh, ACVR2, Pitxz, и доказан аутосомно-рецессивный тип наследования этой патологии. Частота указанных аномалий достигает 1,5-5% среди всех врожденных пороков сердца и, как правило, сочетается с

транспозицией магистральных сосудов [3,4,5]. Наиболее распространенным среди них являются

правосформированноеправорасположенное сердце

(изолированная декстрокардия) - 54% и левосформированноеправорасположенное сердце

(«зеркальная декстрокардия») - 33%. В первом случае расположение других органов грудной клетки и топография органов брюшной полости соответствуют физиологической норме, во втором случае отмечают полное обратное расположение внутренних органов [6,7,8].

При проведении объективного обследования и

инструментальной диагностики пациентов с дектрокардией необходим индивидуальный подход, т.к. мы сталкиваемся не только с различными видами местонахождения сердца в грудной клетке, но и взаиморасположением самих камер сердца.

Заподозрить декстрокардию у пациента можно уже при объективном обследовании, а подтвердить - при проведении ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенологическом исследовании органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости. В литературе мало описано случаев сочетания декстрокардииу коморбидных кардиологических пациентов, в связи с этим представляет интерес наша