CC BY
116
© КУИМОВ А. Д., ЛОЖКИНА Н. Г., БОБРОВА К.А., БАЛАБУШЕВИЧ Т. А., ПЕТРОВА Т.В., ФИЛИППОВА О.А., МЕТЕЛКИНА Н.В., ХОМЯКОВА Л.И.
УДК 616.127-006.8-084-003.93-005.2
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА
А. Д. Куимов, Н. Г. Ложкина, К.А. Боброва, Т. А. Балабушевич, Т.В. Петрова,
О.А. Филиппова, Н.В. Метелкина, Л.И. Хомякова
Новосибирский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.О. Маринкин; кафедра факультетской терапии, зав. - д.м.н., проф.
А. Д. Куимов.
Резюме. Обследовано 100 женщин, перенесших острый инфаркт миокарда, на стационарном и амбулаторном этапе реабилитации в течение, в среднем, 5,9 года. Определялись конечные клинические точки и параметры толерантности к физической нагрузке. Показана высокая эффективность и клиническая значимость реабилитации, начатой в стационаре. Наиболее эффективной, безопасной и физиологичной оказалась ходьба в умеренном, тренирующем режиме как метод долгосрочной реабилитации в домашних условиях в сочетании с умеренными бытовыми нагрузками.
Ключевые слова: инфаркт миокарда у женщин, физическая
реабилитация, отдаленные результаты.
Куимов Андрей Дмитриевич - д.м.н., проф., зав. кафедрой факультетской терапии НГМУ; тел.: 8(383)2266614.
Ложкина Наталья Геннадиевна - к.м.н., ассистент кафедры факультетской терапии НГМУ; тел.: 8(383)2266614.
Боброва Кристина Александровна - к.м.н., врач клиники факультетской терапии, г. Новосибирск; тел.: 8(383)2266614.
Половые различия имеют большое значение в клинике, прогнозе и вторичной профилактике инфаркта миокарда (ИМ) [2, 5, 6, 11, 12, 13, 14] Это связано с особенностями факторов риска ИБС у женщин: потеря эстрогенной защиты в период менопаузы, избыточная масса тела, гипертриглицеридемия, изменение психологического статуса, малоподвижный образ жизни, возраст старше 65 лет и др. [15]. Особенности факторов риска, ассоциированной патологии и клиники ИМ, а также пожилой возраст обусловливают значительные трудности в реабилитации и вторичной профилактике женщин, больных ИМ. На базе отделения неотложной кардиологии ГКБ №1 г. Новосибирска в течение последних 10-ти лет ведутся работы по индивидуализации реабилитации и вторичной профилактики женщин после ИМ [4,5,7,9]. Отслежены положительные результаты психологической и физической реабилитации на стационарном этапе. Особенно актуальным представляется оценить отдаленные результаты реабилитационных программ, сравнить их эффективность в динамике постинфарктного периода болезни, определить приверженность пациенток к рекомендациям, данным на стационарном этапе и определить меры, улучшающие прогноз болезни и качество жизни в домашних условиях.
Целью исследования явилось определение эффективности реабилитационных программ женщин, перенесших инфаркт миокарда, в домашних условиях, и выявление факторов, влияющих на вторичную профилактику болезни и улучшающих ее прогноз.
Материалы и методы
Данное исследование по реабилитации женщин было выполнено на стационарном этапе и продолжено на амбулаторном этапе в течение от 5,0 до 6,4 года (в среднем - 5,9 года) на базе отделения неотложной кардиологии ГКБ № 1 г. Новосибирска. В исследование было включено 100 женщин в возрасте 46-78 лет (средний возраст 62,5года) с острым инфарктом миокарда (ИМ). Характер исследования - открытое, контролируемое, методом параллельных
групп. Все обследованные больные в стационаре распределялись на 2 группы: 1
- основную (активной реабилитации) - 75 женщин и 2 - группу сравнения (без активной реабилитации, только с использованием ЛФК) - 25 женщин. Основная группа была разделена на 3 подгруппы: 1 подгруппа - ходьбы по лестнице в тренирующем режиме - 25 человек (59,8 лет); 2 подгруппа - дозированной ускоренной ходьбы - 25 человек (61,5 лет); 3 подгруппа - ходьбы по ровной местности “в своем режиме” - 25 человек (64,9 года); Пациенткам основной группы проводилась психологическая реабилитация в форме “Школы больных ИМ”.
В группу сравнения вошли 25 женщин, средний возраст составил 61,2 года. В группе сравнения женщины получали только базисную медикаментозную терапию и ЛФК. При выполнении физических тренировок в домашних условиях женщин обучали ориентироваться на свои субъективные ощущения (утомление, усталость, боли в области сердца, одышка, ЧДД, ЧСС).
В отдаленном постинфарктном периоде (через 5,0 - 6,4 лет после ИМ) нами применялся тест 6-минутной ходьбы. Этот метод широко используется последние 4-5 лет в международной практике и позволяет оценить толерантность пациентов к физическим нагрузкам практически в любых условиях, используя минимальные технические средства. Контроль за физическими тренировками у женщин в домашних условиях проводился по телефону в первый год ежемесячно, далее с интервалом через 3-6 месяцев и через год, для коррекции физических нагрузок пациентки вызывались на повторный амбулаторный прием. Оценивались факторы риска и антропометрические данные женщин, приверженность пациенток к нашим рекомендациям по физической реабилитации в домашних условиях, а также к медикаментозным рекомендациям. Кроме того, отслеживались повторные госпитализации в отделение неотложной кардиологии по какой-либо причине ухудшения течения ИБС. Обязательным дополнением к физическим тренировкам было поддержание физической активности на определенном уровне и в быту. Для
определения физической активности дома мы использовали шкалу физической активности Н.М. Амосова, А.Я. Бендет [1].
Результаты и обсуждение Важно определить, как влияют навыки психологической и физической реабилитации, приобретенные в условиях стационара и последующего активного наблюдения, на течение и прогноз болезни. Прежде всего, это касается коррекции факторов риска ИБС у женщин. Выяснилось, что курят 8,6 % женщин в группе реабилитированных; 89,7 % соблюдают гипохолестериновую диету, а 10,3 % женщин не соблюдают диету; 51,7% похудели на 5-10кг, а масса тела повысилась у 6,9 % пациенток в реабилитированных группах. В группе сравнения курящих женщин - 11,76%, диету соблюдают - 64,7%, не соблюдают диету -35,3%, снижение массы тела на 5-10кг произошло у 47,05%, и, наоборот, масса тела повысилась у 17,64%. Таким образом, в группе реабилитированных женщин стремление к здоровому образу жизни более очевидно, чем в группе сравнения.
Следующий важный раздел реабилитации касается приверженности больных к базисной медикаментозной терапии, назначенной на длительный (практически пожизненный) период лечения. Большинство женщин во всех группах, включая группу сравнения, получали современную терапию вторичной профилактики инфаркта миокарда и атеросклероза. Основными базисными препаратами являются ингибиторы АПФ (73,33 - 82,61 %), бета-блокаторы (86,67 - 52,94 %) и дезагреганты (69,57 - 100 %). Низкий процент использования статинов (13,33 -30,0 %) отражает современное отношение к этим препаратам у нас в стране. Остальные препараты назначались по показаниям, основными из которых были: артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность и коронарная недостаточность. Частое использование нитратов (35,29 - 75,00 %) объясняется нестабильным характером течения болезни, связанным с возрастом больных и выраженным атеросклерозом.
К сожалению, приходится констатировать чрезвычайно низкий уровень использования инвазивных методов коррекции ИБС даже при вторичной
профилактике после перенесенного инфаркта миокарда у женщин во всех наблюдаемых группах - в целом, менее 10% (10 женщин из 110).
Основные морфологические параметры сердца у женщин, перенесших инфаркт миокарда, по данным УЗИ через 5,9 года, находились в пределах нормы. Этому можно найти объяснение в том, что наиболее тяжелые пациентки, с выраженной сердечной недостаточностью и другими осложнениями острого инфаркта миокарда умерли за этот период и остались женщины с относительно сохраненной морфо-функциональной организацией левого желудочка. В то же время мы наблюдали во всех исследуемых группах выраженную
диастолическую дисфункцию левого желудочка (ДДЛЖ) по гипертрофическому типу, заключающуюся в снижении коэффициента Е/А меньше 1,0, что говорит о наличии диастолического ремоделирования левого желудочка.
Наибольшее значение для больных, перенесших ИМ, имеет определение функционального резерва сердца с помощью каких-либо нагрузочных проб и стресс-тестов [9, 10]. Рекомендуемая для этих целей велоэргометрическая проба (ВЭМ) в массовом порядке может использоваться только у мужчин, так как у женщин она мало приемлема ввиду физиологических (неумение ездить на велосипеде), клинических (артрозы, ожирение и др.) и возрастных
особенностей [7]. Для оценки сердечной недостаточности и коронарного
кровотока у женщин может быть применен тест с 6-минутной ходьбой, официально рекомендуемый для определения степени сердечной
недостаточности по КУНА [10]. По-видимому, он может быть применим и у больных с ИБС, так как, во-первых, у них почти всегда присутствует та или иная форма и степень сердечной недостаточности, а, во-вторых, коронарная и миокардиальная недостаточность очень тесно патогенетически связаны между собой и могут тестироваться одним методом по лимиту физической нагрузки [8]. Всем нашим больным в отдаленном постинфарктном периоде был проведен тест с 6-минутной ходьбой по стандартной общепринятой методике. Как видно из табл. 1, толерантность к физической нагрузке достоверно выше (р<0,05) в
группах реабилитированных женщин по сравнению с нереабилитированной группой женщин.
Г руппа женщин, реабилитированных по методу «ходьбы в своем режиме», не показала достоверной разницы с группой сравнения, хотя ее результаты также выше и формально она (как и предыдущие группы реабилитированных женщин) относится к более низкому классу (ФК) по классификации NYHA - 11 (300-425 м), чем группа сравнения - 111 (150-300 м). Большой толерантности к физической нагрузке в этой группе мы и не ожидали, так как сюда вошли наиболее пожилые (64,9 года) и слабые в функциональном отношении женщины.
Второй показатель таблицы - «ежедневная ходьба в км» отражает, на наш взгляд, принципиальную позицию реабилитации в постинфарктном периоде, которая объясняет и другие эффекты вторичной профилактики в группах реабилитации. Понятно, что стационарный этап реабилитации является лишь «введением» в этот процесс и его эффекты не могут быть долгосрочными без «закрепления» на амбулаторном этапе. И одним из самых важных навыков, прививаемых в стационаре, является навык регулярной физической активности: его методика, психологическая мотивация и уверенность, обучение безопасности проведения тренировки и ее медикаментозной обеспеченности.
Мы видим, что основы физической реабилитации, привитые в первых трех группах пациенток, даже в наиболее слабой - группе «ходьбы в своем режиме», очень хорошо «закрепились» в виде ежедневной ходьбы от 2,4 до 4,0 км/день. А в группе сравнения, сопоставимой по основным клиническим и физическим параметрам, больные проходили не более 1,1 км/день. В двух последних группах, наиболее низких по физической активности мы наблюдаем и более высокий индекс массы тела (ИМТ) > 30,0, а в группе сравнения и наиболее высокий коэффициент ОТ/ОБ (0,88), что является еще одним неблагоприятным фактором качества жизни и прогноза болезни.
Таблица 1
Показатели теста с 6-минутной ходьбой у женщин в отдаленном
постинфарктном периоде
Примечания: * - достоверность р < 0,05 по сравнению с первой и второй группами; ** - достоверность р < 0,01 по сравнению с остальными группами. ОТ/ОБ - коэффициент отношения объема талии к объему бедер.
Представляет интерес определить наиболее распространенные физические нагрузки, используемые нашими пациентками. В группах активной реабилитации 100 % женщин занимались на протяжении всего постинфарктного периода ежедневной ходьбой от 4,0 до 2,4 км в день, в то время как в группе сравнения только 65 % женщин занимались этим видом физической активности. Соответственно они показали и наименьшие цифры теста с 6-минутной ходьбой. Из других видов физической активности в группах реабилитированных обращает на себя внимание большой процент женщин (от 70 до 73,6 %), занимающихся физзарядкой, что также способствует физической тренированности. Важным разделом физической реабилитации является работа в саду, хотя она и носит сезонный характер. Ею занимались от 45 до 73,6 % женщин. Надо сказать, что этот вариант работы (посадка, полив грядок, прополка) является одним из наиболее энергозатратных (19,7-22,3 КД/мин, по
Н.М. Амосову, А.Я. Бендету [1]), что требует тщательного самоконтроля.
Все женщины занимались работой по дому. Этот вид деятельности также достаточно энергозатратен: от 7,1 до 22,7 КД/мин и требует от женщин определенного самоконтроля. Основные виды физической активности женщин в отдаленном постинфарктном периоде составляют: самообслуживание - 100%, текущая работа по дому - 60,5% (мытье окон, пола), мытье посуды - 100%, стирка мелких вещей вручную - 68,54%, развешивание белья - 35,5%, работа с пылесосом - 30,4%, шитье ручное и на машине 89,7%, работа на даче.
Даже наиболее слабые в функциональном отношении женщины в группе ходьбы «в своем режиме» активно занимались физическими тренировками. Это свидетельствует о том, что каждая женщина, перенесшая ИМ, может подобрать
свой индивидуальный вариант нагрузки, мощность, продолжительность и темп. Есть прямая зависимость между физической активностью, ее разнообразием и толерантностью к физической нагрузке, определяемой по тесту с 6-минутной ходьбой. Так, больные из группы «ходьбы по лестнице» показали наибольшую продолжительность ежедневных прогулок - до 4,0км в день, занятий физзарядкой и работой в саду - свыше 70 % и наилучшие данные теста с 6минутной ходьбой - 370,3 метра.
Наибольшее число повторных госпитализаций за период наблюдения имело место в группе сравнения - 78 случаев; среди реабилитированных больных, наименьшее - в группе ходьбы по лестнице - 37. Особенно важными для нас являются госпитализации, связанные с прогрессированием сердечно-сосудистых заболеваний (повторный ИМ, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность), на снижение которых и направлены наши реабилитационные программы. Здесь наблюдаются те же закономерности частоты госпитализаций: наибольшая (71) - в группе сравнения и «ходьбы в своем режиме» (59) и наименьшая - в группах «ходьба по лестнице» (34) и «ускоренная ходьба (35).
Повторный инфаркт миокарда, как одна из наиболее значимых конечных точек болезни, встретился в группе реабилитированных женщин в 11,2 %, а в группе нереабилитированных женщин - в 24 % случаев ( р< 0,05), причем у двух больных дважды, что отражает более тяжелое течение постинфарктного периода в этой группе больных. В группе реабилитированных женщин умерло 5 человек из 85 (6 %), а в группе сравнения (нереабилитированных женщин) -тоже 5 человек, но из 25 находившихся под наблюдением (20 %, р< 0,01). Все женщины были старше 70 лет и умерли (кроме одной, умершей от рака желудка) от сердечно-сосудистых осложнений: повторный ИМ - 6 человек, внезапная смерь - 2 человека, инсульт - 1 человек.
Таким образом, долгосрочное наблюдение - свыше 5 лет и оценка конечных точек (смертность, повторные инфаркты миокарда) вторичной профилактики ИБС у женщин, перенесших инфаркт миокарда, показало высокую
эффективность физической и психологической реабилитации, начатой на стационарном этапе.
Наиболее оптимальным видом физических тренировок на амбулаторнополиклиническом этапе реабилитации является ходьба в умеренном режиме (до 110 шагов/минуту) в сочетании с домашними и бытовыми нагрузками.
Регулярная физическая активность женщин в умеренном режиме способствует улучшению функциональных показателей сердца и повышению толерантности к физической нагрузке по тесту 6-минутной ходьбы.
SECONDARY PREVENTION AND REHABILITATION IN WOMEN AFTER
MYOCARDIAL INFARCTION
A.D. Kuimov, N.G. Loshkina, T.A. Balabushevich , K.A. Bobrova,
T.V. Petrova, O.A. Filippova, N.V. Metelkina, L.I. Homiykova
Novosibirsk State Medical University
Abstract. We examined 100 women after myocardial infarction in the hospital and in outpatient stages of rehabilitation for 5.9 years in average . The final clinical points and parameters of physical load resistance were determined. The high efficiency and clinical significance of rehabilitation started in the hospital were shown. The most effective and safe way for long rehabilitation in home conditions was walking in mild training regime in combination with mild housekeeping load.
Key words: myocardial infarction in women, physical rehabilitation, remote results.
Литература
1. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Физическая активность и сердце. - Киев.: Здоровья, 1984. - С. 84-97.
2. Аронов Д.М., Караджаева О. А. Некоторые аспекты физической и психологической реабилитации женщин, перенесших инфаркт миокарда // Терапевт. арх. - 1992. - № 3. - С. 89-93.
3. Беленков Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца // Кардиология.- 1996. - №1. - С. 4-11.
4. Боброва К.А. Особенности реабилитации и вторичной профилактики ишемической болезни сердца у женщин в постинфарктном периода: автореф. дис. ... канд.мед.наук. - Новосибирск,2006. - 24с.
5. Куимов А.Д. Инфаркт миокарда у женщин. - Новосибирск.: Наука, 2006. -132с.
6. Куимов А.Д. Проблемы ишемической болезни сердца у женщин // Сибирское медицинское обозрение. - 2008. - № 4. - С. 20-26.
7. Куимов А.Д., Кинаш Н.И., Ложкина Н.Г. Инфаркт миокарда у женщин: факторы риска, клиника и вторичная профилактика // Консилиум. - 2001. - №2.
- С.76-78.
8. Куимов А.Д., Якобсон Г.С. Инфаркт миокарда. Клинические и патофизиологические аспекты. - Новосибирск, Изд-во НГУ, 1992. - 227 с.
9. Ложкина Н.Г. Особенности реабилитации женщин с острым инфарктом миокарда: автореф. дис. ... канд.мед.наук. - Новосибирск. - 2002. - 20с.
10. Лупанов В.П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ишемической болезни сердца у женщин // Терапевт. арх. - 1997. - № 4. - С.82-88.
11. Романова И.В. Особенности клинического течения инфаркта миокарда и психологического профиля женщин с различными соматотипами: автореф. дис. ... канд.мед.наук. - Красноярск.2006. - 22с
12. Цветкова Л.В. Клинические и психофизиологические особенности женщин репродуктивного возраста с ишемической болезнью сердца: автореф. дис. ... канд.мед.наук. - М.,2000. - 21с.
13. Чурина С.К. Особенности патогенеза ишемической болезни сердца у женщин молодого и среднего возраста. - Л.: Наука, 1983. - 134с.
14. Якушева Е.Ю. Инфаркт миокарда у женщин. Особенности клиники и реабилитации: автореф. дис. ... канд.мед.наук. - Барнаул,2005. - 25с.
15. Chiamvimonvat V., Sternberg L. Coronary artery disease in women // Can.Fam.Physician. - 1998. - Vol.44. - P.2709-2717.
