CC BY
35
УДК 616-053.2:612,017.1
Л.В. Жданова, М.Ю. Щербакова, Т.М. Решетняк
ВСТРЕЧАЕМОСТЬ АНТИТЕЛ К ФОСФОЛИПИДАМ И ГЕНЕТИЧЕСКИХ ТРОМБОФИЛИЙ У ДЕТЕЙ БЕЗ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» (Москва)
ГУ Институт Ревматологии РАМН (Москва)
В статье представлены результаты изучения антител к фосфолипидам (aPL) и генетических тромбофилий у детей без системных заболеваний соединительной ткани. Показано, что дети с тромбозами и гематологическими заболеваниями часто имеют, антитела к фосфолипидам. (aPL) и генетические тромбофилии. Сильно повышенный и. постоянный уровень антител к фосфолипидам, и их комбинации, с генетическими, тромбофилиями являются фактором, риска тромбоза у детей.
Ключевые слова: антитела к фосфолипидам, генетическая тромбофилия, антифосфолипидный синдром, тромбоз
THE POPULARiTY OF PHOSPHOLiPiD ANTiBODiES (APL)
AND HEREDiTARY TROMBOPHiLiAS iN HiLDREN WiTHOUT SiSTEMATiC DiSEASE
OF CONNECTiVE TiSSUE
L.V. Zhdanova, M.U. Sherbakova, T.M. Reshetnjak
Russian State Medical University, Moscow Institute of Reumatology RAMS, Moscow
Article presents the results of study of phospholipid, antibodies (aPL) and hereditary trombophilias in 133 children without sistematic disease of connective tissue. Authors showed, that children with thrombosis and hematology diseases have aPL and. hereditary thrombophilia often. The high increase and. persistent aPL and. their combinations with hereditary thrombophilias is а risk factor of the thrombosis in children.
Key words: antiphospholipid antibodies, hereditary thrombophilia, antiphospholipid syndrome, thrombosis
Антифосфолипидный синдром (АФС) является сложной и многообразной проблемой в педиатрии, затрагивающей многие смежные медицинские специальности. Изучение АФС как первичного, так и наряду с сопутствующей аутоиммунной патологией у взрослых занимает одно из ведущих мест среди исследователей, в то время как в педиатрии данная проблема в большинстве случаев рассматривается в сочетании с другими заболеваниями соединительной ткани.
АФС в детском возрасте встречается редко, только 2,8 % пациентов из большой когорты больных АФС составляют дети и они имеют свои клинические особенности. У детей чаще встречаются проявления, ассоциированные с гиперпродукцией антител к фосфолипидам (аФЛ) такие как сетчатое ливедо, хорея, тромбоцитопения, которые в последующем могут приводить к развитию основного клинического проявления — тромбозу.
В последние годы большое внимание уделяется наследуемым дефектам белков в системе гемостаза, которые обуславливают предрасположенность к тромбообразованию и являются самостоятельным фактором риска сосудистых осложнений. Наиболее часто в европейской и американской популяциях выявляются 3 точковые генетические мутации: мутация V фактора свертывания крови (Leiden), мутация G20210A гена протромбина и С677Т в гене 5,10 метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР), приводящая к развитию умеренной гипергомо-
цистинемии. Изменение в системе фибринолиза из-за полиморфизма в гене 4G/5G ингибитора активатора плазминогена I (ИАП-I) также связывают с риском развития сосудистых осложнений. Частота основных наследуемых тромбофилий существенно варьирует внутри здоровой популяции и среди пациентов с тромбозами. В педиатрической практике у детей с соматическими заболеваниями эти данные мало известны.
Целью нашего исследования было изучение встречаемости аФЛ и генетических тромбофилий (мутация V фактора свертывания крови (Leiden), мутация G20210A гена протромбина и С677Т в гене МТГФР, полиморфизм 4G/5G в гене ИАП-I) у детей с заболеваниями, при которых возможна гиперпродукция аФЛ: тромбозы сосудов различного калибра и локализаций, эпилептиформные судороги, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТЦП) и аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА), но без указания на наличие системного заболевания соединительной ткани и инфекционной патологии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работу положены результаты клиниколабораторного исследования 133 ребенка от 3 месяцев до 18 лет.
В зависимости от первичного диагноза были сформированы 5 групп: I группа — дети с тромбозами сосудов любого калибра и локализаций (25
пациентов), исключая сосуды головного мозга, II группа — дети с нарушениями мозгового кровообращения (НМК) (25 пациентов), III группа — дети с эпилептиформными судорогами (20 пациентов),
IV группа — дети с ИТЦП (23 пациента), V группа — дети с АИГА (20 пациентов). Группу сравнения составили 20 детей с синдромом вегетативной дисфункции (СВД).
В основных группах больных в совокупности было 66 девочек и 47 мальчиков. Средний возраст на момент исследования был 9,4 ± 0,5 лет. Группу сравнения составили 20 детей, 10 мальчиков и 10 девочек. Средний возраст на момент исследования был 14,1 ± 0,5 лет.
Обследование детей было комплексным. Кроме общепринятых лабораторных методов обследования для исследования системы гемостаза использовалась коагулограмма. Большое внимание уделялось определению времени АЧТВ, как скрининговому тесту обнаружения волчаночного антикоагулянта (ВА).
В инструментальные методы исследования в обязательном порядке включались ЭКГ и УЗИ органов брюшной полости во всех группах исследования. Детям с неврологической симптоматикой проводилось КТ и/или МРТ исследование головного мозга, а также детям с эпилептиформными судорогами — ЭЭГ. Все тромботические случаи были подтверждены УЗДГ сосудов или хирургической ревизией пораженных сосудов.
У пациентов собирались сведения о наличии традиционных факторов риска тромбозов: курение, ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, прием гормональных препаратов, проведение хирургических вмешательств и травм.
Серологическими маркерами АФС считалось выявление в крови ВА, антител к кардиолипину (аКЛ), антител к Р2 гликопротеину I (а-р^П-I).
Для диагностики мутационных изменений использовался метод полимеразной цепной реакции и рестриктазный анализ.
Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 6.0.
Наибольший процент возникновения тромботического случая у пациентов I и II групп приходился на подростковый период (табл. 1).
Эпилептиформные судороги у 75 % детей из III группы были генерализованными и возникали не чаще 4 раз в год. Дебют судорог чаще приходился на младший школьный возраст.
В IV группу пациентов с ИТЦП включены дети как с острым (11 детей), так и хроническим течением (12 детей). Возраст, пол и начало заболевания были сопоставимы. Тромбоцитопения в 65 % случаев характеризовалась тяжелым течением (снижение тромбоцитов в периферической крови менее 50 тыс./л).
В V группе пациентов с АИГА 15 детей обследованы в период гемолитического криза, а 5 детей в отдаленном периоде (более 12 месяцев). У 5 больных имелось сочетание АИГА с иммунной тромбоцитопенией. До 30 % детей имели высокую активность заболевания.
В группе сравнения СВД характеризовался в большинстве случаев головными болями, головокружениями и кардиалгиями. До 90 % пациентов имели ваготонический тип СВД.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты проведенного исследования выявили, что встречаемость аФЛ среди пациентов с тромбозами сосудов различного калибра и локализаций составляет 72 %, с НМК — 40 %, с ИТЦП — 57 % и с АИГА — 45 %, что достоверно выше, чем у детей с вегетативной дисфункцией, при которой аФЛ выявлены в 10 % случаев (р < 0,05). При эпилеп-тифорных судорогах частота встречаемости аФЛ была 20 %, и не отличалась от данных у детей с вегетативной дисфункцией (р > 0,05).
Положительные уровни аФЛ коррелировали с тромбозами (г = 0,25, р = 0,003) и с ИТЦП (г = 0,20, р = 0,02).
Таблица 1
Локализация тромбозов (n = 52)
Локализация тромбозов Абс. число
Поверхностные сосуды нижних конечностей из них 7
сетчатое ливедо нижних и верхних конечностей 6
хронические язвы голеней 1
Венозные тромбозы из них: 15
глубокие вены нижних конечностей 11
верхняя полая вена 2
печеночная вена 1
воротная вена 1
Артериальный тромбоз периферических артерий нижних конечностей 1
Сочетанный тип тромбозов 2
Церебральные артерии 25
АФС по своей непредсказуемости течения, иногда молниеносному развитию, а также вовлечению лиц молодого возраста, приближается к генетическим тромбофилиям.
Результаты анализа генеалогического древа обследованных больных выявили, что у детей с отягощенной наследственностью чаще выявлялись положительные уровни аФЛ (37 из 56 аФЛ-позитивных детей (66 %)), чем у детей родственники которых не имели каких-либо заболеваний (37 из 77 аФЛ негативных детей (48 %)) (х2 = 4,27, р = 0,03, ОШ = 2,11, ДИ 95 %, 0,98 < ОШ < 4,57). В большинстве случаев (20 %) родственники аФЛ-позитивных детей имели артериальную гипертензию, которая в 44 % случаев осложнилась инфарктами миокарда и в 22 % — инсультом.
Изучение акушерского анамнеза матерей обследованных детей выявило, что позитивные уровни аФЛ чаще встречалась у детей, матери которых имели в акушерском анамнезе выкидыши. Так, выкидыши в анамнезе были у 18 матерей, 12 их детей (67 %) имели положительные аФЛ, по сравнению с 44 детьми, рожденными от 115 матерей, не имевших потерь беременностей (38 %) (х2 = 5,15, р = 0,02; ОШ = 3,23, ДИ 95 %, 1,03 < ОШ < 10,51).
Частота выявления различных типов аФЛ была сопоставима. Так, ВА и IgG-а-P2ГП-I обнаружены у
24 пациентов соответственно, что составило 43 % от всех аФЛ-позитивных детей. Положительные уровни IgG-аКЛ встречались у 18 из 56 (32 %) аФЛ-позитивных детей (р > 0,05) (табл. 2).
Антитела изотипов !дМ выявлялись значительно реже (6/11 % для !дМ-аКЛ и 7/13 % для !дМ-а-Р2ГП-!), чем IgG (р < 0,001), и в 75 % случаев в сочетании с изотипами IgG. По результатам нашего исследования обнаружение антител !дМ-аКЛ и !дМ-а-Р2ГП-! совпадало с высокой активностью заболевания, а изолированное их обнаружение было однократным и в низком уровне, что может отражать повышение выработки антител этого класса на фоне воспаления.
Медиана концентрации IgG-аКЛ и IgG-а-Р2ГП-! в группе детей с тромбозами была достоверно выше, чем в других группах исследования
(p < 0,001) и составила 42,2 [З4,6 — 88] GPL и 19,9 [9,4 — 44,9] ед. ОП соответственно.
Положительный ВA определялся только у детей с удлинением AЧTВ — Ме 49,4 [47 — 57,1] сек, что было достоверно выше, чем у детей без ВA — Ме З2 [29 — З4,5] сек (р < 0,001), при этом AЧTВ коррелировало с определением ВA (r = 0,65, p < 0,001).
Для диагноза достоверного AФС учитываются только средние и высокие уровни IgG-аКЛ [9]. Результаты нашего исследования показали, что у половины детей с соматическими заболеваниями определялись низкопозитивные уровни IgG-аКЛ (Ме = 27,8 [26,4 — З2,4] GPL), у 28 % - средние (Ме = 48,2 [44,1 -55,9] GPL) и у 22 % - высокие (Ме = 102,9 [88,8-120,З]) (p > 0,05).
Средне-и-высокопозитивные уровни IgG-аКЛ определялись только у детей с тромбозами и при AOTA.
Результаты исследования показали, что у 2З % детей выявлялось сочетание различных типов аФЛ. Они обнаружены у 8/44 % аФЛ-позитивных детей с тромбозами, у 1/8 % — с ИТЦП и у 4/44 % — с AOTA. У 2 детей с ИТЦП и AOTA с комбинацией аФЛ был постинъекционный тромбоз подключичных вен.
Таким образом, комбинация аФЛ, обнаруженная у 10 из 20 (50 %) аФЛ-позитивных пациентов с тромбозами и у З из 20 аФЛ-позитивных детей с ИТЦП и AOTA ведет к увеличению риска тромбоза в 5 раз (х2 = 4,10, р = 0,04 ДИ 95 %, ОШ = 5,67 95 %, 1,05 < ОШ < З4,42).
Aнализ взаимосвязи между комбинацией аФЛ и клиническими проявлениями показал, что наличие любых комбинаций аФЛ коррелирует с тромбозами (r = 0,З5, р = 0,008).
В процессе исследования было проведено повторное обследование аФЛ-позитивных пациентов через 12 недель для выявления персистирующей выработки аФЛ. Данные обследования показали, что половина детей сохраняли аФЛ-позитивность через З месяца. При повторном исследовании сохраняли аФЛ-позитивность - 56 % детей с тромбозами, 50 % детей с НМК, З8 % детей с ИТЦП. Наибольший процент (78 %) персистирующих аФЛ был в V группе детей с AOTA, а наименьший (25 %) в III группе пациентов с эпилептиформными
Таблица 2
Частота различных типов антител к фосфолипидам в исследуемых группах (абс. числа)
аФЛ группы аКЛ Э-Р2ГП-1 ВА
igG igM IgG IgM
I группа (п = 18) В 3 8 2 8
II группа (п = 10) і о 5 і 4
III группа (п = 4) о о і о 3
IV группа (п = 13) 2 о 5 о 7
V группа (п = 9) 6 2 4 2 2
Группа сравнения (п = 2) о і і о о
Всего (п = 56) і8 6 24 5 24
судорогами. У детей с вегетативной дисфункцией не обнаружено персистирующих аФЛ.
Была выявлена корреляция между персисти-рующими IgG-аP2ГП-I и АИГА (г = 0,34, р = 0,02) и IgG-аКЛ и тромбозами глубоких вен (г = 0,42, р = 0,01).
Наиболее частой локализацией венозного тромбоза у детей с положительными уровнями аФЛ были глубокие вены нижних конечностей и в 86 % случаев они носили персистирующий характер. Однократно положительные аФЛ были у детей с тромбозом подключичной вены и тромбозом печеночных вен.
Положительные уровни аФЛ у 3 детей с сетчатым ливедо были только при его сочетании с НМК, что позволило диагностировать синдром Снеддона.
У детей с НМК (II группа) не было выявлено каких-либо особенностей локализаций, размеров очагов инфаркта мозга. Положительные аФЛ встречались как у детей с ОНМК (5 из 14 детей с ОНМК на момент исследования) (даже если ОНМК были в анамнезе — 3 из 3 детей), так и у детей с ПНМК (2 из 8 детей).
Данные обследования детей с эпилептиформными судорогами (III группа) показали, что аФЛ выявлялись только у детей с малыми и парциальными судорогами без признаков повышения судорожного порога по результатам ЭЭГ (3 детей). Интеллектуально-мнестические расстройства достоверно чаще были у детей с положительными уровнями аФЛ (х2 = 3,75, р > 0,05).
У детей с ИТЦП (IV группа) аФЛ определялись как при остром (6 из 11 пациентов), так и при хроническом течении ИТЦП (7 из 12 больных). Не было обнаружено особенностей клинической картины ИТЦП в зависимости от позитивности аФЛ, но в процессе 12-месячного клинического наблюдения у 3 аФЛ-позитивных детей с острым течением ИТЦП, были рецидивы эпизодов снижения числа тромбоцитов в периферической крови, которые не отмечались у детей без аФЛ. У одной больной с хроническим течением ИТЦП и персистирую-щими аФЛ развился постинъекционный тромбоз подключичных вен.
У 4 из 9 (44 %) аФЛ-позитивных детей из V группы АИГА сочеталась с иммунной тромбоцито-пенией. Положительные аФЛ преимущественно выявлялись при высокой активности заболевания (5 из 6 детей), а при умеренной активности они были лишь у 4 из 14 детей (р = 0,03). Не определялись аФЛ у детей, которые перенесли АИГА в анамнезе.
У одной больной с синдромом Эванса— Фишера, с комбинацией различных типов аФЛ и их персистенцией в процессе клинического наблюдения развился тромбоз глубоких вен голеней и отмечались эпизоды ПНМК.
Таким образом, в процессе проспективного исследования тромботические эпизоды были выявлены не только у детей с тромбозом (I и II группы), но и у детей с другими соматическими заболеваниями. Тромбоз был зарегистрирован у 52 детей: у
25 детей — периферические тромбозы (I группа),
у 25 детей - тромбозы церебральных сосудов (II группа), 1 пациент - тромбоз в подключичную вену (IV группа) и 1 пациент - тромбоз глубоких вен голеней (V группа).
Критерии достоверного AФС выявлены у 10 (8 девочек и 2 мальчиков) из 52 (19 %) детей с тромбозами. Возраст детей составил 1З,9 ± 5,4 лет. Локализация тромбоза у 10 детей с AФС была следующей: у 5 пациентов - тромбоз глубоких вен нижних конечностей, у З - тромбоз в церебральные артерии, и у 2 - сочетанный (артериальный и венозный) тромбоз. У б пациентов венозному тромбозу предшествовали другие аФЛ-ассоциированные проявления: у 1 - сетчатое ливедо, у 1 - синдром Снеддона, у 1 - рецидивирующие хронические язвы голеней, у З - гематологические заболевания (ИТЦП, AИГA и синдром Эванса-Фишера).
По результатам нашего исследования у детей с достоверным AФС IgG-аКЛ выявлены у б/б0 % пациентов, ВA - у б/б0 %, и IgG-а^ГП-! - у 8/80 %. У З пациентов совместно с изотипами IgG обнаруживались IgM и у 5 детей комбинация различных типов аФЛ.
Результаты генетического исследования показали, что мутации в генах-маркерах тромбофилий выявлены у З8 из 52 (7З %) детей с тромбозами и у Зб из 59 (б1 %) детей без тромбоза (р > 0,05). Гетерозиготные мутации, выявленные у 77/б9 % обследуемых детей, встречались чаще, чем гомозиготные (З8/З4 %) (p < 0,001).
Такие мутации, как мутация в факторе V (Leiden) и мутация G20210A в гене протромбина определялись только у детей с тромбозами, и они коррелировали с развитием венозных тромбозов (r = 0,17, p = 0,005).
Мутации Сб77Т в генах МТГФР и полиморфизм 4G/5G ИAП-I встречались как у детей с тромбозами, так и у детей без тромбозов.
Наибольший процент мутаций в кандидатных генах тромбофилий был у детей с НМК (21/84 %) и ИТЦП (17/77 %).
У половины пациентов (З8/5З %) одновременно выявлялись нескольких видов мутаций генов маркеров тромбофилий. Наибольший процент (б из 10 (8б %) детей с мутациями) различных сочетаний мутаций имели дети с венозными тромбозами, при этом наличие мутации фактора V (Leiden) и мутации G20210A в гене протромбина не было изолированным, и они во всех случаях сочетались между собой или с мутацией Сб77Т в гене МТГФР. Процент одновременного выявления нескольких видов мутаций в кандидатных генах тромбофилий был сопоставим у детей с тромбозами (17/ЗЗ %) и у детей без тромбозов (21/Зб %) (p > 0,05).
Имеются различные мнения об увеличении риска развития тромбозов при сочетании генетических тромбофилий с аФЛ. Одни авторы предполагают, что мутации увеличивают риск развития тромбозов у детей с AФС, другие исследователи не смогли выявить данную взаимосвязь.
По нашим данным позитивные уровни аФЛ выявлены у 14/З7 % из З8 детей с мутациями в
генах-маркерах тромбофилий в группе пациентов с тромбозами и у 16/44 % из 36 детей с мутациями в группе пациентов без тромбозов (р > 0,05).
Была проанализирована частота генетических, иммунных и традиционных факторов риска развития тромбозов, а также их сочетание. Результаты анализа показали, что у детей с тромбозами достоверно чаще встречается сочетание факторов риска тромбозов (32/62 %), чем один из них (20/38 %) (р = 0,01).
Из 20 детей с одним фактором риска наличие положительных аФЛ было у 4/20 % детей, мутаций — у 12/60 %, а традиционных факторов риска тромбоза — у 4/20 %. Таким образом, среди факторов риска тромбоза достоверно чаще встречались генетические тромбофилии (р = 0,01).
Из 32 детей с сочетанием различных факторов риска тромбоза были: генетические тромбофилии с аФЛ — у 14/44 % детей, генетические тромбофилии с традиционными факторами — у 6/19 %, генетические тромбофилии в сочетании с аФЛ и
Сведения об авторах:
традиционными факторами риска — у 6/19 %, такой же процент был у сочетания аФЛ с традиционными факторами риска. Таким образом, сочетание генетических тромбофилий и аФЛ встречалось достоверно чаще, чем другие комбинации факторов риска тромбозов (р = 0,03).
ВЫВОДЫ
1. Положительные аФЛ достоверно чаще встречались у детей с тромбозами и гематологическими заболеваниями.
2. Стойкое и выраженное увеличение уровней аФЛ и их комбинация между собой ассоциируются с риском развития тромбозов.
3. Одновременное сочетание иммунологических, наследственных, традиционных факторов риска ведет к увеличению вероятности развития тромбоза, чем, если имеется только один фактор риска. Наиболее значимыми для развития тромбозов являются наследственные тромбофилии и их сочетание с аФЛ-позитивностью.
ЖдановаЛ.В. РГМУ, Москва, ул. Островитянова, 1. Тел (495) 934-03-29.
