CC BY
232
doi: 10.21518/1995-1477-2019-3-4-65-72
Обзорная статья/ Review article
Выбор антибиотика для предупреждения рецидивов рожи
А.В. Родини, 0RCID: 0000-0001-9046-7429, e-mail: rodin.anton.v@gmail.com А.А. шилина, e-mail: a.a.shilina95@gmail.com
Молодежный научно-исследовательский центр, Смоленский государственный медицинский университет; 214018, Россия, Смоленск, пр-т Гагарина, д. 28
Резюме
Рожа является острым инфекционным заболеванием стрептококковой этиологии. В настоящее время многие люди ведут активный образ жизни, включая занятия спортом как на открытых площадках, так и в спортивных залах. При этом всегда имеется риск получения различных ран, которые являются входными воротами для инфекции, в частности Streptococcus pyogenes. Часто инфицирование происходит на фоне ослабления иммунитета. Снижение иммунных свойств организма может возникать в результате частых стрессов и развития хронической усталости от серьезных физических и психоэмоциональных нагрузок на работе. Все эти факторы в сочетании создают благоприятные условия для развития рожи. Особенностью рожистого воспаления является то, что заболевание может принимать рецидивирующее течение. Важнейшее место в комплексном лечении больных рожей занимает антибактериальная терапия. При лечении больных в условиях поликлиники возможно назначение антибиотиков перорально. При тяжелом течении заболевания, развитии осложнений оправданно назначение парентеральной терапии. Препаратами выбора являются пенициллины, так как до настоящего времени сохраняется практически стопроцентная активность пенициллинов в отношении Streptococcus pyogenes. При проведении антибиотикотерапии желательно сочетание таких свойств препарата, как длительно сохраняющаяся бактерицидная в отношении Streptococcus pyogenes концентрация антибиотика в тканях в течение продолжительного времени и, следовательно, значительно меньшая кратность инъекций в сравнении с бензилпенициллином. Данным требованиям отвечают бензатина бензилпе-нициллин, бензилпенициллин прокаин. На основании результатов клинических исследований показаны преимущества применения бензатина бензилпенициллина, в том числе в комбинации с прокаином бензилпенициллином для профилактики рецидива рожи.
Ключевые слова: рожа, лечение рожи, профилактика рецидивов рожи, бензатина бензилпенициллин, прокаин бензилпенициллин, бициллинопрофилактика
Для цитирования: Родин А.В., Шилина А.А. Выбор антибиотика для предупреждения рецидивов рожи. Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. 2019;(3-4):65-72. doi: 10.21518/1995-1477-2019-3-4-65-72
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Selection of antibiotics to prevent recurrence of erysipelas
Anton v. Rodine, 0RCID: 0000-0001-9046-7429, e-mail: rodin.anton.v@gmail.com Anna A. Shilina, e-mail: a.a.shilina95@gmail.com
Youth Research Center, Smolensk State Medical University; 28, Gagarin Av., Smolensk, 214018, Russia Abstract
Erysipelas is an acute infectious disease of streptococcal etiology. Currently, many people lead an active lifestyle, including sports activities both in outdoor areas and in gyms. There is always a risk of various wounds, which are the entry gate for infection, in particular Streptococcus pyogenes. Infection often occurs against the background of weakened immunity. Reduced immune properties can result from frequent stress and chronic fatigue due to severe physical and psycho-emotional stress at work. All these factors in combination create favorable conditions for the development of erysipelas. The peculiarity of face inflammation is that the disease can take a recurrent course. The most important place in the complex treatment of patients with erysipelas is taken by antibiotic therapy. In the treatment of patients in the conditions of the polyclinic it is possible to prescribe antibiotics orally. In the severe course of the disease and the development of complications it is justified to prescribe parenteral therapy. Penicillins are the drugs of choice, because until now penicillins are almost 100% active against Streptococcus pyogenes. During antibiotic therapy it is desirable to combine such properties of the preparation as long-term bactericidal concentration against Streptococcus pyogenes in tissues and, consequently, much lower multiplicity of injections in comparison with benzylpenicillin. These requirements are met by benzathine benzylpenicillin, benzylpenicillin procaine. Based on the results of clinical studies, the advantages of benzathine benzylpenicillin are shown, including in combination with benzylpenicillin procaine to prevent recurrence of erysipelas.
Keywords: erysipelas, erysipelas treatment, prevention of recurrence of erysipelas, benzathine benzylpenicillin, procaine benzylpeni-cillin, bicillinoprophylaxis
For citation: Rodin A.V., Shilina A.A.. Choice of antibiotic to prevent recurrence of erysipelas. Statsionarozameshchayushchie tekhnologii: Ambulatornaya khirurgiya = Нospital-replacing technologies: Ambulatory surgery. 2019;(3-4):65-72. (In Russ.) doi: 10.21518/1995-1477-2019-3-4-65-72
Conflict of interest: The authors declare that there is no conflict of interest.
ФВВЕДЕНИЕ
Рожа - острое инфекционное заболевание стрептококковой этиологии, которое характеризуется эндогенной интоксикацией, аллергическими реакциями, а также местными воспалительными изменениями кожи и слизистых оболочек. Важной особенностью заболевания является то, что рожистое воспаление может принимать рецидивирующее течение.
Заболеваемость в различных климатических зонах составляет 1,2-2,0 случая на 1000 населения в год. Источником инфекции может стать больной любым стрептококковым заболеванием (ангиной, скарлатиной). Основным путем передачи является контактно-бытовой. Особое внимание хирургов заслуживает экзогенный путь инфицирования, когда микроорганизмы проникают через поврежденные кожные покровы, слизистые оболочки, операционные раны и распространяются лимфогенным путем [1].
Женщины болеют чаще мужчин. Более 60% больных рожей - люди старше 40 лет. В 70% случаев инфекционный процесс локализуется на нижних конечностях [2].
• этиология рожистого воспаления
Первичная инфекция рожи вызывается стрептококками. В большинстве случаев возбудителем является стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes), хотя в развитии заболевания могут играть роль стрептококки других групп А. В проспективном клиническом исследовании, проведенном в Норвегии, исследователи пришли к выводу, что -гемолитический стрептококк является основной причиной развития целлюлита и рожистого воспаления лица [3]. Осложнением рожи может быть развитие флегмоны с вовлечением в зону поражения участка от кожи до глубокой фасции. В таких ситуациях может присоединяться другая микрофлора [4].
Предрасполагающими факторами для возникновения рожистого воспаления являются:
• микозы стоп (при рожистом воспалении нижних конечностей);
• метаболический синдром (сахарный диабет, ожирение);
• поражение сосудов (хроническая венозная и лимфатическая недостаточность);
• хронические дерматозы;
• очаги хронической (стрептококковой) инфекции: тонзиллит, отит, синусит, кариес, пародонтоз (чаще при рожистом воспалении лица);
• остеомиелит, тромбофлебит, язвы (трофические) - чаще при рожистом воспалении нижних конечностей;
• хронические соматические заболевания (особенно у больных старшего и пожилого возраста), приводящие к снижению иммунитета;
• профессиональные вредности, связанные с повышенной травматизацией, загрязнением кожных покровов, ношением резиновой обуви (строители, водители, военнослужащие и пр.) [5]. Провоцирующими факторами развития данного
заболевания являются:
• нарушения целостности кожных покровов (ссадины, царапины, расчесы, потертости, трещины, ушибы, травмы);
• микозы;
• резкая смена температуры (переохлаждение, перегревание);
• эмоциональные стрессы;
• повышенная инсоляция [6].
Ф ПАТОГЕНЕЗ РОжИ
Первым этапом патологического процесса является внедрение Streptococcus pyogenes в участок кожи при ее повреждении (первичная рожа) или инфицировании из очага дремлющей инфекции (рецидивирующая форма рожи) с развитием рожистого воспаления. Эндогенно инфекция может распространяться непосредственно из очага самостоятельного заболевания стрептококковой этиологии. Размножение и накопление возбудителя в лимфатических капиллярах дермы соответствует инкубационному периоду заболевания.
На следующем этапе развивается токсинемия, вызывающая интоксикацию (характерно острое начало болезни с повышения температуры и озноба).
В дальнейшем формируется местный очаг инфек-ционно-аллергического воспаления кожи с участием иммунных комплексов (формирование периваскуляр-но расположенных иммунных комплексов, содержащих
□-фракцию комплемента), нарушается капиллярное лимфо- и кровообращение в коже с формированием лимфостаза, образованием геморрагий и пузырей с серозным и геморрагическим содержимым.
В завершающей стадии процесса происходит элиминация бактериальных форм Р-гемолитического стрептококка с помощью фагоцитоза, образуются иммунные комплексы, и больной выздоравливает.
Кроме того, возможно формирование очагов хронической стрептококковой инфекции в коже и регионарных лимфатических узлах с наличием бактериальных и 1_-форм стрептококка, что становится причиной хронического течения рожи у части пациентов.
Важными особенностями патогенеза часто рецидивирующей рожи считают образование стойкого очага стрептококковой инфекции в организме больного (1_-формы); изменение клеточного и гуморального иммунитета: высокий уровень аллергизации (гиперчувствительность IV типа) к Р-гемолитическому стрептококку группы А и его клеточным и внеклеточным продуктам. Инфекционно-аллергический или иммуноком-плексный механизм воспаления при роже определяет его серозный или серозно-геморрагический характер. Присоединение гнойного воспаления свидетельствует об осложненном течении болезни.
При роже (особенно при геморрагических формах) важное патогенетическое значение приобретает активация различных звеньев гемостаза (сосудисто-тром-боцитарного, прокоагулянтного, фибринолиза) и калли-креин-кининовой системы. Развитие внутрисосудистого свертывания крови, наряду с повреждающим действием имеет важное протективное значение: очаг воспаления отграничивается фибриновым барьером, препятствующим дальнейшему распространению инфекции.
При гистологическом исследовании местного очага рожистого воспаления отмечают серозное или сероз-но-геморрагическое воспаление (отек, мелкоклеточная инфильтрация дермы, более выраженная вокруг капилляров). Экссудат содержит большое количество стрептококков, лимфоцитов, моноцитов и эритроцитов (при геморрагических формах). Морфологическим изменениям свойственна картина микрокапиллярного артериита, флебита и лимфангита.
При эритематозно-буллезной и буллезно-геморраги-ческой формах воспаления происходит отслойка эпидермиса с образованием пузырей. При геморрагических формах рожи в местном очаге отмечают тромбоз мелких кровеносных сосудов, диапедез эритроцитов в межклеточное пространство, обильное отложение фибрина.
В периоде реконвалесценции при неосложненном течении рожи отмечают крупно- или мелкопластинчатое
шелушение кожи в области очага местного воспаления. При рецидивирующем течении рожи в дерме постепенно происходит разрастание соединительной ткани, в результате чего нарушается лимфоотток и развивается стойкий лимфостаз [7].
• клиническая классификация рожи
По характеру местных проявлений:
• эритематозная;
• эритематозно-буллезная;
• эритематозно-геморрагическая;
• буллезно-геморрагическая.
• По степени тяжести:
• легкая;
• среднетяжелая;
• тяжелая.
По кратности течения:
• первичная;
• повторная (при повторении заболевания через 2 года; иной локализации процесса);
• рецидивирующая (при наличии не менее трех рецидивов рожи в год целесообразно определение «часто рецидивирующая рожа»).
По распространенности местных проявлений:
• локализованная;
• распространенная (мигрирующая);
• метастатическая с возникновением отдаленных друг от друга очагов воспаления.
Осложнения рожи:
• местные (абсцесс, флегмона, некроз, флебит, периаденит и др.);
• общие (сепсис, инфекционно-токсический шок, тромбоэмболия легочной артерии и др.).
Последствия рожи:
• стойкий лимфостаз (лимфатический отек, лимфедема);
• вторичная слоновость (фибредема) [7].
ф клиническая картина
И ДИАГНОСТИКА РОЖИ
Инкубационный период заболевания длится от нескольких часов до нескольких суток. Поражаются преимущественно конечности, реже - лицо.
Первый период - начальный. Возникают симптомы общего характера: резкое повышение температуры, выраженный озноб, тошнота, рвота, умеренные боли в паховой области или жжение кожи на лице.
Второй период - разгар заболевания. Сочетание симптомов интоксикации с местными проявлениями.
При эритематозной форме - четко ограниченная гиперемия пораженного участка кожи, отек, инфильтрация,
местный жар, кожа напряжена и болезненна, приподнята в виде валика. Границы гиперемии в виде зубцов, «языков пламени», «географической карты».
При эритематозно-геморрагической форме - появление на фоне эритемы геморрагических высыпаний.
При эритематозно-буллезной форме - на фоне эритемы появляются пузыри с прозрачной жидкостью.
Буллезно-геморрагическая форма характеризуется появлением пузырей, наполненных геморрагическим экссудатом, на фоне эритемы.
Третий период - реконвалесценция. Исчезают явления общего токсикоза, наблюдается разрешение местного процесса. Как правило, общие проявления исчезают быстрее местных. Остаточные явления - шелушение, пигментация, пастозность кожи, образование корок на месте пузырей [8].
К осложнениям рожи относят: некрозы (при буллезно-геморрагической форме), абсцессы, флегмоны, флебиты, сепсис, отит, мастоидит, гнойный менингит [4].
В диагностике рожистого воспаления играют значение следующие клинические признаки, анамнестические данные, условия:
• острое начало болезни с ознобом, быстрым повышением температуры тела, развитием интоксикационного синдрома;
• раннее появление субъективных локальных ощущений (боль, зуд, жжение), с последующим развитием в этом месте воспалительных изменений;
• развитие воспалительных очаговых изменений на фоне интоксикационного синдрома;
• типичная характеристика рожистой эритемы (яркая эритема, с четкими неровными границами, краевым валиком);
• наличие регионарного лимфаденита;
• избирательная локализация процесса (голени, лицо);
• при рецидивирующей роже - наличие последствий после перенесенной рожи (лимфостазы), невыраженный интоксикационный синдром и сглаженный локальный статус;
• наличие сопутствующих заболеваний, способствующих развитию рожи;
• неблагоприятные профессиональные условия труда;
• перенесенная в прошлом рожа, с учетом ее давности, локализации, тяжести и кратности [6].
ф общие принципы лечения рожистого
ВОСПАЛЕНИЯ
Пациенты с легкими формами рожи могут проходить лечение амбулаторно. При развитии средней и тяжелой форм заболевания больных необходимо
госпитализировать в специализированные отделения инфекционной больницы. Однако в действительности большая часть больных рожей проходит через многопрофильные стационары: неосложненные формы рожи лечат в инфекционных отделениях, при наличии осложнений - в отделениях гнойной хирургии и реанимации [1].
Общее лечение направлено на борьбу с инфекцией (антибиотикотерапия), интоксикацией и аллергическими реакциями. Хирургическое лечение показано при развитии осложнений рожи. Флегмона требует широкого вскрытия, полноценной санации и адекватного дренирования гнойника, а в случае формирования поверхностных некрозов выполняется радикальная некрэктомия [4]. После проведения некрэктомии, наряду с системной терапией, осуществляется местное воздействие на очаги инфекции согласно существующим принципам лечения ран [9-11]. Выбор антибиотика при лечении и профилактике рожи
Важнейшее место в комплексном лечении больных рожей занимает антибактериальная терапия. Интересен феномен сохранения практически 100%-ной активности пенициллинов в отношении Streptococcus pyogenes. При лечении больных в условиях поликлиники возможно назначение антибиотиков перорально. При тяжелом течении заболевания, развитии осложнений (абсцесс, флегмона и др.) оправданно назначение парентеральной терапии. При неосложненном течении рожи препаратами выбора являются природные пенициллины и ами-нопенициллины, как обладающие наиболее высокой природной активностью против Streptococcus pyogenes. Амоксициллин/клавуланат не имеет преимуществ при лечении стрептококковых инфекций по сравнению с ампициллином или амоксициллином. Макролидные антибиотики и линкозамиды рассматриваются как альтернативные средства, так как возможны устойчивые к ним штаммы стрептококков. Оксациллин и цефазолин характеризуются меньшей природной антистрептококковой активностью, чем пенициллины, поэтому для лечения рожи их применение является нецелесообразным [4].
Особенно важно подобрать рациональную антибио-тикотерапию при рецидивах рожистого воспаления. При этом желательно сочетание таких свойств препарата, как длительно сохраняющаяся бактерицидная в отношении Streptococcus pyogenes концентрация антибиотика в тканях в течение продолжительного времени и, следовательно, значительно меньшая кратность инъекций в сравнении с бензилпенициллином. Данным требованиям отвечают бензатина бензилпенициллин, бензилпенициллин прокаин.
Общая характеристика бензатина бензилпеницил-лина и бензилпенициллин прокаина
Все пенициллины обладают бактерицидным эффектом. Мишенью их действия являются пенициллиносвя-зывающие белки бактерий, которые выполняют роль ферментов на завершающем этапе синтеза пептидогли-кана - биополимера, являющегося основным компонентом клеточной стенки бактерий. В итоге блокирование синтеза пептидогликана приводит к гибели бактерии.
Бензилпенициллин прокаин и бензатина бензилпенициллин вводятся только внутримышечно. Медленно всасываясь из места инъекции, препараты создают более низкие, по сравнению с натриевой и калиевой солями бензилпенициллина, концентрации в сыворотке крови. Оказывают пролонгированное действие (объединяются под названием «депо-пенициллины»). Терапевтические уровни бензилпенициллин прокаина в крови сохраняются в течение 18-24 часов, а бензатина бензилпенициллина - до 2-4 недель [ (].
Особенностью бензатина бензилпенициллина после внутримышечной инъекции является очень медленный гидролиз соединения, который сопровождается высвобождением бензилпенициллина. Максимальная концентрация препарата в сыворотке крови достигается через 12-24 часа после инъекции. Длительный период полувыведения обеспечивает стабильную и длительную концентрацию препарата в крови: на 14-е сутки после выведения 2 400 000 МЕ препарата концентрация в сыворотке составляет 0,12 мкг/мл; на 21-е сутки после введения 1 200 000 МЕ препарата - 0,06 мкг/мл (1 МЕ = 0,6 мкг). Диффузия препарата в жидкости полная, диффузия в ткани очень слабая. Связь с белками плазмы достигает 40-60%. Бензатина бензилпенициллин проходит в небольших количествах через плацентарный барьер, а также проникает в грудное молоко матери. Биотрансформация препарата незначительная. Выводится преимущественно почками в неизменном виде. За 8 суток выделяется до 33% введенной дозы.
Соединения являются активными в отношении грам-положительных микроорганизмов: Staphylococcus spp. (не образующих пенициллиназу), Streptococcus spp., Corynebacterium diphtheriae, анаэробных спорообра-зующих палочек, Bacillus anthracis, Clostridium spp., Actinomyces israelii; грамотрицательных микроорганизмов: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Treponema spp. Однако к действию препарата устойчивы штаммы Staphylococcus spp., продуцирующие пенициллиназу1.
Эффективность применения бензатина бензилпенициллина была доказана в клинических исследованиях
при лечении пациентов, страдавших от стрептококкового фарингита, сифилиса, в том числе у ВИЧ-инфицированных, небуллезных форм импетиго, фебриль-ной нейтропении [13-19]. Кроме того, использование бензатина бензилпенициллина было эффективным при лечении внебольничных пневмоний у детей [20].
Комбинация бензатина бензилпенициллина и бензилпенициллин прокаина представлена в отечественном препарате Бициллин-5.
Ф ПРИМЕНЕНИЕ ПРОЛОНГИРОВАННЫХ ФОРМ БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИНА ПРИ РОжИСТОМ ВОСПАЛЕНИИ
Бензилпенициллин является одним из препаратов выбора при лечении рожи [4]. Однако значительную сложность представляет лечение и профилактика рецидивов рожистого воспаления. Большую роль в профилактике рецидивов заболевания играет применение бензатина бензилпенициллина и его комбинации с прокаином бензилпенициллином.
S. Vignes и A. Dupuy в исследовании, проведенном в 2006 г., представили результаты антибиотикопрофи-лактики банзатина бензилпенициллином рожистого воспаления верхней конечности на фоне лимфостаза. Пациенты с вторичной лимфедемой после мастэкто-мии по поводу рака молочной железы были включены в данное исследование в 1990-2003 гг. У всех пациентов было по крайней мере три рецидива рожистого воспаления. Исследуемым вводили 2,4 млн МЕ бензатина бензилпенициллина внутримышечно с 14-дневными интервалами. При среднем периоде наблюдения в 4,2 года после начала антибиотикопрофилактики у 23 из 48 женщин регистрировались рецидивы рожистого воспаления. Средняя продолжительность безрецидивного периода рожи составила 2,7 года. Частота рецидивов составила 26% через 1 год и 36% через 2 года. Побочных эффектов за время лечения не наблюдалось. Авторы делают вывод о том, что антибиотикопрофилак-тика с использованием бензатина бензилпенициллина предотвращает возникновения рецидивов рожистого воспаления и хорошо переносится пациентами [21].
В исследовании, выполненном А.А. Еровиченковым и соавт. в 2012 г., было показано, что бициллинопро-филактика является составной частью комплексного диспансерного лечения больных, страдающих рецидивирующей формой рожи. Профилактическое внутримышечное введение Бициллина-5 по 1,5 млн МЕ предупреждает рецидивы болезни, связанные с реинфекци-ей стрептококком. При сохранении очагов эндогенной
1 Государственный реестр лекарственных средств. Бициллин-5. ЛС-000082. Дата регистрации 30.09.2009.
инфекции эти препараты предупреждают реверсию L-форм стрептококка в исходные бактериальные формы, что способствует предупреждению рецидивов. При этом перед введением (за час) Бициллина-5 рекомендуется назначение пациенту антигистаминных препаратов. При частых рецидивах рожи (не менее трех раз за последний год) целесообразна непрерывная (круглогодичная) бициллинопрофилактика на протяжении 1 и более лет с интервалом введения препарата в 3 недели (в первые месяцы интервал может быть сокращен до 2 недель). При сезонных рецидивах препарат начинают вводить за месяц до начала сезона заболеваемости у данного больного с интервалом в 3 недели на протяжении 3-4 месяцев ежегодно. При наличии значительных остаточных явлений после перенесенной рожи препарат вводится с интервалом в 3 недели на протяжении 4-6 месяцев [5].
В ретроспективном исследовании F. Rob и J. Hercogova, проведенном в 2017 г., в течение двух лет были проанализированы результаты лечения пациентов с зарегистрированными двумя или более эпизодами рожи, которые получали по меньшей мере одну из десяти запланированных доз бензатина бен-зилпенициллина 1,2 млн МЕ внутримышечно. Были проанализированы количество рецидивов в течение 30-недельной профилактики и в течение 30-недель-ного периода наблюдения, частота нежелательных явлений, соблюдение пациентами режима лечения и возможные факторы, способствовавшие развитию рецидивов заболевания. По данным результатов исследования, из 132 пациентов 109 (82,6%) успешно завершили 30-недельный профилактический режим. Частота рожистого воспаления составляла 8 на 100 пациенто-лет в течение профилактического периода и 28 на 100 пациенто-лет в последующий период. Согласно полученным данным, применение бензатина бензилпенициллина в дозе 1,2 млн МЕ при режиме введения один раз каждые 3 недели является эффективной и хорошо переносимой пациентом профилактикой рецидивирующего рожистого воспаления. Авторы делают вывод о том, что необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальной продолжительности профилактического применения бензати-на бензилпенициллина [22].
В Кокрейновском обзоре, опубликованном в 2017 г., были рассмотрены 5 клинических исследований, оценивающих профилактику рецидивирующих эпизодов целлюлита и рожи. Исследователи пришли к выводу, что бензатина бензилпенициллин в дозе 1,2 млн МЕ, который вводился один раз каждые 3 недели, был эффективной профилактикой рецидивирующего
рожистого воспаления. Тем не менее исследователи не смогли сделать вывод о необходимой продолжительности проведения антибиотикопрофилактики [23].
ф заключение
В современных условиях многие люди ведут активный образ жизни, включая занятия спортом как на открытых площадках, так и в спортивных залах. При этом всегда имеется риск получения различных ран, которые являются входными воротами для инфекции, в частности Streptococcus pyogenes. Часто инфицирование происходит на фоне ослабления иммунитета. Снижение иммунных свойств организма может возникать в результате частых стрессов и развития хронической усталости от серьезных физических и психоэмоциональных нагрузок на работе. Все эти факторы в сочетании создают благоприятные условия для развития рожи.
При развитии рожистого воспаления всегда имеется риск развития рецидива заболевания, поэтому лечение данной патологии представляет собой сложную задачу.
В целом для профилактики рецидивов болезни необходимо (амбулаторно или в специализированных отделениях) выполнение следующих мероприятий:
• своевременная и полноценная этиотропная и патогенетическая терапия первичного заболевания и рецидивов;
• лечение выраженных остаточных явлений (эрозий, сохраняющейся отечности в области местного очага), последствий рожи (стойкого лимфостаза, слоновости);
• лечение длительно и упорно протекающих хронических заболеваний кожи, приводящих к нарушению ее трофики и появлению входных ворот для инфекции;
• лечение очагов хронической стрептококковой инфекции (хронических тонзиллитов, синуситов, отитов и др.);
• лечение нарушений лимфо- и кровообращения в коже в результате первичных и вторичных лимфо-стазов и слоновости;
• лечение хронических заболеваний периферических сосудов, а также ожирения, сахарного диабета (частая декомпенсация которого наблюдается при роже) [3].
ВЫВОДЫ
В лечении и профилактике рожи одну из решающих ролей играет выбор системного антибиотика. Препаратами выбора являются пенициллины. При этом для профилактики рецидивов заболевания положительно себя
зарекомендовали пролонгированные формы бензилпе-нициллина: бензатина бензилпенициллин и его комбинация с прокаином бензилпенициллином, представленная в препарате Бициллин-5.
Результаты клинических исследований продемонстрировали высокую эффективность бензатина бензилпенициллина и его комбинации с прокаином
бензилпенициллином особенно в профилактике рецидивов рожи, что делает Бициллин-5 одним из препаратов выбора для успешного решения данной задачи.
Поступила / Received 18.09.2019 Отрецензирована / Review 03.10.2019 Принята в печать / Accepted 15.10.2019
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Савельев В.С., Кириенко А.И. (ред.). Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. Т. 1. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008:564-565.
2. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия: Атлас. Под ред. И.С. Абрамова. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний; 2004. 391 с.
3. Rath E., Skrede S., Mylvaganam H., Bruun T. Aetiology and clinical features of facial cellulitis: a prospective study. Infect Dis (Lond). 2018;50(1):27-34. doi: 10.1080/23744235.2017.1354130.
4. Гельфанд Б.Р. и редакционный совет. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. М.: Издательство МАИ; 2015. 109 c. Режим доступа: http://nasci.ru/?id=3392&download=1.
5. Еровиченков А.А., Потекаева С.А., Анохина Г.И., Малолетнева Н.В., Троицкий В.И. Актуальные аспекты современной клиники, лечения и реабилитации больных рожей. Фарматека. 2012;20(253):62-67. Режим доступа: https://pharmateca.ru/ ru/archive/article/8686.
6. Плавунов Н.Ф., Кадышев В.А., Чернобровкина Т.Я., Проскурина Л.Н. Особенности клиники и дифференциальной диагностики рожи. Обзор. Архивъ внутренней медицины. 2017;5(37):327-339. doi: 10.20514/2226-6704-2017-7-5-327339.
7. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009:443-444.
8. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. (ред.). Хирургические инфекции. М.: Литтерра; 2006. 388 с.
9. Привольнев В., Родин А., Федоров Р., Хвостов Д. Перспективы использования местной антибиотикотерапии в лечении остеомиелита. Врач. 2016;(11):12-16. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=27389365.
10. Привольнев В.В., Пасхалова Ю.С., Родин А.В., Митиш В.А. Местное лечение ран и раневой инфекции по результатам анонимного анкетирования хирургов России. Раны и раневые инфекции. 2016;3(1):19-24. doi: 10.17650/2408-96132016-3-1-19-24.
11. Привольнев В.В., Пасхалова Ю.С., Родин А.В. Местное лечение ран и раневой инфекции по результатам анонимного анкетирования хирургов России. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2016;18(2):152-158. Режим доступа: https://antibiotic.ru/cmac/pdf/cmac.2016. t18.n2.p152.pdf.
12. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. (ред.). Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Смоленск: МАКМАХ; 2007. 464 с. Режим доступа: https:// www.antibiotic.ru/ab.
13. Eslami S.T., Nassirian A., Nassirian H., Hatami E., Sobhani E., Najibpour R. Comparing performance of amoxicillin and intramuscular benzathine penicillin in relieving manifestations of streptococcal pharyngitis in children. Ghana Med J. 2014;48(4):185-188. doi: 10.4314/gmj.v48i4.3.
14. Yang C.J., Lee N.Y., Chen T.C., Lin Y.H., Liang S.H., Lu P.L., Huang W.C., Tang H.J., Lee C.H., Lin H.H., Chen Y.H., Ko W.C., Hung C.C. One dose versus three weekly doses of benzathine penicillin G for patients co-infected with HIV and early syphilis: a multicenter, prospective observational study. PLoS One. 2014;9(10):e10 9667. doi: 10.1371/journal.pone.010 9 6 67.
15. Ganesan A., Mesner O., Okulicz J.F., O'Bryan T., Deiss R.G., Lalani T., Whitman T.J., Weintrob A.C., Macalino G., Agan B.K. Infectious Disease Clinical Research Program HIV/STI Working Group. A single dose of benzathine penicillin G is as effective as multiple doses of benzathine penicillin G for the treatment of HIV-infected persons with early syphilis. Clin Infect Dis. 2015;60(4):653-660. doi: 10.1093/cid/ciu888.
16. Janier M., Libar E., Bonnet A., Meunier P., Tabet M., Mathourais M., Paterour C., Porcher R. Treatment oflate syphilis with 2,4 million units benzathine penicillin G (BPG): tolerance of single versus divided doses. Sex Transm Dis. 2012;39(5):359-360. doi: 10.1097/0LQ.0b013e318249968c.
17. Tsai J.C., Lin Y.H., Lu P.L., Shen N.J., Yang C.J., Lee N.Y., Tang H.J., Liu Y.M., Huang W.C., Lee C.H., Ko W.C., Chen Y.H., Lin H.H., Chen T.C., Hung C.C. Comparison of serological response to doxycycline versus benzathine penicillin G in the treatment of early syphilis in HIV-infected patients: a multi-center observational study. PLoS One. 2014;9(10):e109813. doi: 10.1371/ journal.pone.0109813.
18. Bowen A.C., Tong S.Y., Andrews R.M., O'Meara I.M., McDonald M.I., Chatfield M.D., Currie B.J., Carapetis J.R. Short-course oral co-trimoxazole versus intramuscular benzathine benzylpenicillin for impetigo in a highly endemic region:
an open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2014;384(9960):2132-2140. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60841-2.
19. Torfoss D., H0iby E.A., Holte H., Kval0y S. The Norwegian experience with penicillin G plus an aminoglycoside as initial empiric therapy in febrile neutropenia; a review. Acta Oncol. 2012;51(4):433-440. doi: 10.3109/0284186X.2011.633931.
20. Amarilyo G., Glatstein M., Alper A., Scolnik D., Lavie M., Schneebaum N., Grisaru-Soen G., Assia A., Ben-Sira L., Reif S. IV Penicillin G is as effective as IV cefuroxime in treating community-acquired pneumonia in children. Am J Ther. 2014;21(2):81-84. doi: 10.1097/MJT.0b013e3182459c28.
21. Vignes S., Dupuy A. Recurrence of lymphoedema-associated cellulitis (erysipelas) under prophylactic antibiotherapy: a retrospective cohort study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20(7):818-822. doi: 10.1111/j.1468-3083.2006.01648.x.
22. Rob F., Hercogova J. Benzathine penicillin G once-every-3-week prophylaxis for recurrent erysipelas a retrospective study of 132 patients. J Dermatolog Treat. 2018;29(1):39-43. doi: 10.1080/09546634.2017.1329507.
23. Dalal A., Eskin-Schwartz M., Mimouni D., Ray S., Days W., Hodak E., Leibovici L., Paul M. Interventions for the prevention of recurrent erysipelas and cellulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(6):CD009758. doi: 10.1002/14651858.CD009758.pub2.
references 2. Goryunov S.V., Romashov D.V., Butivshchenko I.A. Purulent 1. Savel'yev V.S., Kiriyenko A.I. (ed.). Clinical Surgery: national Surgery: Atlas. Under the editorship of I.S. Abramov. Moscow: guidelines: in 3 vol. V. 1. Moscow: GEOTAR-Media; 2008:564- BINOM. Laboratory of knowledge; 2004. 391 p. (In Russ.)
565. (In Russ.) 3. Rath E., Skrede S., Mylvaganam H., Bruun T. Aetiology and clini-
f гнойные и трофические поражения
cal features of facial cellulitis: a prospective study. Infect Dis (Lond). 2018;50(1):27-34. doi: 10.1080/23744235.2017.1354130.
4. Gel'fand B.R. and the editorial board. Surgical skin infections and soft tissue infections. Russian national recommendations. Moscow: MAI Publishing House; 2015. 109 p. (In Russ.) Available at: http://nasci.ru/?id=3392&download=1.
5. Erovichenkov A.A., Potekayeva S.A., Anokhina G.I., Maloletneva N.V., Troitsky V.I. Actual Aspects Of Modern Clinical Manifestations, Treatment And Rehabilitation Of Patients With Erysipelas. Farmateka = Pharmateca. (In Russ.) 2012;20(253):62-67. Available at: https://pharmateca.ru/ru/archive/article/8686.
6. Plavunov N.F., Kadyshev V.A., Chernobrovkina T.Y., Proskurina L.N. Characteristic of clinic and diagnostics of erysipelas. Review. Arhiv vnutrennej mediciny = The Russian Archives of Internal Medicine. 2017;7(5):327-339. (In Russ.) doi: 10.20514/22266704-2017-7-5-327-339.
7. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: национальное руководство. Moscow: ГЭОТАР-Медиа; 2009:443-444. (In Russ.)
8. Eryukhin I.A., Gel'fand B.R., SHlyapnikov S.A. (ed.). Surgical infections. Moscow: Litterra; 2006. 388 p. (In Russ.)
9. Privolnev V., Rodin A., Fedorov R., Khvostov D. Prospects for the use oflocal antibiotic therapy in the treatment of osteomyelitis. Vrach = The Doctor. 2016;(11):12-16. (In Russ.) Available at: https://elibrary.ru/item.asp?id=273893 6 5.
10. Privol'nev V.V., Paskhalova Yu.S., Rodin A.V., Mitish V.A. Local treatment for wounds and wound infection according to the results of an anonymous survey of surgeons in Russia. Rany i ranevye infektsii = Wounds and wound infections. 2016;3(1):19-24. (In Russ.) doi: 10.17650/2408-9613-2016-3-1-19-24.
11. Privolnev V.V., Paskhalova Yu.S., Rodin A.V. Topical Treatment of Wounds and Wound Infection: Results of Anonymous Surgeons Questioning. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya = Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy. 2016;18(2):152-158. (In Russ.) Available at: https:// antibiotic.ru/cmac/pdf/cmac.2016.t18.n2.p152.pdf.
12. Strachunskiy L.S., Belousov YU.B., Kozlov S.N. (ed.). Practical guide to anti-infection chemotherapy. Smolensk: IACMAC; 2007. 464 с. (In Russ.) Available at: https://www.antibiotic.ru/ab.
13. Eslami S.T., Nassirian A., Nassirian H., Hatami E., Sobhani E., Najibpour R. Comparing performance of amoxicillin and intramuscular benzathine penicillin in relieving manifestations of streptococcal pharyngitis in children. Ghana Med J. 2014;48(4):185-188. doi: 10.4314/gmj.v48i4.3.
14. Yang C.J., Lee N.Y., Chen T.C., Lin Y.H., Liang S.H., Lu P.L., Huang W.C., Tang H.J., Lee C.H., Lin H.H., Chen Y.H., Ko W.C., Hung C.C. One dose versus three weekly doses of benzathine penicillin G for patients co-infected with HIV and early syphilis: a multicenter, prospective observational study. PLoS One.
2014;9(10):e109 667. doi: 10.1371/journal.pone.010 9 6 67.
15. Ganesan A., Mesner 0., Okulicz J.F., 0'Bryan T., Deiss R.G., Lalani T., Whitman T.J., Weintrob A.C., Macalino G., Agan B.K. Infectious Disease Clinical Research Program HIV/STI Working Group. A single dose of benzathine penicillin G is as effective as multiple doses of benzathine penicillin G for the treatment of HIV-infected persons with early syphilis. Clin Infect Dis. 2015;60(4):653-660. doi: 10.1093/cid/ciu888.
16. Janier M., Libar E., Bonnet A., Meunier P., Tabet M., Mathourais M., Paterour C., Porcher R. Treatment oflate syphilis with 2,4 million units benzathine penicillin G (BPG): tolerance of single versus divided doses. Sex Transm Dis. 2012;39(5):359-360. doi: 10.1097/0LQ.0b013e318249968c.
17. Tsai J.C., Lin Y.H., Lu P.L., Shen N.J., Yang C.J., Lee N.Y., Tang H.J., Liu Y.M., Huang W.C., Lee C.H., Ko W.C., Chen Y.H., Lin H.H., Chen T.C., Hung C.C. Comparison of serological response to doxycycline versus benzathine penicillin G in the treatment of early syphilis in HIV-infected patients: a multi-center observational study. PLoS One. 2014;9(10):e109813. doi: 10.1371/ journal.pone.0109813.
18. Bowen A.C., Tong S.Y., Andrews R.M., 0'Meara I.M., McDonald M.I., Chatfield M.D., Currie B.J., Carapetis J.R. Short-course oral co-trimoxazole versus intramuscular benzathine benzyl-penicillin for impetigo in a highly endemic region: an open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2014;384(9960):2132-2140. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60841-2.
19. Torfoss D., H0iby E.A., Holte H., Kval0y S. The Norwegian experience with penicillin G plus an aminoglycoside as initial empiric therapy in febrile neutropenia; a review. Acta Oncol. 2012;51(4):433-440. doi: 10.3109/0284186X.2011.633931.
20. Amarilyo G., Glatstein M., Alper A., Scolnik D., Lavie M., Schneebaum N., Grisaru-Soen G., Assia A., Ben-Sira L., Reif S. IV Penicillin G is as effective as IV cefuroxime in treating community-acquired pneumonia in children. Am J Ther. 2014;21(2):81-84. doi: 10.1097/MJT.0b013e3182459c28.
21. Vignes S., Dupuy A. Recurrence oflymphoedema-associated cellulitis (erysipelas) under prophylactic antibiotherapy: a retrospective cohort study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20(7):818-822. doi: 10.1111/j.1468-3083.2006.01648.x.
22. Rob F., Hercogova J. Benzathine penicillin G once-every-3-week prophylaxis for recurrent erysipelas a retrospective study of 132 patients. J Dermatolog Treat. 2018;29(1):39-43. doi: 10.1080/09546634.2017.1329507.
23. Dalal A., Eskin-Schwartz M., Mimouni D., Ray S., Days W., Hodak E., Leibovici L., Paul M. Interventions for the prevention of recurrent erysipelas and cellulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(6):CD009758. doi: 10.1002/14651858.CD009758.pub2.
Информация об авторах:
Родин Антон Викторович, к.м.н., доцент кафедры общей хирургии с курсом хирургии факультета дополнительного профессионального образования, заведующий Молодежным научно-исследовательским центром, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 214018, Россия, Смоленск, пр-т Гагарина, д. 28; e-mail: rodin.anton.v@gmail.com шилина Анна Андреевна, клинический ординатор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 214018, Россия, Смоленск, пр-т Гагарина, д. 28; e-mail: a.a.shilina95@gmail.com
Information about the authors:
Anton v. Rodin, Cand. of Sci. (Med), Associate Professor of General Surgery with a course of surgery at the Faculty of Additional Professional Education, Head of the Youth Research Center, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education «Smolensk State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation; 28, Gagarin Av., Smolensk, 214018, Russia; e-mail: rodin.anton.v@gmail.com
Anna A. Shilina, Clinical resident, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education «Smolensk State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation; 28, Gagarin Av., Smolensk, 214018, Russia; e-mail: a.a.shilina95@ gmail.com
