CC BY
227
DOI: 10.24411/2226-0757-2020-12150
Вторичная профилактика инсульта и постинсультная реабилитация на амбулаторном этапе
М.А. Домашенко, Д.Р. Ахмадуллина
Последствия перенесенного инсульта являются важнейшей медико-социальной и экономической проблемой современного общества. В статье освещены основные аспекты вторичной профилактики повторного инсульта и постинсультной реабилитации. Подчеркивается роль невролога и врача общей практики на амбулаторном этапе восстановительного периода. Раскрыты основные принципы постинсультной реабилитации: раннее начало, комплексность и адекватность реабилитационных мероприятий, длительность и поэтапное построение реабилитационного процесса, активное участие в реабилитационном процессе самого пациента и его родных. Освещены основные подходы к фармакотерапии на этапах вторичной профилактики и реабилитации. Особое внимание уделено механизму действия и клинической эффективности холина альфосцерата, являющегося донатором холина и глицерофосфата. Сделан вывод о том, что холина альфосцерат (Церетон) является препаратом с многокомпонентным действием, при применении которого возможно уменьшение конечного объема инфаркта мозга и улучшение кровоснабжения головного мозга, что может повысить эффективность и улучшить исходы реабилитации пациентов с перенесенным инсультом, ускорить восстановление нарушенных двигательных и когнитивных функций.
Ключевые слова: инсульт, вторичная профилактика, постинсультная реабилитация, амбулаторная фармакотерапия, холина альфосцерат.
На протяжении уже многих десятилетий инсульт и его последствия остаются важнейшей медико-социальной проблемой. По данным международного эпидемиологического проекта по изучению глобального бремени заболеваний (Global Burden of Disease), инсульт является ведущей причиной смертности и инвалидности во всем мире [1]. При этом общий риск инсульта для людей старше 25 лет постоянно увеличивается, составляя в настоящее время 24,9%, что выше этого показателя на 1990 г. (22,8%) [1]. Среди населения России риск развития инсульта еще выше и может достигать 34,9% на протяжении жизни [2].
Благодаря внедрению в клиническую практику репер-фузионной терапии, а также улучшению базисной терапии инсульта в остром периоде сократились общие показатели смертности пациентов. Этот факт, а также возрастание заболеваемости цереброваскулярной болезнью приводят к повышению распространенности последствий перенесенных нарушений мозгового кровообращения. По данным официальной статистики, в России проживает более 1 млн. человек, перенесших инсульт, что составляет 0,7% всего населения [3]. И эти цифры могут продолжать увеличиваться. По данным американского исследования, к
Максим Алексеевич Домашенко - канд. мед. наук, гл. врач АНО "Центральная клиническая медико-санитарная часть", Магнитогорск.
Диляра Робертовна Ахмадуллина - аспирант, врач-невролог ФГбНу "Научный центр неврологии", Москва. Контактная информация: Домашенко Максим Алексеевич, mdomashenko@gmail.com
2030 г. пациенты, перенесшие ишемический или геморрагический инсульт, составят 4% населения США [4]. Всё это обусловливает повышение значения правильного ведения пациентов в постинсультном периоде, в первую очередь на амбулаторном этапе, включая как методы вторичной профилактики инсульта для предотвращения повторных эпизодов острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), так и восстановление уже утраченных функций. Следует подчеркнуть роль амбулаторных специалистов в проведении эффективной вторичной профилактики и реабилитации на восстановительном этапе - как неврологов, так и врачей общей практики, которые оценивают степень функциональных нарушений и инвалидизации пациентов, определяют их реабилитационный потенциал, обеспечивают амбулаторное наблюдение и ведение больных, коррекцию сопутствующей коморбидной патологии.
Вторичная профилактика инсульта
Перенесенный инсульт значительно увеличивает риск развития повторного события: в 1-й год после ОНМК риск повторного инсульта составляет 11,1%, в первые 5 лет -26,4%, в первые 10 лет - 39,2% [5]. Это обусловливает важность правильного подбора терапии для вторичной профилактики на амбулаторном этапе.
Выделяют 5 основных направлений вторичной профилактики: коррекцию факторов риска, антигипертензивную, антитромботическую (антиагрегантную и/или антикоагу-лянтную), гиполипидемическую терапию, а также хирургические методы лечения при симптомных стенозах магистральных артерий головы. Каждое из этих направлений
должно быть персонифицированным в зависимости от имеющихся факторов риска и причины инсульта. В настоящей работе мы приведем лишь обобщенные рекомендации, которые должны учитывать специалисты амбулаторного звена в своей практической работе с пациентами после перенесенного инсульта.
Изменение образа жизни
Пациентам рекомендуется отказаться от курения, чрезмерного употребления алкоголя (более 5 стандартных доз в сутки), соблюдать средиземноморскую диету, уменьшить потребление поваренной соли до 2,4 г/сут. Огромное значение имеет и физическая активность. Рекомендуется выполнять умеренные аэробные нагрузки (прогулка в быстром или умеренном темпе, плавание, занятия аэробикой) в течение 30-60 мин 4-7 раз в неделю. Если после перенесенного инсульта пациент не может передвигаться, необходимо регулярно выполнять комплекс упражнений в домашних условиях. При повышении индекса массы тела (ИМТ) >24,9 кг/м2 необходимо уменьшить общую калорийность пищи в совокупности с увеличением физической активности. Оптимальным является снижение массы тела на 2-4 кг в месяц. Помимо ИМТ важное значение имеет объем талии, который не должен превышать 94 см для мужчин и 80 см для женщин [3, 6]. Курение, абдоминальное ожирение, употребление алкоголя и неправильное питание являются факторами риска как ишемического, так и геморрагического инсульта, тогда как физическая активность преимущественно снижает риск ишемических нарушений мозгового кровообращения [7].
Антигипертензивная терапия
Антигипертензивная терапия рекомендована всем пациентам, перенесшим инсульт, если у них уровень артериального давления (АД) превышает 140/90 мм рт. ст. Постоянное снижение уровня систолического АД (САД) на 5,1 мм рт. ст. и диастолического АД (ДАД) на 2,2 мм рт. ст. уменьшает риск развития повторного инсульта примерно на 20% [8]. Большее снижение АД (на 10 мм рт. ст. для САД и на 5 мм рт. ст. для ДАД) ассоциировано с дальнейшим уменьшением риска - на 33,3% [9].
В соответствии с российскими рекомендациями по лечению артериальной гипертонии (АГ), всем пациентам с АГ моложе 65 лет, которые перенесли ОНМК по ишеми-ческому типу и не имеют хронической болезни почек, рекомендуется снижение САД до 120-130 мм рт. ст. [10]. Те же целевые значения действуют для пациентов, перенесших лакунарный инсульт, вне зависимости от их возраста [6, 11]. Для пациентов после геморрагического инсульта, а также для пациентов с ишемическим инсультом (ИИ)/тран-зиторной ишемической атакой (ТИА) в анамнезе (кроме ла-кунарного инсульта) старше 65 лет действуют общие рекомендации, согласно которым целевыми остаются значения
АД <140/90 мм рт. ст., а при условии хорошей переносимости - <130/80 мм рт. ст. [10].
Особой ситуацией является наличие у пациента после инсульта гемодинамически значимых стенозов магистральных артерий головы. У больных, перенесших ТИА или ИИ, при гемодинамически значимом одностороннем ате-ростенозе внутренней сонной артерии (ВСА) АД не должно опускаться ниже 130-150/70-80 мм рт. ст., при двустороннем стенозе - ниже 150-180/70-80 мм рт. ст. [3].
При подборе антигипертензивных препаратов рекомендуется избегать резкого снижения АД, предпочтителен ступенчатый подход к терапии [3, 10]. Для уменьшения риска инсульта рекомендована комбинация блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с блокато-ром кальциевых каналов или тиазидным диуретиком [10]. Однако подбор оптимальных лекарственных средств зависит от многих причин, включая наличие других коморбид-ных состояний, противопоказаний к тому или иному классу препаратов, степени повышения АД и др.
Гиполипидемическая терапия
Гиполипидемическая терапия показана пациентам после ИИ атеротромботического подтипа и/или ТИА, а также пациентам, перенесшим инсульт, которые страдают ишемической болезнью сердца (ИБС) и/или сахарным диабетом. Известно, что снижение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на 1 ммоль/л уменьшает риск повторного инсульта на 12% [6]. Кроме того, прием статинов значительно снижает риск развития других сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с некардиоэмболическим инсультом вне зависимости от его причины [12].
Целевые значения холестерина и ЛПНП у пациентов, перенесших инсульт или ТИА, всё еще не определены. Ориентирами при вторичной профилактике ИБС служат уровень общего холестерина <4 ммоль/л, уровень ЛПНП <2,5 ммоль/л, уровень липопротеидов высокой плотности >1 ммоль/л у мужчин и >1,2 ммоль/л у женщин, уровень триглицеридов <1,7 ммоль/л [3].
Согласно рекомендациям Американской ассоциации по сердечно-сосудистой патологии, всем пациентам, перенесшим атеротромботический инсульт и/или ТИА, моложе 75 лет следует назначать высокие или средние дозы статинов для снижения уровня ЛПНП на >50% по сравнению с исходным. Если у пациентов имеются противопоказания для назначения высокой дозировки препаратов или отмечается плохая их переносимость, возможно снижение уровня ЛПНП на 30-49%. Для пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском рекомендовано снижение уровня общего холестерина <2,6 ммоль/л и уровня ЛПНП <1,8 ммоль/л. У пациентов старше 75 лет рекомендовано начинать терапию статинами, предварительно взвесив все "за" и "против", включая уровень сердечно-сосудистого риска, переносимость данного класса препаратов, их соче-
тание с другими принимаемыми лекарственными средствами и наличие побочных эффектов [13, 14].
Европейская организация по борьбе с инсультом подчеркивает, что у пациентов после геморрагического инсульта решение о необходимости назначения гиполипиде-мической терапии должно приниматься индивидуально в каждом конкретном случае. Особую осторожность следует соблюдать в отношении пациентов, у которых геморрагический инсульт был обусловлен церебральной амилоидной ангиопатией. В этой группе назначение статинов возможно только в крайних случаях [15].
Антикоагулянтная терапия
Применение антикоагулянтной терапии в качестве вторичной профилактики показано только при некоторых формах кардиоэмболического инсульта. Для вторичной профилактики всех остальных подтипов ИИ показано назначение антиагрегантной терапии.
Вне всякого сомнения, наиболее частой причиной кардиоэмболического инсульта служит постоянная или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ФП) [3]. Назначение антикоагулянтов показано почти всем пациентам с ФП, кроме тех, у которых общий балл по шкале CHA2DS2-VASc равен 0, однако наличие в анамнезе ИИ или ТИА исключает пациентов из этой группы. Для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной ФП рекомендован прием антагонистов витамина K или антикоагулянтов нового поколения - прямых ингибиторов тромбина или фактора свертывания крови Xa. Для пациентов с клапанной ФП доказанной эффективностью обладает только группа антагонистов витамина K [16].
Кроме ФП антикоагулянтная терапия показана при таких причинах кардиоэмболического инсульта, как ревматический митральный стеноз, протезированные клапаны сердца, острый инфаркт миокарда с верифицированным тромбом в левом желудочке и кардиомиопатия со снижением фракции выброса левого желудочка <40% в сочетании с признаками тромбоза левого желудочка. Во всех других случаях инсульта кардиоэмболического подтипа или ТИА показано проведение антиагрегантной терапии [17].
Среди вышеперечисленных состояний применение прямых ингибиторов тромбина или фактора свертывания крови Xa возможно через 3 мес после протезирования клапана сердца клапанами из биологических материалов (кроме протезирования вследствие митрального стеноза) и гипертрофической кардиомиопатии [18]. В остальных случаях показан прием варфарина.
Особого внимания заслуживает вопрос о сроках назначения антикоагулянтной терапии. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации кардиологов, сроки назначения пероральных форм антикоагулянтов после ИИ зависят от его тяжести. Так, при ТИА назначение препаратов рекомендовано в первые 24 ч, при малом инсульте (3-8 баллов по NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale - шкала
инсульта Национальных институтов здоровья США)) - через 72 ч, при инсульте средней тяжести (9-12 баллов по NIHSS) - через 6 дней, при тяжелом инсульте (более 13 баллов по NIHSS) - через 12 дней. Как правило, при необходимости отсрочить терапию пероральными антикоагулянтами пациентам для профилактики тромбоэмболии назначают гепарин натрия или низкомолекулярные гепарины [16].
После геморрагического инсульта в сочетании с состояниями, требующими назначения антикоагулянтной терапии, следует тщательно оценить риск тяжелых геморрагических осложнений и риск тромбоэмболии в отсутствие приема антикоагулянтов. Факторами, при которых их назначение или возобновление использования могут быть особенно опасными, являются пожилой возраст, неконтролируемая АГ, лобарные гематомы, выраженный лейкоареоз и множественные микрокровоизлияния по данным магнитно-резонансной томографии, хронический алкоголизм и необходимость назначения двойной антиагрегантной терапии после чрескожного коронарного вмешательства, подозрение на церебральную амилоидную ангиопатию [19]. При доказанной необходимости пероральной антикоагу-лянтной терапии она может быть назначена только через 4-8 нед после инсульта [3, 15]. При неклапанной ФП после геморрагического инсульта предпочтительна терапия новыми пероральными антикоагулянтами [15].
Антиагрегантная терапия
Антиагрегантная терапия для вторичной профилактики инсульта показана всем пациентам после ТИА или ИИ, обусловленных некардиоэмболической причиной, а также при кардиоэмболическом подтипе инсульта, не связанном с патологией, требующей назначения антикоагулянтов (см. выше).
В качестве антиагрегантной терапии возможно использование трех препаратов: ацетилсалициловой кислоты в дозе от 50 до 325 мг/сут, клопидогрела в дозе 75 мг/сут, а также сочетания ацетилсалициловой кислоты (25 мг) с дипиридамолом замедленного высвобождения (200 мг) 2 раза в сутки [3, 6].
У пациентов с малым инсультом (менее 3 баллов по NIHSS) назначение двойной антиагрегантной терапии в первые 24 ч после инсульта и ее продолжение в течение 21 дня эффективно снижает риск возникновения повторного инсульта в первые 90 дней [14, 20, 21]. При этом назначение такой терапии на более длительный период не рекомендовано в связи с повышением риска геморрагических осложнений [3, 6].
Хирургические методы
Гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение магистральных экстракраниальных артерий головы является одной из самых распространенных причин инсульта у пациентов пожилого возраста. Если выявленный стеноз артерий привел к ИИ или ТИА, он называется
симптомным, и показания к его хирургическому лечению обширнее, чем при асимптомном стенозе.
На сегодняшний день существует два основных метода оперативных вмешательств при стенозе ВСА - каротидная эндартерэктомия (КЭА) и каротидная ангиопластика со стентированием (КАС).
В многочисленных крупных исследованиях было продемонстрировано, что КЭА в сочетании с медикаментозной терапией имеет достоверное превосходство над использованием только консервативной терапии при симптом-ном стенозе ВСА >70% (по данным ангиографии) [22-24]. Однако при стенозе <50% оперативное вмешательство не превышало по эффективности медикаментозные методы профилактики ИИ. Необходимость хирургического лечения при стенозах 50-69% сомнительна и должна рассматриваться в каждом случае индивидуально, с учетом возраста, коморбидных состояний и общего периоперационного риска.
Каротидная ангиопластика со стентированием является относительно более новым методом. Среди ее преимуществ - минимальная инвазивность, уменьшение дискомфорта для пациента и снижение продолжительности восстановительного периода после операции. Проведено несколько крупных исследований, в которых сравнивали два этих метода. В 2012 г. был опубликован обзор, в который вошло 16 рандомизированных исследований, суммарно включавших данные 7572 пациентов [25]. У пациентов, перенесших инсульт, КАС была сопряжена с большим в сравнении с КЭА риском смерти и любого инсульта в первые 30 дней после операции и на протяжении всего периода наблюдения. Переносимость процедуры зависела от возраста: у пациентов моложе 70 лет риск смерти и/или инсульта был одинаковым в обеих группах (КЭА и КАС), тогда как у пациентов старше 70 лет ангиопластика со стентировани-ем ВСА приводила к увеличению риска.
В целом, согласно рекомендациям Европейской ассоциации сосудистых хирургов и Американской ассоциации кардиологов совместно с Американской ассоциацией инсульта, оперативное вмешательство показано при стенозах ВСА >70% и ИИ/ТИА в предшествующие 6 мес [14, 26, 27]. При симптомных стенозах 50-69% необходим индивидуальный подход: оперативное вмешательство показано только в случаях, когда ожидаемая польза превышает риск. Операцией выбора является КЭА. Каротидная ангиопластика со стентированием может быть выполнена пациентам моложе 70 лет при условии, что периопераци-онный риск смерти/инсульта составляет менее 6%. Однако КАС также имеет преимущества при рестенозе после ранее выполненной КЭА, предыдущего оперативного вмешательства на органах шеи, лучевой терапии органов шеи, распространения атеросклеротического поражения на внутричерепные отделы ВСА. При малом, неинвалидизи-рующем инсульте (0-2 балла по модифицированной шкале
Рэнкина) оперативное вмешательство рекомендовано выполнять через 48 ч после инсульта, но не позднее чем через 7 дней [14, 28].
Постинсультная реабилитация
Не менее важной задачей, несомненно, является восстановление функций при уже приобретенном неврологическом дефиците. Постинсультная инвалидизация представляет сложную проблему. Из всех случаев инсультов в России только 8-10% заканчиваются восстановлением нарушенных функций в первые 3 нед [3]. Остальным пациентам необходим длительный период восстановления, для того чтобы вернуть утраченные функции или уменьшить выраженность неврологического дефицита. Уровень инвали-дизации через 1 год после перенесенного инсульта колеблется от 76 до 85%, к трудовой деятельности возвращаются не более 10-12% постинсультных пациентов, а 25-30% до конца жизни остаются глубокими инвалидами [29]. Эти данные подчеркивают необходимость поиска и внедрения в клиническую практику новых, более эффективных методов реабилитации, а также важность соблюдения правил восстановления постинсультных пациентов.
В настоящее время основными принципами реабилитации являются раннее начало, комплексность и адекватность реабилитационных мероприятий, длительность и поэтапное построение реабилитационного процесса, активное участие в реабилитационном процессе самого пациента и его родных.
Несмотря на то что традиционно основой реабилитации считается применение физических методов, в рамках комплексной программы восстановления немаловажную роль играет и использование лекарственных препаратов [30]. Существует несколько направлений медикаментозной терапии в рамках постинсультной реабилитации. Одним из них является коррекция когнитивных, эмоциональных, поведенческих и двигательных нарушений. Примером может служить назначение антидепрессантов при постинсультной депрессии или ботулотоксина типа А в лечении постинсультной спастичности. Другим, не менее важным направлением является использование нейропротектор-ной терапии с целью обеспечения лучшего реабилитационного потенциала, увеличения эффективности и повышения темпов постинсультной реабилитации. При этом следует отметить, что, несмотря на традиционно широкое использование различных нейропротекторов в нашей стране, до настоящего времени эффективность ни одного из них не доказана результатами крупных рандомизированных контролируемых исследований.
Одним из наиболее перспективных препаратов в данной области является Церетон (международное непатентованное название - холина альфосцерат). После перорального приема холина альфосцерат уже в клетках желудочно-кишечного тракта распадается на 2 основных компонента - холин и глицерофосфат, которые в равной
обеспечении почти всех функций нервной системы. Так, он участвует в регуляции когнитивных, моторных и сенсорных функций, усиливает мотивацию и процесс ассоциативного обучения, отвечает за гибкость поведения. Недостаток АЦХ приводит к нарушению работы нейронных сетей головного мозга и играет роль в развитии таких заболеваний, как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, депрессия, синдром дефицита внимания и др. [35].
Путем обеспечения уже готового субстрата для синтеза АЦХ клетками, находящимися в условиях окислительного стресса и постинсультной перестройки, холина альфо-сцерат усиливает все вышеупомянутые процессы, помогая нейронам адаптироваться к изменяющимся условиям и усиливая их способность брать на себя функции необратимо измененных участков головного мозга, что лежит в основе восстановительного процесса. Важно отметить, что из-за распространенности холинергических нейронов дефицит АЦХ имеет место почти у каждого пациента с перенесенным инсультом вне зависимости от локализации и клинических проявлений, а следовательно, использование холина аль-фосцерата является рациональным во всех случаях.
При этом роль холина альфосцерата в восстановительном периоде инсульта не ограничивается лишь прямым восполнением недостатка АЦХ. Интересные данные получены о роли холина в процессе ангиогенеза. Известно, что после перенесенного инсульта в головном мозге возникает компенсаторное образование новых сосудов. В серии экспериментов была установлена важная роль одного из рецепторов АЦХ - а^пАС"^ в индуцированном ишемией ангиогенезе. В исследовании на крысах изучали, может ли холин, являясь высокоспецифичным агонистом этого рецептора, улучшать процессы синтеза новых сосудов головного мозга. Было отмечено, что введение холина крысам, перенесшим инсульт, оказывало положительное влияние на восстановление утраченных функций и увеличивало
доле обеспечивают его эффективность (рис. 1). В структу- ск°р°сть синтеза артери°л и капилляров в подвергшемся
ре холина альфосцерата содержится 40,5% метаболически ишемии регионе [36].
защищенного холина, который благодаря своей электриче- Кр°ме того, доказана роль холина альфосцерата в уве-
ской нейтральности способен проникать через гематоэн- личении синтеза фактора роста нейр°н°в. Через 3 мес
цефалический барьер [31]. Концентрация препарата в го- ежедневного приема препарата д°стоверн° повышаются
ловном мозге достигает максимума через 8 ч после приема ур°вни факт°ра р°ста нервов и нейр°тр°пина-3 - активных
и остается на том же уровне в следующие 30 ч [32]. модуляторов нейрогенеза в головном мозге, что обеспечи-
Холин является предшественником ацетилхолина вает улучшение функционального неврологического исхо-
(АЦХ) - одного из основных медиаторов нервной системы да в позднем восстановительном периоде ИИ [37]. (рис. 2). Экспериментальные данные доказывают, что при- Еще одним механизмом действия холина альфосцера-
ем холина альфосцерата напрямую увеличивает синтез та является его роль в метаболизме фосфолипидов - ком-
АЦХ в головном мозге [33, 34]. Холинергические нейро- понентов липидных мембран. Повреждение нейрональных
ны широко распространены во всех отделах центральной мембран в условиях гипоксии приводит к их распаду с об-
нервной системы, при этом наибольшие их скопления рас- разованием жирных кислот и высокотоксичных свободных
положены в базальных отделах лобных долей, стриатуме, радикалов. Это, в свою очередь, лежит в основе развития
педункулопонтинном ядре, гипоталамусе и коре больших эксайтотоксичности и запуска апоптоза - универсальных
полушарий. Такая распространенность клеток, синтези- механизмов повреждения клеток, роль которых доказана
рующих АЦХ, объясняет широкую роль нейромедиатора в и при инсульте [38-41]. И холин, и глицерофосфат (основ-
Холина альфосцерат
V
V / о
но
он
Холин
Глицерофосфат
Рис. 1. Структура холина альфосцерата и его метаболитов - холина и глицерофосфата.
Глицерофосфат
Лизофосфатидат
Фосфатидат Фосфатидилсерин
I \
Диацилглицерин —► Фосфатидилэтаноламин
Ацетилхолин
Фосфатидилхолин
\
Сфингомиелин
Рис. 2. Метаболизм холина и глицерофосфата - основных действующих компонентов препарата Церетон - и их роль в обмене фосфолипидов и АЦХ.
ные компоненты холина альфосцерата) участвуют в синтезе фосфолипидов - необходимых компонентов всех видов мембран (клеточных, митохондриальных, лизосомных, пероксисомных и др.) - и тем самым восстанавливают поврежденные мембраны нейронов и улучшают их пластичность (см. рис. 2). В экспериментальных исследованиях ишемии головного мозга под влиянием холина альфосце-рата снижалась активность каспаз и прокаспаз, уменьшались потери фосфолипидов и снижалось образование полиненасыщенных жирных кислот, включая арахидоновую кислоту, замедлялись процессы перекисного окисления липидов [31].
Эффективность холина альфосцерата широко изучалась при различной цереброваскулярной патологии, в том числе на разных стадиях инсульта.
В 2001 г. L. Pametti et а1. опубликовали обзор имевшихся на тот момент исследований холина альфосцерата в остром периоде инсульта [42]. В обзор было включено 3 неконтролируемых исследования, общая выборка составила 2484 пациента. Во всех работах использовался идентичный протокол: препарат вводился внутримышечно в первые 4 нед с последующим пероральным применением в дозе 1200 мг/сут в течение 5 мес. Через 1 мес было отмечено значительное улучшение неврологических функций - на 20-30% по сравнению с исходным состоянием. При пероральном приеме препарата также были получены клинически значимые результаты - показатели когнитивных функций и функциональной активности пациентов возросли на 12-21%. Несмотря на то что исследования были открытыми и неконтролируемыми, авторы сделали вывод, что выраженность и постоянство наблюдаемого клинического эффекта свидетельствуют о терапевтической эффективности холина альфосцерата как при парентеральном введении, так и при последующем длительном перораль-ном лечении.
В 2010 г. были опубликованы данные многоцентрового исследования холина альфосцерата при ИИ [43]. Пациенты (п = 122) получали терапию холина альфосцератом в течение 3 мес после перенесенного инсульта, эффективность лечения оценивали путем сравнения с данными литературы по результатам в группах плацебо (контроль). Было выявлено, что к 90-м суткам у пациентов, получавших препарат, формировалась высокая способность к самообслуживанию (<2 баллов по шкале Рэнкина) и достоверно чаще, чем в контроле, отмечался умеренный неврологический дефицит (<2 баллов по NIHSS). При сравнении нейрови-зуализационной картины было выявлено, что в активной группе в среднем к концу острого периода наблюдалось увеличение конечного объема инфаркта мозга по сравнению с 1-ми сутками только на 13%, в то время как в контроле конечный объем повреждения достоверно возрастал на180%.
Л.П. Пономарева и соавт. исследовали эффективность препарата Церетон в двух группах: в 1-ю группу вошло 20 больных с острым инсультом, во 2-ю - 23 пациента с хронической ишемией головного мозга и умеренными когнитивными нарушениями [44]. Уже через 10 дней терапии отмечался значительный положительный эффект. У пациентов с перенесенным ИИ выраженность неврологического дефицита уменьшилась примерно в 2 раза. В группе с дисциркуляторной энцефалопатией достоверно улучшились когнитивные функции (память, внимание), у всех пациентов была отмечена положительная динамика неврологического статуса.
В рандомизированном исследовании с включением контрольной группы был продемонстрирован положительный эффект высоких доз препарата в остром периоде ИИ [45]. В исследование вошло 55 пациентов, из них 27 человек составили основную группу, 28 - контрольную (не получавшую препарат). Церетон вводился внутривенно струй-но медленно в течение 16 сут в дозе 3000 мг/сут в первые 6 дней и в дозе 1000 мг/сут в последующие 10 дней. У пациентов основной группы быстрее происходила нормализация уровня сознания, а в подгруппе пациентов с лакунар-ным и атеротромботическим подтипами ИИ отмечалось лучшее в сравнении с контрольной группой восстановление неврологических функций по NIHSS. При этом у пациентов основной группы с кардиоэмболическим инсультом имелась лишь тенденция к улучшению (что, возможно, связано с большим размером ишемического очага и выраженной степенью неврологического дефицита). Были представлены и отдаленные результаты лечения - через 30 дней наблюдения отмечалось достоверно более значимое улучшение повседневной жизненной активности у пациентов, которым проводили терапию Церетоном.
Еще одно рандомизированное исследование Церето-на у пациентов в остром периоде инсульта было проведено М.Ф. Исмагиловым и соавт. [46]. В исследование было включено 40 пациентов в первые 24 ч после перенесенного ИИ. Пациенты были рандомизированы в соотношении 1 : 1 в 2 группы - основную, в которой в течение 15 дней дополнительно к базисной терапии назначался Церетон в дозе 1000 мг/сут внутривенно, и контрольную. Результаты терапии оценивали на 21-й день с использованием международных шкал: NIHSS, шкалы Бартел, шкалы Рэнкина, MMSE (Mini-mental State Examination - краткая шкала оценки психического статуса), теста рисования часов. В основной группе в сравнении с контрольной отмечался ускоренный регресс неврологического дефицита, лучшее восстановление когнитивных функций и функционального статуса.
В 2012 г. были опубликованы результаты наиболее крупного отечественного рандомизированного исследования Церетона, включавшего 95 пациентов с острым ИИ. Пациентам основной группы (n = 50) внутривенно вводили Церетон по 1000 мг/сут на протяжении 10 сут; пациенты
группы сравнения (n = 45) получали только стандартизированную базисную терапию. Было установлено, что применение Церетона приводило к достоверно более раннему и полному в сравнении с контрольной группой уменьшению выраженности неврологического дефицита, а также к достоверно большей степени независимости в быту. Немаловажные результаты были получены и при проведении анализа затраты-эффективность, который показал, что применение Церетона способствует снижению стоимости лечения больных с острым ИИ [47].
Т.В. Буйлова и соавт. изучали эффективность Цере-тона в реабилитации больных с геморрагическим инсультом [48]. Исследование было рандомизированным и плацебоконтролируемым. Пациентам основной группы (n = 20) назначалось внутримышечное введение Церетона (1000 мг/сут) в течение 15 дней, пациентам контрольной группы (n = 20) - плацебо. Было выявлено, что использование Церетона в комплексной программе реабилитации в позднем восстановительном и резидуальном периодах геморрагического инсульта приводит к улучшению когнитивных функций и равновесия, а также способствует улучшению кровоснабжения головного мозга.
Следует отметить, что во всех вышеперечисленных работах наблюдалась хорошая переносимость Церетона, частота нежелательных явлений была крайне низкой и они не приводили к выбыванию пациентов из исследования.
Таким образом, полученные в отечественных и зарубежных исследованиях данные свидетельствуют о том, что холина альфосцерат является препаратом с многокомпонентным действием, при применении которого возможно уменьшение конечного объема инфаркта и улучшение кровоснабжения головного мозга, что может способствовать повышению эффективности и улучшению исходов реабилитации пациентов с перенесенным инсультом, ускорению восстановления нарушенных двигательных и когнитивных функций. Целесообразным представляется проведение в дальнейшем более продолжительных двойных слепых рандомизированных плацебоконтролируемых исследований эффективности препарата, включающих большие выборки пациентов, особенно в раннем и позднем восстановительном периодах инсульта, в том числе на амбулаторном этапе, с целью оценки его влияния на реабилитационный прогноз пациентов.
Список литературы
1. Gorelick PB. The global burden of stroke: persistent and disabling. The Lancet. Neurology 2019 May;18(5):417-8.
2. GBD 2016 Lifetime Risk of Stroke Collaborators; Feigin VL, Nguyen G, Cercy K, Johnson CO, Alam T, Parmar PG, Abajobir AA, Abate KH, Abd-Allah F, Abejie AN, Abyu GY, Ademi Z, Agarwal G, Ahmed MB, Akinyemi RO, Al-Raddadi R, Aminde LN, Amlie-Le-fond C, Ansari H, Asayesh H, Asgedom SW, Atey TM, Ayele HT, Banach M, Banerjee A, Barac A, Barker-Collo SL, Bärnighausen T, Barregard L, Basu S, Bedi N, Behzadifar M, Béjot Y, Bennett DA, Bensenor IM, Berhe DF, Boneya DJ, Brainin M, Campos-Nonato IR, Caso V, Castañeda-Orjuela CA, Rivas JC, Catalá-López F, Chris-
tensen H, Criqui MH, Damasceno A, Dandona L, Dandona R, Dav-letov K, de Courten B, deVeber G, Dokova K, Edessa D, Endres M, Faraon EJA, Farvid MS, Fischer F, Foreman K, Forouzanfar MH, Gall SL, Gebrehiwot TT, Geleijnse JM, Gillum RF, Giroud M, Gou-lart AC, Gupta R, Gupta R, Hachinski V, Hamadeh RR, Hankey GJ, Hareri HA, Havmoeller R, Hay SI, Hegazy MI, Hibstu DT, James SL, Jeemon P, John D, Jonas JB, Jozwiak J, Kalani R, Kandel A, Kasaeian A, Kengne AP, Khader YS, Khan AR, Khang YH, Khubchan-dani J, Kim D, Kim YJ, Kivimaki M, Kokubo Y, Kolte D, Kopec JA, Kosen S, Kravchenko M, Krishnamurthi R, Kumar GA, Lafranconi A, Lavados PM, Legesse Y, Li Y, Liang X, Lo WD, Lorkowski S, Lotufo PA, Loy CT, Mackay MT, Abd El Razek HM, Mahdavi M, Majeed A, Malekzadeh R, Malta DC, Mamun AA, Mantovani LG, Martins SCO, Mate KK, Mazidi M, Mehata S, Meier T, Melaku YA, Mendoza W, Mensah GA, Meretoja A, Mezgebe HB, Miazgowski T, Miller TR, Ibrahim NM, Mohammed S, Mokdad AH, Moosazadeh M, Moran AE, Musa KI, Negoi RI, Nguyen M, Nguyen QL, Nguyen TH, Tran TT, Nguyen TT, Anggraini Ningrum DN, Norrving B, Nou-biap JJ, O'Donnell MJ, Olagunju AT, Onuma OK, Owolabi MO, Parsaeian M, Patton GC, Piradov M, Pletcher MA, Pourmalek F, Prakash V, Qorbani M, Rahman M, Rahman MA, Rai RK, Ranta A, Rawaf D, Rawaf S, Renzaho AM, Robinson SR, Sahathevan R, Sahebkar A, Salomon JA, Santalucia P, Santos IS, Sartorius B, Schutte AE, Sepanlou SG, Shafieesabet A, Shaikh MA, Shamsiza-deh M, Sheth KN, Sisay M, Shin MJ, Shiue I, Silva DAS, Sobngwi E, Soljak M, Sorensen RJD, Sposato LA, Stranges S, Suliankatchi RA, Tabares-Seisdedos R, Tanne D, Nguyen CT, Thakur JS, Thrift AG, Tirschwell DL, Topor-Madry R, Tran BX, Nguyen LT, Truelsen T, Tsilimparis N, Tyrovolas S, Ukwaja KN, Uthman OA, Varakin Y, Vasankari T, Venketasubramanian N, Vlassov VV, Wang W, Werdecker A, Wolfe CDA, Xu G, Yano Y, Yonemoto N, Yu C, Zaidi Z, El Sayed Zaki M, Zhou M, Ziaeian B, Zipkin B, Vos T, Naghavi M, Murray CJL, Roth GA. Global, regional, and country-specific lifetime risks of stroke, 1990 and 2016. The New England Journal of Medicine 2018 Dec;379(25):2429-37.
3. Пирадов М.А., Максимова М.Ю., Танашян М.М. Инсульт: пошаговая инструкция. М.: Гэотар-Медиа; 2019. 272 с.
4. Ovbiagele B, Goldstein LB, Higashida RT, Howard VJ, Johnston SC, Khavjou OA, Lackland DT, Lichtman JH, Mohl S, Sacco RL, Saver JL, Trogdon JG; American Heart Association Advocacy Coordinating Committee and Stroke Council. Forecasting the future of stroke in the United States: a policy statement from the American Heart Association and American Stroke Association. Stroke 2013 Aug;44(8):2361-75.
5. Mohan KM, Wolfe CDA, Rudd AG, Heuschmann PU, Kolomin-sky-Rabas PL, Grieve AP. Risk and cumulative risk of stroke recurrence: a systematic review and meta-analysis. Stroke 2011 May;42(5):1489-94.
6. Hankey GJ. Secondary stroke prevention. The Lancet. Neurology 2014 Feb;13(2):178-94.
7. O'Donnell MJ, Denis X, Liu L, Zhang H, Chin SL, Rao-Melacini P, Rangarajan S, Islam S, Pais P, McQueen MJ, Mondo C, Dama-sceno A, Lopez-Jaramillo P, Hankey GJ, Dans AL, Yusoff K, Tru-elsen T, Diener HC, Sacco RL, Ryglewicz D, Czlonkowska A, Weimar C, Wang X, Yusuf S; INTERSTROKE investigators. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. The Lancet 2010 Jul;376(9735):112-23.
8. Liu L, Wang Z, Gong L, Zhang Y, Thijs L, Staessen JA, Wang J. Blood pressure reduction for the secondary prevention of stroke: a Chinese trial and a systematic review of the literature. Hypertension Research 2009 Nov;32(11):1032-40.
9. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009 May;338(1):b1665.
10. Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации: Артериальная гипертензия у взрослых. Коды по
МКБ 10: 110/ 111/ 112/ 113/ I15. Возрастная группа: взрослые. Год утверждения: 2019. 131 с.
11. SPS3 Study Group; Benavente OR, Coffey CS, Conwit R, Hart RG, McClure LA, Pearce LA, Pergola PE, Szychowski JM. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. The Lancet 2013 Aug;382(9891):507-15.
12. Amarenco P, Labreuche J. Lipid management in the prevention of stroke: review and updated meta-analysis of statins for stroke prevention. The Lancet. Neurology 2009 May;8(5):453-63.
13. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, Braun LT, de Ferranti S, Faiella-Tommasino J, Forman DE, Goldberg R, Heidenreich PA, Hlatky MA, Jones DW, Lloyd-Jones D, Lopez-Pajares N, Ndumele CE, Orringer CE, Peralta CA, Sa-seen JJ, Smith SC Jr, Sperling L, Virani SS, Yeboah J. 2018 AHA/ ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/ PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association: task force on clinical practice guidelines. Circulation 2019 Jun;139(25):e1082-143.
14. Warner JJ, Harrington RA, Sacco RL, Elkind MSV. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke. Stroke 2019;50:3331-2.
15. Ahmed N, Audebert H, Turc G, Cordonnier C, Christensen H, Sac-co S, Sandset EC, Ntaios G, Charidimou A, Toni D, Pristipino C, Köhrmann M, Kuramatsu JB, Thomalla G, Mikulik R, Ford GA, Martí-Fabregas J, Fischer U, Thoren M, Lundström E, Rinkel GJ, van der Worp HB, Matusevicius M, Tsivgoulis G, Milionis H, Rubiera M, Hart R, Moreira T, Lantz M, Sjöstrand C, Andersen G, Schellinger P, Kostulas K, Sunnerhagen KS, Keselman B, Korompoki E, Purrucker J, Khatri P, Whiteley W, Berge E, Mazya M, Dippel DW, Mustanoja S, Rasmussen M, Söderqvist AK, Escudero-Martínez I, Steiner T. Consensus statements and recommendations from the ESO-Karolinska Stroke Update Conference, Stockholm 11-13 November 2018. European Stroke Journal 2019 Dec;4(4):307-17.
16. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, Diener HC, Heidbuchel H, Hendriks J, Hindricks G, Manolis AS, Oldgren J, Popescu BA, Schotten U, Van Putte B, Var-das P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2016 Oct;37(38):2893-962.
17. Maksimova MY, Fonyakin AV, Geraskina LA. Ischemic stroke and antithrombotic therapy: key aspects. Medical Council 2019 Dec;(18):10-7.
18. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteg-he L, Haeusler KG, Oldgren J, Reinecke H, Roldan-Schilling V, Row-ell N, Sinnaeve P, Collins R, Camm AJ, Heidbüchel H; ESC Scientific Document Group. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal 2018 Apr;39(16):1330-93.
19. Домашенко М.А. Геморрагический инсульт и оральные антикоагулянты: что делать? Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2016;8(1):61-70.
20. Jing J, Meng X, Zhao X, Liu L, Wang A, Pan Y, Li H, Wang D, Johnston SC, Wang Y, Wang Y. Dual antiplatelet therapy in transient is-chemic attack and minor stroke with different infarction patterns: subgroup analysis of the CHANCE randomized clinical trial. JAMA Neurology 2018 Jun;75(6):711-9.
21. Johnston SC, Easton JD, Farrant M, Barsan W, Conwit RA, Elm JJ, Kim AS, Lindblad AS, Palesch YY; Clinical Research Collaboration, Neurological Emergencies Treatment Trials Network, and the POINT Investigators. Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA. The New England Journal of Medicine 2018 Jul;379(3):215-25.
22. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators; Barnett HJM, Taylor DW, Haynes RB, Sackett DL, Peerless SJ, Ferguson GG, Fox AJ, Rankin RN, Hachinski VC, Wiebers DO, Eliasziw M. Beneficial effect of carotid endarterectomy in
symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. The New England Journal of Medicine 1991 Aug;325(7):445-53.
23. Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F, Weiss DG, Messina L, Hershey LA, Colling C, Eskridge J, Deykin D, Winn HR. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis. Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. JAMA 1991 Dec;266(23):3289.
24. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. The Lancet 1991 May;337(8752):1235-43.
25. Bonati LH, Lyrer P, Ederle J, Featherstone R, Brown MM. Percutaneous transluminal balloon angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Sep;(9):CD000515.
26. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, Fang MC, Fisher M, Furie KL, Heck DV, Johnston SC, Kasner SE, Kittner SJ, Mitchell PH, Rich MW, Richardson D, Schwamm LH, Wilson JA; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014 Jul;45(7):2160-236.
27. Naylor AR, Ricco JB, de Borst GJ, Debus S, de Haro J, Halliday A, Hamilton G, Kakisis J, Kakkos S, Lepidi S, Markus HS, McCabe DJ, Roy J, Sillesen H, van den Berg JC, Vermassen F; Esvs Guidelines Committee; Kolh P, Chakfe N, Hinchliffe RJ, Koncar I, Lindholt JS, Vega de Ceniga M, Verzini F; Esvs Guideline Reviewers; Archie J, Bellmunt S, Chaudhuri A, Koelemay M, Lindahl AK, Padberg F, Ven-ermo M. Editor's choice - management of atherosclerotic carotid and vertebral artery disease: 2017 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2018 Jan;55(1):3-81.
28. De Rango P, Brown MM, Chaturvedi S, Howard VJ, Jovin T, Mazya MV, Paciaroni M, Manzone A, Farchioni L, Caso V. Summary of evidence on early carotid intervention for recently symptomatic stenosis based on meta-analysis of current risks. Stroke 2015 Dec;46(12):3423-36.
29. Ковальчук В.В., Гусев А.О., Миннуллин Т.И., Нестерин К.В. Реабилитация пациентов после инсульта. Критерии эффективности и факторы успеха: роль физической, нейропсихоло-гической и медикаментозной терапии. Эффективная фармакотерапия 2017;19:62-72.
30. Belagaje SR. Stroke rehabilitation. Continuum (Minneapolis, Minn.) 2017 Feb;23(1, Cerebrovascular Disease):238-53.
31. Старчина Ю.А. Применение препарата Церетон в неврологической практике. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2011;2:81-5.
32. Gallelli L. Choline alphoscerate pharmacology and its role in the treatment of cognitive impairment related to neurological disorders. Functional Neurology 2011;26:1-7.
33. Sigala S, Imperato A, Rizzonelli P, Casolini P, Missale C, Spano P. L-alpha-glycerylphorylcholine antagonizes scopolamine-in-duced amnesia and enhances hippocampal cholinergic transmission in the rat. European Journal of Pharmacology 1992 Feb;211(3):351-8.
34. Traini E, Bramanti V, Amenta F. Choline alphoscerate (alpha-glyc-eryl-phosphoryl-choline) an old choline-containing phospholipid with a still interesting profile as cognition enhancing agent. Current Alzheimer Research 2013 Dec;10(10):1070-9.
35. Ahmed NY, Knowles R, Dehorter N. New insights into cholinergic neuron diversity. Frontiers in Molecular Neuroscience 2019 Aug;12:204.
36. Jin X, Wang R, Wang H, Long C, Wang H. Brain protection against ischemic stroke using choline as a new molecular bypass treatment. Acta Pharmacologica Sinica 2015 Dec;36(12):1416-25.
J
37. Амирахова Л.Ш. Нейротрофины сыворотки крови в восстановительном периоде первого ишемического инсульта полушар-ной локализации под влиянием терапии холина альфосцера-том: Дис. ... канд. мед. наук. Пермь, 2014. 158 с.
38. Dugan LL, Choi DW. Excitotoxicity, free radicals, and cell membrane changes. Annals of Neurology 1994 May;35(Suppl 1):S17-21.
39. Schulz JB, Henshaw DR, Siwek D, Jenkins BG, Ferrante RJ, Ci-polloni PB, Kowall NW, Rosen BR, Beal MF. Involvement of free radicals in excitotoxicity in vivo. Journal of Neurochemistry 1995 Nov;64(5):2239-47.
40. Sekerdag E, Solaroglu I, Gursoy-Ozdemir Y. Cell death mechanisms in stroke and novel molecular and cellular treatment options. Current Neuropharmacology 2018;16(9):1396-415.
41. George PM, Steinberg GK. Novel stroke therapeutics: unraveling stroke pathophysiology and its impact on clinical treatments. Neuron 2015 Jul;87(2):297-309.
42. Parnetti L, Amenta F, Gallai V. Choline alphoscerate in cognitive decline and in acute cerebrovascular disease: an analysis of published clinical data. Mechanisms of Ageing and Development 2001 Nov;122(16):2041-55.
43. Одинак М.М., Вознюк И.А., Пирадов М.А., Румянцева С.А., Кузнецов А.Н., Янишевский С.Н., Голохвастов С.Ю., Цыган Н.В. Многоцентровое (пилотное) исследование эффективности
глиатилина при остром ишемическом инсульте. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2010;4(1):20-8.
44. Пономарева Л.П., Тимошкина Н.Ф., Саранцева Л.Н., Буланов А.А. Клинический опыт применения церетона при ишемическом инсульте и дисциркуляторной энцефалопатии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2010;(2):62-4.
45. Шмырев В.И., Крыжановский С.М. Опыт применения отечественного препарата церетон у больных в остром периоде ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2008;108(12):53-6.
46. Исмагилов М.Ф., Василевская О.В., Гайфутдинов Р.Т., Страхова Т.М., Кузьмина И.А. Оценка эффективности церетона в остром периоде ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2009;109(3):35-6.
47. Камчатнов П.Р., Абусуева Б.А., Евзельман М.А., Есин Р.Г., Коль-як Е.В., Новикова Л.Б., Приказчиков С.В., Рябов А.Г., Ума-рова Х.Я., Бойко А.Н. Эффективность церетона при остром ишемическом инсульте (результаты исследования СОЛНЦЕ). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2012;112(3-2):10-4.
48. Буйлова Т.В., Глотова М.Е., Халак М.Е., Вашкевич В.В. Опыт применения церетона в процессе реабилитации больных с геморрагическим инсультом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2009;109(5-2):58-62. J
Secondary Stroke Prevention and Post-stroke Rehabilitation in Ambulatory Care
M.A. Domashenko and D.RR. Akhmadullina
The consequences of stroke represent a very important medical, social and economic problem of modern society. This article highlights the main aspects of secondary prevention of recurrent stroke and post-stroke rehabilitation. The role of the neurologist and general practitioner in outpatient care in the recovery period is emphasized. Main principles of post-stroke rehabilitation are established: early start, complexity and adequacy of rehabilitation measures, consistency and phased approach to rehabilitation, and active patient and family involvement in the rehabilitation process. Major approaches to secondary prevention and rehabilitation pharmacotherapy are highlighted. Particular attention is paid to the mechanism of action and clinical efficacy of choline alfoscerate, a donor of choline and glycerophosphate. It is concluded that choline al-foscerate (Cereton) is a multicomponent action drug which can reduce the final infarct volume and improve blood circulation to the brain. These effects lead to an increase in efficiency of rehabilitation and improvemenet of its outcome in stroke patients, as well as to accelerated recovery of impaired motor and cognitive functions.
Key words: stroke, secondary prevention, post-stroke rehabilitation, ambulatory pharmacotherapy, choline alfoscerate.
Л
