CC BY
38
2005 апрель
РЕМЕОииМ
[МЕНЕДЖМЕНТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ]
Вячеслав ПРОХОРОВ:
Я В РАЗДЕЛЕ
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НЕ ДОЛЖНО ВРЕ-
эДи ть здоровью и жизни людей ■
В ¡„РОССИИ ЕСТЬ САМАЯ КРУПНАЯ ТЕНЕВАЯ ЭКОНОМИКА — ЭКОНОМИКА НЕЗДО-Р' ВЬЯ, И ВЕС ЕЕ В ВВП СОСТАВЛЯЕТ ПОЧТИ 43%. ФОРМИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕ-Н1Я КАК РЕАЛЬНОГО СЕКТОРА ЭКОНОМИКС — СТРАТЕГИЧЕСКИЙ РЕЗЕРВ РОССИИ
«МОИ ДЕВИЗ: НЕ МОЖЕШЬ ПОМОЧЬ
ХОТЯ БЫ НЕ МЕШАЙ»
В процессе административной реформы в ведении Министерства здравоохранения и социального развития РФ создан новый исполнительный орган — Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию (Росздрав). Согласно постановлению Правительства РФ от 30.06.2004 г. №325, на него возложены функции по оказанию государственных услуг и управлению государственным имуществом в сфере здравоохранения и социального развития, включая оказание медицинской помощи, предоставление услуг в области курортного дела, организацию судебно-медицинских и судебно-психиатрических экспертиз, оказание протезно-ортопедической помощи, реабилитацию инвалидов, организацию предоставления социальных гарантий, установленных законодательством Российской Федерации для социально незащищенных категорий граждан, социальное обслуживание населения, проведение медико-социальной экспертизы и т.д. О планах Агентства на ближайшую перспективу интервью с его руководителем В.А.ПРОХОРОВЫМ.
[ о ] Вячеслав Александрович, какова структура Агентства, и будут ли создаваться территориальные органы на местах?
— Внутренняя структура Агентства практически сформирована. В настоящее время она состоит из девяти управлений по всем направлениям нашей деятельности. В ближайшие месяц-два мы проведем аудит работы каждого подразделения, посмотрим, на-
сколько эффективно они работают, нет ли дублирования функций, какова загрузка сотрудников, после чего, вероятно, какие-то изменения в структуре могут произойти.
Что касается территориальных органов, то на сегодняшний день их создано всего два — Северо-Кавказское зональное управление в Кавказских Минеральных Водах и Черноморское зональное управление специализированных санаториев в Сочи. Эти учреждения небольшие, суммарная численность
МЕНЕДЖМЕНТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
РЕМШ1ШМ апрель 2005 Н1
Руководитель Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию В.А.Прохоров.
сотрудников 20 человек. Их основная задача состоит в координации работы санаторно-курортных учреждений, в том числе на базе разработок Государственного НИИ курортологии, который находится в Пятигорске. В прежние годы новые формы и методы оздоровления и реабилитации, разработанные этим институтом, успешно применялись в подведомственных санаториях. Сегодня эта связь оказалась разорванной, и ее следует восстановить. Честно говоря, на меня произвели очень хорошее впечатление курорты в Кавминводах. Может, там не везде современная отделка, но система лечения и питания очень хорошие, там работают мэтры санаторно-курортного дела. Сейчас стоит задача дооснастить эти учреждения современным оборудованием, кое-где завершить строительство. А главное — организационно-методически замкнуть санатории на крупные клиники, чтобы они работали не только как коммерческие организации, а действительно являлись завершающим звеном в общей цепочке восстановления здоровья человека. С другой стороны, в настоящее время появилось множество частных санаториев и домов отдыха, в которых чем только ни занимаются. Поэтому надо более жестко подходить к лицензированию и сертификации санаторно-ку-
✓
рортной деятельности, выдавая лицензии на каждый вид лечения, иначе это может дорого обойтись людям.
Го1 Скажите, как изменилась программа государственных гарантий по оказанию населению бесплатной медицинской помощи 2005 года по сравнению с действующей ранее? Будут ли пересмотрены механизмы оплаты медицинской помощи?
— Давайте сначала обратимся к цифрам. Значительные расходы на реализацию Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи несут бюджеты субъектов Российской Федерации и местные бюджеты. Их доля в финансировании здравоохранения составляет около 85%. По оценке Счетной палаты РФ, принятые изменения налогового, бюджетного и таможенного законодательства приведут к тому, что в 2005 году доходная база консолидированных бюджетов субъектов РФ уменьшится на 69 млрд. рублей. Это негативно отразится на финансировании учреждений здравоохранения.
Принятие поправок в главу 24 Налогового кодекса РФ, направленных
г
на снижение базовых ставок единого социального налога в части, зачисляемой в фонды обязательного медицинского страхования (2,8% от фонда оплаты труда), сократит поступления в систему ОМС до 29 млрд. рублей. Это приведет к дефициту финансирования Базовой программы ОМС на 2005 год и, по официальным прогнозам, составит 40% от ее стоимости. Нас также очень беспокоит обеспечение потребности населения высокотехнологичными видами медицинской помощи. По расчетам Минздравсоцразви-тия России, в 2005 году на эти цели необходимо выделить 17 млрд. рублей. Однако в бюджете предусмотрено только 6,6 млрд. рублей, или 38,3% от потребности. Объем финансирования федеральных целевых программ составит около 79% в сопоставимых ценах. Вместе с тем число людей, нуждающихся в сложных операциях, растет с каждым годом, и нам придется увеличивать средства на эти виды лечения, потому что никакая страховка их не покроет.
тА между тем время от времени звучат предложения об упразднении федеральных целевых программ. Каково Ваше мнение на этот счет?
— На мой взгляд, федеральные целевые программы надо обязательно сохранить. Разрабатывает их и определяет необходимость их подготовки министерство, это его функция. Однако в мае 2004 года Правительство России утвердило Концепцию реформирования бюджетного процесса в РФ, суть которой сводится к смещению акцентов от «управления бюджетными ресурсами (затратами)» на «управление результатами». И это уже имеет самое непосредственное отношение к нашей деятельности, в частности, к выполнению федеральных целевых программ. Беда в том, что до сих пор отсутствуют показатели и критерии определения их социально-экономической эффективности. Выработать эти показатели, проанализировать результативность действующих программ и разработать ме-
✓
тодику их оптимальной реализации — одна из важных задач. На мой взгляд, необходимо разработать федеральную целевую программу развития санаторно-курортного лечения, продлить программу по оказанию помощи инвалидам, которая уже заканчивается, пролонгировать остальные программы. А некоторые из них, например, «Дети России», расширить, создав целый ряд подпрограмм, в том числе по детской онкогематологии. Причем подходить к этому нужно комплексно, одновременно с вопросами лечения решать целый ряд социальных проблем. Это должна быть по-настоящему государственная программа поддержки детей.
Сейчас нами прорабатывается идея о том, чтобы найти земельные участки, на которых с помощью крупных коммерческих организаций построить и хорошо оборудовать детские реабилитационные центры. В течение ближайшего времени мы поработаем с крупными предпринимателями и отечественными структурами, готовыми помочь в этом деле.
тИ на какую отдачу они могут при этом рассчитывать?
— А никакой материальной отдачи не будет, и деньги им не вернутся. Это чисто благотворительная акция. Я знаком со многими предпринимателями, которые готовы к благотворительности. Нужно только поставить задачу, сделать вместе с ними проект, и они будут строить. А уже готовые реабилитационные центры и санатории передадут в руки государства, потому что в основе их содержания должно лежать бюджетное финансирование, равно как и государственный контроль за качеством оказания медицинской помощи.
т Вместе с тем преобразование ЛПУ в автономные учреждения и государственные автономные некоммерческие организации сейчас рассматривается как один из главных принципов модернизации отрасли. Как Вы считаете, это отразится на цене и качестве медицинских услуг?
— Надо учитывать, что в условиях новых организационно-правовых форм может работать только то медицинское учреждение, которое имеет очень хорошую материальную и техническую базу. Например, Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. С.Н.Федорова, где 85% финансирования составляют внебюджетные средства. Наверное, ему будет нетрудно перейти на новую форму собственности, и на стоимости медицинских услуг этот переход отразится незначительно. Но другим институтам, пусть даже с хорошими кадрами, но слабой материальной базой и старыми помещениями, будет очень тяжело. Им потребуются огромные средства для создания хорошей материальной основы. Учтите также, что для государственных автономных некоммерческих организаций поставок оборудования и капвложений, как сейчас, не будет. Они станут работать только под государственный заказ, вкладывая в стоимость услуг амортизацию средств, закупку оборудования, строительство, а это все удовольствия не из дешевых. За те средства, которые даст государство, много не пролечишь, и стоимость лечения на внебюджетной основе у них будет значительно выше той, что смогут предложить организации с хорошей материальной базой. То есть, они станут просто-напросто неконкурентоспособны. Кроме того, у большей части старых предприятий очень много устаревшего оборудования и недвижимости, а это тоже достаточно отягощающий фактор: надо платить налоги, включать в стоимость лечения амортизационные начисления на него. Старое оборудование — достаточно тяжелое бремя, от которого нужно освободиться. Поэтому переход большинства лечебных медицинских учреждений, учреждений медицинского образования и НИИ в автономные учреждения и государственные автономные некоммерческие организации следует осуществлять очень осторожно и плавно. Думаю, что желание отдельных руководителей провести все это быстро, недопустимо. Я сторонник того, чтобы сначала отработать эксперимент на нескольких организациях. Развитие и более эффективное исполь-
✓
зование материальной базы подведомственных организаций и учреждений в настоящее время является приоритетной задачей агентства.
тА какие еще направления работы Росздрава являются приоритетными на ближайшее время?
— К другим наиболее важным направлениям работы я бы отнес структурную перестройку системы подготовки средних медицинских кадров. Необходимо повысить качество подготовки среднего медицинского персонала, чтобы они были специалистами высокого профиля не только в области медицины, но и могли работать на сложной аппаратуре для высокотехнологичных видов лечения. Для этого им, помимо медицинских знаний, нужно иметь и хорошую техническую подготовку. Нам стоило больших трудов отстоять в своем ведении 28 медицинских колледжей, которые находятся в крупных городах. Понятно, что им одним не выжить. Но если подвести колледжи под медицинские университеты на правах факультетов, это обеспечит их крепкой материальной и клинической базой и хорошим преподавательским составом. Мы планируем закончить такую реорганизацию в течение нескольких месяцев, еще до формирования бюджета на 2006 год — благо никаких новых законов для этого не надо. Министр также одобрил это предложение.
Следующий вопрос, который очень важен, это оказание высокотехнологичной медицинской помощи в регионах. В свое время на базе бассейновых больниц были созданы окружные медицинские центры, функции которых, на наш взгляд, требуют пересмотра. Часть из них, помимо занятий лечебной деятельностью, должна стать клинической базой для медицинских вузов. Другая часть, скорее всего, будет переформирована в окружные многопрофильные центры — согласитесь, непорядок, когда на сложные операции люди со всей страны едут исключительно в Москву. Эти центры должны быть рассредоточены по всей России достаточно равномерно. Министр
МЕНЕДЖМЕНТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ 23 |
РЕМШ1ШМ апрель 2005
поставил задачу спроектировать и в ближайшее время построить порядка 10 таких центров. Однако это перспектива не одного дня, поэтому сегодня надо как можно более рационально использовать то, что есть, задействуя также крупные медицинские центры субъектов Федерации, которые одновременно с региональными станут выполнять межрегиональные задачи и проводить некоторое количество операций за счет федеральных средств. Для этого их следует оснастить на самом высоком современном уровне. Мне кажется, деньги, выделенные на федеральные целевые программы, которые сегодня размазываются по копейкам между сельскими больницами, должны выполнять целевую задачу и идти, прежде всего, на финансирование таких межрегиональных центров — на их строительство, оснащение и лекарственное обеспечение. Значительной реорганизации требуют также все 74 протезно-ортопедических предприятия, которые переданы в наше ведение. Несмотря на чрезвычайно слабую материально-техническую базу, они фактически являются монополистами в области протезирования. Но те протезы, которые они изготавливают, — это уже позавчерашний день. Лишь единичные предприятия могут выпускать биопротезы. Известно, что установка сложных протезов делается в условиях стационара. Но только 46 из 76 предприятий формально имеют свои стационары, а на самом деле их, наверное, раза в два меньше, да и те представляют собой очень грустное зрелище. Я думаю, что нужно осуществить жесткую дифференциацию всех предприятий отрасли, провести техническую модернизацию и «подтянуть» качество их продукции до мирового уровня. При этом, наверное, нет смысла всем покупать одинаковое сложное оборудование. Предприятия надо группировать, более или менее хорошие развивать и делать межрегиональными, используя их мощности максимально рационально.
тА денег у нас на это хватит?
— Мы будем добиваться, чтобы деньги были. Но дело не только в недо-
статке средств. Сегодня не менее сложная проблема — преодолеть отставший взгляд на жизнь. В то время как во всем мире инвалиды пользуются повышенным вниманием со стороны государства и общества, в нашей стране их низвели почти до нечеловеческого уровня. Мы должны помочь этим людям, особенно молодым, вернуться к нормальной полноценной жизни. А для этого в них надо вкладывать деньги, проводить их реабилитацию и протезирование в рамках федеральной целевой программы, потому что это постоянные затраты. В настоящее время происходит реорганизация системы медико-социальной экспертизы, которая перешла в ведение Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Го1 Вячеслав Александрович, в последнее время много говорят о необходимости изменить существующую модель финансирования ЛПУ, однако больницы по-прежнему финансируются в зависимости от коечного фонда. Что нужно сделать, чтобы изменить ситуацию?
— Первым делом нужно принять Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании». Тогда финансирование медицинских учреждений будет зависеть от объемов и качества предоставляемой медицинской помощи, а не от коечного фонда. Это неизбежно должно привести к реструктуризации лечебно-профилактической сети и сокращению количества ЛПУ: учреждения, предоставляющие медицинскую помощь низкого качества или с нарушениями законодательства, окажутся просто-напросто неконкурентоспособными. Впрочем, говорить об этом наверняка сейчас очень сложно — порядок и методы оплаты медицинской помощи будут регламентированы Правилами обязательного медицинского страхования, которые Правительство РФ утвердит только после принятия закона. А вообще переход от принципа содержания медицинских учреждений к принципу оплаты конкретных видов медицинской помощи — одна из задач
модернизации системы здравоохранения, и она будет решена.
т Очевидно, как и широкое введение «сквозных» клинических протоколов для учреждений здравоохранения различных уровней - муниципального, субъ-ектового, федерального?
— Именно так. Дело в том, что без разработки видов, объемов и стандартов качества специализированной медицинской помощи мы не сможем отойти от коечного принципа финансирования и перейти к финансированию по системе государственного заказа. Думаю, что под руководством министерства такие стандарты в ближайшее время будут созданы.
Введение «сквозных» клинических протоколов предусмотрено проектом Федерального закона «О государственных гарантиях медицинской помощи». Причем «сквозной» характер обеспечивается тем, что территориальные клинико-экономические стандарты разрабатываются именно на основе Федеральных клинических протоколов. Как только закон будет принят, а клинические протоколы разработаны и утверждены и станут обязательными для исполнения, то Агентство, безусловно, будет способствовать их внедрению.
т Предполагаются ли изменения в вопросах менеджмента в системе здравоохранения?
— На мой взгляд, сегодня это один из самых актуальных вопросов. Разделение функций между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральной службой по здравоохранению и социальному развитию и Федеральным агентством по здравоохранению и социальному развитию принципиально изменило работу всей системы здравоохранения. Однако до последнего времени, несмотря на введение «рыночных», в том числе страховых способов оплаты медицинских услуг, действует централизованная «советская» система управления и хозяйствования, регламентированная устаревшей нормативно-правовой базой. Наиболее ак-
✓
тивно вносить изменения в структуру менеджмента надо будет на этапе преобразования ЛПУ в новые организационно-правовые формы. То есть, чем больше медицинское учреждение работает по законам рынка, тем больше должны быть разделены функции главного врача и администратора. Откровенно говоря, мне жаль многих академиков. Вместо того чтобы направить свои умные головы и руки на науку, на разработку новых методов лечения, они добывают краску и ищут заказы. И некоторые весьма в этом преуспевают благодаря своему хорошему имени. Но сегодня уже мало сходить на поклон к чиновнику. Сегодня надо сформировать заказ таким образом, чтобы выстоять в жестких условиях рынка, и делать это должен профессиональный менеджер, обладающий медицинскими знаниями. При этом главврач отвечает за медицинскую составляющую и ставит задачи перед администратором, а уже тот должен думать, как организовать процесс работы, укрепить материальную базу, заключать договора и привлечь клиентов. В ряде вузов уже открыты экономические факультеты, которые готовят организаторов здравоохранения. Это веление времени, и никуда нам от этого не уйти.
тВ перечне полномочий Рос-здрава числится направление российских граждан на лечение за границу. Как у нас обстоят дела в этом отношении? — К сожалению, не так хорошо, как хотелось бы. В прошлом году практически все средства, отпущенные на эти цели, не были использованы и вернулись обратно в бюджет. В силу реорганизации системы долгое время такие решения не принимались, и, по-моему, всего лишь 2—3 человека были направлены на лечение в зарубежные клиники. Что касается этого года, то сейчас мы ждем соответствующий приказ. Однако главная проблема в том, что мы выделяем деньги только на лечение. А дорогу до места лечения пациент оплачивает сам. Состоятельный человек, способный понести такие затраты, как правило, способен сам заплатить и за лечение. А бедному куда деваться? Из бюджета
деньги на дорогу не выделяются. Как правило, такие люди должны представить подтверждение о своей платежеспособности или о предоставлении им спонсорской помощи для поездки за границу. Это, кстати, проблема и для отечественного лечения — мы даем человеку направление, а дорогу к месту лечения он оплачивает сам, что не всегда ему по силам. Сейчас прорабатываются идеи в отношении России. В рамках программы по санаторно-курортному обеспечению льготных категорий граждан Российские железные дороги получают из бюджета фиксированную сумму, независимо от того, куда человек едет. Может быть, удастся применить эту систему и в отношении тех, кого мы направляем на дорогостоящее лечение. Этот вопрос из разряда срочных, его также надо решать в этом году. Необходимо также внести изменения в порядок использования средств, направляемых на эти цели, а также разрешить оплату за счет валютных средств приглашений зарубежных специалистов для проведения операций непосредственно в России, а также доноров из-за рубежа.
Го1 Действительно, что ни вопрос, то срочный и актуальный. А какой вопрос Вы решили первым, вступив в эту должность?
— Я подумал тогда, что надо посмотреть на имеющиеся проблемы не только с позиции медицины, но и с позиции пациента. Сразу же стало понятно, что первым делом нужно изменить чиновничьи подходы к людям. Очень обидно бывает, когда благое дело разбивается о человеческое равнодушие. Чтобы это прочувствовать, я месяца три-четыре лично подписывал все направления на госпитализацию и читал все письма, которые присылали люди. Когда я видел, что сотрудник формально отписывается и отсылает человека обратно в органы здравоохранения своего субъекта Федерации для «принятия мер», меня охватывало негодование: нельзя бездушно «отфутболивать» человека, который обращается к тебе с последней надеждой. В конце концов, у нас есть резервный фонд, и вдруг эта надежда окажется счастли-
вой? Я понял, что с бюрократизмом надо кончать. А если у человека действительно осталось мало надежд, то пусть он, по крайней мере, увидит, что ему сочувствовали и искренне пытались помочь.
т Вячеслав Александрович, по своей специальности Вы не врач и никогда не работали до этого в системе здравоохранения. Не страшно было становиться во главе федеральной структуры? — Мне страшно не за то, что где-то я как менеджер ошибусь, это все прощается, — мне бы не ошибиться в принятии решений, непосредственно влияющих на здоровье и жизнь людей. Не дай Бог, грех на душу ляжет за какого-то человека, которому была возможность помочь, а не помогли. Многие вопросы системы управления в различных органах одинаковы — и в Пенсионном фонде, и в Федеральной дорожной службе, и в Госкомитете по поддержке и развитию малого предпринимательства, где я работал раньше. Безусловно, в здравоохранении есть своя специфика, но, может быть, свежему взгляду какие-то изъяны будут виднее и, значит, быстрее исправлены? Безусловно, мнение специалистов-медиков при принятии решений будет определяющим.
Я немного опасался, как меня воспримут главные врачи, академики, сотрудники клиник. Но быстро понял, что их тоже заел существующий бюрократизм, и они уже не хотят куда-то обращаться — зачем, все равно ничего не решат. А ведь у нас работают специалисты высочайшей квалификации, которые многое умеют делать и которых надо просто поддержать. Я им так сказал: ваша задача — обеспечить высококачественное лечение и внимание к больным. Моя задача — обеспечить необходимые для этого условия, а если нет возможности помочь, то не надо мешать другим работать. Это по жизни мой основной принцип: если не можешь помочь, то хотя бы не мешай. Надо просто работать.
Беседовала Ольга ФЕДОТОВА,
«Ремедиум» Ш
