CC BY
330
УДК 614.253.2
ВВЕДЕНИЕ В СЕМЕЙНУЮ МЕДИЦИНУ
О.Ю.Кузнецова
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
INTRODUCTION TO FAMILY MEDICINE
O.Yu.Kuznetsova
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© О.Ю.Кузнецова, 2007 г.
Цель лекции. Изложить современные представления о цели и задачах семейной медицины, ее месте и роли в системе здравоохранения.
Задачи:
1) Представить основные характеристики семейной медицины как составной части первичной медико-санитарной помощи.
2) Описать исторические предпосылки формирования специальности.
3) Отразить роль общественных профессиональных организаций в становлении семейной медицины за рубежом и в Российской Федерации.
4) Описать историю реформирования первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации.
Введение
Представьте себе, что однажды в субботу к Вам на прием пришла пациентка со своим отцом 75 лет. Вы знаете, что он живет один после того, как три месяца назад его жена скончалась от рака. Он не посещал врача 6 месяцев, несмотря на назначенное время осмотра. Сегодня он выглядит намного хуже, чем во время последнего посещения. Он изможден, потерял в весе, у него нет аппетита. Он неопрятен, и от него пахнет алкоголем.
Этот клинический случай является типичным для общей практики и в полной мере характеризует особенности работы семейного врача. Пациент приходит с различными проблемами, в том числе социального характера. В чем он нуждается в первую очередь? Чего ждет от посещения врача он сам и его дочь? Что необходимо сделать, чтобы обеспечить его приверженность к назначенному лечению? Как его поддержать в трудной жизненной ситуации, связанной с утратой близкого человека? Вот только часть задач, требующих решения во время приема такого пациента. Какими знаниями и навыками должен владеть врач, чтобы большинство проблем пациента были решены на амбулаторном уровне? Как меняется подход к пациенту при оказании помощи врачом общей практики? В чем заключаются особенности этой специальности? Ответам на эти вопросы посвящена данная лекция.
Основные характеристики общей врачебной практики/семейной медицины как составной части первичной медико-санитарной помощи.
Что же отличает семейного врача/врача общей практики от специалиста-консультанта или врача, работающего в условиях стационара? Эти различия четко прослеживаются в определении, предложенном Британским Королевским колледжем врачей общей практики, опубликованном в 1972 г. [1] Врач общей практики оказывает персональную, первичную и непрерывную медицинскую помощь отдельным лицам и семьям. Он может посещать своих пациентов на дому, принимать их в амбулаторных условиях и в отдельных случаях в стационаре. Он берет на себя ответственность за принятие первичного решения по каждой проблеме, с которой пациент обращается к нему, при необходимости консультируясь со специалистами. Он ставит диагноз с учетом физических, психологических и социальных аспектов. Его вмешательства имеют образовательную, профилактическую и терапевтическую направленность с целью укрепления здоровья пациента.
Следует отметить, что в данной характеристике подчеркивается образовательная и профилактическая направленность работы врача общей практики, который оказывает помощь всем категориям пациентов, так как он курирует всю семью. Важность работы с семьей при оказании первичной медико-санитарной помощи нашла отражение в названии, данном этой специальности в ряде стран: США, Швеции, Норвегии. Поэтому не случайно во всех документах ВОЗ, посвященных формированию и укреплению первичного звена здравоохранения, эта специальность имеет двойное название — общая практика/семейная медицина.
Именно это определение и является ключом к ответу на вопрос: есть ли различия между общей практикой и семейной медициной? Практически они отсутствуют. Попытка провести разделение между этими понятиями может быть обусловлена уровнем подготовки врачей, которые не могут обеспечить оказание помощи детям и беременным, либо национальными особенностями той или иной страны. Так, например, в Испании
и Италии в силу сложившихся традиций врач общей практики не ведет детей и не проводит гинекологический осмотр.
Сходное определение цели и задачи специальности было сформулировано Американской академией семейных врачей. Семейная медицина — это медицинская специальность, которая обеспечивает непрерывную и всеобъемлющую помощь пациентам и их семьям [2]. При реализации этого вида помощи должны быть решены шесть основных задач. Практически, они звучат в той или иной интерпретации во всех определениях специальности, поэтому представляется целесообразным остановиться на них более подробно.
Непрерывная помощь. Что же значит оказывать непрерывную помощь своим пациентам? Это означает, что пациент может обратиться к своему врачу в любое время. Но понятие непрерывности этим не ограничивается, и трактуется в контексте оказания первичной помощи более широко, включая возможность наблюдения за состоянием пациента не только в период внезапно развившихся заболеваний, но и на фоне стабилизации и улучшения. При формировании доверительных отношений между врачом и пациентом создаются уникальные условия для наблюдения за течением хронических заболеваний, предупреждения их обострения, использования методов вторичной профилактики и образовательных программ для пациентов и членов его семьи. Иными словами, в общей практике объектом для реализации непрерывной помощи является сам пациент, а не его заболевание.
Всеобъемлющая помощь. Естественно, это не означает, что врач общей практики может вылечить любого пациента от любого заболевания. Он может справиться с решением 90-95% проблем, с которыми пациент к нему обратился. Очень часто причины, беспокоящие пациента, лежат в плоскости психосоматических расстройств, проблем, связанных с его отношениями в семье, неправильным восприятием информации о тех или иных методах обследования или диагностики. Иногда пациент хочет лишь убедиться в обоснованности сделанных ему или его родственнику назначений, или выяснить необходимость использования какого-либо лекарственного препарата, о котором он услышал по радио или телевидению. И далеко не всегда обращение за помощью в связи с болью за грудиной станет поводом для проведения интенсивной терапии, в отличие от кардиологического отделения стационара.
Оказание помощи в контексте общества. Знание особенностей сообщества, которое окружает пациента, может стать важным ресурсом при решении его проблем. Это относится как к особенностям его работы, с учетом возможной профессиональной вредности, так и к тем ресурсам, которое общество может предоставить. Так, напри-
мер, врача беспокоит, что среди его пациентов участились случаи вирусного гепатита С. Но насколько он осведомлен о деятельности молодежных некоммерческих организаций, главной целью которых является профилактика наркомании среди подростков? Задумался ли он об использовании этого ресурса, который может позволить улучшить пропаганду отказа от наркотиков среди подростков? Знает ли врач общей практики о наличии общества больных хроническими заболеваниями, когда организует школу для пациентов и особенно нуждается в добровольцах, готовых выступить в качестве координаторов групп обучения? Использует ли он ресурсы отдела социального обеспечения, открывшего в районе расположения его отделения общей практики специальный дневной стационар для малообеспеченных пожилых пенсионеров? Знание особенностей общества, окружающего пациентов, позволяет не только выяснить возможные детали развития заболевания, но и помочь привлечь дополнительные ресурсы для оказания ему помощи.
Координация помощи. Является очень важной особенностью общей врачебной практики. Именно с врача общей практики начинается контакт пациента с системой здравоохранения в целом. Если врач действительно станет своеобразным гидом в этой системе для своего пациента, будет советчиком и адвокатом, защищающим интересы больного, то процесс оказания помощи станет более эффективным. Отсутствие врача, к которому можно обратиться со всеми проблемами, приводит к увеличению числа госпитализаций и вызовов скорой помощи, потому что человек чувствует себя незащищенным и беспомощным при развитии непонятных ему признаков заболевания. При этом, несмотря на обращения к специалистам, состояние больного может не улучшиться, что приведет к потере веры в возможность получения качественной помощи, с одной стороны, и излишним затратам на оказание помощи,— с другой. Поэтому в британской литературе нередко врача общей практики называют привратником, который может ограничить пациенту доступ к высокотехнологичным и дорогостоящим методам лечения. Однако, если эта роль не ограничивается только ограничением доступа к специализированной помощи, а трансформируется в сотрудничество врачей общей практики со специалистами, службой скорой помощи, работниками стационаров, то это позволяет более четко решать проблемы пациента, экономя вре-меннью и материальные ресурсы. Такая работа исключает дублирование различных методов обследования при направлении больного на стационарное лечение, позволяет сохранить преемственность в ведении больных с хроническими заболеваниями и повышает качество оказания помощи.
Профилактическая направленность. Является одной из важнейших задач общей практики.
Врач общей практики, наблюдая своих пациентов в течение их жизненного цикла, имеет возможность идентифицировать факторы риска развития хронических заболеваний. У него есть уникальная возможность заниматься первичной профилактикой, объясняя пациенту правила здорового питания, важность физической активности, вред курения и чрезмерного употребления алкоголя при любом посещении. Зная особенности своих пациентов и имея доверительные с ними отношения, сформировавшиеся на протяжении длительного наблюдения, он может использовать свое влияние и авторитет при разъяснении опасности факторов риска развития заболевания, и важности их устранения, привлекая в качестве союзников членов семьи пациента.
Оказание помощи в контексте семьи. Семья может оказать неоценимую поддержку пациенту с хроническим заболеванием, но и появление хронического заболевания одного из ее членов может оказать серьезное влияние на семью, изменить сложившиеся стереотипы, явиться причиной появления проблем со здоровьем у других ее членов. Врач общей практики должен учитывать особенности жизненного цикла семьи, начиная от формирования отношений молодой пары до кризисных этапов, связанных с проблемами детей и подростков, синдромом «опустевшего гнезда» или уходом из жизни одного из супругов. Вовлечение членов семьи в процесс решения проблем пациента, связанных с профилактикой или лечением, является мощным ресурсом врача общей практики, способствующим повышению эффективности оказания помощи.
В 1991 г. в документе, опубликованном Всемирной организацией национальных колледжей, и академических ассоциаций врачей общей практики ^ОМСА) были сформулированы требования, предъявляемые к общей практике [3]. Наряду с координацией помощи подчеркивался ее комплексный характер, что отличает общую практику от других медицинских специальностей, так как включает не только лечение, но и профилактику, реабилитацию и укрепление здоровья. В данном документе особенно подчеркивалось, что эта помощь должна быть доступной для пациентов в любое время, а роль врачей общей практики должна заключаться не только в координации, но и в управлении распределением ресурсов здравоохранения.
Таким образом, были определены важные характеристики, отличающие работу врача общей практики от работы специалиста. На рис. изображен известный «кулич общей практики», который наглядно демонстрирует эти различия. Как видно из этой схемы, врачи- специалисты должны досконально разбираться в той или иной области медицины. Как правило, их компетенция не затрагивает смежные специальности. Напротив, врач общей практики должен иметь представле-
Рис. «Кулич общей практики». ние о широком круге проблем, с которыми к нему обращается пациент, и уметь распознавать заболевание на ранних недифференцированных стадиях, определяя тактику ведения пациента на основании синдромальной диагностики. Безусловно, в сложных случаях для уточнения диагноза ему может потребоваться консультация специалиста, но дальнейшее ведение пациента, имеющего, как правило, комплекс проблем, не только медицинских, но и социальных, врач общей практики продолжит самостоятельно.
Необходимо подчеркнуть, что во многих странах врач общей практики выступает в качестве своеобразного привратника. Это сдерживает поток пациентов к узким пациентам и доступ к высокотехнологичным и дорогостоящим методам обследования. Такой принцип координации медицинской помощи принят в Великобритании и Норвегии. И это не случайно, так как система здравоохранения в данных странах финансируется государством. Подобная организация помощи предотвращает чрезмерные затраты на дорогие медицинские услуги. В США пациент может самостоятельно выбирать учреждение, в котором он станет лечиться, в том числе и специализированное, однако следует помнить о том, что объем оказания помощи определяется видом и стоимостью страховки. В России первичная медицинская помощь пока таких функций не выполняет. Вместе с тем, это не распространяется на те учреждения, в которых осуществляется высокоспециализированная помощь, финансируемая из федерального бюджета. Путь пациента в такое учреждение достаточно сложен и включает как врача поликлиники, так и различных профильных специалистов и отборочные комиссии органов здравоохранения в учреждениях, в которых будет осуществляться процесс диагностики или лечения.
Новое определение специальности как
клинической, академической и научной дисциплины
В 2002 г. опубликован новый документ, подготовленный рабочей группой Совета Европейской академии преподавателей общей практики EURACT, входящего в состав WONCA. В нем отражен новый взгляд на эту специальность — «The
European definition of general practice/family medicine» (Европейское определение общей практики/семейной медицины) [4]. В этом документе общая практика впервые была определена как клиническая специальность, имеющая определенный стандарт подготовки, общепринятый для Европейских стран. Кроме того, специальности был придан статус академической и научной дисциплины. Определение «академическая» имеет глубокий смысл, так как уравнивает эту специальность с другими предметами, которые преподаются в медицинских вузах, и делает необходимым ее включение в программы додипломной подготовки студентов. Введение понятия «научная дисциплина» раскрывает возможности для врачей этой специальности заниматься научными исследованиями в сфере их практической деятельности. (Следует отметить, что в нашей стране пока не во всех медицинских вузах есть соответствующие кафедры, а научные исследования, выполняемые врачами общей практики, должны соответствовать требованиям, предъявляемым к другим научным специальностям, имеющимся в перечне ВАК РФ).
Какими характеристиками должна обладать общая врачебная практика как медицинская дисциплина в современных условиях?
1. Осуществление первичного контакта пациента со службами здравоохранения путем оказания доступной всеобъемлющей помощи независимо от пола и возраста.
2. Использование ресурсов здравоохранения для координации оказания помощи другими профессионалами в области первичной медико-санитарной помощи (например, хосписа), а также специалистов, при необходимости выполнение роли адвоката пациента.
3. Оказание помощи, ориентированной на пациента, его семью и сообщество.
4. Консультирование, основанное на сотрудничестве с пациентом.
5. Оказание непрерывной помощи, основанной на потребностях пациента.
6. Принятие решений при оказании помощи, основанных на знании показателей болезненности и заболеваемости в популяции.
7. Оказание помощи при острых и хронических заболеваниях.
8. Оказание помощи на ранних недифференцированных стадиях заболеваний, включая экстренные мероприятия при необходимости.
9. Владение методами профилактики и укрепления здоровья.
10. Ответственность за здоровье всех пациентов, которые проживают на территории (участке), входящем в зону оказания помощи семейного врача.
11. Разрешение проблем здоровья в их различных проявлениях, включая физические, психологические, социальные.
В соответствии с перечисленными характеристиками врач общей практики должен быть компетентным в различных областях медицинских знаний. Поскольку реализация его профессиональной деятельности зачастую требует одновременного решения многих задач, перечисленные характеристики были объединены в 6 групп, представляющих основные ключевые компетенции, которыми должен обладать профессиональный врач общей практики. Итак, в каких областях он должен продемонстрировать свою компетенцию и что конкретно уметь делать, чтобы оказывать помощь в соответствии с современными характеристиками специальности.
1. Управление процессом на уровне первичной помощи, в широком смысле слова от решения проблем, связанных со здоровьем пациента до управления, то есть организации процесса оказания помощи:
— организовать первый контакт с пациентом, имеющим недифференцированные проблемы;
— решать все проблемы, связанные со здоровьем пациента;
— координировать помощь, оказываемую другими специалистами;
— обеспечивать эффективное использование ресурсов системы здравоохранения;
— обеспечить доступ пациента к необходимым ресурсам системы здравоохранения;
— выступать в качестве адвоката пациента, защищая его интересы при обеспечении оказания помощи.
2. Помощь, ориентированная на пациента:
— адаптировать персонифицированную помощь к решению всех проблем пациента;
— проводить консультирование пациентов на основе сотрудничества и сохранения их автономии;
— общаться с пациентом, определять приоритеты в решении его проблем на основе партнерских отношений;
— оказывать непрерывную помощь и обеспечивать потребности пациента в лечении на основе координированной помощи.
3. Решение специфичных проблем пациента:
— принимать решения о ведении пациента с учетом эпидемиологических данных о заболеваемости и болезненности в популяции;
— сотрудничать с пациентом при составлении плана его ведения на основе данных анамнеза, осмотра и обследования;
— уметь использовать временной фактор при наблюдении за неясными пациентами в динамике;
— оказывать при необходимости экстренную помощь;
— оказывать помощь на ранних и недифференцированных стадиях заболевания;
— эффективно использовать диагностические и лечебные методы.
4. Всеобъемлющий подход:
— оказывать помощь при острых и хронических состояниях, сопровождающихся большим количеством различных жалоб;
— владеть методами профилактики и укрепления здоровья;
— уметь координировать деятельность по укреплению здоровья, профилактике, помощи, лечению, включая паллиативную помощь и реабилитацию.
5. Популяционно-ориентированный подход:
— уметь оказывать помощь, исходя из потребностей индивидуума и сообщества, соразмеряя ее с доступностью ресурсов здравоохранения.
6. Холистический подход:
— использовать биопсихосоциальную модель с учетом особенностей культуры и этнической принадлежности пациента.
Таким образом, с учетом характеристики общей практики как медицинской дисциплины формулируются требования, предъявляемые к врачам общей практики как к специалистам в этой сфере. Ими могут быть только врачи, прошедшие специальную подготовку по этой дисциплине. В обязанности таких врачей входит оказание комплексной и непрерывной помощи всем пациентам, независимо от их пола, возраста и заболевания. Они обеспечивают помощь в контексте семьи и общества с учетом особенностей культуры, придерживаясь принципа автономности для каждого пациента. Кроме того, они несут ответственность за состояние здоровья на уровне населения, проживающего на их участке, в населенном пункте. При согласовании плана лечения совместно с пациентом врач общей практики учитывает его физические, психологические, социальные, культурные и бытовые особенности, углубляя доверительные отношения с ним благодаря постоянному наблюдению. Предоставляемая помощь не ограничивается лечением, а включает профилактику, лечение, обеспечение ухода и паллиативную помощь. Все виды медицинской помощи предоставляются не только с учетом возможностей первичного звена здравоохранения, но при необходимости используются и другие ресурсы. Врач общей практики несет ответственность за свой профессиональный постоянный рост и поддержание на необходимом уровне своих знаний и навыков с целью обеспечения эффективной и безопасной помощи своим пациентам.
При ознакомлении с новым определением специальности легко выделить те особенности, которые отличают его характеристику от предыдущих. В первую очередь следует подчеркнуть, что общая практика становится ориентированной не только на пациентов, обращающихся за помощью, но и на тех людей, которые проживают в зоне деятельности врача общей практики. Именно это создает условия для реализации про-
грамм укрепления здоровья и выявления факторов риска развития заболеваний. Способствовать более эффективной помощи должно и знание эпидемиологической ситуации, включая данные о распространенности заболеваний. Таким образом, наблюдается все более отчетливая тенденция к интеграции общей практики со службами общественного здравоохранения.
Исторические предпосылки формирования специальности. Вероятно, ни одна из медицинских специальностей не переживала столь сложного периода становления, как семейная медицина. Это касается как постоянной дискуссии по поводу ее названия (есть ли различия между общей врачебной практикой или семейной медициной), так и выяснения ее роли в системе здравоохранения.
Своеобразной точкой отсчета в истории развития семейной медицины (общей врачебной практики) стал период конца 70-х годов прошлого столетия, который характеризовался пересмотром отношения к различным видам медицинской помощи в странах Западной Европы и США. Усиление позиций специализированной помощи в системе здравоохранения, связанное с бурным развитием медицинских технологий, привело к ее удалению от конкретных нужд пациента и повышению затрат на ее реализацию, что не устраивало как пациентов и врачей, так и руководителей здравоохранения. Потребность первичного звена здравоохранения, являвшегося самым доступным видом медицинской помощи, в ресурсах, и неравноправное положение среди других медицинских специальностей сформировали в целом картину социальной несправедливости. Даже в Великобритании, хорошо известной своими традициями в развитии первичной медицинской помощи, общая врачебная практика была признана как независимая медицинская специальность только в 1961 г. [5].
Вместе с тем, потребность в предоставлении первичной медицинской помощи населению во много раз превышает необходимость в стационарном лечении. В 1961 г. в New England Journal of Medicine K.L.White с соавторами была опубликована статья «Экология медицинской помощи» [6]. В ней был приведен анализ потребности в разных видах медицинской помощи в Великобритании. Анализ показал, что из 1000 населения 750 человек предъявляют жалобы на те или иные симптомы, 250 обращаются к врачу общей практики, 9 человек нуждаются в госпитализации, 5 направляются на консультацию к специалистам и только один человек нуждается в оказании высокотехнологичной помощи в специализированном центре. Более 40 лет спустя аналогичное исследование было проведено в США L.A.Green с соавторами [7]. Оно показало, что тенденции потребности в различных видах медицинской помощи сохранились. Обращает на себя внимание, что население стало
больше обращаться к специалистам нетрадиционной медицины, но уровень госпитализации, включая специализированные центры, практически не изменился. Приведенные данные еще раз демонстрируют приоритетность первичной медицинской помощи в системе здравоохранения.
Однако следует отметить, что состояние здоровья населения зависит не только от медицинской помощи. В известном докладе министра здравоохранения Канады М.Лалонда было подчеркнуто, что здоровье определяется взаимодействием биологических факторов, влиянием окружающей среды, организацией системы здравоохранения и, наконец, образом жизни, который ведет человек [8]. Отсюда следует, что образование населения в духе здорового образа жизни может способствовать улучшению показателей здоровья и снизить потребность в оказании медицинской помощи. Важность популяционных программ, направленных на информирование населения о здоровом образе жизни и создание условий для его поддержания, не вызывает сомнений. Кто же должен заниматься профилактикой на индивидуальном уровне? Очевидно, что врачи стационаров, оказывающие помощь при уже развившихся заболеваниях, могут быть лишь частично вовлечены в этот процесс. Реализация мероприятий первичной профилактики на индивидуальном уровне возможна только в учреждениях первичной помощи, в которых, как это прекрасно подметила британский врач общей практики Иона Хис, «вы всегда встречаете пациента, в то время как болезнь приходит и уходит. В госпитале вы встречаете болезнь, в то время как пациент приходит и уходит» [5]. Таким образом, в 70-е годы прошлого века сложились условиях для усиления позиций первичного звена здравоохранения. В этот период времени общая врачебная практика в большинстве стран не имела приоритетных позиций, врачи, как правило, начинали свою профессиональную деятельность без дополнительной подготовки в ординатуре, престиж специальности в обществе был невысок.
В связи с этим проведение форума ВОЗ мирового уровня, одной из задач которого явилось укрепление позиций первичной медицинской помощи, трудно переоценить. Не случайно конференция ВОЗ 1978 г., организованная в Алма-Ате, считается своеобразной точкой отсчета изменения отношения к первичной медицинской помощи в мире и формирования нового профилактического этапа развития здравоохранения. Данная конференция по праву вошла в историю медицины, не только благодаря выдвинутому лозунгу «Здоровье для всех к 2000 году», но и рядом инициатив, направленных на развитие первичной медико-санитарной помощи. Они нашли отражение в декларации конференции, в которой подчеркивалось, что первичная медико-санитарная
помощь должна быть поставлена во главу «повестки дня» политики здравоохранения [9].
Первичная медико-санитарная помощь составляет существенную часть медико-санитарного обслуживания, которая основана на практических, научно обоснованных и социально приемлемых методах и технологии, ставших повсеместно доступными как отдельным лицам, так и семьям при затратах, оправданных как для общины, так и страны в целом на каждом этапе развития, для обеспечения их самоопределения и самостоятельности в решении этих вопросов. Она составляет неотъемлемую часть национальной системы здравоохранения, ядром которого является, и одновременно выступает как главный компонент общего социального и экономического развития общества. Она является первой ступенью в контакте между отдельными людьми, с семьей, общиной и национальной системой здравоохранения, максимально приближающая медицинскую помощь к месту жительства и работы и образуя первый элемент непрерывного процесс охраны здоровья.
Стремление к укреплению первичной медико-санитарной помощи было еще раз подтверждено в 1984 г., когда Европейское региональное бюро ВОЗ утвердило 38 задач по достижению здоровья для всех в качестве основы политики по охране здоровья.
Роль общественных профессиональных организаций в становлении семейной медицины за рубежом
Алма-Атинская конференция стала стимулом и поддержкой для профессиональных объединений врачей общей практики стран Европы и Северной Америки, активно участвовавших в становлении общей врачебной практики как специальности. Поскольку в большинстве стран отсутствовали специальные учебные заведения, занимающиеся последипломным образованием врачей, ответственность за качество их работы и постоянное совершенствование профессиональной деятельности возлагалась на профессиональные ассоциации. Учитывая ярко выраженную образовательную направленность деятельности, в Великобритании профессиональная организация, объединяющая врачей общей практики, носит название Колледжа. Значимость этой организации подчеркивается тем, что ей придан статус Королевского колледжа врачей общей практики. В задачи Колледжа входит как контроль качества оказания помощи, так и создание системы последипломной подготовки врачей и клинических ординаторов (резидентов). Многие известные врачи общей практики защищают диссертации, становятся преподавателями медицинских факультетов, не прекращая своей практической деятельности, выполняя наряду с врачебными функциями
и роль наставников для молодых специалистов в области общей практики. Представители Британского колледжа врачей общей практики явились инициаторами современных методов оценки знаний, которые распространились в Западной Европе и за ее пределами. В 2002 г. Британский королевский колледж врачей общей практики отметил свой 50-летний юбилей.
Следует отметить, что профессиональная организация, объединяющая хирургов, была организована еще в XIX в., что лишний раз подчеркивает непростой путь, который прошли врачи общей практики, представляя свою специальность как независимую клиническую дисциплину.
В течение нескольких лет президентом Британского королевского колледжа врачей общей практики являлась профессор Лесли Соусгейт, удостоенная титула Дамы ее Королевского величества королевы Великобритании за заслуги в деле развития общей врачебной практики. Профессор Л.Соусгейт на протяжении более 10 лет является другом Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и имеет титул ее почетного доктора за большой вклад в развитие преподавания общей практики в нашей стране.
В США колледжи семейных врачей существуют в каждом штате, и объединяют как преподавателей семейной медицины, так и практикующих врачей. Колледжи объединены в Академию семейных врачей. В функции колледжей входит обеспечение непрерывной последипломной подготовки семейных врачей и качества оказания помощи на уровне первичного звена здравоохранения. После окончания медицинского вуза врачи проходят подготовку в трехлетней резидентуре, а затем ежегодно должны участвовать в краткосрочных курсах повышения квалификации, посвященных какой-либо проблеме. Как правило, это дистанционные Интернет-курсы, участие в которых контролируется руководством Колледжа. Каждый год врачи сдают экзамен на соответствие своей квалификационной характеристике, что также является гарантией качества оказания помощи. До 2007 г. аналогичный экзамен сдавался каждые 6 лет, причем его должны выдержать все специалисты, занимающиеся лечебной работой в качестве семейных врачей, включая преподавателей соответствующих кафедр университетов.
Интересен опыт становления семейной медицины в Норвегии. Во многом он был определен активной деятельностью врачей, объединившихся в Ассоциацию, которая была организована в 1938 г. Это событие стало первым шагом на пути становления и признания общей практики как отдельной специальности. Профессиональная ассоциация врачей общей практики создала платформу для трудной реформаторской работы в 50-е годы XX столетия, направленной как на призна-
ние внутри Норвежской медицинской ассоциации, так и у руководителей здравоохранения. В тот период времени практически никто из выпускников медицинских вузов не направлялся в общую практику и средний возраст врача в первичном звене здравоохранения достиг 45-55 лет. За период 1955-1965 гг., когда все внимание было сосредоточено на развитии стационаров, число врачей, работавших в первичной медицинской помощи, резко снизилось. Это звено здравоохранения стало критическим сектором в системе оказания медицинской помощи населению.
Члены Ассоциации приложили много усилий для того, чтобы разработать стандарты подготовки врачей общей практики на последипломном уровне. Учитывая, что Норвегия — это небольшая страна с разбросанным по территории немногочисленным населением, специфика работы врача первичного звена здравоохранения не позволяла использовать популярную в Великобритании модель централизованной подготовки молодых специалистов. Поэтому в 1973 г. была разработана оригинальная система подготовки врачей, основанная на прерывистом обучении в малых группах под руководством наставника — опытного врача общей практики. В целом обучение занимало 5 лет, из них один год отводился на работу в стационаре и 4 года — на работу в общей практике. В течение этого времени врачи периодически собирались для обсуждения важных проблем под руководством врача-наставника. Несмотря на то, что врачи работали в первичном звене здравоохранения и одновременно проходили обучение и считались врачами общей практики, специальность не была официально признана как самостоятельная медицинская дисциплина. Учитывая то обстоятельство, что в Норвегии многие врачи начинали работать в первичном звене здравоохранения без завершения рези-дентуры, они также принимали участие в прерывистой подготовке в малых группах под руководством опытного наставника. В Норвегии на становление общей практики ушло почти 20 лет. 1 января 1985 г. является датой официального признания общей практики как медицинской специальности, а, начиная с 19 февраля того же года, первые врачи, работавшие в первичной медико-санитарной помощи, были признаны специалистами в области общей практики. Более подробно с опытом обучения норвежских врачей можно познакомиться в Руководстве для преподавателей и врачей общей практики Л.Гец и С.Вестина [5].
Сходный опыт деятельности профессиональных организаций, объединяющих образовательные функции и ответственность за качество оказания помощи, существует и в других странах Западной и Восточной Европы.
Все эти организации являются членами Всемирной организации семейных врачей (WONCA — World Organization of Colleges and
Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians). Ежегодно эта организация проводит конгрессы, на которых обсуждаются проблемы организации помощи, ее качества, обучения молодых специалистов, научные проблемы. В структуре WONCA есть объединения преподавателей семейной медицины, в частности европейская секция (EURACT); секция, объединяющая специалистов по оценке качества оказания помощи (EUQIP); секция, в которую входят врачи общей практики, интересующиеся проблемами профилактики (EUROPREV); а также секция, объединяющая врачей и преподавателей, занимающихся научными исследованиями.
В Российской Федерации также существуют профессиональные организации врачей общей практики, однако они не выполняют пока образовательных функций в той мере, как это осуществляется за рубежом. Это обусловлено тем, что в нашей стране есть хорошо отлаженная схема последипломного обучения врачей в академиях и институтах последипломного образования. Безусловно, она должна стать более гибкой и отвечать в потребностям в совершенствовании знаний и навыков практикующих врачей. Следует отметить, что создание в 1885 г. первого в России института усовершенствования врачей (ЛенГИ-ДУВ, а затем СПбМАПО) было в первую очередь направлено на обучение земских врачей, которые выполняли во многом функции врачей общей практики [10]. В современных условиях, учитывая расширение возможностей дистанционного обучения с использованием Интернет-технологий, подготовка и переподготовка врачей общей практики становится все более доступной для врачей, работающих в районах, отдаленных от крупных городов, где, в основном, сосредоточены учреждения последипломного образования.
В большинстве регионов Российской Федерации за последние 5-10 лет были созданы профессиональные общественные организации семейных врачей. В Санкт-Петербурге это региональная ассоциация специалистов семейной медицины, объединяющая врачей, медицинских сестер и преподавателей семейной медицины, в Ленинградской области это ассоциация семейных врачей, кстати, первая в нашей стране. В 2001 г. на 1-м Всероссийском съезде врачей общей практики была учреждена Всероссийская ассоциация врачей общей практики, президентом ее был избран академик И.Н.Денисов.
История реформирования первичной
медико-санитарной помощи в Российской Федерации
Теперь совершим небольшой исторический экскурс, чтобы лучше осознать, какие этапы пришлось пройти для того, чтобы и в нашей стране появилась общая врачебная практика.
Определенной точкой отсчета начала развития общей практики в России можно считать 80-е годы XIX века, когда зарождалась земская медицина. В 1864 г. после отмены крепостного права в России начали формироваться земства и появилась потребность во враче-универсале, который мог бы оказывать всестороннюю помощь различным группам населения, в том числе и малообеспеченным, не способным пользоваться платными услугами личного семейного доктора. Вспомним описание подвижнического труда земского врача в рассказе А.П.Чехова «Попрыгунья», который, рискуя своей жизнью, спас жизнь маленькому пациенту.
О высокой востребованности этого вида помощи, отвечающего одному из главных принципов общей практики — доступности, свидетельствуют данные статистики. К 1870 г. число земских врачей в основных губерниях России составило 756, а к 1890 г.— 1805. С каждым десятилетием их число увеличивалось в среднем в полтора раза. Следует отметить, что появление земской медицины явилось определенным катализатором для создания системы последипломной подготовки врачей [11].
В постоянном совершенствовании нуждались в первую очередь земские доктора, работавшие в российской глубинке, не имевшие в то время возможности постоянного доступа к медицинской литературе, нуждавшиеся в ответах на вопросы, которые ставились перед ними реальной практикой.
Таким образом, формирование земской медицины предопределило целесообразность последипломной подготовки врачей и, как следствие,— открытие в Санкт-Петербурге в 1885 г. Клинического института по инициативе профессоров Н.Ф.Здекауэра и Э.Э.Эйхвальда и под патронажем Великих княгинь Елены Павловны и Екатерины Михайловны. Этот институт был первым учреждением для усовершенствования врачей не только в России, но и в мире. Обращало на себя внимание то, что обучение врачей осуществлялось не только в стационаре, расположенном на территории Института, но и в большом амбулаторном отделении, что позволяло учитывать специфику работы земских врачей.
В процентном отношении к числу других специалистов, обучавшихся в стенах Института в 1910-1911 гг., земские врачи составили 51,7%. Трудно сегодня предположить, какой путь развития общей практики прошла бы наша страна, если бы не было известных событий 1917 г. Много было сделано позитивного для развития здравоохранения, которое осуществлялось в соответствии с приоритетностью лечебно-профилактического направления. Однако в 30-40 годы начался процесс специализации медицинской помощи, который к 60-м годам распространился и на амбулаторную сеть. Участковые терапевты все
больше превращались во врачей-диспетчеров, делегирующих свои полномочия специалистам. Помощь становилась все более затратной, а штаты учреждений поликлинического звена — раздутыми. На должности участковых терапевтов приходили выпускники медицинских вузов без дополнительной подготовки в интернатуре или клинической ординатуре. Обязательная послевузовская подготовка в интернатуре по терапии была введена только в 1999 г. При этом важно отметить, что специальность «участковая, или поликлиническая терапия» в реестре медицинских специальностей отсутствовала и отсутствует по сей день! В учреждениях первичной медицинской помощи представительство участковых врачей не выходило за рамки 13-15%. Остальные врачебные должности предусматривались для специалистов. Сложившаяся ситуация создала предпосылки для реформирования первичной медико-санитарной помощи по типу общей врачебной практики.
Общая врачебная (семейная) практика начала формироваться в конце 80-х годов прошлого столетия сначала в виде экспериментальных проектов, нередко поддерживаемых зарубежными фондами. Приказ Минздрава РФ от 26.08.1992 г. № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» положил начало внедрению новой специальности. Были введены специальность и должность врача общей практики (семейного врача), положение и квалификационная характеристика врача и медицинской сестры общей практики, типовые учебные планы и программы профессиональной подготовки специалистов, определены права и обязанности врача общей практики.
В соответствии с государственной квалификационной характеристикой, утвержденной приказом МЗ РФ № 237, были разработаны критерии уровня специализации врача общей практики: «Врач общей практики (семейный врач) обязан владеть врачебными манипуляциями терапевтического профиля, т.е. уметь оказать квалифицированную терапевтическую помощь взрослым и детям при распространенных заболеваниях внутренних органов, и проводить базовые врачебные лечебно-диагностические мероприятия, т.е. оказывать первую врачебную помощь при смежных заболеваниях и неотложных состояниях, владеть методами формирования здорового образа жизни семьи, и неукоснительно соблюдать требования врачебной этики и медицинской деонтологии при проведении среди населения оздоровительных профилактических и лечебно-диагностических мероприятий в амбулаторно-по-ликлинических условиях и на дому» [12]. Как видно из представленной квалификационной характеристики, подготовленной ведущими специ-
алистами нашей страны, она во многом отразила те качества, которые нашли отражение в документах, разработанных представителями европейской школы.
Следует отметить, что идея о необходимости пересмотра роли врачей первичного звена здравоохранения в конце 80-х годов прошлого столетия, буквально витала в воздухе. Так, по инициативе ректора Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (в прошлом — Ленинградский ГИДУВ) профессора СА.Симбирцева и проректора по учебной работе профессора Н.Н.Гурина еще задолго до издания правительственных приказов и распоряжений в СПбМАПО в 1988 г. была начата подготовка врачей общей практики из участковых терапевтов и педиатров. В 1989 г. в СПбМАПО была открыта кафедра общей врачебной практики, которую возглавил профессор В.Н.Петров, а в дальнейшем — профессор Ю.М.Губачев. Подготовка врачей проводилась одновременно и на кафедре терапии 1 (заведующий — профессор А.А.Крылов, по инициативе которого были проведены первые циклы переподготовки по общей врачебной практике для городских врачей), и на кафедре судовой медицины (заведующий — профессор Н.Н.Гурин), где осуществлялось обучение врачей для Гатчинского района Ленинградской области. Следует отметить, что если врачи, подготовленные для города, оставались невостребованными, так как еще не было законодательной базы для их работы, то для врачей Ленинградской области, после обучения были созданы условия, позволившие им реализовать полученные знания и навыки в реальной практической работе. Это способствовало сохранению кадров для формирования общей практики после выхода соответствующих нормативных документов, регламентирующих работу этой службы.
Появление Приказа Минздрава стало стимулом для медицинских образовательных учреждений для создания кафедр семейной медицины. Была открыта кафедра семейной медицины в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, с момента основания ею заведует академик РАМН И.Н.Денисов — министр здравоохранения и автор вышеупомянутого Приказа Минздрава. Появились кафедры семейной медицины в г Самара (заведующий кафедрой профессор В.И.Мовшович), г. Хабаровске (заведующий кафедрой профессор В.Ф.Быстровский, а затем профессор Л.М.Житникова) и других регионах Российской Федерации. Открылся курс семейной медицины при кафедре внутренних болезней в Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова (заведующий кафедрой ректор Академии академик РАМН профессор А.В.Шабров). В СПбМАПО с целью координации подготовки врачей общей практики на кафедрах
Академии был создан факультет подготовки врачей общей практики (декан факультета профессор В.П.Алферов).
Санкт-Петербург стал одним из первых регионов, принявших на уровне Комитета по здравоохранению «Концепцию поэтапного перехода к организации первичной медико-социальной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) в 1995 г., а в последующем и Целевую программу «Семейная медицина». Эта программа получила финансовую поддержку городской администрации в период 2001-2004 гг. Следует отметить, что созданию Городской программы и ее реализации способствовали многие обстоятельства. Это инициатива СПбМАПО по подготовке врачей общей практики, о которой уже упоминалось, а также осуществление международных программ, создавших условия для подготовки таких врачей за рубежом и оснащения некоторых медицинских учреждений в соответствии с требованиями, обозначенными в Приказе Минздрава. Так, программа ТАСИС (Европейский Союз) позволила подготовить врачей общей практики в Великобритании и оснастить два вновь созданных отделения при городских поликлиниках.
Совместная программа сотрудничества СПбМАПО и Университета штата Айова (США) включала подготовку группы преподавателей семейной медицины, являвшихся семейными врачами [13]. Средства этого гранта позволили оснастить и открыть при СПбМАПО первый учебно-клинический Центр семейной медицины, где в рамках обязательного медицинского страхования стали получать помощь пациенты близлежащих районов. Это явилось поводом к пересмотру принципов преподавания семейной медицины в целом, которое ранее проводилось на стационарной базе и осуществлялось в основном представителями других специальностей. В рамках данного проекта в 1996 г. по распоряжению ректора СПбМАПО профессора Н.А.Белякова была образована кафедра семейной медицины (заведующая профессор О.Ю.Кузнецова), на которой было сосредоточено все обучение семейных врачей, проходивших подготовку в СПбМАПО для Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона РФ. Опыт, накопленный, начиная с 1988 г. по подготовке врачей общей практики способствовал созданию методического фундамента для дальнейшего совершенствования обучения этих специалистов. Он нашел свое отражение в первом двухтомном учебном руководстве для врачей общей практики под редакцией С.А.Симбирцева и Н.Н.Гурина, опубликованном в 1996 г., которое было одобрено Минздравом РФ и рекомендовано для других медицинских образовательных учреждений [14].
В 1997 г. по инициативе ректора СПбМАПО профессора Н.А.Белякова был учрежден медицинский научно-практический журнал «Россий-
ский семейный врач», в редакционный совет которого вошли преподаватели разных медицинских учреждений и практические врачи, заинтересованные в развитии семейной медицины. Большой вклад в его создание внесли британские коллеги — уже упоминавшаяся президент Королевского колледжа врачей общей практики профессор Лэсли Соусгейт и преподаватель Лондонского университета врач общей практики Питер Тун.
Следует подчеркнуть, что кафедра была образована в тот период, когда начала формироваться потребность в подготовке врачей общей практики для практического здравоохранения, и большинство врачей, проходивших подготовку, было обеспечено рабочими местами в отделениях общей практики, которые появились в рамках Городской целевой программы в 17 из 18 административных районов Санкт-Петербурга. Однако число врачей общей практики на протяжении последних 5 лет не превышает 200 человек. Это пока лишь 10% от всех врачей, работающих в амбула-торно-поликлинических учреждениях города.
В целом, несмотря на значительные сдвиги в реформировании системы здравоохранения, следует констатировать, что в настоящее время в РФ существуют две параллельные системы первичной помощи — поликлиническая, включающая участковых терапевтов и специалистов и общая врачебная практика. Всего в амбулаторно-поликлиничес-ких учреждениях Российской Федерации, по данным Минздравсоцразвития, работали в 2005 г. 158 000 человек, что составляло 32,4% от общего количества врачей. Из них 56,1 тыс. участковых врачей и только 5000 врачей общей практики. Как и ранее, врачи- специалисты, работающие в амбулаторном звене здравоохранения, находятся в большинстве. Их число составляет 75,2 тыс. [15].
Одной из причин медленного развития общей врачебной практики является необходимость длительного обучения этих врачей на циклах профессиональной переподготовки (864 ч, 6 мес.) или в двухлетней ординатуре. Для того, чтобы сделать более доступной подготовку врачей общей практики в Северо-Западном регионе, по инициативе администрации СПбМАПО в гг. Пскове, Мурманске и Вологде были созданы региональные кафедры для последипломного обучения врачей первичного звена здравоохранения. В их составе работают ведущие специалисты-практики, прошедшие обучение в СПбМАПО на профильных кафедрах и на кафедре педагогики высшей медицинской школы. При поддержке кафедры семейной медицины осуществляется профессиональная переподготовка участковых терапевтов по общей врачебной практике на прерывистых циклах в удобном для врачей режиме. Такой режим обучения, позволяющий не оставлять надолго рабочее место, не отрываться от семьи и не затрачивать дополнительные средства на коман-
дировку в Санкт-Петербург или другой город, где осуществляется обучение, позволило значительно увеличить поток обученных врачей. Если до 2005 г. в упомянутых областях был подготовлен 61 врач общей практики, то к 2007 г.— 160.
Тем не менее, в целом, проблема повышения эффективности работы первичного звена здравоохранения в нашей стране далека от своего решения. Немаловажное значение имело и то, что профессия врача, работающего в первичном звене здравоохранения не была престижной долгие годы. Вероятно, этим объясняется тот факт, что в данной сфере трудится около 60% лиц пенсионного возраста.
Недостатки в работе первичного звена здравоохранения, связанные в первую очередь с низким уровнем финансирования и неукомплектованностью кадрами были признаны на государственном уровне, а меры по их преодолению нашли отражение в Приоритетном национальном проекте «Здоровье». Одним из его основных направлений явилось укрепление первичной медицинской помощи, включающее как повышение заработной платы, так и укрепление материальной базы поликлинического звена здравоохранения. Возможно, это будет способствовать более быстрому развитию общей врачебной практики в нашей стране.
Заключение. Общая врачебная практика (семейная медицина) является уникальной специ-
альностью, ориентированной на решение проблем пациента как личности в контексте его семейных и социальных взаимоотношений. Она требует широкого круга знаний и умений, включающих как навыки организации и управления деятельности, так и искусство консультирования пациентов с различными проблемами, в том числе и социальными. Умение экономично использовать ресурсы здравоохранения и своевременно использовать научно-обоснованные методы обследования, лечения и профилактики может обеспечивать сокращение расходов системы здравоохранения в целом. История становления специальности в большинстве стран демонстрирует важность активной позиции профессиональных объединений врачей общей практики. Развитие общей практики в России имело исторические предпосылки в виде сформировавшейся системы земской медицины. Излишняя специализация амбулаторного звена здравоохранения в советский период привела к снижению эффективности работы поликлиник и одновременно с этим — к резкому уменьшению престижа специальности участкового терапевта. К сожалению, реформирование первичного звена здравоохранения по типу общей практики не завершилось полным изменением системы оказания первичной помощи. Требуются дальнейшие усилия, направленные на развитие общей врачебной практики и подготовку специалистов в этой области.
Литература
1. Royal College of general Practitioners. The future general practitioner — learning and teaching // Brit.Med.J.— 1972.— Vol. 266.
2. Essentials of Family Medicine. Editors: Ph.D.Sloane, l.M.Slatt, P.Curtis.— USA: Williams & Wilkins.— 1993.— 446 p.
3. WONCA. The role of the general practitioner/family physician in health care systems. A statement from the world Organisation of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians.— Victoria: WONCA, 1991.
4. The European definition of general practice/family medicine.— WONCA EUROPE.— 2002.— 48 p.
5. Гец Л., Вестин С. Руководство для преподавателей и врачей общей практики / перевод с норвежского под ред. проф. О.Ю.Кузнецовой.— СПб.: СПбМАПО, 2005.— 352 с.
6. White K.L., Wiliams, et. al. The Ecology of Medical Care // N.Engl.J.Med.— 1961.— Vol. 265.— P. 885-892.
7. Green L.A., Fryer G.L., et al. The Ecology of Medical Care revisited // N.Engl.J.Med.— 2001.— Vol. 344.— № 26.— P. 2021-2025.
8. Профилактика в общей врачебной практике / Под ред. О.Ю.Кузнецовой, И.С.Глазунова.— СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004.— 288 с.
9. Boerma W.GW., Fleming D.M. Роль общей практики в первичной медико-санитарной помощи.— Евробюро ВОЗ, Копенгаген.— 2001.— 182 с.
10. Беляков Н.А., Михайлович В.А., Хмельницкий О.К., Щербо А.П. Императорский клинический институт Великой княгини Елены Павловны. Российская школа усовершенствования врачей (1885-1917 гг.).— СПб.: СПбМАПО.— 1999.— 384 с.
11. Беляков Н.А., Щербо А.П., Кузнецова О.Ю. От земской к семейной медицине. Обучение в Императорском клиническом институте великой княгини Елены Павловны — Медицинской академии последипломного образования // Российский семейный врач.— 1998.— № 1.— С. 4-7.
12. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / Под редакцией академика РАМН И.Н.Денисова.— М.: ГЭОТАР-Медиа.— 2001.— 720 с.
13. Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования на рубеже ХХ-ХХ1 веков / Под ред. Н.А.Белякова.— СПб.: СПбМАПО, 2000.— 464 с.
14. Общая врачебная практика (семейная медицина) в двух томах / Под ред. С.А.Симбирцева, Н.Н.Гурина.— СПб.: СПбМАПО, 1996.
15. Сбережение народа зависит от вас! Преподавателям и студентам высших медицинских учебных заведений // Информационные материалы Приоритетного национального проекта «Здоровье».— М.: ГЭОТАР-Медиа.— 2006.— 59 с.
Адрес для контакта: [email protected]
Тесты для самопроверки
1) В какой стране состоялась конференция ВОЗ, на которой была впервые подчеркнута важная роль первичной медико-санитарной помощи в системе здравоохранения:
1. Канада
2. Дания
3. Советский Союз
4. Финляндия
5. Россия
2) В какой модели здравоохранения общая практика выполняет роль привратника:
1. Российской
2. Американской
3. Восточно-Европейской
4. Норвежско-британской
5. Испанской
3) В Ваше отделение с целью трудоустройства обратился хирург, работавший до этого в районной поликлинике другого города и вынужденный поменять место работы из-за аллергии на антисептические средства. Он склоняется в выборе профессии в пользу общей практики. Какой вид подготовки он должен пройти, чтобы получить сертификат специалиста общей практики.
1. Интернатуру по терапии с последующим усовершенствованием в течение 1 мес по ОВП
2. Месечный сертификационный цикл по ОВП
3. 6 месячный цикл профессиональной переподготовки
4. Стажировку на рабочем месте в отделении общей практики
5. Тематическое усовершенствование по ОВП
4) Какая международная организация выпустила документ, содержащий обновленное определение специальности «общая практика»
1. ВОЗ
2. Европейская академия преподавателей общей практики
3. Британский колледж врачей общей практики
4. Американская ассоциация врачей общей практики
5. Норвежская медицинская ассоциация
5) Что такое «кулич общей практики»?
1. Традиционный десерт британских врачей общей практики
2. Шутливая характеристика начинающего врача общей практики
3. Старинный кулинарный рецепт
4. Диаграмма, разъясняющая полномочия врача общей практики и специалистов
5. Перевод с английского, означающий подведение итога работы отделения общей практики за неделю.
