CC BY
1УДК 616-007-053.1
ВРОЖДЕННЫЙ ГИПЕРИНСУЛИНИЗМ У НОВОРОЖДЕННЫХ: СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
КЕМЕЛЬБЕКОВ КАНАТЖАН САУХАНБЕКОВИЧ
Заведующий кафедрой Педитрия-1, АО Южно-Казахстанская медицинская академия,
г.Шымкент, Казахстан
ЕРИМБЕТОВА ЛАУРА САПАРГАЛИЕВНА
Врач педиатр, реабилитолог ГКП на ПХВ Реабилитационный центр «Мейрим», г.Шымкент,
Казахстан
ЖУМАГУЛ ГУЛАЙМ АЛИМБАЕВНА
Врач педиатр, реабилитолог ГКП на ПХВ Реабилитационный центр «Мейрим», г.Шымкент,
Казахстан
АДИЛЬБЕКОВА АЙНУР ТУРДАЛИЕВНА
Ассистент кафедры, кафедры, АО Южно-Казахстанская медицинская академия, г.Шымкент,
Казахстан
ТУРДАЛИЕВА ТАМАРАХАН МОЛДАБЕКОВНА
Ассистент кафедры, АО Южно-Казахстанская медицинская академия, г.Шымкент, Казахстан
КЫЛЫШБАЕВА АЙГУЛЬ ОРЫНБАСАРОВНА
Главный врач, ГКП на ПХВ "Городская поликлиника N6", г.Шымкент, Казахстан
ТИЛЕУБЕРГЕНОВА УЛБАЛА ЕРГАЛИЕВНА
Заместитель главного врача, ГКП на ПХВ "Городская поликлиника N6", г.Шымкент,
Казахстан
Аннотация. Клинический случай врожденного гиперинсулинизма, диффузная форма, фармакорезистентное течение (гетерозиготная мутация с. 1361 1363 dup CGG в гене GCK) у ребенка раннего возраста представлен как пример орфанного тяжелого заболевания с крайне неблагоприятным течением и вероятностью ухудшения отдаленного прогноза. Целью явилось освещение клинических проявлений, вариантов течения, сложности терапии данной патологии широкому кругу врачей разной специализации в области неонатологии с позиций повышения качества и своевременности диагностики, снижения числа осложнений с формированием непоправимых последствий. Представляет интерес наиболее тяжелое течение гипогликемических состояний в раннем неонатальном периоде, зависимость формирования выраженного неврологического дефицита от степени и продолжительности гипогликемий, что подчеркивает важность их своевременной коррекции для сохранения качества жизни данному контингенту детей.
Ключевые слова: новорожденные, дети, гипогликемия, врожденный гиперинсулинизм, результаты лечения.
Актуальность. Персистирующая гиперинсулинемическая гипергликемия, или врожденный гиперинсулинизм (ВГИ), как это заболевание сейчас чаще называется, был описан Irvine McQuarrie в 1954 г[1,2]. (ВГИ) - наследственное заболевание, характеризующееся неадекватной гиперсекрецией инсулина бета-клетками поджелудочной железы, что приводит к развитию гипогликемий,резистентной к лечению. Гиперпродукция инсулина приводит к утилизации глюкозы клетками инсулинзависимых тканей и в то же
время подавляет продукцию эндогенной глюкозы, свободных жирных кислот и кетоновых тел. Подобный метаболический эффект инсулина формирует биохимическую основу, лишающую пациентов с ВГИ как глюкозы, так и альтернативных источников энергии для головного мозга, увеличивая риск развития неврологических расстройств [3-5]. Хотя ВГИ -редкое заболевание, оно является доказанной причиной гипогликемического поражения головного мозга и задержки психомоторного развития и, таким образом, требует своевременного неотложного начала лечения (консервативного и (или) хирургического), а, соответственно, для этого необходима как можно более ранняя постановка диагноза. ВГИ является редким заболеванием[6,7]. По данным европейских авторов, составляет в среднем 1:30 000 — 1:50 000 новорожденных^]. Несмотря на свою редкость, ВГИ является одной из основных причин тяжелых гипогликемий у детей первого года жизни.
ВГИ характеризуется неадекватной секрецией инсулина ß-клетками поджелудочной железы, что приводит к развитию гипогликемии. Гиперпродукция инсулина приводит к утилизации глюкозы клетками инсулинзависимых тканей и в то же время подавляет продукцию эндогенной глюкозы, свободных жирных кислот и кетоновых тел. Подобный метаболический эффект инсулина формирует биохимическую основу, лишающую пациентов с ВГИ как глюкозы, так и альтернативных источников энергии для головного мозга, увеличивая риск развития неврологических расстройств [9-11]. Хотя ВГИ - редкое заболевание, оно является доказанной причиной гипогликемического поражения головного мозга и задержки психомоторного развития и, таким образом, требует своевременного неотложного начала лечения (консервативного и (или) хирургического), а, соответственно, для этого необходима как можно более ранняя постановка диагноза[12].
Цель исследования явилось освещение клинических проявлений, вариантов течения, сложности терапии данной патологии широкому кругу врачей разной специализации в области неонатологии с позиций повышения качества и своевременности диагностики, снижения числа осложнений с формированием непоправимых последствий.
Клинический слачай. Ребенок, 11.09.2022г.р. III Беременность 38 недель 6 дней.Вес при рождения 3900гр, Рост 54см. После рождения проведены меры первичной реанимации и новорожденный переведен в ОРИТН. Через 31 суток после рождения, по тяжести состояния переведен в Городская больница №2. С рождения прослеживается стойкая тяжелая гипогликемия, не поддающаяся коррекции.
Из анамнеза матери: I Беременность в 2022г. - ребенок живой (со слов мамы состоит на учете у невролога, судороги, гидроцефалия?); II Беременность в 2017г. - самопроизвольный выкидыш в 8 недель беременности; III Беременность в 2022г. - данная. 1,2,3 триместры беременности протекали на фоне умеренной анемии (Нв - 96г/л;106г/л), лечилась амбулаторно.В 25 недель - О.фарингит, лечилась амбулаторно. 12.11.2021г. УЗИ плода: Беременность 30-31 недель. Гипертонус матки. 05.11.2021г. привита от гриппа (вакцина «Ваксигрипп»).
Anamnesis morbi: ребенок мужского пола, Вес 3900гр, Рост 54см, О.Г. 36см, ОГр. 35см. Оценка по шкале Апгар 1/4 балла. После рождения проведены меры первичной реанимации и новорожденный переведен в ОРИТН.
Объективное состояние ребенка после рождения: состояние ребенка после рождения крайне тяжелое, обусловлено симптомами гипоксического поражения ЦНС, как слествие перенесенной асфиксии в родах. Самостоятельно не дышит. Находится в условиях ОРС. Глазки закрыты, фотореакция вялая. Кожные покровы бледно-розовые, акроцианоз. Отмечается отечность, пастозность мягких тканей. Рефлексы врожденного автоматизма не вызываются. В конце первых суток у новорожденного отмечались судороги. На вторые сутки жизни развился приступ брадипноэ, брадикардии с выраженным угнетением ЦНС. Выявлен низкий уровень гликемии - 1,6 ммоль/л. Прослеживается стойкая тяжелая гипогликемия, не поддающаяся коррекции. Внутривенно (в центральную вену) через линеомат вводились растворы Глюкозы - 12,5%; 18%; 21%; 30%; 40%. Внутривенно струйно - раствор Глюкозы
10% - 2,0-4,0мл/кг. Дано фенобарбитал в дозе насыщения 20мг/кг и через 12 часов 4мг/кг -поддерживающая доза, которая продолжалась до 7-го дня жизни. На 3-и сутки новорожденный экстубирован. Переведен на респираторную поддержку в режиме пСРАР. На 4-е сутки снят с
Рисунок 1. Ребенок Ж., на 3 день ОРИТН в ОДБ
За время наблюдения новорожденному был сделан ряд рентгенологических снимков, на которых были увеличены размеры сердца и снижена прозрачность в легких. Нейросонография: тяжелое ишемическое поражение вещества головного мозга. Субкортикальная лейкомаляция. Расширение субарахноидального пространства 2 степени. Дилатация боковых и третьего желудочков Анализ крови (содержание гормонов и медиаторов): инсулин 43,7 мкМЕ/мл (норма от 6-12,5 мкЕД/мл); инсулиноподобный фактор роста 227,0 нг/мл (норма 15-189нг/мл); соматотропный гормон 10,57 нг/мл (норма 0,43-3,03 нг/мл); кортизол 17,0 нмоль/л (норма 30-966нмоль/л). В общие анализи крови через 12 и 24 часа после рождения - показатели в пределах нормы. Биохимические анализи крови - глюкоза 1,6-2,6ммоль/л.
Проконсультирован эндокринологом. выставлен клинический диагноз: Врожденный гиперисулинизм. Проконсультирован невропатологом, выставлен диагноз: Тяжелая асфиксия при рождении. Гипоксическое-ишемическое поражение ЦНС. Гипогликемическое кома. Ребенок переведен в ОДБ ТО.
За время нахождения в ОРИТН ребенок получал следующее лечение: Антибактериальная терапия: цефазолин 50мг/кг с интервалом 8ч №14, прогликем 25мг - 1/3 капсулы (Змг/кг/сут) , диуретики, гемостатики, препараты натрия 2,0-3,0 ммоль/кг/сут, кальция-0,8ммоль/кг/сут, углеводы- согласно приказу №666, альбумин 10% - 2 раза, 40% глюкоза, сандостатин, фенобарбитал и симптоматическое лечение.
Исход лечения: общее состояние ребенка в динамике прогрессивно с ухудшением. На фоне ИВЛ с «жесткими» параметрами и введения вазопрессоров у ребенка отмечается остановка сердечной деятельности. Начаты реанимационные мероприятия в экстренном порядке: непрямой массаж сердца 1:3; Sol. Adrenalini 0.18% - 0,3 мл в/в через 3-5 мин, 3-кратно, Sol. Atropini 0.01% -0,3 мл в/в через 3-5 мин 3-кратно, Sol. NaHCO3 4%-10.0 мл через 10мин 2-кратно. Проведенные реанимационные мероприятия в течение 30 минут без эффекта. В
11.10.2022 г 01:35 часов на фоне полного отсутствия сердечной и дыхательной деятельности, максимально расширенного зрачка, атонии, арефлексии констатирована биологическая смерть.
Выводы: настоящее заболевание клинически проявилось гипогликемическим состоянием уже на вторые сутки жизни ребенка. Для определения дальнейшей терапевтической и хирургической тактики нам было необходимо молекулярно-генетическое исследование генов. Которые в условиях РК , а также в других стран СНГ не проводится.
ЛИТЕРАТУРА
1. Flanagan S. E., Clauin S., Bellann^Chantelot C. et al. Update of mutations in the genes encoding the pancreatic beta-cell K(ATP) channel subunits Kir6.2 (KCNJ11) and sulfonylurea receptor 1 (ABCC8) in diabetes mellitus and hyperinsulinism. Hum Mutat 2009; 30:170—180.
2. James C., Kapoor R. R., Ismail D. The genetic basis of congenital hyperinsulinism. J Med Genet 2009; 46:289—299.
3. Kassem S., Bhandari S., Rodrnguez-Bada P. et al. Large islets, beta-cell proliferation, and a glucokinase mutation. N Engl J Med 2010; 362:1348—1350.
4. Christesen H. B., Jacobsen B. B., Odili S. et al. The second activating glucokinase mutation (A456V): implications for glucose homeostasis and diabetes therapy. Diabetes 2002; 51:1240— 1246.
5. Mathew P.M.., Young J.M., Abu-Osba Y.K., Mulhern B.D., Hammoudi S., Hamdan J.A., Sa'di A.R. Persistent Neonatal Hyperinsulinism. Clin Pediatr (Phila). 1988;27(3):148-151. https://doi.org/10.1177/000992288802700307.
6. Kapoor R.R., Flanagan S.E., James C., Shield J., Ellard S., Hussain K. Hyperinsulinaemic Hypoglycaemia. Arch Dis Child. 2009;94:450-457. https://doi.org/10.1136/adc.2008.148171.
7. Prentki M., Matschinsky F.M., Madiraju S.R.M. Metabolic Signaling in FuelInduced Insulin Secretion. Cell Metab. 2013;18(2):162-185. https://doi.org/ 10.1016/j.cmet.2013.05.018.
8. Brun T., Roche E., Assimacopoulos-Jeannet F., Corkey B.E., Kim K.-H., Prentki M. Evidence for an Anaplerotic/Malonyl-CoA Pathway in Pancreatic P-Cell Nutrient Signaling. Diabetes. 1996;45(2):190-198. https://doi.org/ 10.2337/diab.45.2.190.
9. Deeney J.T., Gromada J., Hoy M., Olsen H.L., Rhodes C.J., Prentki M. et al. Acute Stimulation with Long Chain Acyl-CoA Enhances Exocytosis in Insulin-Secreting Cells (HIT T-15 and NMRI Beta-Cells). J Biol Chem. 2000;275(13):9363-9368. https://doi.org/10.1074/jbc.275.13.9363.
10. Petersen O.H., Findlay I. Electrophysiology of the Pancreas. Physiol Rev. 1987;67(3):1054-1116. https://doi.org/10.1152/physrev.1987.67.3.1054.
11. Shimono D., Fujimoto S., Mukai E., Takehiro M., Nabe K., Radu R.G. et al. ATP Enhances Exocytosis of Insulin Secretory Granules in Pancreatic Islets under Ca2+ - Depleted Condition: Diabetes Res Clin Pract. 2005;69(3):216-223. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2005.01.010.
12. Saint-Martin C., Arnoux J.-B., de Lonlay P., Bellanne-Chantelot C. KATP Channel Mutations in Congenital Hyperinsulinism. Semin Pediat Surg. 2011;20(1):18-22. https://doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2010.10.012.
