CC BY
9cross-sectional study // Indian J.Psychiatry. 2018. 60 (2). physicians on night shifts // Scand, J. Trauma Resusc. 175-185. Emerg. Med. 2016. 24:34.
12. Tur F.C., Toker I., Sasmaz A., Hacar S. Occupational stress experienced by residents and faculty
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ: АКЦЕНТ НА ВЫСОКОИНТЕНСИВНУЮ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ
Сабиров И.С.
Зав. каф. терапии №2, доктор медицинских наук, профессор, медицинский факультет,
Кыргызско-Российский Славянский университет, г. Бишкек, Кыргызстан
SECONDARY PROPHYLAXIS FOR CHRONIC CORONARY SYNDROME: EMPHASIS ON COMBINATION LIPID-LOWERING THERAPY
Sabirov I.
Chef Department of therapy N2, Doctor of Medical Sciences, Professor, Faculty of Medicine
of Kyrgyz Russian Slavic University, Bishkek, Kyrgyzstan
Аннотация
В представленном обзоре обсуждаются вопросы хронического коронарного синдрома, как проявление стабильного периода коронарной болезни сердца. Подчеркивается прогрессирующий характер процесса с серьёзным прогнозом, даже в клинически очевидно молчаливых периодах, отражающий различные клинические проявления коронарной болезни сердца. Подчеркивается важность раннего выявления процесса развития и про-грессирования атеросклеротического поражения коронарных артерий и применения вмешательств для предотвращения прогрессирования заболевания. Обсуждая вопросы вторичной профилактики атеросклероз-ас-социированных заболеваний, акцентуируется внимание на выявление и лечение важнейшего фактора риска -атерогенной дислипидемии. Представлены литературные данные по оценке риска уровней атерогенных и анти-атерогенных компонентов липидного спектра у больных с атеросклероз-ассоциированными заболеваниями, в том числе и хроническим коронарным синдромом. Обсуждается прогностической ценности церамидов плазмы в качестве маркеров сердечно-сосудистой смерти. Подчеркивается важность корреляции между уровнем сфин-голипидов и индексом инсулинорезистентности HOMA, а также фактором некроза опухолей - альфа. Представлены литературные данные о возможностях высокоинтенсивной статинотерапии, комбинированного использования статинов с эзетимибом и ингибиторами протеин конвертазы субтилизин/кексина 9 типа.
Abstract
This review discusses the issues of chronic coronary syndrome as a manifestation of a stable period of coronary heart disease. The progressive nature of the process with a serious prognosis, even in clinically obvious silent periods, reflecting the various clinical manifestations of coronary heart disease, is emphasized. The importance of early detection of the development and progression of atherosclerotic lesions of the coronary arteries and the use of interventions to prevent the progression of the disease is emphasized. Discussing the secondary prevention of atherosclerosis-associated diseases, attention is focused on the identification and treatment of the most important risk factor - atherogenic dyslipidemia. Literature data on risk assessment of levels of atherogenic and antiatherogenic components of the lipid spectrum in patients with atherosclerosis-associated diseases, including chronic coronary syndrome, are presented. The prognostic value of plasma ceramides as markers of cardiovascular death is discussed. The importance of the correlation between the level of sphingolipids and the HOMA insulin resistance index, as well as the tumor necrosis factor alpha, is emphasized. The published data on the possibilities of high-intensity statin therapy, the combined use of statins with ezetimibe and protein convertase inhibitors subtilisin / kexin type 9 are presented.
Ключевые слова: вторичная профилактика, коронарная болезнь сердца, хронический коронарный синдром, атерогенная дислипидемия, сфинголипиды, статины, высокоинтенсивная статинотерапия, эзетимиб, ингибиторы протеин конвертазы субтилизин/кексина 9 типа, комбинированная гиполипидемическая терапия.
Keywords: secondary prophylaxis, coronary heart disease, chronic coronary syndrome, atherogenic dyslipidemia, sphingolipids, statins, high-intensity statin therapy, zetimibe, protein convertase subtilisin / kexin type 9 inhibitors, combined lipid-lowering therapy.
Несмотря на значительные успехи в изучении патофизиологических аспектов развития атеросклероза и существенный прогресс в диагностике и методах лечения, атеросклероз-ассоциированные заболевания по-прежнему являются основной причиной смертности во всем мире и остаются серьезной медицинской, а также экономической нагрузкой для общества. Проблема сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) актуальна для всех стран, причем большая часть их регистрируется в странах с низким и средним уровнем дохода: на них приходится более 80% случаев смерти от кардиоваскулярной патологии. Хотя уровень смертности от коронарной болезни сердца (КБС) в развитых
странах за последние десятилетия снизился, по данным Lloyd-Jones D. и соавторов (2010) КБС по-прежнему является основной причиной смерти взрослого населения в США, вызывая треть всех смертей среди людей старше 35 лет, а к 2030 году прогнозируется, что от ССЗ, в основном от болезней сердца и инсульта, погибнет около 23,6 миллиона человек [35].
ССЗ являются причиной примерно 4 миллионов смертей в Европе и 1,9 миллиона смертей в Европейском союзе, в основном из-за КБС, что составляет 47% и 40% всех смертей в Европе и Европейском союзе, соответственно. В Европе ССЗ приводят к общей
предполагаемой финансовой нагрузке в 196 миллиардов евро, из которых примерно 54% приходится на прямые расходы на здравоохранение, а 24% - связаны с потерей трудоспособности [39]. По данным российских исследователей в Российской Федерации примерно в 90 % случаев смерть от ССЗ обусловлена КБС и инсультом [2, 5]. По данным Грищенко М.Ю. и соавторов в РФ в общей структуре сердечно-сосудистой смертности среди сердечно-сосудистых причин смерти КБС стоит на первом месте, составляя около 49%. Смертность от КБС у мужчин в возрасте до 65 лет в 3 раза выше, чем у женщин, в более старшем возрасте уровни смертности у обоих полов выравниваются [3]. Около 15,4 миллионов человек старше 20 лет в Соединенных Штатах страдают КБС [27]. Эта цифра соответствует общей распространенности КБС среди лиц старше 20 лет - 6,4% (7,9% у мужчин и 5,1% у женщин) [55].
Ergin A. c соавторами отмечают, что смертность в США от ССЗ в целом и от КБС, в частности, среди мужчин и женщин, а также среди чернокожих и белых, снизилась с 24 до 50% в развитых странах с 1975 года, хотя с 1990 года темп снижения уменьшился [18]. Fox C.S. и соавторы указывают на снижение смертности от ССЗ в США с 1996 по 2006 г на 26%, причем эта тенденция наблюдается как в отношении общей заболеваемости КБС, так и смертельных исходов сердечно-сосудистых событий, в том числе внезапной сердечной смерти [22]. Ford E.S. и соавторы обращают внимание на тот факт, что приблизительно 50% величины этого успеха определяется улучшением лечения, как в отношении вторичных профилактических мер после коронарного события, так и в лечении острого коронарного синдрома (ОКС), сердечной недостаточности и реваскуляризации при хронической стенокардии. Оставшиеся 50% успеха в борьбе с ССЗ были отнесены на счет улучшения контроля факторов риска в общей популяции, таких как снижение общего холестерина (ХС) (24%), систолического артериального давления (АД) (20%), курения (12%) и сидячего образа жизни (5%) [21]. Эти улучшения в контроле факторов риска в развитых странах были в определенной степени уменьшены за счет увеличения индекса средней массы тела и распространенности сахарного диабета (СД), которые, как считается, вызывают около 18% смертности от КБС [21].
Ferreira-González I. отмечает, что, хотя заболеваемость КБС в развитых странах продолжает снижаться, иммиграция и прогрессирующее старение населения позволяют предположить, что абсолютное число коронарных событий и, следовательно, распространенность КБС не уменьшатся и могут даже возрасти в ближайшем будущем [20].
КБС, имея длительные стабильные периоды, может стать нестабильным в любое время, как правило, из-за острого атеротромботического явления, вызванного разрывом бляшки или эрозией. Тем не менее, ате-росклеротическая болезнь, в том числе с поражением коронарных артерий является хроническим, чаще прогрессирующим процессом с серьёзным прогнозом, даже в клинически очевидно молчаливых периодах. Поэтому в 2019 году Конгресс Европейского общества кардиологов (ESC) обратил внимание на тот факт, что динамический характер процесса КБС приводит к различным клиническим проявлениям, которые удобно классифицировать как ОКС, или хронический коронарный синдром (ХКС). Рекомендации по ХКС заменили руководство от 2013 г. по лечению стабильной КБС. Новые рекомендации включают в себя
изменение номенклатуры: термин «стабильная ише-мическая болезнь сердца» изменён на «хронический коронарный синдром», чтобы лучше отразить различные клинические сценарии течения. Это привело к тому факту, что в настоящее время становится все больше пациентов, выживших при ОКС, которые в последующем вливаются в постоянно увеличивающуюся когорту пациентов с ХКС. Использование в клинической практике термина «ХКС» обращает внимание врача и пациента на постоянно сохраняющийся высокий риск возникновения инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и смерти в популяции пациентов КБС. По мнению экспертов, ESC, подобный термин более ярко противопоставляет ХКС другому клиническому проявлению КБС - ОКС, подчеркивая его хроническое течение (от момента образования атеросклеротиче-ской бляшки до функциональных нарушений коронарных артерий), которое может быть модифицировано образом жизни, фармакологической терапией или реваскуляризацией, что в конечном итоге приведет к стабилизации или даже некоторому регрессу естественного течения болезни [31].
По данным международного регистра CLARIFY (Prospective observational LongitudinAl Registry oF patients with stable coronary arterY disease) при обследовании 32 703 пациентов из 45 стран с ХКС в течение 5 лет наблюдения (ноябрь 2009 г. -июнь 2010 г.) было определено, что первичный исход сердечно-сосудистой смерти или ИМ составил 8,0% [95% доверительный интервал (ДИ) 7,7-8,3 в целом, из них, у мужчин - 8,1% (7,8-8,5), а у женщин - 7,6% (7,08,3)] [52]. Основными независимыми предикторами первичного исхода были предшествующая госпитализация по поводу сердечной недостаточности, табакокурение, мерцательная аритмия, проживание в Центральной или Южной Америке, наличие предшествующего ИМ или инсульта, СД, текущей стенокардии и заболевания периферических артерий. Была определена ассоциация между стенокардией и предшествующим ИМ (p = 0,0016); среди пациентов с предшествующим ИМ отмечалась более высокая частота первичных событий [11,8% (95% ДИ 10,9-12,9) против 8,2% (95% ДИ 7,8-8,7) по сравнению с больными без предшествующего ИМ. Однако среди пациентов без предшествующего ИМ, частота событий была одинаковой для пациентов с [6,3% (95% ДИ 5,4-7,3)] или без стенокардии [6,4% (95% ДИ 5,9-7,0)], p > 0,99. Т.е. пациенты со стенокардией и предшествующим ИМ относятся к группе высокого риска, которая может заслуживать интенсивного лечения [52].
По определению MeSH (Medical Subjectb Headings) вторичная профилактика основывается на раннем выявлении процесса заболевания и применении вмешательств для предотвращения прогрессирования заболевания [49]. Кобякова О.С. и соавторы, обсуждая вопросы стратегии профилактики неинфекционных заболеваний, констатируют, что целью вторичной профилактики атеросклероз-ассоциированных ССЗ являются предупреждение прогрессирования болезни, предотвращение преждевременной смерти, снижение скорости прогрессирования атеросклероза коронарных артерий или достижение его частичного регресса, предупреждение клинически значимых осложнений, уменьшение количества случаев и сокращение сроков госпитализации [4].
Важнейшим этапом вторичной профилактики является ранняя диагностика атерогенных ССЗ с определением факторов риска их развития. Одним из таких важнейших факторов риска является атерогенная
дислипидемия [28], которая характеризуется повышением содержания липопротеинов, богатых триглице-ридами (ТГ), увеличением мелких частиц ХС липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и низким уровнем ХС липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП). Большинство пациентов с атерогенной дисли-пидемией имеют все эти три паттерна нарушений ли-пидного обмена. Эти нарушения метаболизма липопротеинов являются результатом чрезмерной продукции печенью трех факторов: ТГ, аполипопротеина CIII и печеночной липазы. Перепроизводство ТГ усиливается за счет увеличения доступности аполипопротеина C-III, который ингибирует действие липопротеин-липазы. Сопутствующее увеличение липазы в печени способствует катаболизму ХС-ЛПВП и снижению его уровня [281.
Эпидемиологические исследования ясно показали, что уровни ХС-ЛПВП обратно пропорционально связаны с риском и событиями ССЗ, независимо от расы, пола и этнической принадлежности [9]. Уровни ХС-ЛПВП также обратно коррелируют с инсулиноре-зистентностью, ожирением и ТГ. Таким образом, роль ХС-ЛПВП в защите от ССЗ трудно определима и является несколько спорной, в основном вследствие эпидемиологических расхождений между уровнем ХС-ЛПВП и последствиями ССЗ. Возможно, что уровень ХС-ЛПВП может быть просто биомаркером при ССЗ и не играть причинную роль в атеросклерозе; однако большое количество РКИ установили, что низкие уровни ХС-ЛПВП были связаны с риском ССЗ, независимо от других факторов риска, даже у пациентов с нормальным уровнем общего ХС [9].
Главным показателем оценки риска является уровень ХС ЛПНП. Популяционные исследования показали, что повышенные уровни ХС-ЛПНП и аполипопротеина В (апо-В) - 100, основного структурного белка ХС-ЛПНП, напрямую связаны с риском развития атеросклеротических сердечно-сосудистых событий. Окислительная модификация превращает ХС-ЛПНП в атерогенные частицы, которые инициируют воспалительные реакции. Кроме ХС-ЛПНП, для оценки риска по SCORE (Systematic Cüronary Risk Evaluation) определяют уровень общего ХС, а для дополнительной оценки - уровень ХС-ЛПВП. Безусловно, частью рутинного процесса оценки липид-ного профиля остается измерение содержания ТГ. Для оценки риска, в частности при высоких показателях ТГ, рекомендуется определять уровень ХС-не-ЛПВП и апоВ-100 [251.
В последние годы пристальное внимание уделяется пересечению метаболических путей биосинтеза ХС и сфинголипидов - группы липидов, в состав которых входит молекула алифатического спирта сфинго-зина. К ним относятся сфингомиелины, цереброзиды, ганглиозиды и церамиды, сфингозины и сфингозин-1-фосфат (С1Ф). Церамиды и сфингозины обладают проапоптотическими свойствами, а С1Ф защищает клетки от апоптоза. Особое внимание в качестве индуктора ССЗ привлекает церамид. Установлено, что агрегированные липопротеины, изолированные из атеросклеротических зон, обогащены церамидами. Увеличение содержания церамида и сфингозина и снижение уровня С1Ф в плазме крови может быть важным фактором в развитии атеросклероза. Поэтому, помимо ХС-ЛПНП, липопротеинов (а) и ТГ, в последнее время привлекают внимание изучение различных церамидных липидов, поскольку они способны предсказать риск ССЗ, особенно сердечно-сосудистую смерть [42]. В перекрестном исследовании на 33 кар-
диологических пациентах de Mello V.D. с соавт. продемонстрировали выраженную положительную корреляцию между концентрациями общих церамидов и интерлейкина (ИЛ)-6 в плазме крови, а также умеренную, погранично значимую корреляцию между концентрацией церамидов и индексом инсулинорези-стентности НОМА (Homeostatic model assessment). При проведении многофакторного анализа уровень церамидов обуславливал около 35% вариабельности концентрации ИЛ-6, причем данная взаимосвязь оказалась независимой от содержания фактора некроза опухолей альфа (ФНО-а) в крови и индекса НОМА. При этом значимой корреляции между концентрациями церамидов и ФНО-а выявлено не было, что, однако, могло быть обусловлено недостаточным количеством пациентов в исследовании [17].
При изучении прогностической ценности церамидов плазмы в качестве маркеров сердечно-сосудистой смерти было определено, что различное соотношение церамидов в плазме крови является значимым предиктором смерти от ССЗ как у пациентов с ХКС, так и с ОКС, в дополнение к используемым в настоящее время липидным маркерам. Это может улучшить идентификацию пациентов высокого риска, нуждающихся в более агрессивных терапевтических вмешательствах [32].
Пациенты с установленной КБС, в том числе и ХКС, считаются подверженными очень высокому риску сердечно-сосудистых событий, так как любой клинический сценарий хронического течения атеро-склероз-ассоциированного поражения коронарных артерий может закончится дестабилизацией в виде развития ОКС. Поэтому, снижение уровня ХС-ЛПНП и не-ЛПВП с использованием гиполипидемических препаратов является высокоэффективной стратегией для предотвращения как первичных, так и повторных эпизодов КБС [31].
Цели фармакологического лечения этой категории пациентов, независимо какой тип ХКС, состоят в том, чтобы уменьшить симптомы стенокардии и ишемию, вызванную физической нагрузкой, и предотвратить сердечно-сосудистые события. Лечение стати-нами у этой категории пациентов следует рассматривать независимо от уровня ХС-ЛПНП. Целью лечения является снижение уровня ХС-ЛПНП по крайней мере на 50% от исходного уровня и до уровня <1,4 ммоль / л (<55 мг / дл), хотя более низкий целевой уровень ХС-ЛПНП составляет менее 1,0 ммоль / л (<40 мг / дл). ) может рассматриваться у пациентов, у которых в течение 2 лет наблюдалось второе сосудистое событие, не обязательно того же типа, что и первое событие, при одновременном приеме максимально переносимой терапии на основе статинов [23].
Клинические испытания препаратов, предназначенных для снижения атерогенного ХС (статины, статинов в сочетании с эзетимибом и ингибиторами PCSK9), ясно показали, что чем больше снижение уровней ХС-ЛПНП, тем больше шансов в борьбе с атеросклероз-ассоциированными заболеваниями [38]. Причем, рандомизированные клинические исследования показали, что очень низкие уровни ХС-ЛПНП существенно не влияют на физиологические функции, связанные с метаболизмом ХС [41].
Ввиду вышеприведенных доказательств, в рекомендациях по профилактике кардиоваскулярных заболеваний рекомендуются все более строгие мишени по атерогенному ХС для пациентов с атеросклероз-ассо-циированной патологией и адаптацию этих мишеней к различным усилителям риска, таким как тяжесть атеросклеротического процесса, коморбидность и
другие факторы риска ССЗ [31]. В руководствах по профилактике ССЗ также подчеркивается важность быстрого достижения целей для усиления полезного эффекта. То есть, цель для пациентов должна состоять в том, чтобы снизить уровень ХС-ЛПНП «как можно быстрее и быстрее». ESC рекомендует, чтобы пациенты с ОКС начали лечение статинами высокой интенсивности как можно скорее, независимо от уровня ХС-ЛПНП [23].
Наибольшие успехи в области вторичной профилактики были продемонстрированы при использовании статинов: исследование выживания при использовании симвастатина в Скандинавии (4S) [48], уровень ХС и рецидивов ССЗ (CARE) [47] и длительное назначение правастатина при КБС (LIPID) [36]. Положительные результаты каждого из этих трех испытаний убедительно подтверждают пользу снижения уровня ХС при вторичной профилактике.
Согласно последним европейским рекомендациям (2019 г.), аторвастатин, розувастатин и питава-статин относятся к потенциально самым сильным и эффективным статинам. Сегодня в международных рекомендациях четко прописано, что врач перед началом терапии статинами должен обсудить с пациентом ее клиническую пользу, взвесить возможность снижения сердечно-сосудистого риска и развития побочных эффектов, сделав акцент на том, что побочные эффекты можно предотвратить [23]. Актуальными проблемами ежедневной клинической практики остаются назначение врачами неадекватной терапии статинами и низкая приверженность пациентов статинотерапии. Так, в рамках исследования ЭФФОРТ при изучении назначения и приверженности терапии статинами в реальной российской клинической практике с участием 958 участников, было установлено, что статины назначались 77% пациентам, из них только 27,3% принимали их в течение пяти лет. Среди факторов, повышающих вероятность прекращения приема статинов пациентами, одним из основных стало отсутствие рекомендации длительного приема со стороны врача [1].
Тем не менее, несмотря на доказательства эффективности гиполипидемической терапии, клинические исследования продолжают показывать, что уровень липидов большинства пациентов с атеросклероз-ассо-циированными заболеваниями не соответствует рекомендуемым целям лечения ССЗ. В недавнем реестре EUROASPIRE -V только у одной трети пациентов с КБС уровень ХС-ЛПНП находился в желаемом диапазоне [44]. Есть несколько причин, которые могут объяснить это отсутствие контроля, в том числе частое назначение неспособной достичь достаточно низких уровней ХС-ЛПНП липидоснижающей терапии, определенная степень инерции врача, когда речь идет об усилении терапии у пациентов, не достигающих целевого уровня ХС-ЛПНП и неоптимально соблюдающих режим лечения среди пациентов [12], что в конечном итоге ведет к высоким показателям рецидивов атеросклероз-ассоциированными заболеваний с тяжелыми социальными и экономическими последствиями [45].
По мнению Nilsson J. в эру использования статинов произошел также сдвиг от доминирования ИМ с подъемом сегмента ST (STEMI) в сторону развития ИМ без подъёма сегмента ST (NSTEMI). Исследования с использованием оптической когерентной томографии позволяют предположить, что NSTEMI обычно вызывается тромбом, который образуется на поверхности бляшек с толстым волокнистым колпачком без видимого разрыва. Использование статинов в
высоких дозах связано с очень ограниченной регрессией бляшек. Атеросклеротические бляшки реже проявляют традиционные морфологические признаки уязвимости, а эндотелиальная эрозия становится все более важной причиной тромботической окклюзии [40]. Соответственно, многие пациенты, которые получают статины после сердечно-сосудистого события, будут подвергаться риску повторного события, потому что измененные схемы кровотока вокруг установленных бляшек усиливают воспаление сосудов и уязвимость бляшек.
Американское руководство по холестерину крови (2013) классифицировало схемы приема статинов как низкоинтенсивные (например, снижение уровня ХС-ЛПНП <30% при приеме симвастатина 10 мг в день), умеренно выраженные (например, 30% снижение до <50% с использованием симвастатина 20-40 мг, аторвастатина 10-20 мг или розувастатина 5-10 мг в день) или высокой интенсивности (например, снижение >50% с аторвастатином 40-80 мг или розувастатином 20-40 мг в день) [53].
Ожидается, что высокоинтенсивная терапия статинами снизит ЛПНП по крайней мере на 2 ммоль / л у лиц с концентрацией ЛПНП 4 ммоль / л или более, но только на 1 ммоль / л у лиц с концентрацией 2 ммоль / л., следовательно, поскольку снижение частоты сосудистых событий у пациентов, получающих статины, связано с абсолютным снижением ХС-ЛПНП, интенсивное лечение статинами следует применять у лиц с более высоким риском сосудистых событий, а не только у лиц с высокими концентрациями ХС [7, 51].
По данным исследования CTT (Cholesterol Treatment Trialists) интенсивная схема приема стати-нов по сравнению с отсутствием терапии статинами снижала концентрацию ХС-ЛПНП на 1,5-2 ммоль / л [16]. Высокоинтенсивное лечение статинами (аторвастатин 80 мг) в исследовании TNT (Treating to New Targets), постепенное снижение конечных точек с агрессивным снижением липидов в исследовании IDEAL (Incremen-tal Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering), а также исследование PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) продемонстрировали дополнительное снижение относительного риска основных сердечно-сосудистых событий на 11-23% по сравнению с терапией статинами средней интенсивности (аторва-статин 10 мг, симвастатин 20-40 мг или правастатин 40 мг). Тем не менее, у пациентов, получавших ато-рвастатин в дозе 80 мг, все еще наблюдалось серьезное ССЗ (от 4 до 11% в год). Средние уровни ХС-ЛПНП при дозировке 80 мг аторвастатина находились в диапазоне от 1,6 до 2,1 ммоль / л [14, 33, 43].
При назначении статинов все еще существует значительный остаточный риск лечения ССЗ. Мета-анализ испытаний статинов показывает, что существует остаточный риск развития ССЗ даже при уровне ХС-ЛПНП < 2 ммоль/л. В вышеупомянутом исследовании TNT с исследованием пациентов со стабильным заболеванием коронарной артерии - ХКС, с концентрацией ХС-ЛПНП на лечении 1,8- 2,6 ммоль/л и получавших 80 мг аторвастатина ежедневно в течение 5 лет, описано 8,7% случаев крупного события [50]. Подобные данные указывают на неудовлетворенные потребности пациентов, получавших ста-тины, что поднимает вопрос о необходимости комбинированной гиполипидемической терапии [34] с добавлением эзетимиба или ингибиторов пропротеин-конвертазы субтилизин / кексин типа 9 (PCSK9).
Этот факт отражает состояние заболевания, при котором статины контролируют провоспалительное действие липидов, позволяя другим механизмам, не реагирующим на статины, становиться все более важными в развитии остаточного риска лечения липид-ас-социированных заболеваний [6].
В исследовании REPAR хороший контроль липидов был достигнут только у 26% пациентов, в основном, из-за недостаточного использования доступных методов снижения уровня липидов: только 45% пациентов получали статинотерапию высокой интенсивности и 14% статины с эзетимибом [24]. По данным исследователей, инертность врача также была очень распространенным явлением, так как липидснижающая терапия не была усилена у 7 из 10 пациентов с недостаточным контролем липидов. Хотя имеются убедительные доказательства, подтверждающие пользу ги-полипидемической терапии, будь то высокоинтенсивная статинотерапия, или совместное использование статинов и эзетимибом [10].
Современные данные указывают на то, что преимущества гиполипидемической терапии зависят не столько от применяемого лечения, сколько от достигнутого снижения уровня ХС-ЛПНП, что смещает акцент с назначения статинов в высокоинтенсивных дозах на высокоинтенсивную гиполипидемическую терапию [19].
Эзетимиб - это препарат, снижающий уровень холестерина, из класса ингибиторов абсорбции холестерина, обладающий способностью снижать уровень ХС-ЛПНП примерно на 10-18%, а Аро В - на 11-16%, а в комбинированной терапии со статинами - дополнительный уровень ХС-ЛПНП снижения на 25% или общее снижение ХС-ЛПНП на 34-61%. Эффекты на ХС-ЛПНП и другие фракции липопротеинов (ЛП) транслируются снижением риска атеросклероз-ассо-циированных заболеваний [29]. Эзетимиб является одним из немногих гиполипидемических препаратов, который приводит к дополнительному снижению риска атеросклероз-ассоциированных заболеваний при добавлении к терапии статинами. Нынешние данные об эзетимибе подтверждают существование плей-отропных противовоспалительных и антиоксидант-ных эффектов в дополнение к его гиполипидемиче-скому эффекту, которые ответственны за это дополнительное снижение риска липид-ассоцииро-ванных заболеваний в дополнение к монотерапии ста-тинами [8, 15].
Уровень сывороточного ХС определяется в основном двумя источниками: ХС, синтезируемый в печени и ХС, который поглощается из желудочно-кишечного тракта. Статины снижают биосинтез ХС в печени, а эзетимиб нацелен на всасывание желудочно-кишечного ХС. Эзетимиб действует на границе с щетиной тонкой кишки, избирательно ингибируя транспортный белок холестерина Niemann Pick C1 (NPC1L1), тем самым предотвращая поглощение мицеллами кишечного люминального ХС в энтероциты. Снижение поглощения ХС приводит к выведению ХС-ЛПНП из крови за счет активации рецепторов в печени, кроме того ингибируется печеночный NPC1L1, что приводит к снижению абсорбции печеночного ХС [54].
В исследовании IMPROVE-IT частота событий для первичной конечной точки в 7 лет составила 32,7% в группе симвастатин-эзетимиб и 34,7% в группе симвастатин-монотерапия с абсолютным снижением риска на 2% (относительный риск 0,936; 95% ДИ 0,89-0,99; p = 0,016). Ишемический инсульт был снижен на 21% (р <0,008) [37]. В исследовании
SHARP изучалась эффективность эзетимиба в сочетании с симвастатином для лечения пациентов с хроническими почечными заболеваниями. Было отмечено снижение частоты развития ССЗ в основной группе по сравнению с группой, получавшей плацебо, на 17% [11].
Таким образом, эзетимиб может быть использован в качестве средства второй линии в комбинации со статинами, когда монотерапия статинами не позволяет достичь целевого уровня даже при их назначении в максимальных дозах, а также при непереносимости статинов или наличии противопоказаний к их применению.
Пропротеин конвертаза субтилизин/кексина 9 типа представляет собой белок, который в норме связывается с рецепторами к ЛПНП на клеточной поверхности, что приводит к деградации последних и, как следствие, к сохранению уровней ХС-ЛПНП в крови. Повышенные плазменные уровни либо повышенная активность PCSK9 снижают экспрессию рецепторов к ЛПНП и повышают плазменную концентрацию ХС-ЛПНП. И наоборот, низкие уровни или низкая активность PCSK9 связаны с более низким содержанием ХС-ЛПНП в плазме крови [30].
Sabatine M.S. и соавторы (2017) при проведении рандомизированного двойного слепого плацебо-кон-тролируемого исследования FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk trial) с участием 27 564 пациентов с атеросклероз-ассоциированными заболеваниями и уровнем ХС-ЛПНП 70 мг/дл (1,8 ммоль на литр) или выше, которые получали терапию стати-нами изучили эффективность эволокумаба [46]. Пациенты были случайным образом разделены для получения эволокумаба (либо 140 мг каждые 2 недели, либо 420 мг в месяц) или соответствующего плацебо в виде подкожных инъекций. Первичной конечной точкой эффективности был комплекс сердечно-сосудистой смерти, ИМ, инсульта, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии или коронарной реваскуля-ризации. Ключевой вторичной конечной точкой эффективности был комплекс сердечно-сосудистой смерти, ИМ или инсульта. Средняя продолжительность наблюдения составила 2,2 года. Через 48 недель среднее процентное снижение уровней ХС-ЛПНП при использовании эволокумаба по сравнению с плацебо составило 59%, от медианного базового значения 92 мг на децилитр (2,4 ммоль на литр) до 30 мг на децилитр (0,78). ммоль на литр) (р <0,001). По сравнению с плацебо лечение эволокумабом значительно снижало риск первичной конечной точки (1344 пациента [9,8%] против 1563 пациентов [11,3%]; отношение рисков 0,85; доверительный интервал 95%, 0,79-0,92; р < 0,001) и ключевая вторичная конечная точка (816 [5,9%] против 1013 [7,4%]; коэффициент опасности 0,80; 95% ДИ от 0,73 до 0,88; р <0,001) [46].
Кроме того, в исследовании FOURIER, отвечая на вопрос зависит ли эффективность эводокумаба от исходного риска воспаления, была изучена взаимосвязь эффективности эволокумаба и уровнем исходного высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) [13]. Снижение уровня ХС-ЛПНП с помощью эволокумаба снижало сердечно-сосудистые осложнения при различной степени увеличения вчСРБ с более значительным снижением абсолютного риска у пациентов с более высоким исходным уровнем воспалительного маркера. Частота событий была самой низкой у пациентов с самым низким уровнем вчСРБ и LDL-C [13].
Хотя, по мнению Giugliano R.P. и соавторов клинические преимущества эволокумаба оказались меньше, чем ожидалось. Предположение о том, что кровоизлияние в мозг могло привести к избыточной смертности в группе, принимавшей эволокумаб в исследовании FOURIER, не подтверждается данными Giugliano R.P. и соавторов: у 11 пациентов в группе эволокумаб и 10 пациентов в группе плацебо отмечались геморрагические инсульты с летальным исходом [26].
Однако, как отмечают эксперты ESC, хотя ингибиторы PCSK9 являются очень эффективными препаратами, способными снижать уровень ХС-ЛПНП и риск ССС на фоне терапии статинами и/или эзети-мибом, принимая во внимание стоимость лечения и отсутствие достаточного количества данных о долгосрочной безопасности, применение этих препаратов является экономически оправданным только у пациентов с очень высоким риском ССЗ атеросклеротиче-ского генеза, и их использование может оказаться невозможным в некоторых странах с ограниченными ресурсами здравоохранения [23].
Таким образом, при выборе гиполипидемических препаратов должны быть определены цели ХС-ЛПНП для каждого пациента. Гиполипидемические препараты с доказанной пользой для вторичной профилактики ССЗ можно комбинировать лечение в зависимости от предшествующей терапии и текущих целей. Приоритет использования комбинированной терапии в конкретных группах пациентов с ХКС может помочь снизить сердечно-сосудистые исходы и влияние связанных с ними физических и / или психических нарушений, что требует дальнейшего изучения возможностей комбинированной гиполипидемической терапии в ходе дальнейших клинических исследований.
Список литературы
1. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Вигдорчик А.В. Эффективность и безопасность терапии флувастати-ном форте у пожилых пациентов - открытое российское наблюдение и анализ приверженности терапии статинами, программа эффорт // СаМюСоматика. 2011. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/effektivnost-i-bezopasnost-terapii-fluvastatinom-forte-u-pozhilyh-patsientov-otkrytoe-rossiyskoe-nablyudenie-i-analiz-priverzhennosti.
2. Гребенщикова И.А., Редькина М.В., Левашов С.Ю. Эпидемиология ишемической болезни сердца и значение показателей периферического атеросклероза и функционального состояния почек в развитии коронарной болезни сердца у мужчин // Современные проблемы науки и образования. 2011. № 5; URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=4948
3. Грищенко М.Ю., Волкова Э.Г., Левашов С.Ю. Динамика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний по данным мониторинга 2002-2007 гг. // Последипломное образование и наука.2009.№1.С.21-27.
4. Кобякова О.С., Куликов Е.С., Малых Р.Д. и соавторы. Стратегии профилактики хронических неинфекционных заболеваний: современный взгляд на проблему. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019;18(4):92-98. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2019-4-92-98
5. Маринина Е.С., Нагибин О.А. Научное обоснование основных путей профилактики сердечно-сосудистых заболеваний // Universum: Медицина и фармакология: электрон. научн. журн. 2018. 2018 - № 2(47).
URL: http://7universum.com/ru/med/archive/item/5491 3.
6. Муркамилов И.Т., Айдаров З.А., Айтбаев К.А., Юсупов Ф.А. Современный взгляд на проблему хронической болезни почек: в фокусе - цереброваскуляр-ные заболевания. // Вестник КГМА им. И.К. Ахунба-ева. 2017.№4.С.79-94.
7. Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Фомин В.В., и др. Торможение прогрессирования почечной дисфункции и цереброваскулярных событий: возможности Аторвастатина. // Фарма-тека.2017.Т.348.№15.С.74-82.
8. Сабиров И.С. Практические аспекты применения эзетимиба при неалкогольной жировой болезни печени. // The Scientific Heritage. 2020. № 47-2 (47). С. 50-57. http:// www. elibrary.ru/item.asp?id=42961048
9. Abbott R.D., Wilson P.W., Kannel W.B., Castelli W.P. High density lipoprotein cholesterol, total cholesterol screening, and myocardial infarction. The Framing-ham Study. // Arteriosclerosis. 1988;8:207-211. D0I:10.1161/01.atv.8.3.207.720.
10. Atozet®. Ficha técnica. Available at: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/ 79224/FichaTec-nica_79224.html.pdf. Accessed 16 May 2019.
11. Baigent C., Landray M.J., Reith C., et al. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. // Lancet.2011.377.2181-2190. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60739-3
12. Blasco M., Pérez-Martínez P., Lahoz C. Decálogo de la Sociedad Española de Arteriosclerosis para disminuir la inercia terapéutica. // Clin Investig Arte-rioscler. 2017;29:218-223.
13. Bohula E.A., Giugliano R.P., Leiter L.A., et al. Inflammatory and Cholesterol Risk in the FOURIER Trial. // Circulation. 2018; 138(2):131-140. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA. 118.034032
14. Cannon C.P., Braunwald E., McCabe C.H., et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. // The New England Journal of Medicine. 2004;350:1495- 1504. DOI: 10.1056/NEJMoa040583.
15. Catapano A.L., Graham I., De Backer G., et al. The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. // European Heart Journal. 2016;37:2999- 3058. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272.
16. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: Metaanalysis of individual data from 27 randomised trials. // Lancet. 2012;380:581-590. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60367-5
17. de Mello V.D., Lankinen M., Schwab U., et al. Link between plasma ceramides, inflammation and insulin resistance: association with serum IL-6 concentration in patients with coronary heart disease. // Diabetologia. 2009;52(12):2612-2615. doi:10.1007/s00125-009-1482-9.
18. Ergin A., Muntner P., Sherwin R., He J. Secular trends in cardiovascular disease mortality, incidence, and case fatality rates in adults in the United States. // Am J Med, 117 (2004), pp. 219-227. http://dx.doi.org/10.1016/ j.amjmed.2004.03.017.
19. Escobar C., Anguita M., Arrarte V., et al. Recommendations to improve lipid control. Consensus document of the Spanish Society of Cardiology. // Revista Española de Cardiología. 2019, Vol. 73. Issue 2. pages 161167. DOI: 10.1016/j.rec.2019.08.012 ].
20. Ferreira-González I. The Epidemiology of Coronary Heart Disease. // REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. Vol. 67. Issue 2. pages 139-144. DOI: 10.1016/j.rec.2013.10.002.
21. Ford E.S., Ajani U.A., Croft J.B., et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000. // N Engl J Med, 356 (2007), pp. 2388-2398. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMsa053935.
22. Fox C.S., Evans J.C., Larson M.G., Kannel W.B., Levy D.. Temporal trends in coronary heart disease mortality and sudden cardiac death from 1950 to 1999: the Framingham Heart Study. // Circulation, 110 (2004), pp. 522-527. http://dx.doi.org/10.1161/ 01.CIR.0000136993.34344.41
23. François M., Colin B., Alberico C.L., et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidae-mias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). // European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111-188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455.
24. Galve E., Cordero A., Cequier A., Ruiz E., González-Juanatey J.R.. Grado de control lipídico en pacientes coronarios y medidas adoptadas por los médicos. Estudio REPAR. // Rev Esp Cardiol., 69 (2016), pp. 931-938. http://dx.doi.org/10.1016/j.rec.2016.02.012
25. Ginsburg G.S., Safran C., Pasternak R..C. Frequency of low serum high-density lipoprotein cholesterol levels in hospitalized patients with "desirable" total cholesterol levels. // The American journal of cardiology. 1991;68:187-192. DOI: 10.1016/0002-9149(91)90742-4.
26. Giugliano R.P., Keech A.C., Sever P.S., Peder-sen T.R., Sabatine M.S. Clinical benefits of evolocumab appear less than hoped - Authors' reply. // Lancet. 2018;391(10124):934-935. doi:10.1016/S0140-6736(18)30529-4.
27. Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L., et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics— 2013 update: a report from the American Heart Association. // Circulation, 127 (2013), pp. 143-152. http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0b013e318282ab8f.
28. Grundy S.M. Hypertriglyceridemia, atherogenic dyslipidemia, and the metabolic syndrome. // Am J Cardiol. 1998:81:18B-25B.
29. Hammersley D., Signy M. Ezetimibe: An update on its clinical usefulness in specific patient groups. // Therapeutic Advances in Chronic Disease. 2017;8(1):4-11. DOI: 10.1177/2040622316672544.
30. Han B., Eacho P.I., Knierman M.D., et al. Isolation and characterization of the circulating truncated form of PCSK9. J Lipid Res. 2014;55(7):1505-1514. doi:10.1194/jlr.M049346.
31. Knuuti J., Wijns W., Saraste A. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). // European Heart Journal. 2020.41.3.407-477. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425.
32. Laaksonen R., Ekroos K., Sysi-Aho M., et al. Plasma ceramides predict cardiovascular death in patients with stable coronary artery disease and acute coronary syndromes beyond LDL-cholesterol. // Eur Heart J. 2016;37(25):1967-1976. doi:10.1093/eurheartj/ehw148.
33. LaRosa J.C., Grundy S.M., Waters D.D., et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. // The New England Journal of Medicine. 2005;352:1425- 1435. DOI: 10.1056/NEJMoa050461
34. Lloyd-Jones D., Morris P., Ballantyne C., et al. 2016 ACC expert consensus decision pathway on the role of non-statin therapies for LDL-cholesterol lowering in the management of atherosclerotic cardiovascular disease risk: A report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. // Journal of the American College of Cardiology. 2016;68:92-125. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.03.519
35. Lloyd-Jones D., Adams R.J., Brown T.M., et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics--2010 update: a report from the American Heart Association. // Circulation, 121 (2010), pp. 948-954. DOI: http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.109. 192666
36. Long-Term Intervention with Pravastatin in Is-chaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. // N Engl J Med. 1998;339(19):1349-1357. doi:10.1056/NEJM199811053391902.
37. Masana L., Pedro-Botet J., Civeira F. IMPROVE-IT clinical implications. Should the "high-intensity cholesterol-lowering therapy" strategy replace the "high-intensity statin therapy"? // Atherosclerosis. 2015; 240(1):161-162. doi:10.1016/j. atherosclero-sis.2015.03.002.
38. Masana L., Girona J., Ibarretxe D., et al. Clinical and pathophysiological evidence supporting the safety of extremely low LDL levels-The zero-LDL hypothesis. // J Clin Lipidol., 12 (2018), pp. 292-299
39. Myocardial infarction redefined-a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. // Eur Heart J, 21 (2000), pp. 1502-1513. http://dx.doi.org/10.1053/euhi.2000.2305
40. Nilsson J. Atherosclerotic plaque vulnerability in the statin era. // Eur Heart J. 2017;38(21):1638-1644. doi:10.1093/eurheartj/ehx143
41. Olsson A.G., Angelin B., Assmann G., et al. Can LDL cholesterol be too low? Possible risks of extremely low levels. // J Intern Med., 281 (2017), pp. 534-553. http://dx.doi.org/10.1111/joim.12614
42. Pathak P., Chiang J.Y.L. Sterol 12a-Hydrox-ylase Aggravates Dyslipidemia by Activating the Ceramide/mTORC 1/SREBP-1C Pathway via FGF21 and FGF15. // Gene Expr. 2019;19(3):161-173. doi:10.3727/105221619X15529371970455
43. Pedersen T.R., Faergeman O., Kastelein J.J., et al. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction the IDEAL study: A randomized controlled trial. // Journal of the American Medical Association. 2005;294(19):2437-2445. DOI: 10.1001/ jama.294.19.2437 [
44. Pedro-Botet, J., Mostaza M., Pintó X., Banegas J.R.. Consecución del objetivo terapéutico del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad en las unidades de lípidos y riesgo vascular de la Sociedad Española de Arteriosclerosis. // Clin Investig Arterioscler., 25 (2013), pp. 155-163. http://dx.doi.org/10.1016/j.arteri.2013.07.006
45. Ryder S., Fox K., Rane P., et al. A systematic review of direct cardiovascular event costs: an international perspective. // Pharmacoeconomics., 37 (2019), pp. 895919. http://dx.doi.org/10.1007/s40273-019-00795-4
46. Sabatine M.S., Giugliano R.P., Keech A.C., et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. // N Engl J Med. 2017; 376(18): 1713-1722. doi:10.1056/NEJMoa16156641
47. Sacks F.M., Pfeffer M.A., Moye L.A., et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. // N Engl J Med. 1996; 335(14): 1001-1009. doi:10.1056/NEJM199610033351401.
48. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. 1994 Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). // Lancet. 344:13831389. PMID: 7968073.
49. Sechtem U., Ong P. How should we manage risks associated with chronic coronary syndromes? // Eur Heart J. 2020;41(3):356-358. D0I:10.1093/eurheartj/ehz739/
50. Soran H., Dent R., Durrington P. Evidence-based goals in LDL-C reduction. // Clinical Research in Cardiology. 2017; 106: 237-248. DOI: 10.1007/s00392-016-1069-7.
51. Soran H., Schofield J.D., Durrington P.N. Cholesterol, not just cardiovascular risk, is important in deciding who should receive statin treatment. // European Heart Journal. 2015;36:2975-2983.
52. Sorbets E., Fox K.M., Elbez Y., Danchin N. et al. Long-term outcomes of chronic coronary syndrome worldwide: insights from the international CLARIFY registry. // Eur Heart J.2020; 41: 347-355. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz660.
53. Stone N.J., Robinson J.G., Lichtenstein A.H., et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. // Circulation. 2014;129 (suppl 2):S1-S45. DOI: 10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a
54. Tie C., Gao K., Zhang N., et al. Ezetimibe attenuates atherosclerosis associated with lipid reduction and inflammation inhibition. // PLoS One. 2015;10(11):e0142430. DOI: 10.1371/ jour-nal.pone.0142430.
55. Towfighi A., Zheng L., Ovbiagele B. Sex-specific trends in midlife coronary heart disease risk and prevalence. // Arch Intern Med.2009.169.1762-1766. http://dx.doi.org/10.1001/archinternmed.2009.318
ОПТИМАЛЬШ СТРОКИ ПРОВЕДЕННЯ Х1РУРГ1ЧНОГО ЕТАПУ ШКУВАННЯ У ХВОРИХ НА МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ ТА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ З РОЗШИРЕНОЮ
МЕДИКАМЕНТОЗНОГО РЕЗИСТЕНТН1СТЮ
Терешкович О.В.
Нацюнальний тститут фmизiаmрii i пульмонологи iM. Ф.Г. Яновського НАМН Украгни (Н1ФПНАМНУ) старший науковий cniepo6imHUK eiddrneHm торакальног хiрургu тс irncsuemx Memodie дшгностики,
кандидат медичних наук
OPTIMAL TERMS OF SURGICAL TREATMENT IN PATIENTS WITH MULTIDRUG-RESISTANT LUNG TUBERCULOSIS AND ЕXTENSIVELY DRUG-RESISTANT PULMONARY TUBERCULOSIS
Tereshkovych O.
National institute of phthisiology andpulmonology named after F. G. Yanovsky NAMS of Ukraine, senior scientist of Thoracic Surgery and Invasive Diagnostic Methods Department, PhD
Анотащя
В стат проведений аналiз результата xipypri4Horo л^вання 613 хворих на мультирезистентний туберку-льоз легень (МРТБ) i туберкульоз легень з розширеною медикаментозною резистентшстю (РРТБ) залежно вщ строюв виконання операцп. Показано, що оптимальними термшами проведення оперативного л^вання у хворих на МРТБ (РРТБ) легень е перюд мiж 4-м i 6-мiсяцями вiд початку повноцiнноi протитуберкульозно! терапii за 4 категорiею.
Abstract
The article analyzes the results of surgical treatment of 613 patients with multi-drug-resistant pulmonary tuberculosis (MDR-TB) and еxtensively drug-resistant pulmonary tuberculosis (XDR-TB), depending on the timing of the operation. It is shown that the optimal time for surgical treatment in patients with MDR-TB ( (XDR-TB) of the lungs is the period between 4 and 6 months from the beginning of full-fledged anti-tuberculosis therapy in category 4.
Ключов1 слова: мультирезистентний туберкульоз легень (МРТБ), туберкульоз легень з розширеною медикаментозною резистентшстю (РРТБ), хiрургiя, строки хiрургiчного л^вання.
Keywords: multi-drug-resistant tuberculosis (MDR-TB), еxtensively drug-resistant pulmonary tuberculosis (XDR-TB), surgery, terms of surgical treatment.
Вступ. Основною проблемою в подоланш етде-мй туберкульозу (ТБ) в свт е лжарська стшюсть мь кобактерш туберкульозу (МТБ) [1-5]. М!жнародними експертами було окремо видшено найбшьш складш та несприятливi для лжування форми хiмюрезистент-ного ТБ - це мультирезистентний туберкульоз (МРТБ) i туберкульоз з розширеною резистентшстю (РРТБ) [2, 3, 5]. При цих формах ТБ ефектившсть лжування хворих майже в 2 рази нижча в порiвняннi з пащентами зi збереженою чутливютю МБТ (показник «ефективне л^вання» в свт у хворих на МРТБ - 52,0 %, РРТБ
28,0 %), при цьому вартiсть л^вання в десятки разiв вища [1-5].
Хiрургiчне лiкування е одним зi шляхiв тдви-щення ефективностi л^вання хворих на МРТБ (РРТБ) легень [6-9]. Однак за своею сутшстю хiрургiя легеневого ТБ е хiрургiею iнфекцiйного процесу, що потребуе проведення курсу протитуберкульозно! те-рапп (ПТТ) i лише пiсля цього, за необхщноста, засто-сування хiрургiчного втручання. Такi особливостi пе-ребiгу МРТБ (РРТБ) легень обумовлюють наявнiсть
