CC BY
25
Гляди в оба
Ольга БРОДСКАЯ
Второе рождени беклометазона
Эффективность лекарства складывается из активности действующего вещества и его способности достичь точки приложения (бронхов - в случае бронхиальной астмы). Очевидно, что лекарства одного класса, имеющие различные химические формулы, могут отличаться друг от друга по эффективности и безопасности, а различные ингаляционные устройства (дозированные аэрозольные ингаляторы, порошковые ингаляторы, небулайзеры) обеспечивают неодинаковый процент проникновения лекарства в легкие. Но возможно ли, чтобы лекарство содержало такое же активное начало, применялся бы тот же тип ингаляционного устройства, а эффективность и безопасность были бы лучше?
Как ни удивительно прозвучит утвердительный ответ, но такое возможно. В аэрозольном ингаляторе действующее вещество находится в виде раствора или суспензии в специальном носителе (пропелленте). Изменяя характеристики пропел-лента и конструкцию ингалятора, можно добиться, чтобы образовывался аэрозоль из частиц заданных размеров — именно в этом состоит
суть технологии Модулит, предложенной итальянской фармацевтической компанией Кьези. Известно, что частицы размером более 10 микрон осаждаются в ротоглотке, от 5 до 10 мкм — в глотке, гортани и трахее, меньше 5 мкм — в нижних дыхательных путях, а частицы мельче 0,5 мкм остаются взвешенными в воздухе и выдыхаются. Таким образом, изменяя размер частиц аэрозоля, мы можем направить препарат преимущественно в ту или иную зону дыхательных путей.
Технология Модулит была применена для создания нескольких ингаляционных препаратов, и в том числе — первой комбинации бекло-метазона дипропионата и формоте-рола, выпущенной в виде дозированного аэрозольного ингалятора. Этот ингалятор получил название фостер. Активные вещества в фосте-ре находятся в виде очень мелких (около 1,5 микрон) и равных по объему частиц, что способствует равномерному распределению обоих компонентов лекарства во всех отделах бронхиального дерева.
С формальной точки зрения фос-тер представляет собой современный комбинированный препарат, рекомендованный международными руководствами для лечения тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмы у взрослых. Но является ли фостер просто хорошим ингалятором в ряду других хороших ингаляторов, или он имеет уникальные характеристики?
Для объективного сравнения эффективности препаратов необходимо определить их дозы, обладающие одинаковой силой действия. В 2009 году в международном фармакологическом журнале были представлены результаты сравнения ингалятора фостер (в одной номинальной дозе 100 мкг беклометазона и 6 мкг формотерола) и аэрозольного ингалятора, где в качестве про-пеллента используется фреон (в одной номинальной дозе 250 мкг беклометазона). При нажатии на баллончик фостера выпущенная доза беклометазона составила 83 мкг, а при использовании фреонового ингалятора — 214 мкг. При этом частиц
беклометазона с диаметром меньше 4,7 микрон в случае фостера было 36 мкг, а у фреонового ингалятора — 45 мкг. То есть реально из фостера в бронхи из номинальной дозы 100 мкг может попасть 36 мкг беклометазона, а из 250 мкг фреонового ингалятора — 45 мкг. Это на практике означает равную эффективность 100 мкг беклометазона в фостере и 250 мкг во фреоновом ингаляторе.
Эти лабораторные данные были подтверждены в клинических исследованиях, где было показано, что одинакового контроля симптомов бронхиальной астмы удается добиться при приеме меньшей дозы беклометазона из ингалятора, сделанного по технологии Модулит, чем из фреонового ингалятора. Кроме того, было доказано, что фостер в суточной дозе 400/24 мкг равен по эффективности будесони-ду/формотеролу (симбикорту) в дозе 800/24 мкг и флутиказону/салме-теролу (серетиду) в дозе 500/100 мкг. Эти факты позволяют утверждать, что 1 мкг беклометазона в фостере обладает большей эффективностью, чем 1 мкг других ингаляционных глюкокортикостероидов.
С другой стороны, закономерно возникает вопрос: если бекломета-зон в фостере обладает максимальной эффективностью, то не будут ли и нежелательные эффекты у него выражены сильнее? Но прежде сделаем небольшое отступление.
Многолетним опытом доказано, что нежелательные эффекты ингаляционных глюкокортикостерои-дов, как правило, ограничиваются местными реакциями в виде молочницы во рту и охриплости голоса. Так как лишь незначительная часть препарата, всасываясь в легких и кишечнике, попадает в кровь, то значимого влияния на весь организм (такой эффект называют системным) в обычных дозах ингаляционные гормоны не оказывают. Однако дотошные ученые всё же изучают их системные эффекты, в том числе влияние на синтез надпочечниками собственного стероидного гормона — кортизола.
Продукция надпочечниками кортизола может снизиться, если в
сГЪ
организм извне поступил другой глюкокортикостероид, и тем сильнее, чем больше этого гормона всосалось в кровь. В клиническом исследовании было показано, что после ингаляции 400 мкг беклометазона из фостера и 1000 мкг из фреонового ингалятора у пациентов обеих групп беклометазон в крови определялся лишь в течение 45 минут после ингаляции, причем его максимальная концентрация в крови существенно не различалась между группами. Более того, суммарное содержание в крови активного вещества, в которое превращается в организме беклометазона дипро-пионат, оказалось значимо меньше при использовании фостера. Этот факт отражает адресную доставку фостера в нижние дыхательные пути и меньшее его оседание в других, "неполезных" местах.
Концентрация беклометазона в крови определяет теоретическую возможность системных нежелательных действий, а напрямую их риск оценивается по подавлению продукции надпочечниками корти-зола. Применение фостера меньше угнетало функцию надпочечников на протяжении суток, чем применение беклометазона в составе фреонового ингалятора. Таким образом, наши опасения о возрастании риска нежелательных явлений параллельно с ростом эффективности бекло-метазона в составе фостера оказались напрасными. И даже наоборот: большая эффективность фостера сопровождается менее выраженными нежелательными явлениями. При этом эффективность, безопасность и дозы формотерола — второго ком-
понента фостера — не отличаются от других препаратов формотерола.
Даже в составе уже снятого с производства фреонового ингалятора беклометазон в течение многих лет был одним из основных средств для лечения бронхиальной астмы. Теперь же благодаря изменению характеристик пропеллента и особенностям аэрозольного ингалятора произошло новое рождение бекло-метазона в препарате фостер. С фос-тером для поддержания контроля бронхиальной астмы врач может назначить дозу беклометазона, которая в 2,5 раза меньше, чем раньше, и меньше, чем доза гормонов в других комбинированных ингаляторах. Это позволяет сделать терапию более эффективной и безопасной.
Справочник
ФОСТЕР - комбинированный препарат для лечения бронхиальной астмы. Содержит ингаляционный глюкокортикосте-роид (беклометазона дипропионат) и бронхорасширяющее средство длительного действия (формотерол). Выпускается в виде дозированного аэрозольного ингалятора с размером частиц, позволяющим достигать более глубоких отделов легких. Данное улучшение доставки активных веществ в легкие позволяет уменьшить дозу глюкокортикостероида в 2,5 раза без снижения эффективности лечения.
