CC BY
81
Врожденный нефротический синдром у ребенка
О 1 U
с цитомегаловирусной инфекцией
Н.Е. Конькова, В.В. Длин, М.С. Игнатова, О.Ю. Турпитко, В.А. Варшавский, Е.П. Голицина
Congenital nephrotic syndrome in a child t with cytomegalovirus infection
N.E. Konkova, V.V. Dlin, M.S. Ignatova, O.Yu. Turpitko, V.A. Varshavsky, E.P.Golitsina
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии; Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Представлен редкий случай врожденного нефротического синдрома у ребенка с цитомегаловирусной инфекцией. Обсуждается вопрос о роли цитомегаловирусной инфекции в развитии и прогрессировании врожденного нефротического синдрома.
Ключевые слова: дети раннего возраста, цитомегаловирусная инфекция, врожденный нефротический синдром.
The paper describes a rare case of congenital nephrotic syndrome in a child with cytomegalovirus infection. Whether the latter is implicated in the development and progression le of the cytomegalovirus in development and progression of congenital nephrotic syndrome is discussed.
Key words: infants, cytomegalovirus infection, congenital nephrotic syndrome.
Врожденный нефротический синдром развивается у детей в первые 3 мес жизни. Он может быть первичным, и в этих случаях обусловлен генными мутациями (чаще всего в генах ^НБ.2, Ж7У)
[1—3] или хромосомными аномалиями, и вторичным, т.е. возникать как осложнение или следствие других заболеваний. Вторичный врожденный нефротичес-кий синдром может быть связан с внутриутробными инфекциями (гепатиты, токсоплазмоз, краснуха, гер-песвирусная или цитомегаловирусная инфекции, сифилис, синдром приобретенного иммунодефицита), наследственной патологией обмена веществ, включая болезни накопления (муковисцидоз, целиакия, га-лактосиалидоз, нейровисцеральный ганглиозидоз),
© Коллектив авторов, 2010
Ros Vestn Perinatal Pediat 2010; 3:77-82
Адрес для корреспонденции: Конькова Наталья Евгеньевна — к.м.н., вед.н.сотр. отделения наследственных и приобретенных болезней почек МНИИ педиатрии и детской хирургии 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2 e-mail: [email protected]
Длин Владимир Викторович — д.м.н., проф., рук. отделения наследственных и приобретенных болезней почек
Игнатова Майя Сергеевна — д.м.н., проф., засл. деятель науки, гл.н.сотр.
того же отделения
e-mail: [email protected]
Турпитко Ольга Юрьевна — к.м.н., зав. отделением нефрологии МНИИ педиатрии и детской хирургии
Варшавский Владимир Анатольевич — д.м.н., проф. каф. патологической анатомии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, гл. специалист Клинического центра Москва, ул. Трубецкая, д. 8 ЦНИИЛ ММА им. Сеченова
Голицина Екатерина Петровна — к.б.н., ст.н.сотр. каф. патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова
гипотиреозом, гемодинамическими нарушениями (тромбоз почечных вен, тяжелые варианты гемолити-ко-уремического синдрома) [4, 5].
Цитомегаловирусная инфекция — широко распространенное вирусное заболевание преимущественно детей раннего возраста, характеризующееся многообразием клинических проявлений и стандартной морфологической картиной с наличием своеобразных клеток с включениями, похожих на совиный глаз, — цитомегалических клеток и лимфогистиоцитарных инфильтратов [6, 7]. Инфицированность новорожденных цитомегаловирусом, по данным ВОЗ, составляет в высокоразвитых странах 0,2—2,2%, в то время как в развивающихся странах этот показатель достигает 6%. В России инфицированность новорожденных составляет 4%. При этом клинические проявления инфекции отмечаются лишь у 5—10% инфицированных новорожденных, преимущественно у недоношенных. К 35-летнему возрасту цитомегаловирусом инфицирована уже половина населения высокоразвитых и все население развивающихся стран. Однако клинические проявления заболевания отмечаются лишь у лиц с нарушениями или несостоятельностью иммунного реагирования. Чаще всего это дети до 2 лет и пожилые люди, больные с неопластическими процессами, СПИД, пациенты после трансплантации органов и/или получающие иммуносупрессивную терапию.
Впервые цитомегаловирусная инфекция была описана в 1881 г. немецким патологом М. Риббертом, который обнаружил цитомегалические клетки в ткани почек при врожденном сифилисе. Цитомегаловирус был выделен из клеточной культуры в 1956 г. М. Смитом.
Патогенез цитомегаловирусной инфекции до настоящего времени до конца не изучен. Выявлено, что вирус вызывает существенные нарушения регуляции иммунного ответа. Подавляется способность инфицированных иммунокомпетентных клеток синтезировать интерлейкины за счет гиперпродукции простагландинов, а также изменяются реакции клеток-мишеней на интерлейкин-1 и -2. Развивается вирусиндуцированная иммуносупрессия с резким угнетением функции естественных киллеров. В то же время повышается уровень Т-супрессоров.
Цитомегаловирус репродуцируется в лейкоцитах и системе мононуклеарных макрофагов или персистиру-ет в лимфоидных органах. Вирионы адсорбируются на клеточных мембранах, проникают в цитоплазму и индуцируют цитомегалический метаморфоз клеток. Вирусная ДНК обнаруживается в Т-хелперах и Т-супрес-сорах даже в отдаленные сроки реконвалесценции [8].
Клинические проявления цитомегаловирусной инфекции многообразны. При генерализованной форме чаще наблюдается поражение легких, почек и кишечника, реже печени и других органов. При врожденной генерализованной цитомегаловирусной инфекции нередко отмечаются желтуха, геморрагические высыпания на коже и слизистых, кровоизлияния во внутренние органы и головной мозг, врожденные пороки, выраженная анемия, а также поражения глаз и снижение слуха [7, 9, 10].
Поражение почек при цитомегаловирусной инфекции может проявляться в виде интерстициально-го нефрита, пороков развития, часто осложненных тяжелым рецидивирующим вторичным пиелонефритом, и очень редко — в виде нефротического синдрома [6]. Патогенез этого состояния до сих пор не ясен. Кроме нарушения функционирования системы ин-терлейкинов, не исключается влияние цитомегало-вируса непосредственно на подоциты, что приводит к деструктивным изменениям в клетках и вследствие этого к резкому нарушению гломерулярного фильтра почек с развитием нефротического синдрома. В литературе описан случай врожденного нефротиче-ского синдрома при цитомегаловирусной инфекции у ребенка, имевшего мутацию в гене МРИБ2, который кодирует подоцин. Обсуждается связь мутации с влиянием цитомегаловируса [11].
Описаны случаи исчезновения симптомов нефро-тического синдрома у детей с цитомегаловирусной инфекцией при условии раннего лечения (в первые 2 мес от момента дебюта нефротического синдрома) препаратами ганцикловира [12, 13].
В связи с редкостью сочетания врожденного не-фротического синдрома с цитомегаловирусной инфекцией представляем собственное наблюдение.
Давид З. впервые поступил в отделение нефрологии МНИИ педиатрии и детской хирургии в возрасте 1 год 9 мес с диагнозом «врожденный гормонорезис-
тентный нефротический синдром». Семья мальчика живет в Алтайском крае. У дедушки по линии отца — мочекаменная болезнь, у мамы и бабушки по материнской линии — эутиреоидный эндемический зоб, у родственников со стороны обоих родителей имеют место заболевания сердечно-сосудистой системы и онкопатология.
Акушерский анамнез матери отягощен. Первая беременность закончилась самопроизвольным прерыванием в I триместре, после чего в течение 6 мес отмечались рецидивирующие маточные кровотечения. Ребенок от второй беременности, которая протекала с ранним токсикозом, анемией, гестозом в 36—37 нед. Мальчик родился в срок с массой тела 2800 г, длиной 50 см; оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Желтухи не было. На искусственном вскармливании находился с 1,5 мес жизни. Отмечалась задержка физического и психомоторного развития. Массоростовые показатели были ниже 3-го перцентиля.
Нефротический синдром развился в возрасте 2 нед после острой респираторной вирусной инфекции в виде появления отечного синдрома и его нарастания в течение недели до степени анасарки. Мальчик был госпитализирован в Алтайскую краевую детскую больницу (Барнаул) с клинической картиной полного нефротического синдрома и двусторонней полисегментарной пневмонии с признаками дыхательной недостаточности. Учитывая тяжесть состояния, ребенку была проведена инфузионная терапия 10% альбумином в сочетании с диуретиками, 2 курса антибактериальной терапии, переливалась свежезамороженная плазма. Явления пневмонии купировались. Отечный синдром значительно уменьшился. Однако проте-инурия нефротического уровня сохранялась (более 100 мг/кг в сутки).
В течение последующих 1,5 лет у мальчика отмечался торпидный мочевой синдром в виде протеину-рии от 1,0 до 5 г/л, гипопротеинемия (24—48 г/л) и гипоальбуминемия (9,5—17 г/л), рецидивирующий отечный синдром, периодическое повышение артериального давления до 120—130/80—90 мм рт.ст. За 1,5 года ребенок 8 раз госпитализировался в стационары по месту жительства, но эффекта от проводимой инфузионной и диуретической терапии не было. В связи с рецидивирующим выраженным асцитом за этот период больному было проведено 7 лапароценте-зов (позже в месте проколов сформировалась грыжа передней брюшной стенки).
При обследовании по месту жительства у мальчика в возрасте 2 мес был диагностирован врожденный гипотиреоз, в связи с чем ребенок постоянно получал препараты L-тироксина под контролем уровня гормонов щитовидной железы. Выявлена патология со стороны сердца: врожденный порок сердца (дефект межпредсердной перегородки) и неревматический кардит, возможно, врожденный, с нарушением кро-
Конькова Н.Е. и соает. Врожденный нефротический синдром у ребенка с цитомегаловирусной инфекцией
вообращения 11А — Б степени. Проводилась терапия дигоксином. С 9-месячного возраста у ребенка значительно участились эпизоды вирусных и бактериальных инфекционных заболеваний с бронхообструк-тивным синдромом, при которых осуществлялась антибактериальная терапия, что к 1,5 годам привело к развитию тяжелого дисбиоза кишечника. В этом же возрасте диагностирован множественный осложненный кариес.
В качестве возможной причины врожденного не-фротического синдрома по месту жительства были исключены врожденный сифилис, хламидиоз, токсо-плазмоз, туберкулез. Выявлена активная цитомегало-вирусная инфекция, по поводу чего ребенок получил 2 курса виферонотерапии по 10 дней.
За время наблюдения по месту жительства мальчику четырежды предпринимались попытки лечения нефротического синдрома преднизолоном в адекватных дозах короткими курсами от 7 дней до 4 нед. Эффекта не было. В возрасте 1 года 9 мес при очередном ухудшении состояния ребенок был госпитализирован
Рис. 1. Внешний вид больного З., 1 год 9 мес.
Отечный синдром в степени анасарка, живот увеличен в объеме, напряжен, выражена венозная сеть на груди, животе; грыжа передней брюшной стенки. Малые аномалии развития: башенный череп, гипертелоризм глаз, широкая седловидная переносица, короткая шея, гипертелоризм сосков.
в нефрологическое отделение МНИИ педиатрии и детской хирургии.
При поступлении состояние ребенка очень тяжелое. Положение вынужденное. Массивные отеки в степени анасарка. Выраженная мышечная гипотония, снижение аппетита, инспираторная одышка, ослабленное дыхание и приглушение сердечных тонов при аускультации, тахикардия, расширение границ сердца влево. Артериальное давление колебалось от 100/50 до 130/90 мм рт.ст. Живот значительно увеличен в объеме, напряжен. Отмечалась гепатоспленоме-галия. Обращали на себя внимание множественные малые аномалии развития, низкие массоростовые показатели (масса 8600 г, рост 76 см — ниже 3-го пер-центиля), задержка психомоторного развития, выраженная грыжа передней брюшной стенки (рис. 1).
Мочевой синдром был представлен значительной протеинурией (более 16 г/л) с низкой селективностью, а также выраженной гематурией (эритроциты
— до «сплошь» в полях зрения, но без эпизодов макрогематурии). Суточная протеинурия колебалась от 1,1 до 10,5 г/сут (132,5—1265 мг/кг в сутки). В крови ребенка выявлены следующие изменения: Hb 94 г/л, эр. 3,25«1012/л, ретикул. 12%с, СОЭ 72 мм/ч, железо сывороточное — 8,6 мкмоль/л, общий белок — 40 г/л, альбумины — 11 г/л, холестерин — 13,8 ммоль/л. Отмечались признаки гиперкоагуляции, снижение уровня IgG до следового. Скорость клубочко-вой фильтрации (по формуле Шварца с коэффициентом 40) составляла 85 мл/мин/1,73 м2 (норма 80—120 мл/мин/1,73 м2).
При ультразвуковом исследовании выявлены асцит, гидроторакс, гидроперикард, большое количество жидкости в оболочках мошонки. Почки значительно увеличены в размерах (правая — 8,7x5,8x4,6
- 121,4 см3, левая — 8,9x5,9x4,8 — 131,8 см3, соотношение объема почек и массы тела — 2,3%), паренхима утолщена, не дифференцирована на слои, эхоген-ность ее повышена, сравнима с эхогенностью печени (рис. 2).
При ультразвуковом исследовании сердца отмечались признаки гидроперикарда, дефект межпред-сердной перегородки с аневризмой в месте дефекта, дилатация правых отделов сердца. В связи с сохраняющейся у ребенка правожелудочковой недостаточностью IIA — Б степени кардиологом было рекомендовано продолжить начатую по месту жительства терапию дигоксином.
Учитывая тяжесть состояния, мальчик в день поступления был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где в течение 2 нед ему проводилась инфузионная терапия 20% альбумином в сочетании с диуретиками (лазиксом и верошпиро-ном), трижды переливалась одногруппная плазма. Несмотря на проводимые мероприятия, явления полисерозита сохранялись. Из-за выраженного асцита
Рис. 2. Ультразвуковая картина почек больного З.
Увеличение размеров почек, утолщение паренхимы, отсутствие дифференцировки паренхимы на слои, повышение эхогенности паренхимы почек (сравнима с эхо-генностью печени).
отмечались нарушения дыхания. В связи с этим возникла необходимость проведения лапароцентеза. Удалено около 1 л стерильной асцитической жидкости, после чего состояние ребенка значительно улучшилось.
Эндокринологом неоднократно осуществлялась коррекция дозы эутирокса в соответствии с уровнем гормонов щитовидной железы. Обсуждалась возможная роль гипотиреоза как этиологического фактора в развитии врожденного нефротического синдрома у мальчика. Однако отсутствие положительной динамики нефротического синдрома при удовлетворительной коррекции тиреоидного профиля позволило нам исключить этиологическую роль гипотиреоза в развитии врожденного нефротического синдрома у ребенка.
Сочетание рецидивирующего кишечного и брон-хообструктивного синдромов потребовало исключения абдоминально-легочной формы муковисцидоза. Показатели натрия и хлора в потовой пробе ребенка соответствовали нормальным значениям.
Врожденный нефротический синдром в сочетании с Гурлер-подобным фенотипом (низкий рост, грубые черты лица, короткая шея, грыжа передней брюшной
стенки) и висцеромегалией мог быть проявлением «болезней накопления». Ребенку было проведено исследование активности лизосомальных ферментов лейкоцитов крови (НИИ биомедицинской химии РАМН). Нормальная активность Р-галактозидазы позволила исключить галактосиалидоз. Отсутствие снижения активности хитотриозидазы свидетельствовало против нейровисцерального ганглиозидоза (болезнь Нормана—Ландинга).
В возрасте 2 лет ребенку была проведена биопсия почечной ткани. Выявлен склероз половины клубочков вплоть до тотального, перигломерулярный склероз, артериолосклероз (рис. 3), очагово-распространенный склероз стромы с выраженными лимфоидными инфильтратами (рис. 4). При иммуногистохимическом исследовании специфической люминесценции (1бА, ^М, IgG, С3 компонент комплемента) не найдено. При электронной микроскопии выявлены тонкие
Рис. 3. Биоптат почки больного З.: а — тотальный склероз клубочка; б — перигломерулярный склероз.
Окраска гематоксилином и эозином. х400.
Рис. 4. Биоптат почки больного З.: а — очагово-распро-страненный склероз стромы; б — лимфогистиоцитарная инфильтрация; с — дистрофия эпителия канальцев.
Окраска гематоксилином и эозином. х200.
Конькова Н.Е. и соавт. Врожденный нефротический синдром у ребенка с цитомегаловирусной инфекцией
(<50 нм) базальные мембраны на большом протяжении (>50% гломерулярной базальной мембраны), отсутствие ножек подоцитов с распластыванием подоцитов по базальной мембране клубочка, резко вакуолизиро-ванные подоциты (рис. 5).
Подобная морфологическая картина может встречаться при первичных формах врожденного нефро-тического синдрома, обусловленных генетическими мутациями, прежде всего в генах нефрина (НГИБ!) и подоцина (НГИБ.2) [14—16]. У нашего пациента мутации в этих генах были исключены (Медико-генетический научный центр РАМН).
Учитывая ранний дебют нефротического синдрома, полиорганность поражения, ребенку проведено обследование на внутриутробные инфекции. Серологическое исследование сыворотки крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, Эпштейна—Барр
Рис. 5. Биоптат почки больного З.: a — тонкие базальные мембраны клубочка, отсутствие ножек подоцита, распластывание подоцита на гломерулярной базальной мембране; б — вакуолизация подоцита.
Электронная микроскопия. х50 000.
Рис. 6. Биоптат почки больного З.: a — вирусные включения в просвете капилляра в интерстиции почки; б — клетка ту-булярного эпителия с большим количеством вакуолей.
Электронная микроскопия. х50 000.
вирусную и герпесвирусную инфекции было отрицательным. Вирусологическое обследование методами иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции выявило активную цитомегаловирусную инфекцию. Поражение почек вирусом было подтверждено и результатами биопсии почечной ткани — большое количество вирусоподобных частиц в биоптате (рис. 6) и выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация в интерстициальной ткани почки (см. рис. 4).
В связи с выявленной активной цитомегаловирусной инфекцией к продолжающейся инфузионной терапии альбумином 20% в сочетании с диуретическими препаратами (лазикс, верошпирон) был добавлен курс противовирусной терапии валганцикловиром в сочетании с внутривенным введением гамимуна Н. Получен хороший эффект: репликации вируса при контрольном исследовании не отмечалось, протеину-рия уменьшилась до 1 г/л, гематурия до 10—12 в поле зрения. Однако биохимические признаки нефроти-ческого синдрома (гипопротеинемия, гипоальбуми-немия, гиперлипидемия) сохранялись.
На основании проведенного обследования ребенку был установлен диагноз.
Основной: врожденный нефротический синдром, ассоциированный с цитомегаловирусной инфекцией. Нефросклероз.
Осложнения: анемия гипохромная гипорегене-раторная, средней степени. Задержка физического и психомоторного развития. Грыжа передней брюшной стенки ятрогенная.
Сопутствующий: рецидивирующий обструктив-ный бронхит. Врожденный порок сердца, дефект меж-предсердной перегородки. Вторичная миокардио-дистрофия. Врожденный гипотиреоз.
Высокий риск жизнеугрожающих состояний при тяжелом нефротическом синдроме в виде тромбозов, гиповолемического шока, сердечно-сосудистых осложнений, отека мозга, легких, опасность тяжелых инфекционных осложнений вследствие вторичного иммунодефицита, трудности проведения инфузионной терапии (в связи с отсутствием у ребенка венозного доступа), а также выраженная задержка роста и развития ребенка из-за постоянной массивной потери белка с мочой дали основание принять решение о проведении мальчику трансплантации почки, несмотря на сохранные функции почек, наличие цитомегаловиру-сной инфекции и низкой массы тела (8,5—9 кг). Родственная трансплантация была выполнена пациенту в возрасте 2 лет 6 мес. Донором почки стал 45-летний дедушка ребенка по материнской линии.
Через 3 мес после трансплантации у мальчика отмечалась положительная динамика в физическом (прибавка в массе 3 кг, в росте 1 см) и психомоторном развитии (сидит, стоит без поддержки, ходит у опоры и в ходунках, говорит много слов, поет, эмоционально реагирует на окружающих, охотно играет с игрушка-
ми). Мочевой синдром отсутствует. Функции почки сохранены. Общий белок крови — 64 г/л, альбумины — 30—32 г/л. Цитомегаловирусная инфекция неактивна (результаты исследования крови и мочи методом полимеразной цепной реакции отрицательны).
Чтобы подтвердить или исключить этиологическую роль цитомегаловирусной инфекции в представленном случае, мы должны были прежде всего ответить на вопрос, когда мальчик был инфицирован цитомегаловирусом: внутриутробно, перинатально или в постнатальном периоде. Известно, что до беременности данным ребенком мать не была инфицирована цитомегаловирусом, в период беременности и после родов вирусологического обследования ей не проводилось. Полиорганность поражения характерна и для врожденной, и для приобретенной, развившейся в неонатальном периоде генерализованной цитомегаловирусной инфекции. Однако отсутствие у ребенка желтухи, кожных высыпаний, аномалий глаз, снижения слуха, умственной отсталости свидетельствовало, что инфицирование могло произойти в позднем пренатальном периоде, интранатально или в раннем неонатальном периоде.
Какова в этом случае роль цитомегаловируса в развитии врожденного нефротического синдрома, однозначно ответить сложно. Ранний дебют нефротиче-ского синдрома ставит под сомнение этиологическую роль приобретенной цитомегаловирусной инфекции, хотя и не исключает ее окончательно. Цитомегалови-русная инфекция могла также сыграть роль «пусково-
ЛИТЕРАТУРА
1. Bernward G.H., Bettina M, Christopher N.V. et al. Nephrotic syndrome in the first jear oflife: two thirds of cases are caused by mutations in 4 genes (NPHS1, NPHS2, WT1 and LAMB2) // Pediatrics. 2007. Vol. 119, № 4. P. 907—919.
2. Salomon R., CublerM.C., Niaudet P. Genetics ofthe nephrotic syndrome // Curr. Opin. Pediat. 2000. № 12. P. 129—134.
3. Habib R. Nephrotic syndrome in the 1-st year of life // Pediatric Nephrology. 1993. № 4. P. 347—353.
4. Mauch T., Vernier R., Burke B., Nevins T. Nephrotic syndrome in the first year of life. In. Pediatric Nephrology. / Ed. M.A. Holliday, T.M. Barrat, E.D. Avner. Baltimor: Williams&Wilkins, 1994. P. 788—803.
5. Самохин П.А. Цитомегаловирусная инфекция у детей. М., 1987. 161 с.
6. СеровВ.Н., Музыкантова В.С., КалашниковВ.Г. Врожденная цитомегалия—клинико-анатомическая характеристика // Акуш. и гинекол. 1992. № 3. C. 33—36.
7. Скворцов В.В., Мазин Р.Г., Емельянов Д.Н. Цитомегаловирусная инфекция в клинике внутренних болезней // Леч. врач. 2004. № 9. C. 8—11.
8. Alford С.А., Stagno S., Pass R..F., Britt W.J. Congenital perinatal cytomegalovirus infections // Rew. Infect. Dis. 1991. № 12. P. 745—753.
го механизма» нефротического синдрома у ребенка с признаками дизэмбриогенеза почечной ткани (что не исключается, учитывая неблагоприятное течение беременности у матери и выявленные тонкие гло-мерулярные базальные мембраны у ребенка). О значении цитомегаловирусной инфекции в представленном наблюдении свидетельствует уменьшение активности нефротического синдрома у ребенка на фоне противовирусной терапии. Отсутствие полного эффекта и сохранение значительной протеинурии в отличие от случаев, описываемых в литературе, может быть объяснено поздним началом терапии, когда часть подоцитов уже погибла или произошла их выраженная деструкция. В любом случае проведенная противовирусная терапия помогла стабилизировать состояние мальчика и подготовить его к родственной трансплантации почки.
В настоящее время наиболее эффективными препаратами для лечения активной цитомегаловирусной инфекции являются ганцикловир и валганцикло-вир (вальцит). В клинической практике их нередко используют в сочетании с иммуномодулирующими средствами (виферон, циклоферон, ликопид и т. д.).
Представленный случай демонстрирует необходимость комплексного вирусологического обследования детей с врожденным нефротическим синдромом и как можно более раннего назначения противовирусной терапии при выявлении активной инфекции, что может купировать симптомы нефротического синдрома вплоть до развития клинико-лабораторной ремиссии.
9. BoppanaS.B., PassR..F., Britt W.J. Simptomatic congenital cytomegalovirus infections: Neonatal morbility and mortality // Pediat. Infect. Dis. 1992. № 11. P. 93—99.
10. Frishberg Y., Rinat C, Feinstein S. et al. Mutated podocin manifesting as CMV-assocoated congenital nephrotic syndrome // Pediatric Nephrology. 2003. № 3. P. 273—275.
11. Berbel O, Vera-Sempere F, Cordoba J. et al. Cytomegalovirus nephrotic syndrome // Nephrologia. 2003. № 5. P. 451—453.
12. Besbas N., Bayraksi U., Kale G. et al. Cytomegalovirus-related congenital nephritic syndrome with diffuse mesangial sclerosis // Pediatric Nephrology. 2006. № 8. P. 16523262.
13. Gigante M. Congenital nephrotic syndrome of the Finish type in Italy: a molecular approach // J. Nephrol. 2002. № 6. P. 696—702.
14. Nishibori Y., Lin L. Disease-causing missense mutations in NPHS2 gene alter normal nephrin trafficking to the plasma membrane // Kidney Int. 2004. № 5. P. 1755—1765.
15. Patrakka J., Kestila M., Wartovaara J. et al. Congenital nephrotic syndrome (NPHS1): Feature resulting from different mutation in Finish patients // Kidney Int. 2000. Vol. 58. P. 972—980.
Поступила 02.06.09
