CC BY
18ЛЕКЦИЯ
doi: 10.1711 6/terarkh201587392-97 © И.В. Лещенко, И.И. Баранова, 2015
Выбор базисной терапии бронхиальной астмы в реальной клинической практике
И.В. ЛЕЩЕНКО1, 2, И.И. БАРАНОВА1, 2
1ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург; 2ООО «Медицинское объединение «Новая больница», Екатеринбург, Россия
Choice of basic therapy for asthma in real clinical practice
I.V. LESHCHENKO1, 2, I.I. BARANOVA1, 2
1Ural State Medical University, Ministry of Health of Russia, Yekaterinburg; 2Novaya Bolnitsa (New Hospital) Medical Association, Yekaterinburg, Russia
Аннотация
В соответствии с международными рекомендациями «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» лечение бронхиальной астмы (БА) должно основываться прежде всего на контроле этого заболевания, который включает контроль симптомов и уменьшение риска обострений заболевания. Назначение базисной терапии в соответствии с уровнем контроля БА способствует уменьшению частоты обострений этого заболевания, побочных эффектов действия лекарств, потребности пациентов с БА в экстренной помощи, обращений к врачу и госпитализаций, что приводит к сокращению прямых расходов на БА.
Выбор препаратов для базисной терапии БА осуществляется на основании доказательных данных об эффективности и безопасности препаратов, а также с учетом доступности и стоимости лечения. При недостаточном контроле БА важно выявить причины, из-за которых он отсутствует, и при необходимости изменить базисную терапию с учетом индивидуальных потребностей пациента.
Основная роль в достижении контролируемого течения БА отводится комбинации ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК) и длительно действующих в2-агонистов. Комбинированные препараты назначаются больным БА в соответствии с необходимой суточной дозой ИГК для достижения контролируемого течения этой болезни.
Ключевые слова: бронхиальная астма, контроль заболевания, базисная терапия.
According to the Global Initiative for Asthma, the treatment of asthma should be mainly based on its control that encompasses symptom control and exacerbation risk reduction. Control-based treatment contributes to decreases in the frequency of exacerbations, the incidence of drug side effects, the needs of asthmatic patients for emergency care, and the number of their visits to a doctor and hospitalizations, resulting in a reduction of direct health care costs of asthma.
Drugs for the basic therapy of asthma are chosen on the basis of evidence for their efficacy and safety and the view of availability and cost of treatment. In case of poor asthma control it is important to reveal its causes and to change basic therapy according to the individual needs of the patient.
A major role in the achievement of asthma control is assigned to a combination of inhaled glucocorticosteroids (ICS) and long-acting P2-agonists. Combined medications are prescribed to asthma patients in accordance with the daily ICS dose required to achieve asthma control.
Key words: asthma, disease control, basic therapy.
АЛР — антагонисты лейкотриеновых рецепторов БА — бронхиальная астма ГФА — гидрофторалкан
ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор ДДБА — длительно действующие |32-агонисты ИГК — ингаляционные глюкокортикоиды КДБА — коротко действующие |32-агонисты
КДБД — коротко действующие бронходилататоры ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду СГК — системные глюкокортикоиды ФВД — функции внешнего дыхания
ЭМД ДАИ — экстрамелкодисперсный дозированный аэрозольный ингалятор
Бронхиальная астма (БА) — заболевание, которое по-прежнему является серьезной проблемой здравоохранения в Российской Федерации и во всем мире. В соответствии с рекомендациями Global Initiative for Asthma (GINA) [1] лечение БА должно основываться прежде всего на уровне контроля заболевания, а не на степени его тяжести, так как степень зависит не только от тя-
Сведения об авторах:
Баранова Илона Игоревна — к.м.н., асс. каф. фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО УГМУ, врач пульмонологической клиники МО «Новая больница»; e-mail: baranovailona@gmail.com
жести основного заболевания, но и от ответа на лечение и со временем может и меняться. Тяжесть БА служит ориентиром для врача при определении объема базисной терапии (ступени терапии) у больных с разным уровнем контроля.
В настоящее время, несмотря на наличие большого количества современных медикаментозных препаратов для лечения
Контактная информация:
Лещенко Игорь Викторович — д.м.н., проф. каф. фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО УГМУ, науч. рук. клиники МО «Новая больница»; тел./факс: +7(343)246-4475; e-mail: leshchenkoiv@mail.ru
Таблица 1. Критерии оценки контроля симптомов астмы [1]
Симптомы, указанные пациентом, за последние 4 нед
Дневные (более 2 раз в неделю) Ночные пробуждения из-за астмы Потребность в КДБД более 2 раз в неделю Какое-либо ограничение повседневной активности из-за астмы
Примечание. КДБД — коротко действующие бронходилататоры.
Контроль
полный частичный отсутствует
Все ответы отрица- Один—два положи- Три—четыре положительные тельных ответа тельных ответа
БА, клинические исследования свидетельствуют о высокой встречаемости неконтролируемой и частично контролируемой БА. В 2014 г. в опубликованных результатах исследования REcognise Asthma and LInk to Symptoms and Experience (REALISE) показано, что 45% пациентов не достигают контроля заболевания, 44% респондентов хотя бы один раз в течение года использовали системные стероиды в связи с обострением БА и из них 24% больных обращались за неотложной помощью и 12% были госпитализированы [2].
Неконтролируемая астма остается на повестке дня, так как приводит к более частым обострениям, злоупотреблению коротко действующими бронходилататорами (КДБД), дополнительному использованию системных стероидов и необходимости стационарного лечения. КДБД являются скоропомощными быстро действующими препаратами, частота применения которых является одним из критериев оценки контроля БА [1].
Поскольку пациенты, страдающие астмой, могут понимать термин «контроль заболевания» иначе, чем врач, необходимо объяснить им его значение для повышения мотивации правильного лечения [1]. Контроль БА имеет две составляющие — контроль симптомов и уменьшение риска обострений заболевания. Симптомы БА, такие как свистящее дыхание, стеснение в груди, кашель, чувство нехватки воздуха, значительно отличаются по выраженности и частоте как в группе пациентов, так и у одного больного в разные периоды жизни. Низкий контроль симптомов имеет сильную взаимосвязь с риском развития обострений астмы [3], поэтому врач должен в первую очередь оценить уровень контроля симптомов за последние 4 нед. В соответствии с рекомендациями GINA, для этого достаточно задать несколько простых вопросов (табл. 1).
Опрос с использованием балльной оценки симптомов по опросникам Asthma Control Test (ACT) и Asthma Control Questionnaire (ACQ) является более чувствительным при оценке изменения уровня контроля симптомов БА [4, 5].
Важный аспект в лечении пациентов с астмой — предотвращение обострений и уменьшение побочных эффектов действия лекарств [6, 7]. Обострения или приступ БА могут быть вызваны многими факторами риска (триггерами). К их числу относятся аллергены, табачный дым, вирусные инфекции, поллютанты, пищевые добавки, профессиональные вредности, физическая нагрузка, смех, холодный воздух и лекарственные препараты [1]. К независимым от триггерных влияний факторам риска обострений БА относятся анамнестические данные о госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии или интубация в связи с острой дыхательной недостаточностью на фоне обострения БА, а также одно или более обострений в тяжелой форме за 12 мес [8, 9]. В предотвращении обострений БА особое внимание следует обратить на факторы риска, влияние которых можно уменьшить в результате врачебного вмешательства. К ним относят:
— неконтролируемые симптомы БА [10];
— прием более 200 доз (один ингалятор) КДБД в месяц, т.е. частое использование средств «скорой помощи» [11];
— применение неадекватных доз ингаляционных глюкокор-тикоидов (ИГК), например в случае если пациенту они ранее не назначались или были рекомендованы в необоснованно низких дозах [12];
— недостаточный объем терапии ИГК из-за низкой приверженности к лечению [12];
— нарушение техники ингаляций [13];
— снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), особенно до 60% от должных показателей [14];
— серьезные психологические или социально-экономические проблемы [14];
— воздействие внешних факторов (например, табачный дым [14]);
— контакт с аллергенами при наличии сенсибилизации [14];
— сопутствующие заболевания, такие как ожирение, рино-синусит, подтвержденная непереносимость компонентов пищи;
— эозинофилию в крови или мокроте [12, 15];
— беременность [16].
При неправильном выборе терапии у пациентов с БА или недостаточной комплаентностью возможно развитие побочных местных и системных эффектов от приема препаратов [17]. КДБД при бесконтрольном использовании способны вызывать тремор, тахикардию [7], их применение в превышенных дозах, особенно при гипоксемии, приводит к риску аритмических осложнений, нарушению обмена глюкозы, снижению уровня калия в сыворотке крови [7, 8], десенситизации |32-рецепторов, повышению риска внезапной смерти [1].
Факторами риска развития осложнений в терапии системными глюкокортикоидами (СГК) выступают их частое применение и назначение в высоких дозах, использование длительно действующих СГК, а также ингибиторов цитохрома Р-450 [17, 18]. Локальные нежелательные явления связаны с лечением высокими дозами ИГК, а также с неправильной техникой ингаляций.
При частом применении системных гормональных препаратов (один курс и более в год) увеличивается риск формирования остеопороза, генерализации вирусных инфекций, асептического некроза головки бедренной кости, нарушается обмен глюкозы, повышается вероятность увеличения массы тела (ожирения) и образования пептических язв [8].
Назначение базисной терапии в соответствии с уровнем контроля БА способствует сокращению случаев ее обострения, числа обращений к врачу и госпитализаций, уменьшению у больных потребности в экстренной помощи. Таким образом, в здравоохранении возможно снижение как дополнительных расходов на оказание скорой медицинской помощи, так и прямых расходов на БА в целом [19].
Базисная терапия БА и ее объем определяются в соответствии со степенью контроля заболевания и тяжестью его течения. Выбор препаратов для базисной терапии БА осуществляется на основании доказательных данных об эффективности и безопасности препаратов, а также с учетом доступности и стоимости лечения. Безусловно, при этом важен индивидуальный подход, особенно к пациентам с тяжелой резистентностью к лечению БА [18]. Кроме того, должны приниматься во внимание реалии местной системы здравоохранения. Эффективность назначенного лечения определяется как по уровню контроля симптомов БА, так и по количеству обострений этого заболевания.
Лечащему врачу необходимо учитывать особенности конкретного пациента (например, частоту обострений заболевания в анамнезе, статус курения, наличие эозинофилии в крови, факторы риска обострений БА и сопутствующие заболевания) [1].
И.В. Лещенко, И.И. Баранова
Таблица 2. Принципы ступенчатой базисной терапии в соответствии с уровнями доказательности [1]
Ступень лечения Базисная терапия и доза препаратов Принципы снижения ступеней терапии Уровень доказательности
V Высокие дозы ИГК/ДДБД в сочетании Продолжение приема высоких доз ИГК/ДДБД и снижение D
с СГК доз СГК
Снижение доз СГК в соответствии с уровнем эозинофилов в B
мокроте (не более 3%)
Назначение СГК через день D
Замена СГК высокими дозами ИГК D
Высокие дозы ИГК/ДДБД в сочетании Постепенное снижение высоких доз ИГК D
с анти-^Б препаратами (омализумаб)
Высокие дозы ИГК/ДДБД в сочетании Ориентирование на мнение экспертов D
с другими дополнительными препаратами
IV Средние и высокие дозы ИГК/ДДБД Продолжение приема ИГК/ДДБД при снижении дозы ИГК B
на 50% в доступных формах выпуска препаратов
Отмена ДДБД с высокой вероятностью приведет к ухудше- A
нию течения болезни
Средние дозы ИГК/формотерол* как Уменьшение частоты приема ИГК/формотерол* до 1 раза в D
базисная терапия и средство «скорой день и применение ИГК/формотерол* по требованию
помощи»
Средние и высокие дозы ИГК Снижение дозы ИГК на 50% с использованием второго кон- B
троллера
III Низкие дозы ИГК/ДДБД Уменьшение частоты приема ИГК/ДДБД до 1 раза в день D
Отмена ДДБД с высокой вероятностью приведет к ухудше- A
нию течения болезни
Низкие дозы ИГК/формотерол* как Уменьшение частоты приема ИГК/формотерол* до 1 раза в C
базисная терапия и средство «скорой день и применение ИГК/формотерол* по требованию
помощи»
Средние или высокие дозы ИГК Снижение дозы ИГК на 50% B
II Низкие дозы ИГК Прием один раз в день (будесонид, циклесонид, мометазон) A
или 2 раза в день БДП
Низкие дозы ИГК или АЛР Прием решения о прекращении базисной терапии — только D
при отсутствии симптомов в течение 6—12 мес и факторов
риска у пациента
Обеспечение письменного плана лечения астмы с последую-
щим контролем
Полная отмена ИГК у взрослых не рекомендуется из-за по- A
вышения риска обострений
I Не требуется, по потребности препара- Не требуется А
ты «скорой помощи»
Примечание. АЛР — антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ДДБД — длительно действующие |32-агонисты, БДП — беклометазона дипропионат, ИГК — ингаляционные глюкокортикоиды, СГК — системные глюкокортикоиды, * — как базисная терапия и средство «скорой помощи» могут быть назначены фиксированные комбинации будесонид/формотерол или БДП/формотерол.
На выбор терапии влияют различные аспекты, в том числе и предпочтения пациента. Важно определить базисные препараты, от которых он отмечает максимальный эффект в лечении своего заболевания. Поскольку в настоящее время существует множество ингаляционных устройств для базисной терапии, действенность лечения зависит от технических характеристик ингалятора и способности пациента правильно пользоваться ингаляционными устройствами. Следует увериться, что пациент ориентирован на регулярный прием базисных препаратов, особенно при недостаточном уровне контроля заболевания.
Как отмечено, объем лечения больных БА зависит от текущего уровня контроля и текущей терапии. Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличить объем лечения, который соответствует ступени терапии. Каждая ступень включает различные варианты лечения, которые могут служить альтернативой при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не одинаковы по эффективности. Эффективность терапии возрастает от I к V ступени [1]. У больных с симп-
томами персистирующей БА, ранее не получавших базисных препаратов, следует начинать лечение со II ступени. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля заболевания (см. табл. 1), лечение необходимо начинать с III или IV ступени [1].
Каждая ступень лечения БА включает конкретный объем (перечень) лекарственных средств (табл. 2). Приведем правила ступенчатой терапии БА [1]:
— применение step-down (ступень вниз) терапии возможно, когда симптомы астмы хорошо контролируются (см. табл. 1) и легочная функция стабильна в течение трех месяцев или более (уровень доказательности D). Если у пациента есть факторы риска обострений БА или необратимое ограничение воздушного потока, объем терапии (ступень лечения) без наблюдения снижать не рекомендуется;
— не следует снижать ступень терапии при респираторной инфекции, во время беременности или когда пациент собирается в путешествие;
Таблица 3. Эквипотентные суточные дозы ИГК для взрослых и детей старше 12 лет
Название ИГК
Доза, мкг
средняя
Беклометазона дипропионат (ГФА) 100— -200 200— -400 >400
Будесонид 200 400 >400- 800 >800
Флутиказона пропионат 100- -250 250 500 >500
Циклесонид 80- -160 >160- 320 >320
Мометазона фуроат 110 -220 >220- -440 >440
Примечание. ИГК — ингаляционные глюкокортикоиды, ГФА — гидрофторалкан.
низкая
высокая
— врач должен дать письменный план лечения и четкие инструкции пациенту о необходимости вести дневник наблюдения за симптомами БА, показателями легочной функции (ежемесячная пикфлоуметрия), факторами риска обострений БА и убедиться, что у пациента имеется достаточное количество лекарства, чтобы при необходимости вернуться к предыдущим дозам лекарственных средств (уровень доказательности D);
— снижение дозы ИГК на 25—50% каждые 3 мес возможно и безопасно для большинства пациентов (уровень доказательности В).
БА намного опаснее, чем последствия ее лечение глюкокор-тикостероидами, если оно рационально организовано и контролируется врачами. В настоящее время комбинированная терапия является наиболее научно обоснованным и доказательным с точки зрения клинической эффективности подходом к терапии БА (уровень доказательности А). Данная стратегия нашла отражение во многих редакциях программ GINA, в том числе и в редакции 2014 г., согласно которой начиная с III ступени назначение одного из вариантов комбинированной терапии является первоочередным [1].
Эквипотентные дозы комбинированных препаратов определяются по суточной дозе ИГК (уровень доказательности B) с учетом возраста больного (табл. 3).
Приоритетом в определении объема базисной терапии больным БА является достижение контроля заболевания [1]. Ниже мы приводим рекомендации по назначению начальной базисной терапии БА взрослым пациентам в соответствии с уровнями доказательности:
— пациент не нуждается в базисной терапии, если он отмечает симптомы БА или потребность в КДБД реже 2 раз в месяц, у него отсутствуют факторы риска обострений заболевания или само обострение БА в течение последнего года (уровень доказательности D);
— низкие дозы ИГК показаны пациентам с нечастыми симптомами БА (реже 2 раз в месяц) при наличии одного или более факторов риска обострений БА терапии (уровень доказательности D);
— низкие дозы ИГК назначаются, если симптомы астмы или потребность в КДБД возникают реже 2 раз в неделю, но чаще 2 раз в месяц, или если пациент просыпается в ночные часы более 1 раза в месяц из-за симптомов астмы (уровень доказательности B), что подтверждено в некоторых рандомизированных исследованиях;
— средние или высокие дозы ИГК либо комбинация низких доз ИГК с ДДБД рекомендуются пациентам с симптомами астмы (которые беспокоят их большую часть недели) или с частыми пробуждениями ночью из-за астмы (1 раз и более в неделю), особенно при наличии факторов риска (уровень доказательности А).
Оценка тяжести течения БА в клинической практике осуществляется ретроспективно в зависимости от уровня базисной терапии, что требуется для полного контроля заболевания и предотвращения его обострений [20—22]. Степень тяжести астмы не является постоянной характеристикой и может измениться через несколько месяцев или лет. Поэтому ее оценку целесообразно проводить через 3—6 мес после назначения базисной терапии. При наличии полного контроля заболевания в это время необходимо сделать попытку снизить объем базисной терапии на одну
ступень для определения минимально эффективного объема принимаемых лекарственных средств.
Тяжесть астмы можно оценить, когда пациенту проводят постоянную контролирующую терапию в течение нескольких месяцев [22]. БА оценивается:
— как легкая, если заболевание контролируется объемом терапии в пределах I—II ступени [ 1 ] (например, при использовании только коротко действующих ß-агонистов (КДБА) по требованию или легкой контролирующей терапией, такой как низкие дозы ИКС, или монотерапией АЛР;
— как средней тяжести, если заболевание, которое контролируется объемом лечения, соответствует III ступени, например при низких дозах ИГК/ДДБА;
— как тяжелая, если объем терапии соответствует IV—V ступени лечения [1], например, когда средние или высокие дозы ИГК в сочетании с ДДБА используются для контроля астмы или когда БА остается неконтролируемой, несмотря на максимальный объем лечения, в том числе и СГК.
При недостаточном контроле БА важно выявить причины его отсутствия и при необходимости изменить базисную терапию с учетом индивидуальных потребностей пациента. У многих пациентов неконтролируемая БА обусловлена неадекватной или несоответствующей тяжести заболевания терапией, низкой приверженностью к лечению или наличием сопутствующих заболеваний, таких как хронический риносинусит или ожирение. Эксперты Европейского пульмонологического общества (ERS) и Американского торакального общества (ATS) решили, что термин «тяжелая БА» целесообразно использовать в случаях БА, рефрактерной к лечению, или при недостаточном эффекте терапии сопутствующей патологии [22].
При оценке контроля БА перед врачом встает вопрос о значении легочной функции и соотношении ее и других показателей контроля БА. Установлено, что показатели функции внешнего дыхания (ФВД) не имеют сильной корреляционной связи с симптомами БА у взрослых [23]. При оценке тяжести астмы могут учитываться показатели ФВД, хотя они не всегда имеют решающее значение [24]. Низкая величина ОФВ1 является независимым предиктором риска обострений БА, даже при нечастых симптомах заболевания. Показатели ФВД и, в частности, уровень ОФВ1 целесообразно оценивать при определении объема стартовой терапии и через 3—6 мес после начала лечения пациента для определения лучшей индивидуальной величины ОФВ1, величина которого во время длительной базисной терапии является ориентиром при оценке течения БА у конкретного больного.
В соответствии с рекомендациями GINA 2014 [1] и Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению бронхиальной астмы 2013 г. [25] основная роль в достижении контролируемого течения БА принадлежит ИГК и комбинированным препаратам, включающим ИГК и ДДБА.
Применение ИГК в качестве монотерапии в низкой суточной дозе рекомендуется для лечения больных БА легкой степени — II ступень [1, 25] (см. табл. 3). Назначение ИГК в качестве средней суточной дозы возможно для лечения больных БА средней тяжести — III ступень (см. табл. 3).
В настоящее время ведущая роль при лечении БА принадлежит ингаляционным комбинированным ИГК и ДДБА как наиболее эффективным препаратам в достижении контроля заболе-
CD CT)
Таблица 4. Лечение БА комбинированными препаратами, зарегистрированными в РФ (объем терапии БА средней и тяжелой степени, ступени III—V)
Лекарственное средство, ингаляционное устройство
Доза
формотерол/будесо- формотерол/будесо- сальметерол/флутика-нид, Аэролайзер нид, Турбухалер зона пропионат), ДАИ
сальметерол/флути- формотерол/беклометазо-казона пропионат, на дипропионат, ЭМД
Мультидиск
ДАИ
формотерол/мометазона фуроат, ДАИ
вилантерол/флути-казона фуроат, Эллипта
Ингаляционная доза, мкг
Разовая доза, мкг
12/200 12/200
Частота приема 1 доза (2 капсулы) в сутки
Суточная доза, мкг/сут
Ингаляционная доза, мкг
Разовая доза, мкг
2 раза 24/400
12/400 12/400
Частота приема 1 доза (2 капсулы) в сутки
I
В
э
-с 8
I
I
I
IV) о
Суточная доза, мкг/сут
Ингаляционная доза, мкг
Разовая доза, мкг
2 раза 24/800
12/400 12/400
Частота приема 2 дозы (4 капсулы) в сутки
Суточная доза, мкг/сутки
2 раза 48/1600
Терапия низкими дозами комбинированных препаратов БА средней тяжести (ступень III) 4,5/160 25/125 50/100 6/100
4,5/160
1 доза 2 раза
9,0/320
25/125
1 доза 2 раза
50/250
50/100
1 доза 2 раза
100/200
6/100
1 доза 2 раза
12/200
Терапия средними дозами комбинированных препаратов БА тяжелой степени (ступень IV) 4,5/160 25/250 50/250 6/100
9/320
2 дозы 2 раза
18/640
25/250
1 доза 2 раза
50/500
50/250
1 доза 2 раза
100/500
6/100
2 дозы 2 раза
24/400
Терапия высокими дозами комбинированных препаратов БА тяжелой степени (ступень IV, V*) 9/320 25/250 50/500 6/100
9/320
2 дозы 2 раза
36/1280
25/250
2 дозы 2 раза
100/1000
50/500
1 доза 2 раза
100/1000
6/100
4 дозы 2 раза
48/800
5/100 5/100 1 доза 2 раза 10/200
5/200 5/200
1 доза 2 раза
10/400
5/200 5/200
2 дозы 2 раза
20/800
22/92 22/92 1 доза 1 раз 22/92
22/92 22/92 1 доза 1 раз 22/92
22/184 22/184 1 доза 1 раз 22/184
Примечание. ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор; ЭМД ДАИ — экстрамелкодисперсный дозированный аэрозольный ингалятор; * — терапия БА (V ступень) проводится высокими дозами ИГК/ДДБА в сочетании с СГК (уровень доказательности Б) [1].
вания. В табл. 4 даны схемы лечения ингаляционными комбинированными лекарственными средствами, назначаемыми в качестве базисной терапии больным БА средней и тяжелой степени в зависимости от необходимой суточной дозы ИГК для достижения контролируемого течения БА. Все препараты, представленные в табл. 4, зарегистрированы в РФ.
Приведенные в табл. 4 схемы лечения ИГК и ДДБА дают возможность лечащему врачу назначать различные комбинированные препараты в соответствии с эквипотентной дозой ИГК и в зависимости от уровня контроля астмы, т.е. выраженности симптомов БА и частоты обострений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Global strategy for asthma management and prevention, Online appendix, revised 2014. In: Global Initiative for Asthma. URL Available at: http://www.ginasthma.org/local/uploads/content/ files/GINA_Appendix_2014_Jun11.pdf.
2. Price D. Asthma control and management in 8,000 European patients: the Recognise Asthma and Link to Symptoms and Experience (REALISE) survey. Prim Care Respir Med 2014; 24: 140— 149.
3. McCoy K, Shade D.M., Irvin C.G. et al. Predicting episodes of poor asthma control in treated patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 1226—1233.
4. Thomas M, Kay S, Pike J. et al. The asthma control test (ACT) as a predictor of GINA guideline-defined asthma control analysis of a multinational cross-sectional survey. Prim Care Respir J 2009; 18: 41—49.
5. O'Byrne P.M., Reddel H.K., Eriksson G. et al. Measuring asthma control: a comparison of three classification systems. Eur Respir J 2010; 36: 269—276.
6. Guhan A.R. Systemic effects of formoterol and salmeterol: a dose-response comparison in healthy subjects. Thorax 2000; 55: 650—656.
7. Matsumoto H. Effects of inhaled corticosteroid and short courses of oral corticosteroids on bone mineral density in asthmatic patients: a 4-year longitudinal study. Chest 2001; 120 (5): 1468— 1473.
8. Turner M.O., Noertjojo K, Vedal S. et al. Risk factors for near-fatal asthma. A case-control study in hospitalized patients with asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1804—1809.
9. Miller M.K., Lee J.H., Miller D.P., Wenzel S.E. Resent asthma exacerbations: a key predictor of future exacerbations. Respir Med 2007; 101: 481—489.
10. Haselkorn T, Fish J.E., Zeiger R.S., et al. Consistently very poorly control asthma, as defined by the impairment domain of the Expert Panel Report 3 guidelines, increases risk for future severe asthma exacerbations in the Epidemiology and Natural History of asthma: Outcomes and Treatment Regimens (TENOR) study. J Allergy Clin Immunol 2009; 124: 895—902.
11. Sussia S, Ernst P., Boivin J.F. et al. A cohort analysis of excess mortality in asthma and the use of inhaled beta-agonists. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 604—610.
12. Ernst P., Spitzer W.O., Suissa S. et al. Risk of fatal and near-fatal asthma in relation of inhaled corticosteroid use. JAMA 1992; 268: 3462—3464.
Статья опубликована при финансовой поддержке ООО "Но-вартис Фарма " (Россия) в соответствии с внутренними политиками общества и действующим законодательством Российской Федерации. ООО "Новартис Фарма", его работники либо представители не принимали участия в написании настоящей статьи, не несут ответственности за содержание статьи, а также не несут ответственности за любые возможные относящиеся к данной статье договоренности либо финансовые соглашения с любыми третьими лицами. Мнение ООО "Новартис Фарма" может отличаться от мнения автора статьи и редакции.
344636/вгпМгё/203х290/0315/5000
13. Melani A.S., Bonavia M., Cilenti V. et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med 2011; 105: 930—938.
14. Osborn M.L., Pedula K.L., O'Hollaren M. et al. Assessing future need for acute care in adult asthmatics: The Profile of Asthma Risk Study: a prospective health maintenance organization — based study. Chest 2007; 132: 1151—1161.
15. Belda J., Giner J., Casan P., Sanchis J. Mild exacerbation and eo-sinophilic inflammation in patients with stable, well-controlled asthma after 1 year of follow-up. Chest 2001; 119: 1011—1017.
16. Murphy V.E., Clifton V.L., Gibson P.G. Asthma exacerbations during pregnancy: incidence and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax 2006; 61: 169—176.
17. Melani A.S., Bonavia M, Cilenti V. et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med 2011; 105: 930—938.
18. Chang K.F. New treatments for severe treatment-resistant asthma: targeting the right patient. Lancet Respir Med 2013; 1: 639—652.
19. Белевский А.С., Цветкова О.А. Форадил Комби: эффективность, безопасность и комплаенс у пациентов с БА. Результаты всероссийской программы «ФРИСТАЙЛ-2». Атмосфера. Пульмонология и аллергология 2013; 3: 29—34.
20. Reddel H.K., Taylor D.R., Bateman E.D. et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society clinical practice. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 59—99.
21. Taylor D.R., Bateman E.D., Boulet L.P. et al. A new perspectives on concepts of asthma severity and control. Eur Respir J 2008; 32: 545—554.
22. ChungK.F., Wenzel S.E., Brozek J.L. et al. International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of severe asthma. Eur Respir J 2014; 43: 343—373.
23. Kerstijens H.A., Brand P.L., de Jong P.M., Koeter G.H., Postma D.S. Influence of treatment on pick respiratory flow and its relation to airway hyperresponsiveness and symptoms. The Dutch CNSLD Group. Thorax 1994; 49:1109—1115.
24. Jekins C.R., Thien F.C., Wheatley J.R., Reddel H.K. Traditional and patient-centred outcomes with three classes of asthma medication. Eur Respir J 2005; 26: 36—44.
25. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы 2013. Доступно на: http:// pulmonology.ru/publications/guide.php.
Поступила 16.12.2014
