CC BY
53
УДК 616.33-002.44+615.33
ВЫБОР АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ У ВЗРОСЛЫХ
Дехнич Н. Н., Иванчик Н. В., Прищепова Е. А., Козлов Р. С.
ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России
THE CHOOSE HELICOBACTER PYLORI ERADICATION THERAPY IN ADULTS
Dekhnich N. N., Ivanchik N. V., Prischepova E. A., Kozlov R. S. Smolensk State Medical University
Дехнич Наталья Николаевна — к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии
Иванчик Натали Владимировна — к.м.н., старший научный сотрудник НИИ антимикробной химиотерапии Прищепова Елена Александровна — клинический ординатор кафедры факультетской терапии Козлов Роман Сергеевич — д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, директор НИИ антимикробной химиотерапии Dekhnich Natalya Nikolaevna — PhD, Assistant Professor, chair of faculty therapy Ivanchik Natali Vladimirovna — PhD, Senior Researcher, Institution of Antimicrobial Chemotherapy Prischepova Elena Alexandrovna — Clinical Resident, chair of faculty therapy
Kozlov Roman Sergeevich — Professor, Corresponding member of the Russian Academy of Science, Director, Institution of Antimicrobial Chemotherapy
Резюме
В настоящем обзоре представлены современные подходы к выбору терапии инфекции Н. pylori с учетом устойчивости данного возбудителя к основным компонентам антихеликобактерных схем. Предложены варианты эрадикаци-онной терапии первой и второй линии для пациентов с непереносимостью различных антибактериальных препаратов. Описаны варианты эмпирической терапии третьей линии при невозможности определения чувствительности Н. pylori к антимикробным препаратам после неэффективной терапии второй линии.
Ключевые слова: Helicobacter pylori, антибиотикорезистентность, кларитромицин, метронидазол Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 148 (12): 60-66
Summary
The article reviews current approaches to the choice of H. pylori eradication therapy depending on the antimicrobial susceptibility patters of this pathogen to the major components of eradication treatment. First and second line eradication therapy in patients with intolerance to antimicrobials are also discussed, as well as the options for the third line therapy in case of unknown H. pylori susceptibility patterns.
Key words: Helicobacter pylori, antimicrobial resistance, clarithromycin, metronidazole Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 148 (12): 60-66
Дехнич
Наталья Николаевна
Dekhnich Natalya N. [email protected]
Роль H. pylori в патологии человека
H. pylori - патогенная бактерия, вызывающая развитие хронического прогрессирующего воспаления в слизистой оболочке желудка, играющая ключевую этиологическую роль в возникновении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, атрофического гастрита и аде-нокарциномы желудка [1]. Кроме того, с H. pylori
Польза эрадикации инфекции H. pylori
К настоящему времени убедительно показано, что эрадикация H. pylori ликвидирует активное воспаление слизистой оболочки желудка, восстанавливает нормальные механизмы желудочной секреции, предупреждает развитие H. pylori-ассоциирован-ной язвенной болезни, уменьшает риск развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка. Кроме того, успешная антигеликобактерная терапия снижает риск возникновения неосложнен-ных и осложненных гастродуоденальных язв при приеме НПВС и аспирина [2]. В некоторых случаях
Проблема резистентности Н. pylori
В период начала и последующего широкого использования стандартной тройной терапии первой линии, состоящей из ингибитора протонной помпы (ИПП), кларитромицина, амоксициллина или метронидазола, эффективность эрадикации H. pylori превышала 90 %. Однако в последние годы отмечается заметное снижение эффективности (до 60-70 %) при применении подобного лечения [3]. Основной причиной неудач является рост числа устойчивых штаммов Н. pylori к основным компонентам антигеликобактерной терапии [4,5], прежде всего к кларитромицину и метронидазолу, а также распространение штаммов Н. pylori, обладающих одновременно двойной резистентностью к кларитромицину и метронидазолу.
Среди причин возникновения приобретенной резистентности наибольшее значение имеют бесконтрольное применение антибиотиков и неадекватно проведенная предшествующая анти-геликобактерная терапия. В настоящее время описана приобретенная резистентность Н. pylori фактически ко всем препаратам, применяемым для эрадикации: макролидам, нитроимидазолам, фторхинолонам, амоксициллину, тетрациклину, рифамицинам и фуразолидону. Лишь препараты висмута являются единственными антигеликобак-терными средствами, к которым не было отмечено формирования резистентности микроорганизма [6]. Наибольшее клиническое значение имеет частота распространения устойчивых штаммов H. pylori
Резистентность Н. pylori в мире
Распространённость резистентных штаммов H. pylori варьирует в различных странах и регионах. По результатам определения чувствительности к антимикробным препаратам 52008 штаммов H. pylori, выделенных за последние 6 лет в Азии, Африке, Америке и Европе, средний уровень устойчивости к кларитромицину составил 19,7 %, к метронидазолу - 47,2 %, к амоксициллину - 14,7 %, к тетрациклину - 11,7 %, к левофлок-сацину - 18,9 %, к рифабутину - 6,8 % (рис. 1)
тесно связано развитие MALT-лимфомы желудка, диспепсии, гиперпластических полипов желудка, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, необъяснимой железодефицитной анемии и дефицита витамина В12 [2]. H. pylori-позитивные индивидуумы являются главным резервуаром для передачи инфекции в популяции.
эффективная эрадикация H. pylori приводит к излечению MALT-лимфомы желудка. Доказано, что успешная антигеликобактерная терапия уменьшает риск развития некардиального рака желудка, особенно у пациентов без атрофического гастрита и кишечной метаплазии. Именно поэтому лечение H. pylori инфекции целесообразно проводить до развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка [1]. Кроме того, эрадикация H. pylori позволяет сократить число инфицированных индивидуумов в популяции.
к кларитромицину и метронидазолу. Если в популяции частота встречаемости штаммов Н. pylori, устойчивых к кларитромицину менее 15 % и менее 40 % к метронидазолу, эффективность стандартной тройной терапии обычно превышает 80-90 %. При устойчивости к кларитромицину более 15 % эффективность стандартной тройной терапии резко снижается, именно поэтому перед назначением терапии в таком регионе рекомендуется провести посев биоптатов слизистой оболочки желудка для выделения Н. pylori и определения чувствительности к антимикробным препаратам. Наличие резистентного штамма Н. pylori к кларитромицину существенно подрывает эффективность стандартной тройной терапии. В том случае, если в популяции выявляются штаммы Н. pylori с двойной резистентностью к кларитромицину и метронидазолу с частотой более чем 15 %, эффективность всех схем, содержащих клари-тромицин и метронидазол существенно снижается
[7]. Квадротерапии с препаратом висмута в таком регионе будет терапией выбора. Таким образом, локальные данные антибиотикорезистентности являются основой для выбора эмпирической терапии инфекции H. pylori. Кроме того, при выборе терапии необходимо учитывать тот факт, что для конкретного пациента предшествующий прием одного из основных назначаемых антибиотиков повышает вероятность формирования устойчивости к нему даже при низком общем уровне резистентности в популяции.
[8]. При этом наибольшая частота устойчивости к кларитромицину отмечена в Северной Америке (30,8 %), наименьшая - в Африке (5,5 %). В европейских странах этот показатель в среднем составил 22,1 %. Самый низкий уровень резистентности H. pylori к кларитромицину был выявлен в Норвегии (5,9 %) и Малайзии (2,4 %). Регионами с высоким уровнем резистентности H. pylori к кларитромицину стали Испания (32 %), Португалия (42,4 %), Китай (46,5 %) и Индия (58,8 %). Наибольший
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 148 | № 12 2017
лекция | lection
Рисунок 1.
Средний уровень резистентности H. pylori к антимикробным препаратам H. pylori в мире в 20092014 гг. [8].
50 40 30 20 10 0
%
19,7 18,9
14,7
11,7 11,5
■
6.8
<# <# <# # <9? tV8 ^ «V
47,2
уровень резистентности H. pylori к метронидазолу был зарегистрирован в Африке (75 %), наименьший - в Северной Америке (30,5 %) и Европе (31,2 %). Максимальное число устойчивых штаммов к амок-сициллину было выявлено в Африке (40,9 %), минимальное - в Европе (0,4 %) и Южной Америке (2 %). Не было отмечено устойчивых штаммов H. pylori к тетрациклину в Северной и Южной Америке, в Европе зарегистрировано лишь 1,2 % резистентных штаммов, в Африке - 50 %. Средний уровень устойчивости H. pylori к левофлоксацину в мире составил 18,9 %. При этом максимальное число резистентных к левофлоксацину штаммов зарегистрировано в Японии (57 %), Азии (25,3 %) и Южной Америке (21,2 %); относительно низкий уровень
Резистентность Н. pylori в России
К сожалению, данные по антибиотикорезистент-ности H. pylori в России ограничены. Проведенные микробиологические исследования в некоторых регионах демонстрируют межрегиональные и динамические различия чувствительности Н. pylori к антимикробным препаратам. Так, в республике Татарстан количество устойчивых к кларитромици-ну штаммов, выделенных у пациентов с гастритами, в 2008 г. и 2013 г. составило 3,8 % и 4,7 % соответственно, к метронидазолу - 22,4 % и 27,4 %, к амок-сициллину - 2,8 % и 2,9 %, к тетрациклину - 4,3 % и 5,9 %, к ципрофлоксацину- 2,4 % и 12 %. Среди изо-лятов H. pylori, выделенных от больных язвенной болезнью, устойчивыми к кларитромицину в 2008 г. и 2013 г. были 5,3 % и 8,4 % соответственно, к метронидазолу - 30,3 % и 24,6 %, к амоксициллину - 10,4 % и 12,2 %, к ципрофлоксацину 10,1 % и 12 % [11].
В Смоленске в 2009-2010 гг. частота встречаемости резистентных штаммов H. pylori к макролидам составила 7,6 %, к метронидазолу - 3,8 %, к левофлоксацину - 8,3 %. Не было выявлено устойчивых штаммов Н. pylori к амоксициллину и тетрациклину [12]. Количество изолятов, демонстрирующих двойную резистентность к кларитромицину и метронидазолу составило 2,2 %, к кларитромицину и левофлоксацину - 1 %. В 2015-2016 гг. в Смоленске по-прежнему сохранялся низкий уровень резистентности к кларитромицину (3,5 %),
Выбор антигеликобактерной терапии
При выборе схемы для эмпирической терапии первой линии в соответствии с рекомендациями Маастрихт V следует полагаться на локальные данные о резистентности H. pylori. В регионах с низкой устойчивостью H. pylori к кларитромицину (менее 15 %) обосновано применение стандартной тройной
резистентности зафиксирован в Европе (14,19 %) и Африке (15 %). При этом была отмечена тенденция к увеличению уровня резистентности H. pylori к левофлоксацину за последние 6 лет, что по мнению исследователей связано с ростом потребления фторхинолонов в лечении респираторных инфекций и инфекций мочевых путей [9]. Несмотря на то, что рифабутин является резервным препаратом, отмечается увеличение числа устойчивых штаммов H. pylori к рифабутину, особенно в регионах с частым назначением рифампицина по поводу туберкулеза легких [10]. По данным исследования Reza Ghotaslou, самый высокий уровень резистентности H. pylori к рифабутину зарегистрирован в Азии (12,5 %), а самый низкий - в Европе (1 %) [8].
амоксициллину (3,5 %) и метронидазолу (10,3 %). Был отмечен сравнительно высокий уровень устойчивости к левофлоксацину (27,6 %) и к рифампици-ну (8,6 %). Не было выявлено устойчивых штаммов к тетрациклину и штаммов с двойной резистентностью к кларитромицину и метронидазолу [13].
В Санкт-Петербурге в 2012 г. уровень резистентности к кларитромицину составлял 7,7 %, к метронидазолу - 69,2 %, к левофлоксацину - 42,3 % [14]. По данным других исследователей, уровень устойчивости Н. pylori к кларитромицину и амоксициллину в 2014 г. в Санкт-Петербурге вырос и составил 25 % и 6,3 % соответственно, в то время как к метронидазолу и левофлоксацину снизился до 42,5 % и 27,1 % соответственно. Выделенные штаммы H. pylori проявляли двойную резистентность к кларитромицину и метронидазолу (4,4 %), к кларитромицину и амоксициллину (6,3 %), к левофлоксацину и метронидазолу (8,3 %). Было выявлено 11 % полирезистентных штаммов H. pylori, устойчивых к трем и более антибактериальным препаратам [15].
По данным молекулярно-генетических методов исследования, уровень резистентности к кларитромицину в Москве в 2012 г. составил 14,5 % [16], в Санкт-Петербурге в 2010 г. - 39 % [17], в Нижнем Новгороде в 2010 г. - 5,4 % [18], в Новосибирске в 2012 г - 6 % [19].
терапии, включающей ИПП, кларитромицин, амок-сициллин или метронидазол. Квадротерапия с препаратом висмута является альтернативной. В регионах с высоким уровнем резистентности H. pylori к кларитромицину (более 15 %) выбор эмпирической терапии первой линии зависит от уровня двойной
25 20 15 10 5 0
%
Рисунок 2.
Уровень резистентности H. pylori к кларитромицину в России 2010-2014 гг. по результатам микробиологических и молекулярно-ге-нетических исследований [16,15,12,11,18,19].
устойчивости H. pylori к кларитромицину и метро-нидазолу и уровня резистентности H. pylori к ме-тронидазолу. В регионах с низкой частотой двойной устойчивости H. pylori к кларитромицину и метро-нидазолу (менее 15 %) в качестве эмпирической терапии первой линии рекомендуется квадротерапия с препаратом висмута (ИПП, висмута трикалия ди-цитрат, тетрациклин, метронидазол) или квадротерапия без препарата висмута (ИПП, кларитромицин, амоксициллин, метронидазол или тинидазол). В регионах с высокой частотой встречаемости двойной устойчивости H. pylori к кларитромицину и метро-нидазолу (более 15 %) квадротерапия с препаратом висмута является предпочтительной (табл. 1) [2].
Стандартная тройная терапия включает ИПП в стандартной дозе* 2 раза/сут + кларитромицин 500 мг 2 раза/сут + амоксициллин 1000 мг 2 раза/сут или метронидазол 500 мг 2 раза/сут в течение 7-10-14 дней. Удлинение продолжительности терапии с 7 до 14 дней повышает эффективность эрадикации H. pylori на 9-10 %. Другими мерами, повышающими эффективность стандартной тройной терапии на основе кларитромицина является добавление висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза/сут или пробиотика [20].
Терапия второй линии
При неэффективности стандартной тройной терапии на основе кларитромицина или квадротерапии без препарата висмута в качестве терапии второй линии рекомендуются квадротерапия с препаратом висмута или тройная терапия с левофлок-сацином или квадротерапия с левофлоксацином и препаратом висмута. При неэффективности квадротерапии с препаратом висмута в качестве терапии второй линии рекомендуются схемы на основе левофлоксацина (табл. 1) [2].
Квадротерапия с препаратом висмута включает ИПП в стандартной дозе 2 раза/сут + висмута
Терапия третьей линии
При неэффективности терапии первой и второй линии назначается терапия третьей линии на основе результатов определения чувствительности к антимикробным препаратам штамма H. pylori, выделенного у пациента [2,20].
При невозможности определения чувствительности к антимикробным препаратам, в соответствии с рекомендациями Маастрихт V, возможно назначение эмпирической терапии третьей линии.
Квадротерапия с препаратом висмута включает ИПП в стандартной дозе 2 раза/сут + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза/сут + тетрациклин 500 мг 4 раза/сут + метронидазол 500 мг 3 раза/сут в течение 10-14 дней.
Квадротерапия без препарата висмута (соче-танная терапия) включает ИПП в стандартной дозе 2 раза/сут + кларитромицин 500 мг 2 раза/ сут + амоксициллин 1000 мг 2 раза/сут + метронидазол или тинидазол 500 мг 2 раза/сут в течение 10-14 дней.
Для повышения эффективности эрадикации H. pylori продолжительность терапии первой линии рекомендуется удлинять до 14 дней, если не доказана терапевтическая эффективность более коротких режимов лечения в конкретном регионе (частота эрадикации не должна быть ниже 90 %) [1,2].
Предпочтение в пользу квадротерапии с препаратом висмута целесообразно делать в случае предшествующего приема макролидов конкретным пациентом за последние 6 месяцев, поскольку при этом повышается вероятность устойчивости H. pylori даже при низком общем уровне резистентности к кларитромицину в регионе.
трикалия дицитрат 120 мг 4 раза/сут + тетрациклин 500 мг 4 раза/сут + метронидазол 500 мг 3 раза/сут в течение 10-14 дней.
Тройная терапия с левофлоксацином включает ИПП в стандартной дозе 2 раза/сут + левофлокса-цин 250-500 мг 2 раза/сут + амоксициллин 1000 мг 2 раза/сут в течение 10 дней.
Квадротерапия с левофлоксацином и препаратом висмута включает ИПП в стандартной дозе 2 раза/сут + левофлоксацин 500 мг 1 раз/сут + амоксициллин 1000 мг 2 раза/сут + висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза/сут в течение 14 дней.
При этом выбор схемы третьей линии зависит от ранее назначенной терапии. После неудачи терапии первой линии, состоящей из стандартной тройной терапии и второй линии, состоящей из квадротерапии с препаратом висмута, рекомендуется использовать в качестве терапии третьей линии схемы на основе левофлоксацина. После неудачи терапии первой линии, состоящей из стандартной тройной терапии или квадротерапии
Омепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг
*
Таблица 1.
Схемы лечения инфекции H. pylori и последовательность их назначения [2,20].
гастроэнтерология | выпуск 148 | № 12 2017 лекция | lection
регионы с низкой Терапия первой линии резистентностью H. pylori к кларитромицину
ИПП в стандартной дозе 2 р/сут +кларитромицин 500 мг 2 р/сут +амоксициллин 1000 мг 2 р/сут или метронидазол 500 мг 2 р/сут 7-10-14 дней ИПП в стандартной дозе 2 р/сут +висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут +тетрациклин 500 мг 4 р/сут +метронидазол 500 мг 3 р/сут 10-14 дней
Терапия первой линии регионы с высокой резистентностью H. pylori к кларитромицину
Низкая резистентность к метро- Низкая двойная резистентность Высокая двойная резистентность нидазолу к кларитромицину и метронидазолу к кларитромицину и метронидазолу
ИПП в стандартной дозе 2 р/сут +метронидазол 500 мг 2 р/сут +амоксициллин 1000 мг 2 р/сут 7-10-14 дней
ИПП в стандартной дозе 2 р/сут ИПП в стандартной дозе 2 р/сут +висмута трикалия дицитрат 120 мг +висмута трикалия дицитрат 120 мг
4 р/сут
+тетрациклин 500 мг 4 р/сут +метронидазол 500 мг 3 р/сут 10-14 дней или
ИПП в стандартной дозе 2 р/сут +кларитромицин 500 мг 2 р/сут +амоксициллин 1000 мг 2 р/сут +метронидазол 500 мг 2 р/сут или тинидазол 500 мг 2 р/сут
10-14 дней
4 р/сут
+тетрациклин 500 мг 4 р/сут +метронидазол 500 мг 3 р/сут 10-14 дней
Терапия второй линии
ИПП в стандартной дозе 2 р/сут +висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут
+тетрациклин 500 мг 4 р/сут +метронидазол 500 мг 3 р/сут 10-14 дней
ИПП в стандартной дозе 2 р/сут +левофлоксацин 250-500 мг 2 р/сут +амоксициллин 1000 мг 2 р/сут 10 дней
ИПП в стандартной дозе 2 р/сут
+левофлоксацин
500 мг 1 р/сут
+амоксициллин 1000 мг 2 р/сут +висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 р/сут
14 дней
Терапия третьей линии
Основана на определении чувствительности H. pylori к антимикробным препаратам
Эмпирическая терапия третьей линии
После неэффективной стандартной тройной терапии (первая линия) и квадротерапии с препаратом висмута (вторая линия)
После неэффективной тройной терапии или квадротерапии без препарата висмута (первая линия) и терапии на основе левофлоксаци-на (вторая линия)
После неэффективной квадротера-пии с препаратом висмута (первая линия) и терапии на основе лево-флоксацина (вторая линия)
ИПП в стандартной дозе 2 р/сут
+левофлоксацин
250-500 мг 2 р/сут
+амоксициллин 1000 мг 2 р/сут
10 дней
или
ИПП в стандартной дозе 2 р/сут +левофлоксацин 500 мг 1 р/сут +амоксициллин 1000 мг 2 р/сут +висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 р/сут 14 дней
ИПП в стандартной дозе 2 р/сут +висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут
+тетрациклин 500 мг 4 р/сут +метронидазол 500 мг 3 р/сут 10-14 дней
Низкая резистентность к кларитромицину
ИПП в стандартной дозе 2 р/сут +кларитромицин 500 мг 2 р/сут +амоксициллин 1000 мг 2 р/сут или метронидазол 500 мг 2 р/сут 10-14 дней
Высокая резистентность к кларитромицину
ИПП в стандартной дозе 2 р/сут +кларитромицин 500 мг 2 р/сут +амоксициллин 1000 мг 2 р/сут +метронидазол 500 мг 2 р/сут или тинидазол 500 мг 2 р/сут
10-14 дней
без препарата висмута и второй линии, состоящей из схемы на основе левофлоксацина, рекомендуется использовать в качестве терапии третьей линии квадротерапию с препаратом висмута. После неудачи терапии первой линии, состоящей из квадротерапии с препаратом висмута и второй линии, состоящей из схемы на основе левофлоксацина,
рекомендуется использовать в качестве терапии третьей линии стандартную тройную терапию на основе кларитромицина (в регионах с низкой резистентностью к кларитромицину) или квадротерапию без препарата висмута (в регионах с высокой резистентностью к кларитромицину) (табл. 1).
Выбор антигеликобактерной терапии при непереносимости антимикробных препаратов
При непереносимости аминопенициллинов в каче- из ИПП, кларитромицина, метронидазола или стве терапии первой линии может быть рекомен- квадротерапия с препаратом висмута. В качестве дована стандартная тройная терапия, состоящая терапии второй линии может быть назначена
Резистентность Терапия первой линии Терапия второй линии*
к кларитромицину Квадротерапия с препаратом висмута или без препарата висмута (сочетанная терапия) Тройная терапия с левофлоксацином или квадротерапия с препаратом висмута
к кларитромицину и ме-тронидазолу
Квадротерапия с препаратом висмута или ИПП+фуразолидон+тетрациклин+ висмута трикалия дицитрат или тройная терапия с левофлоксацином
Тройная терапия с левофлоксацином или квадротерапия с препаратом висмута
к кларитромицину и ме-тронидазолу и левофлок-сацину
Квадротерапия с препаратом висмута или ИПП+фуразолидон+тетрациклин+ висмута трикалия дицитрат
Квадротерапия с левофлоксацином и препаратом висмута
к кларитромицину и ме-тронидазолу и амоксицил-лину
Квадротерапия с препаратом висмута или ИПП+фуразолидон+тетрациклин+ висмута трикалия дицитрат
Схемы на основе левофлоксацина
к кларитромицину и амок-сициллину
Квадротерапия с препаратом висмута Схемы на основе левофлоксацина
к кларитромицину и лево-флоксацину
ИПП+амоксициллин+метронидазол или квадротерапия с препаратом висмута
или без препарата висмута (сочетанная терапия)
к метронидазолу
Стандартная тройная терапия: ИПП+кларитромицин+амоксициллин или квадротерапия с препаратом висмута
Квадротерапия с препаратом висмута или тройная терапия с левофлоксаци-ном
к левофлоксацину
Стандартная тройная терапия
Квадротерапия с препаратом висмута
к левофлоксацину и метро-нидазолу
Стандартная тройная терапия: ИПП+кларитромицин+амоксициллин или квадротерапия с препаратом висмута
Квадротерапия с препаратом висмута или ИПП+фуразолидон+тетрациклин+ висмута трикалия дицитрат
к амоксициллину
Стандартная тройная терапия: ИП-П+кларитромицин+метронидазол или квадротерапия с препаратом висмута
Квадротерапия с препаратом висмута или ИПП+левофлоксацин+кларитро-мицин
к тетрациклину
Стандартная тройная терапия
Схемы на основе левофлоксацина
Квадротерапия с препаратом висмута или квадротерапия с левофлоксацином и препаратом висмута
Таблица 2.
Выбор терапии первой и второй линии у пациентов, инфицированных резистентным штаммом H. pylori.
Примечание:
* выбор терапии второй линии зависит от предшествующей терапии первой линии
квадротерапия с препаратом висмута или схема, состоящая из ИПП, левофлоксацина и кларитромицина.
При непереносимости макролидов в качестве терапии первой линии рекомендуется квадротерапия с препаратом висмута. В случае отказа пациента от приема квадротерапии с препаратом висмута и при известной низкой резистентности H. pylori к кларитромицину и метронидазолу, может быть рекомендована терапия, состоящая из ИПП, амок-сициллина и метронидазола. В качестве терапии
второй линии могут быть использованы схемы с левофлоксацином.
При непереносимости нитроимидазолов рекомендована стандартная терапия первой линии, состоящая из ИПП, кларитромицина, амоксицил-лина. Схемы на основе левофлоксацина могут быть использованы как терапия второй линии.
При непереносимости фторхинолонов рекомендуется стандартная тройная терапия первой линии и квадротерапия с препаратом висмута в качестве терапии второй линии.
Выбор антигеликобактерной терапии при инфицировании пациента резистентным штаммом H. pylori
Согласно имеющимся данным в России проблема распространенности полирезистентных штаммов H. pylori неактуальна. Редко встречаются штаммы с двойной резистентностью к основным компонентам антигеликобактерных схем. Чаще встречаются штаммы, проявляющие устойчивость к одному антимикробному препарату [12,15]. При выборе антигеликобактерной терапии у пациента с известными результатами чувствительности H. pylori следует избегать назначения препарата, к которому выделенный штамм устойчив. В случае невозможности замены данного антибактериального препарата в составе той или иной схемы, особенно при наличии двойной резистентности
или полирезистентного штамма H. pylori, для преодоления устойчивости к конкретному антибиотику целесообразно увеличить продолжительность терапии до 14 дней с применением максимальных дозировок антимикробных препаратов, а также добавить висмута трикалия дицитрата. Добавление висмута трикалия дицитрата повышает эффективность стандартной тройной терапии и тройной терапии с левофлоксацином за счет дополнительного антибактериального действия данного лекарственного средства. Выбор терапии первой и второй линии у пациентов, инфицированных резистентным штаммом H. pylori представлен в таблице 2.
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 148 | № 12 2017
лекция | lection
Заключение
При выборе схемы эрадикации инфекции H. pylori
необходимо руководствоваться принципами рациональной антибиотикотерапии:
1. эпидемиологический принцип требует принимать во внимание данные антибиотикорезисте-ности H. pylori в регионе;
2. клинический принцип требует учитывать аллергический профиль пациента и предшествующий прием антибактериальных препаратов;
3. фармакологический принцип требует соблюдения адекватных комбинаций антимикробных препаратов, правильной дозировки, необходимой продолжительности терапии в соответствии с современными рекомендациями;
4. микробиологический принцип требует назначать антимикробные препараты в составе
эрадикационных схем по результатам чувствительности H. pylori, выделенного у пациента, при доступности бактериологического метода; 5. правило тактического предпочтения и ограничение применения антибиотиков позволяет избегать неоправданного назначения антиге-ликобактерной терапии без первичного подтверждения наличия инфекции H. pylori у пациента.
После проведения антигеликобактерной терапии необходим обязательный контроль за эффективностью эрадикации инфекции H. pylori не ранее чем через 4 недели после окончания каждого курса терапии первой, второй и третьей линии с использованием адекватных методов.
Литература
1. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, Graham DY et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut 2015;64:1-15. doi:10.1136/gutjnl-2015-309252.
2. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C. et al. Management of Helicobacter pylori infection - Maastricht V / Florence consensus report. Gut 2016;0:1-25. doi:10.1136/ gutjnl-2016-312288.
3. Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance. Gut 2010;59:1143-53.
4. Horiki N, Omata F, Uemura M. et al. Annual change of primary resistance to clarithromycin among Helicobacter pylori isolates from 1996 through 2008 in Japan. Helicobacter 2009;14:86-90.
5. Megraud F. H. pylori antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in testing. Gut 2004;53:1374-84.
6. Cun S., Li H., Ge R. et al. A histidine-rich and cysteine-rich metal-binding domain at the C terminus of heat shock protein A from Helicobacter pylori: implication for nickel homeostasis and bismuth susceptibility / J Biol Chem. 2008; 283 (22): 15142-51.
7. Graham DY, Lee YC, Wu MS. Rational Helicobacter pylori therapy: evidence-based medicine rather than medicine-based evidence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12:177-86.
8. Reza Ghotaslou, Hamed Ebrahimzadeh Leylabadlo, Yalda Mohammadzadeh Asl. Prevalence of antibiotic resistance in Helicobacter pylori: A recent literature review. World J Methodol. 2015;5(3):164-74.
9. De Francesco V, Giorgio F, Hassan C, Manes G, Vannella L, Panella C, Ierardi E, Zullo A. Worldwide H. pylori antibiotic resistance: a systematic review. J Gastrointestin Liver Dis. 2010;19:409-414.
10. Nishizawa T, Suzuki H, Matsuzaki J, Muraoka H, Tsuga-wa H, Hirata K, Hibi T. Helicobacter pylori resistance to rifabutin in the last 7 years. Antimicrobial Agents and Chemother. 2011;55(11):5374-75.
11. Поздеев О. К., Морозова Л. Г., Поздеева А. О., Валее-ва Ю. В., Гуляев П. Е. Мониторинг первичной антибио-тикорезистентности штаммов Helicobacter pylori, выделенных в республике Татарстан в 2008-2013 гг. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2016;(2):146-51.
12. Дехнич Н. Н., Костякова Е. А., Пунин А. А., Алимов А. В., Иванчик Н. В., Козлов Р. С. Антибиотикорези-стентность H. pylori: результаты микробиологического
регионального исследования. Рос журн. гастроэнте-рол., гепатол., колопроктол. 2011;21(2):37-42.
13. Дехнич Н. Н., Иванчик Н. В., Козлов Р. С., Алимов А. В., Лукьянова А. В., Нагаева О. А., Стешиц А. С., Брук П. Г. Чувствительность штаммов H. pylori к антимикробным препаратам в г. Смоленске в 2015-2016 гг. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2016;6:24-31.
14. Саблин О. А., Михайлов Н. В., Юрин М. В., Ильчиши-на Т. А., Кондрашин А. С., Кобиашвили М. Г., Михайлова И. А., Сеареаль А. В., Жибрун А. Б. Первичная резистентность Helicobacter pylori к антибиотикам в Санкт-Петербурге. Экспериментальная и клиническая фармакология 2012;(8):18-23.
15. Симаненков В. И., Захарова Н. В., Жебрун А. Б., Свар-валь А. В., Савилова И. В., Ферман Р. С. Резистентность Helicobacter pylori к антимикробным препаратам по результатам бактериологического тестирования. Лечащий врач 2015;(4):91-5.
16. Лазебник Л. Б., Белоусова Н. Л., Бордин Д. С., Михее-ва О. М., Дубцова Е. А., Воробьева Н. Н., Зеленикин С. А. Резистентность Helicobacter pylori к кларитромицину в Москве и прополис как средство, повышающее эффективность эрадикации. Экспериментальная и клиническая фармакология 2012;(8):10-14.
17. Корниенко Е. А., Суворов А. Н., Ткаченко Е. А., Успенский Ю. П., Барышникова Н. В. Критический рост резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину в педиатрической и взрослой гастроэнтерологической практике. Справочник поликлинического врача 2010;(12):54-56.
18. Бокарев А. А., Перфилова К. М. и соавт. Устойчивость Helicobacter pylori к макролидам у больных c Н. pylori-позитивной гастродуоденальной патологией. Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. Москва, 29-31 марта 2010 г.
19. Осипенко М. Ф., Бикбулатова Е. А., Шакалите Ю. Д., Чернова Л. Н. Резистентность Helicobacter pylori к кларитромицину в Новосибирске // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2012;22(5)(прил. 40):36.
20. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Лапина Т. Л., Шептулин А. А. и комитет экспертов. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Рос. журн. гастроэнт., гепатол., колопроктол. 2012;22(1):87-9.
