CC BY
51
13.11.08 г. у больного возникло обильное про-фузное носовое кровотечение, объем кровопотери составил около 600 мл. Уровень гемоглобина — 50 г/л. В связи с этим с 13.11.08 г. по 16.11.08 г. больному ежедневно стали вводить в/в препарат ФЕЙБА в дозе 500 ЕД. В этот период выраженных кровотечений из носа не было. Уровень гемоглобина повысился до 63 г/л. Гемостазио-грамма от 16.11.08 г.: АЧТВ — 34 с, тромбиновое время — 15 с, ПТИ — 86%, тромбоц. — 230х109/л. В дальнейшем больной получал заместительную терапию ЭМОЛТ, гемостатическую терапию этамзилатом, аминокапроновой кислотой. Был выписан 28.11.08 г. в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, на примере успешного лечения кровоточивости показана возможность применения ФЕЙБЫ у больного с телеангиэктазийной болезнью в комплексе с общепринятой терапией. Механизм действия препарата в данном случае связан, на наш взгляд, с активацией плазменного звена гемостаза проферментами белков протромбинового комплекса, что позволило уменьшить кровоточивость у данного больного. *
ЛИТЕРАТУРА
1. Использование рекомбинантного активированного фактора УПа в хирургической практике/Пособие для врачей. — М.: МАКС Пресс, 2006. — 34 с.
2. Ливандовский Ю.А., Антонова М.А. Особенности клинического течения наследственной геморрагической телеангиэктазии // Трудный пациент. — 2007. — № 4. — С 3—6.
3. Руководство по гематологии / Под ред. академика А.И. Воробьева в 3-х тома. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т.3. — С.114—117.
4. Abdalla SA, Letarte M. Hereditary haemorrhagic telangiectasia: current views on genetics and mechanisms of disease // J. Med. Genet. — 2006. — Vol. 43. — P. 97—110.
5. Bayrak-Toydemir P, McDonald J, Markewitz B, Lewin S, Miller F, Chou LS, Gedge F, Tang W, Coon H, Mao R. Genotype-phenotype correlation in hereditary hemorrhagic telangiectasia: mutations and manifestations // Am. J. Med. Gen. — 2006. — № 140. — P.463—470.
6. Sabba C., Pasculli G., Cirulli A. et al. Rendu-Osler-Weber disease: experience with 56 patients // Ann. Ital. Med. Int. — 2002. — Vol. 17, № 3. — P.173—179.
Поступила 30.04.09.
THE USAGE OF FEIBA IN HEREDITARY HEMORRHAGIC TELANGIECTASIA
I.V. Kurtov, I.L. Davydkin, V.A. Kondurtsev, L.A. Netrogolova, T.A. Gritsenko, N.A. Nikulina
Summary
Presented was an example of clinical use of a drug Feiba in severe nosebleed associated with hereditary hemorrhagic telangiectasia disease. Shown was the possibility of application of the drug in the complex treatment of this disease.
Key words: telangiectasia disease, Feiba.
* Примечание редактора. Гемостатическое действие препарата ФЕЙБА, более вероятно, зависит от содержащегося в нем активированного фактора УПа, являющегося компонентом внешнего пути свертывания крови.
УДК 617.51—001036.8-06-08
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
МЕКСИДОЛОМ
Александр Анатольевич Стародубцев
Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики (зав. — проф. А.И. Стародубцев) Ставропольской государственной медицинской академии, е-таИ: [email protected]
Реферат
Использование мексидола во вторичной профилактике травматической энцефалопатии оказалось более эффективным по сравнению с симптоматической терапией. Для достижения желаемых результатов лечение необходимо проводить на протяжении длительного времени.
Ключевые слова: травматическая энцефалопатия, профилактика, мексидол.
Лечение последствий черепно-мозговой травмы, в том числе легкой, — трудная и кропотливая работа. Её следует прово-
26
дить с учетом ведущего неврологического или психопатологического синдрома, периода и степени декомпенсации, наличия и характера осложнений [2, 5, 18, 20]. Для быстрого и полного восстановления нарушений мозговых функций и предупреждения развития различных последствий ЧМТ рекомендуется [8, 9] курсовое лечение сосудистых и метаболических нарушений на протяжении 1—2 месяцев 2—3 раза в год.
Лечение последствий ЧМТ, и в особенности легкой, представляет собой сложную задачу, требующую комплексного подхода: использования психотерапии, нейропси-хологической реабилитации, психофармакологических средств, симптоматических мер, направленных на лечение головной боли и боли в шее, вестибулярной дисфункции и нарушений сна [16]. Особое внимание уделяется восстановлению психической деятельности как наиболее часто встречающейся после перенесенной легкой ЧМТ [1, 5, 7, 11, 19, 21].
Лечение травматической энцефалопатии (ТЭ) должно быть наиболее интенсивным в первый год после легкой ЧМТ [16] и, естественно, оно должно носить преемственный характер, быть индивидуальным с учетом особенностей перенесенной травмы, ведущего патогенетического механизма и клинического синдрома [3, 10]. Неадекватное и нерегулярное лечение больных с ТЭ является основной причиной затяжной декомпенсации с прогреди-ентным ухудшением состояния здоровья [12, 14, 17, 22]. Применение высокоэффективных лекарственных средств и активная реабилитация этого многочисленного контингента больных способствуют улучшению их состояния и значительному повышению качества жизни. Определенные надежды возлагаются на полипептидные препараты, антигипоксанты, особенно влияющие на метаболизм и интегратив-ные функции мозга [4, 11, 15, 19].
Целью исследования было устранение негативных реакций в мозге, запускаемых легкой ЧМТ, с изучением результатов медикаментозной терапии в отдаленном периоде травмы.
В исследовании участвовали 130 больных молодого возраста, перенесших сотрясение головного мозга (СГМ). Критериями подбора больных были возраст больных от 16 до 45 лет, наличие в анамнезе перенесенного СГМ (14—15 баллов по шкале комы Глазго), достаточный срок посттравматического периода (не менее 6 мес), подтвержденный диагноз ТЭ (8-10 баллов по шкале достоверности диагноза), получение информированного согласия больного на участие в исследовании. Критерии исключения — возраст больных моложе 16 и старше 45 лет, наличие в анамнезе повторной ЧМТ, пси-
хических и хронических заболеваний нервной системы, злоупотребление алкоголем и наркотиками, отказ пациента от исследования.
Среди больных мужчин было 92 (70,8%), женщин — 38 (29,2%). До 30 лет — 102 (78,5°%) человека.
Для изучения результатов лечения все больные были подразделены на две группы, сопоставимые по возрасту, тяжести перенесенной ЧМТ и установленному диагнозу ТЭ (8—10 баллов по ШДД-13). Каждая группа состояла из 65 человек. В основной группе проводилось медикаментозное лечение больных (мексидол по 250 мг 3 раза в сутки на протяжении 4 недель, повторный и последующие курсы — через 6 месяцев на протяжении всего периода исследования). Контрольная группа получала симптоматическое лечение, направленное на устранение отдельных симптомов заболевания. Состояние здоровья больных оценивали при формировании групп, через 6 месяцев, через один и 2 года (окончание исследования). Использовались следующие методы: соматический и неврологический осмотры, тест запоминания 10 слов (ЗаС-10), тест рисования часов (РиЧ-10), тест умственных способностей Ходкинсона (НМТ-10), тест «информация-память-концентрация внимания» (1МСТ-10), госпитальная шкала тревоги и депрессии (НАББ-14), личностная шкала проявлений тревоги Тейлора (ТМАБ-50), визуальная аналоговая шкала (ВАШ-10), анкета балльной оценки субъективных характеристик сна (ОСХС-6), шкала достоверности диагноза (ШДД-13), нейровизуальные методы (КТ, МРТ), нейрофизиологические методы (ЭЭГ,УЗДГ), адаптированная шкала исходов ЧМТ НИИ им. Н.Н. Бурденко (ШИНИИБ-6), математический анализ полученных результатов.
На момент формирования групп больные жаловались на головную боль, головокружение, общую слабость, быструю утомляемость даже от незначительных физических и эмоциональных нагрузок, снижение памяти, нарушение концентрации внимания, тревожность, затруднения при выполнении профессиональных обязанностей, при обучении в школе или высшем учебном заведении, раздражительность, вспыльчивость или подавлен-
ность, немотивированные поступки, различные фобии, нарушение сна, снижение настроения.
При неврологическом обследовании очаговой неврологической симптоматики у больных не выявлено, однако у них отмечались незначительное колебание АД, общий гипергидроз, пароксизмальные нарушения сердечного ритма, кардиалгии, гастралгии, чувство нехватки воздуха в груди. Нейропсихологическое тестирование позволило обнаружить у больных ряд синдромов (рис. 1).
ЗаС-10, 8-10 баллов по шкале НАББ-14 и 0-5 баллов по шкале ТМАБ-50), у остальных 50% — к умеренным (5—6 баллов по тесту ЗаС-10, 11—12 баллов по шкале НАББ-14 и 5—15 баллов по шкале ТМАБ-50). В контрольной группе легкие когнитивные нарушения диагностированы у 10 (58,8%) больных, умеренные — у 7 (41,2%).
На втором месте по частоте в обеих группах имел место цефалгический синдром — у 15 (23,1%) и 16 (24,6%) больных соответственно. При этом синдроме боль-
о с» об на я контрольная
□ когнитивный а цефалгический □ астенический о СВД □ инсомническийо вестибулярный я эпилептический
Рис. 1. Ведущие синдромы ТЭ при формировании групп,
Данные рис. 1 показывают, что как в основной, так и в контрольной группе доминировали три синдрома (когнитивных нарушений, цефалгический и астенический) — в целом у 47 (72,3±6,5%) и 46 (70,8±6,7%) больных. Наиболее часто среди этих ведущих синдромов встречались когнитивные нарушения — у 18 (27,7%) и 17 (26,2%) соответственно. Для этих больных были характерны жалобы на трудность запоминания различной выраженности, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, снижение работоспособности, повышенную тревожность, чувство внутреннего напряжения, снижение настроения, головную боль, головокружение, нарушение сна. По выраженности когнитивных нарушений в основной группе у 50% больных (9 чел.) они отнесены к легким (7—8 баллов по тесту 28
ные жаловались на головную боль различной локализации и интенсивности. По выраженности синдрома в основной группе он выглядел следующим образом: легкая головная боль (1—3 балла по шкале ВАШ-10) — у 4, умеренная (4—6 баллов) — у 3, сильная (7—9 баллов)—у 6, сильнейшая (10 баллов) — у 2, в контрольной группе — соответственно по выраженности боли у 5, 4, 5, 2.
Астенический синдром выявлен в основной группе у 14 (21,5%) человек, в контрольной — у 13 (20%). Основные жалобы больных с этим синдромом — общая слабость, снижение работоспособности, памяти и концентрации внимания, тревожности, аппетита; головная боль, как правило, была тупой, без отчетливой локализации, головокружение, нарушение сна. В основной группе легкая форма ас-
основная контрольная
□ когнитивный о цефалгический о астенический в СВД □ инсомнический □ вестибулярный в эпилептический Рис. 2. Основные синдромы ТЭ по окончании исследования.
тенического синдрома диагностирована у 6 (42,9%) больных (8—9 баллов по тесту НМТ-10, 0—5 баллов по шкале TMAS-50), умеренная форма — у 8 (57,1%) пациентов (6—7 баллов по тесту НМТ-10, 5—15 баллов по шкале TMAS-50), в контрольной — соответственно у 6 (46,2%) и 7 (53,8%).
Повторное обследование больных с ТЭ (неврологический осмотр, нейропсихоло-гическое тестирование) проводилось через 6 месяцев после формирования групп. В основной группе оно дало следующие результаты: когнитивные нарушения — у 15 (23,1%) больных: легкие — у 7, умеренные — у 8, в контрольной группе — у 16 (24,6%): легкие — у 9, умеренные — у 7.
Цефалгический синдром в основной группе констатирован у 12 (18,4%) человек: легкая головная боль — у 4, умеренная — у 3, сильная — у 4, сильнейшая — у одной, в контрольной группе — у 15 (23,1%) больных: соответственно у 5, 4, 5, 1.
Астенический синдром в основной группе диагностирован у 10 (15,3%) больных: легкая форма — у 5, умеренная — у 5, в контрольной группе — у 12 (18,4%) больных: соответственно у 6 и 6.
Повторное обследование больных через год после формирования групп дало следующие результаты. В основной группе было выявлено 13 (20%) больных с когнитивными нарушениями: 7 с легкими и 6 с умеренными, в контрольной — 14 (21,5%)
больных: 8 с легкими, 6 с умеренными. Цефалгический синдром в основной группе был обнаружен у 10 (15,3%) больных: легкая головная боль — у 4, умеренная — у 3, сильная — у 2, сильнейшая — у одного, в контрольной — у 13 (20%) больных: соответственно у 5, 4, 3, 1. Астенический синдром в основной группе был выявлен у 9 (13,8%) больных: легкая форма — у 5, умеренная — у 4, в контрольной группе — у 11 (16,9%) больных: соответственно у 5 и 6.
Данные итогового обследования больных с ТЭ (через 2 года после сформирования групп) показаны на рис. 2. К концу исследования в основной группе число больных с когнитивными нарушениями уменьшилось до 7 (10,9%), в контрольной — до 13 (20,3%), с цефалгическим синдромом — соответственно до 6 (9%) и 12 (18,8%), с астеническим синдромом — до 7 (10,9%) и 8 (12,5%). К окончанию исследования в обеих группах осталось по 64 человека: в основной группе один пациент получил повторную ЧМТ и был исключен из дальнейшего исследования; в контрольной группе один больной выехал на новое место жительства за пределы края.
Динамика состояния здоровья больных с ТЭ после медикаментозного лечения и симптоматической терапии оценивалась по адаптированной к легкой ЧМТ шкале исходов ЧМТ НИИ им. Н.Н. Бурденко (ШИНИИБ-6). Через 6 месяцев от
29
начала исследования в основной группе выздоровели 12 (18,5%), в контрольной — 5 (7,7%) человек (р<0,05), через один год лечения — соответственно 17 (26,2%) и 11 (16,9%) человек (р>0,05), к концу исследования (через 2 года) — 33 (51,6%) и 15 (23,4%) человек (р<0,01).
Сравнительные результаты вторичной профилактики ТЭ представлены на рис. 3.
В основной группе выздоровление и улучшение состояния здоровья было отмечено у 57 (89,1+4,1%) больных (р<0,001); не получено эффекта у 7 (10,9+3,8%) больных (р=0,001). В контрольной группе выздоровление и улучшение здоровья констатировано у 32 (50,0+8,8%) больных, состояние
синтеза макроэргических фосфорных соединений — и все это подавляет одну из защитных реакций мозга — его антиокси-дантную активность. И потому стремление воздействовать на отдельные звенья патогенеза (когнитивные нарушения, устранение цефалгического синдрома и др.) [1, 5, 6, 11, 13] не всегда позволяет достичь желаемого результата.
Попытки отыскать «магический препарат» [6] привели нас к отечественному средству мексидолу, который повышает устойчивость организма к гипоксии, нормализует метаболизм мозговой ткани, усиливает процессы аэробного гликолиза в мозге, улучшает усвоение кислорода
п выздоровление п улучшение п без перемен I ухудшение Рис. 3. Результаты вторичной профилактики ТЭ.
здоровья не изменилось и ухудшилось также у 32. В контрольной группе положительные и отрицательные результаты лечения существенно не различались (р>0,05).
Известно, что ЧМТ запускает целый каскад патологических реакций в мозге: это первичное и вторичное повреждение аксонов с нарушением аксоплазмати-ческого транспорта с отеком и лизисом волокон и высвобождением возбуждающих нейротрансмиттеров из окончаний поврежденных аксонов, вызывающих, в свою очередь, поражение нейронов, с которыми они контактируют. Нарушение дыхания мозга с изменением его энергообмена приводит к росту содержания свободных радикалов, перекисных соединений липидов, нарушению ультраструктуры митохондрий, резкому подавлению 30
мозговой тканью, стабилизирует мембраны. В присутствии препарата происходит активация сукцинатоксидазного пути окисления, которая в условиях недостаточного окисления на ранних стадиях гипоксии позволяет сохранить в митохондриях определенный уровень окислительного фосфорилирования. Активация сукцинатоксигеназного пути окисления при гипоксии способствует повышению резистентности клеток мозга к дефициту кислорода и определяет механизм анти-гипоксического действия сукцинатсо-держащих производных оксипиридина. Ноотропные свойства мексидола выражаются в возможности улучшать способность к обучению и память, он оказывает выраженное мнестическое действие, устраняя нарушения памяти, вызванные травмой головного мозга. В механизме
антидепрессивного эффекта важную роль играет его участие в качестве кофактора дофа-декарбоксилазы в процессе синтеза катехоламинов. Мексидол ингибирует пе-рекисное окисление структур вследствие повышения резервных возможностей системы антиоксидантной защиты.
Благотворное влияние препарата на психическую деятельность (устранение или трансформация от более выраженных к менее значимым когнитивным нарушениям), прекращение или ослабление головной боли и астенического синдрома обусловили статистически достоверное выздоровление или улучшение здоровья у 89,1% больных с ТЭ.
ВЫВОДЫ
1. Анализ результатов вторичной профилактики ТЭ с использованием мекси-дола показал достоверное превосходство подобной терапии над симптоматической по устранению основных синдромов заболевания.
2. Динамическое наблюдение больных с ТЭ показало, что для достижения реабилитации необходимо длительное проведение медикаментозного лечения с использованием мексидола.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьева О.В. Симбалта — ключевой представитель антидепрессантов двойного действия // Леч. нервн. бол. — 2005. — Т. 6. — № 2. — С. 33—37.
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Гехт Н.Б. Неврология и нейрохирургия (клинические рекомендации). — М., 2007.
3. Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. — СПб, 2004.
4. Дралюк М.Г., Дралюк Н.С., Исаева Н.В. Черепно-мозговая травма. — Ростов-на-Дону — Красноярск, 2006.
5. Дюкова Г.И., Обухова А.В., Григорашвили И.И. Эффективность стимулотона в терапии посттравматических головных болей //Леч. нервн. бол. — 2006. — Т. 19. — № 2. — С. 24—28.
6. Касумова С.Ю. Молекулярно-биологические основы посттравматического амилоидоза и апоптоза// Вопр. нейрохир. — 2004. — № 1. — С. 45—48.
7. Левин О.С., Слизкова Ю.Б. Когнитивные расстройства при ПКС/ Мат. IX Всероссийск. съезда неврологов. — Ярославль, 2006. — С. 68.
8. Лихтерман Л.Б. Сотрясение головного мозга // Нейрохирургия. — 2002. — № 2. — С. 4—8.
9. Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., Филатова М.М.
Сотрясение головного мозга: тактика лечения и исходы. - М., 2008.
10. Мякотных В.С., Таланкина Н.З., Боровкова Т.А. Клинические, патофизиологические и морфологические аспекты отдаленного периода закрытой ЧМТ //Не-врол. и психиатр. - 2004. - Т. 102. - № 4. - С. 61-65.
11. Одинак М.М., Литвиненко И.В., Емелин А.Ю. Открытое сравнительное исследование эффективности мемантина в терапии посттравматических когнитивных расстройств //Неврол. журн. - 2005. - № 6. -С. 32-38.
12. Одинак М.М., Емельянов А.Ю., Емелин А.Ю. Черепно-мозговая травма: Военная неврология. - СПб,
2004. - С. 189-219.
13. Осипова В.В., Рябус М.В., Колосова О.А., Вейн А.М. Принципы терапии хронической ежедневной головной боли //Неврол. журн. - 2004. - Т. 6. - № 4. -С. 53-58.
14. Чикина Е.С., Левин В.В. ЧМТ: применение современных ноотропных препаратов в острый период и при лечении посттравматической энцефалопатии //Рус. врач. - 2005. - № 11. - С. 15-23.
15. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии (практическое руководство). - М., 2005.
16. Штульман Д.Р., Левин О. С. Неврология: Справочник практического врача. - М., 2007.
17. Baandrup L, Jensen K. Chronic post-traumatic headache - a clinical analysis in relation to the international Headache Classification 2nd Edition //Cephalgia. - 2005. -Vol. 25. - № 2. - P. 132-138.
18. Boake C, Mccaulley S.R., Pedroza C. et al. Lost productive work time after mild to moderate traumatic brain injury with and without hospitalization //Neurosurgery. -
2005. - Vol. 56, № 5. - P. 994-1003.
19. Gurr B, Coetzer B.R. The effectiveness of cognitive-behavioral theraphy for post-traumatic headache //Brain Inj. - 2005. - Vol. 19, № 7. - P. 481-491.
20. Osteen C, Giza C, Hovda D. Injury-inducent alterations in N-methyl-d-aspartate receptor subunit composition contribute to prolonged calcium accumulation following lateral fluid percussion //Neurosciencl. - 2004. -Vol. 128, № 2. - P. 305-322.
21. Singh N.N., Misra S. Sertraline in chronic tensiontype headache //J. Assoc. Physicians India. - 2002. -Vol. 50. - P. 873-878.
22. Solomon S. Chronic post-traumatic neck and head pain //Headachl. - 2005. - Vol. 45, № 1. - P. 53-67.
Поступила 19.12.08.
SECONDARY PROPHYLAXIS OF TRAUMATIC ENCEPHALOPATHY BY MEXIDOL
A.A. Starodubtsev
Summary
The usage of Mexidol in the secondary prophylaxis of traumatic encephalopathy turned out to be more effective compared to symptomatic therapy. To achieve the desired results treatment needs to be carried out for a long period of time.
Key words: traumatic encephalopathy, prophylaxis, Mexidol.
