Второй интернациональный Вильнюсский курс «Вакцины как инструмент для достижения лучшего качества жизни» Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Вакцинация в современном мире

Ведущий рубрики Таточенко Владимир Кириллович:

Дорогие друзья! 02-03.04.2008 г. в Вильнюсе состоялся II Международный курс «Вакцины — как инструмент для достижения лучшего качества жизни», по итогам которого ведущие ученые-иммунологи Европы приняли решение об обязательном включении вопросов вакцинопрофилактики в научную программу конгрессов Европедиатрикс-2008 в Стамбуле и Европедиатрикс-2009 в Москве. Мы хотим познакомить вас с содержанием докладов, сделанных выдающимися специалистами в области вакцинопрофилактики.

Второй интернациональный Вильнюсский курс «Вакцины — как инструмент для достижения лучшего качества жизни»

1. Ценность вакцин: от здоровья до благополучия.

Ф. Андре, Бельгия

В первой части доклада говорилось об истории вакцинопрофилактики, о болезнях, которые с помощью вакцин ликвидированы во всем мире (натуральная оспа — 1979 г.) или могут быть ликвидированы. 27 инфекционных заболеваний в настоящее время предотвратимы с помощью вакцин. Приводилось множество примеров успешной борьбы с помощью вакцин с такими болезнями, как корь, полиомиелит, дифтерия, гепатит В и другие. Рассказывалось и о неожиданных эффектах вакцинопрофилактики, например доказано, что привитые дети имеют выше коэффициент чем непривитые. Подчеркивалась экономическая выгода вакцинальных программ (уменьшение смертности, уменьшение числа госпитализаций, затрат на лекарства, сокращение пропусков по болезни). В то же время отмечалась одна из целей вакцинопрофилактики — создание именно коллективного иммунитета, для достижения которого необходимо вакцинировать не менее 80-85% от краснухи, дифтерии, полиомиелита и 92-95% от кори, коклюша, паротита восприимчивого населения.

Докладчик говорил и о современных трудностях и проблемах в мире вакцинопрофилактики. О том, что снижение заболеваемости, которое наступает вследствие использования вакцин, часто ведет к снижению внимания к данной болезни, к ложному ощущению отсутствия необходимости защищаться от нее и, в свою очередь, к уменьшению охвата вакцинацией, что неизбежно возвращает те или иные инфекционные болезни в общество. Также определенную трудность представляет борьба с оппозицией в сфере вакцинопрофилактики, так называемая активация антивакцинального лобби.

Далее говорилось о зависимости эффективности вакцинальных программ от их стоимости, которая состоит, в свою очередь, из прямых и непрямых медицинских затрат на данную программу.

В конце доклада кратко излагались цели, задачи, а также перспективы работы Глобального альянса по вакцинам и иммунизации (GAVI), работающего под эгидой

ВОЗ. Подчеркивалось, что основная линия работы этого комитета — это рентабельность программ иммунизации, которая со временем должна увеличиваться (с 12% в 2005 г. до 18% к 2020 г.).

2. Улучшение программ иммунизации в Евросоюзе. П.Л. Лопалко, Швеция

В докладе говорилось о роли вакцинопрофилактики в Европейском союзе, о путях усовершенствования программ иммунизации в разных странах. Назывались преимущества вакцинальных программ (эффективность и безопасность), а также недостатки (разница программ вакцинации в разных странах, уязвимость к негативным слухам и новостям) и перспективы развития.

Описывался охват теми или иными вакцинами (как рекомендованными, так и обязательными) в различных странах Европы,например:

• обязательное количество доз дифтерийного анатоксина, которое нужно получить в возрасте до 18 лет, варьирует от 4 до 7 в той или иной европейской стране;

• БЦЖ-вакцинация для большинства стран — селективная, а не массовая, как например, в России.

Далее говорилось о недостатках программ иммунизации: не собрано достаточно данных о бремени гриппозной инфекции в странах Европы и об эффективности и безопасности противогриппозных вакцин именно у младенцев; об этической стороне вакцинации детей от гриппа, которая предполагает также защиту пожилых людей.

Похожая ситуация и с другими вакцинами и программами: недостаточно статистических данных о заболеваемости ротавирусной и папилломавирусной инфекцией. Прививка же против папилломавирусной инфекции еще требует дальнейшего изучения в старших возрастных группах, а также у мужчин.

В конце доклада говорилось, что, несмотря на то что вакцинальные программы занимают лишь небольшую часть в глобальной защите здоровья, даже в развитых

О

15

Щ

а

г

о

щ

г

щ

а

со

о

о

а

ос

X

га

са

странах расходы на создание новых вакцин и внедрение их в национальные программы сопоставимы с теми финансовыми преимуществами, которые общество приобретает после реализации новых профилактических программ.

3. Вакцинальные программы,

пути усовершенствования, развития и увеличения охвата вакцинацией.

П. Олин, Швеция

В докладе говорилось о различных программах иммунизации, об изменениях, происходящих в них, о недостатках и о перспективах развития. Например, обсуждалась возможность элиминации кори, говорилось о различии прививочного календаря в разных странах. Несмотря на снижение заболеваемости корью в 2007 г. даже по сравнению с 2006 г., еще регистрируются отдельные вспышки в таких странах, как Германия, Украина, Румыния, Италия и др. Вспышки в этих странах чаще всего обусловлены завозом из развивающихся стран. В связи с этим подчеркивалась необходимость совершенствования схем вакцинации против этой инфекции. Доказано, что после первой дозы защита от кори достигается лишь у 50-73% привитых, поэтому необходимо прививать от кори двукратно, охватывая не менее 95% детского населения. Необходима также дополнительная национальная программа для взрослого населения (15-29 лет).

В конце доклада выделялись отдельные пункты программ иммунизации:

• необходимость усовершенствования сбора данных о распространенности инфекционных заболеваний и эффективности тех или иных схем иммунизации, а также анализа существующих проблем;

• усиление планирования программ иммунизации на национальном и субнациональном уровне;

• приоритет охвата вакцинацией уязвимых групп: с низким уровнем дохода, проживающих в труднодоступных местах и др.;

• контроль над проведением иммунизации эмигрантов;

• увеличение охвата населения прививками.

4. Центрально-европейская вакцинальная экспертная группа (CEVAG) — цели и задачи.

Р. Примула, Чешская Республика

В начале доклада говорилось об истории создания CEVAG, в которую входят специалисты по иммунологии, эпидемиологии и педиатрии стран Центральной Европы и прилежащих к ним государств (Литва, Чешская Республика, Эстония, Румыния, Словакия, Польша, Болгария и Турция), о ее целях и задачах. Активная деятельность группы состоит из публикаций, анализа вакцинальных программ, разработки новых программ иммунизации (против пневмококковой, ротавирусной, папилломавирусной и других инфекций).

Цели CEVAG — это:

• увеличение осведомленности в области вакцино-профилактики среди медицинских работников, а также руководителей здравоохранения;

• пропаганда вакцинопрофилактики и увеличение инвестиций государств в различные программы иммунизации;

• развенчивание мифов о прививках.

Далее приводился Национальный календарь прививок Чешской Республики, который сравнивался с календарями других стран.

5. Профилактика гепатита А в Израиле.

Р. Даган, Израиль

В начале доклада говорилось об эпидемиологии гепатита А: смещение заболеваемости в старшие возрастные группы, распространенность гепатита в разных странах. До недавнего времени кривая заболеваемости гепатитом А в Израиле была характерна для неуправляемых инфекций (выраженные подъемы и спады заболеваемости), при которых имеет место феномен «саморегуляции эпидемического процесса», т.е. циклические изменения количества восприимчивых людей в зависимости от интенсивности инфекции. В окружающую среду выделяется мало вируса — циркуляция вируса ограничена — снижается иммунная прослойка — накапливается много восприимчивых людей — возникает вспышка инфекции и подъем заболеваемости до тех пор, пока большинство не переболеет гепатитом А и не приобретет иммунитет. Затем процесс повторяется.

Далее докладчик рассказывал об опыте внедрения в Национальный календарь вакцинации против гепатита А. Израиль — первая в мире страна, в которой вакцинация против гепатита А стала рутинной (1999 г.). Прививаются дети возраста 18-24 мес, схема состоит из двух доз. К 2002-2004 гг. охват вакцинацией составил 98% среди детей 1-4 лет.

Эффективность такой массовой вакцинации состоит не только в резком снижении заболеваемости у привитых детей, но и в достижении коллективного иммунитета против гепатита А. Считается, что вакцинальная программа, по которой прививаются младенцы, позволяет снижать циркуляцию вируса гепатита А, таким образом достигается защита всего населения.

6. Пневмококковая вакцина: быть или не быть?

Р. Даган, Израиль

В начале доклада говорилось о бремени пневмококковой инфекции во всем мире, которое в большинстве стран из-за недостаточной диагностики занижено. Пневмококковая инфекция вызывает такие тяжелые инвазивные заболевания, как пневмонии, эндоглосситы, менингиты, септицемию. Особенно она опасна для детей младше двух лет и для пожилых людей.

Далее рассказывалось о новых конъюгированных вакцинах: 7-валентной (Р^-7), 10- и 13-валентной, которые перекрывают своим действием основные серотипы пневмококка.

Далее приводились примеры использования семивалентной конъюгированной вакцины в разных странах: США, Канаде, Великобритании в других. Безопасность и эффективность данной вакцины доказана во многих исследованиях. После начала применения пневмококковой вакцины значительно снизилась заболеваемость пневмонией, менингитом, уменьшилось число госпитализаций. Опыт применения Р^-7 указывает на то, что массовое использование конъюгированной пневмококковой вакцины у детей раннего возраста формирует популяционный иммунитет, обеспечивая защиту не только детского привитого населения, но и пожилых людей.

16

Подчеркивалась еще одна проблема — растущая резистентность возбудителей к антибактериальным препаратам. Отмечалось, что вакцинация прерывает порочный круг роста резистентности к антибиотикам: снижаются носительство и распространение инфекции в популяции, а, соответственно, инфекция протекает в более легкой форме и реже требует назначения антибиотиков. Вывод данного доклада состоял в том, что необходимость введения в Национальные программы иммунизации большинства стран вакцины Р^-7 очевидна и не раз доказана накопившимся опытом ее использования.

7. Противогриппозные вакцины для детей.

С. Эспозито, Италия

В начале доклада кратко напоминалось о тяжести гриппозной инфекции: грипп является чрезвычайно контагиозной инфекцией, часто приводит к госпитализации и стоит на третьем месте в причинах смертности от инфекционных болезней. Особенно тяжело грипп протекает у людей из групп риска. Среди детей это пациенты, имеющие:

• хронические заболевания дыхательной и сердечнососудистой систем;

• заболевания почек, печени, метаболические болезни;

• иммунодефициты;

• риск аспирации;

• получающие длительно аспиринотерапию.

Отсюда следовал вывод, что в первую очередь прививать от гриппа нужно детей с 6 до 59 месяцев и детей перечисленных групп риска. Интересно, что в Италии 87% детей прививаются от гриппа, следуя рекомендациям педиатра.

Мировой опыт использования противогриппозных вакцин уже не раз доказал их эффективность и безопасность у детей с хронической патологией. Как пример эффективности и безопасности описывалось исследование, в котором участвовали дети с бронхиальной астмой.

Далее говорилось об интересном и положительном опыте применения противогриппозной вакцины GAIV-T у детей в возрасте 6-16 недель. Сравнивалась переносимость противогриппозной вакцины у детей этого возраста с переносимостью в старшем возрасте (16-24 недели).

В выводах еще раз подчеркивалась необходимость более полного охвата противогриппозной вакцинацией именно детей, имеющих проблемы со здоровьем.

8. Ротавирусные гастроэнтериты: продолжаются или заканчиваются?

Т. Весикари, Финляндия

В начале доклада говорилось о распространенности ро-тавирусной инфекции, особенно в детских стационарах, о тяжести ее течения, особенно у маленьких детей, о последствиях, таких, как обезвоживание, зачастую приводящих к летальному исходу.

Все это можно предотвратить вакцинацией. ВОЗ рекомендует использование вакцины против ротавирусной инфекции как в развитых странах, так и в развивающихся. В мире в настоящее время уже используются две вакцины против ротавирусной инфекции: Ротарикс (ГлаксоСмитКляйн) и Ротатек (MSD). Обе вакцины живые, вводятся в виде капель перорально, их эффектив-

ность и безопасность доказана в рандомизированных исследованиях. В тех странах, где уже применяется та или иная вакцина, значительно сократилось число случаев ротавирусной инфекции, в основном развиваются лишь легкие варианты ее течения. Большое влияние имела вакцинация на число госпитализаций. Схемы применения у данных вакцин различны: Ротарикс вводится по двукратной схеме, Ротатек — трехкратно. Но обязательна вторая доза, так как первая может быть инактивирована материнскими антителами.

Далее обсуждалась возможность применения противо-ротавирусной вакцины как совместно с пероральной полиомиелитной вакциной, так и поочередно — с интервалом в 2 недели.

В конце доклада напоминалось о предшественнике современных двух вакцин — о вакцине Роташилд. Опасность инвагинации, которая могла быть следствием ее введения, исчезла после создания двух новых вакцин. Обсуждалась возможность применения вакцин против ротавируса начиная с возраста 90 дней, что более безопасно и больше устраивает родителей.

9. Коклюш: нерешенная проблема XXI века.

У Хенингер, Швейцария

В начале доклада говорилось о тяжести коклюша, об его эпидемиологии. Распространенность коклюша в настоящее время недооценена из-за возможной стертой клинической картины, особенно в иммунизированной популяции, а также из-за трудностей диагностики. Так как иммунитет после перенесенного коклюша или после курса вакцинации сохраняется недолго, основной группой заболевших являются дети 7-15 лет — к этому возрасту иммунитет уже угасает. Отсюда очевидна необходимость второй ревакцинирующей дозы, которая уже введена в программы иммунизации большинства стран Европы и США.

Далее говорилось о бесклеточных вакцинах, которые должны использоваться именно для повторной ревакцинации у детей старшего возраста, об их хорошей переносимости и выраженном иммунном ответе. Интересным было предложение о возможности изменения графика противококлюшной вакцинации: третью вакцинацию (которая проводится до года) передвинуть на подростковый возраст. Таким образом, весь курс будет состоять из двух вакцинаций до года (вместо сегодняшних трех) и трех ревакцинаций: в 18-24 месяца, в 6-7 лет и в подростковом возрасте.

Выводы доклада:

• сегодня коклюш уже не считается детской инфекцией;

• коклюш встречается и в иммунизированной популяции;

• с помощью расширения и усовершенствования программ иммунизации против коклюша в настоящее время возможно предотвращение этой болезни у значительного числа детей и взрослых.

10. Профилактика ВПЧ-инфекции.

В. Усонис, Литва

В начале доклада говорилось о том, что собой представляет папилломавирусная инфекция, какие последствия инфицирования могут ожидаться. Это прежде всего

17

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2008/ ТОМ 5/ № 3

Щ

s

Щ

a

rn

о

о

a

0E

цервикальный рак, рак ануса, вульвы и пениса. Хотя заражение вирусом папилломы человека (ВПЧ) и происходит в молодом возрасте, пик развития данных заболеваний приходится на 45-55 лет. В настоящее время для предотвращения инфицирования ВПЧ, а значит, и развития перечисленных онкологических заболеваний, существуют две вакцины: Церварикс (ГлаксоСмитКляйн) и Гардасил (в некоторых странах — Силгард, MSD). Церварикс защищает от 16 и 18 типов папилломовирусной инфекции, Гардасил — от 16, 18, 6, 11 типов.

Во многих странах данные вакцины введены в национальные программы иммунизации и применяются для девочек 9-12 лет (до начала сексуальной жизни), с постепенным охватом девушек и молодых женщин. Вакцинация же мужчин и женщин старшего возраста еще требует дальнейшего изучения, прежде всего эффективности. Кроме того, считается, что рутинная вакцинация мужчин вряд ли будет оправдываться по финансовым затратам. Ведь пока основным препятствующим моментом для более масштабного внедрения ВПЧ-вакцин является их высокая стоимость.

Подчеркивалось, что вакцинация ни в коем случае не заменяет скрининговые программы для выявления рака шейки матки, принятые во многих странах. Об этом нужно информировать женщин. Также необходимо усовершенствование качества скрининговых программ вне зависимости от проведения программ иммунизации.

В конце доклада рассказывалось о веб-сайтах, на которых можно найти множество информации о ВПЧ-вакци-нах. Информация может быть как положительная, так и негативная. Врачи обязательно должны быть в курсе и той и иной информации, чтобы в своей работе с пациентами быть готовыми дать компетентные ответы.

11. Современные вакцины и вакцинация с точки зрения производства.

Г. Мачлер, GSK

В докладе рассказывалось о стадиях производства вакцин, о рандомизированных клинических исследованиях — как они проводятся, какие стадии проходят, прежде чем та или иная вакцина будет зарегистрирована. Обязательны две ступени оценки эффективности, безопасности и иммуногенности вакцин:

• доклиническая (in vitro, на животных);

• клиническая (с участием людей). Эта ступень включает в себя оценку эффективности, безопасности, иммуногенности исследуемой вакцины у определенной группы людей, а также постмаркетинговое исследование, которое проводится уже для зарегистрированной вакцины для уточнения схемы ее использования, сравнения с аналогичными вакцинами.

Рассказывалось о новой адьювант-системе (AS04), с которой GSK работает уже 10 лет. Эта система используется для производства многих вакцин (против папилло-

мавирусной инфекции, например). Опыт работы с этой системой позволяет говорить о ее высокой безопасности и эффективности.

Выводы из доклада:

• производство вакцин — сложный, медленный и дорогостоящий процесс, в котором задействовано несколько областей, начиная от исследования до маркетинга;

• для успешного производства необходимо взаимодействие всех структур, а также его обеспечение новыми высокими технологиями.

12. Анализ «антивакцинального лобби».

В. Усонис, Литва

В начале доклада рассказывалось о тех ложных постулатах, на которых держатся антивакцинальные программы:

• инфекционные болезни — встречаются редко и не представляют опасность;

• вакцины угнетают иммунную систему;

• вакцины не эффективны, не могут защитить от болезней;

• вакцины влияют на организм ребенка негативно (АКДС-вакцина влияет на нервную систему, вакцина против гемофильной инфекции может привести к сахарному диабету, вакцина ММR [комбинированная вакцина против кори, свинки, краснуха] вызывает аутизм).

Далее рассказывалось о многочисленных веб-сайтах, на которых можно увидеть различные мнения относительно прививок. Основа для опровержения слухов о вредном влиянии вакцин — это доказательная медицина. Именно доказательная медицина стоит во главе угла в борьбе с антивакцинальными программами.

Далее говорилось о том, что вакцинация — это такое же право человека, как и любое другое, которое, к сожалению, иногда нарушается взрослыми. И если этот взрослый — родитель ребенка, то задача медицинского работника — разубедить его в своем решении оставить малыша без прививок. Отказ же от вакцинации работника здравоохранения говорит о профессиональной некомпетентности этого работника. Приводились примеры судебных разбирательств, когда права ребенка были нарушены именно отказом от профилактических прививок.

В заключение еще раз напоминалось, что вакцинация это:

• права детей, которые ограничиваются взрослыми;

• наиболее эффективное и экономически выгодное воздействие на здоровье;

• долг и ответственность работников здравоохранения.

Вакцинация должна приниматься каждым человеком как часть личной ответственности — с позиции родителя и члена общества.

18

Статью подготовила кандидат медицинских наук М.Г. Галицкая.

-Є-