CC BY
737
Врожденные структурные миопатии
Д.В. Влодавец, В.С. Сухоруков, Д.А. Харламов, Е.Д. Белоусова
Congenital structural myopathies
D.V. Vlodavets, V.S. Sukhorukov, DA. Kharlamov, E.D. Belousova
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий
Представлено обзорное описание нервно-мышечной патологии — врожденных структурных миопатий. Дана характеристика этой группы заболеваний, представлены различные формы патологии в соответствии с существующей классификацией. Приведены генетические данные, методы диагностики, возможности лечения и прогноз течения заболеваний.
Ключевые слова: дети, врожденная структурная миопатия, классификация, генетика, диагностика, лечение, прогноз.
The paper reviews the neuromuscular abnormality — congenital structural myopathies. It also characterizes this group of diseases and describes different forms of this pathology in accordance with the existing classification. Genetic data, diagnostic methods, therapeutic capacities, and prognosis of the diseases are given.
Key words: children, congenital structural myopathy, classification, genetics, diagnosis, treatment, prognosis.
Нервно-мышечные болезни являются одними из самых распространенных среди наследственных заболеваний человека. К сегодняшнему дню разработаны диагностические критерии основных форм этой патологии, изучены отдельные звенья патогенеза. Однако дифференциация отдельных вариантов наследственных нервно-мышечных заболеваний затруднена их генетическим полиморфизмом, существованием межсемейной и внутрисемейной клинической вариабельности. Особенно сложна диагностика врожденных структурных миопатий.
Врожденные структурные миопатии — гетерогенная группа генетически детерминированных заболеваний с разными типами наследования и многообразием вариантов течения. Общими признаками врожденных структурных миопатий являются ранний дебют (с рождения или с первых месяцев жизни), генерализованная мышечная гипотония, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, атрофии мышц и структурные аномалии скелета. Как правило, данная группа заболеваний малоизвестна практическому врачу и плохо диагностируется. Большинство больных детей наблюдаются с диагнозом атонически-астатической формы детского церебрального паралича.
Значительные трудности представляют не только диагностика, но и лечение, уход, социальная
© Коллектив авторов, 2007
Ros Vestn Perinatal Pediat 2007; 5:52-58
Адрес для корреспонденции: 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
адаптация больных с врожденными структурными миопатиями. Тяжелое течение, наличие скелетных деформаций, осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, отсутствие эффективных методов терапии и повышенный риск повторного рождения в семье больного ребенка делают крайне актуальными вопросы диагностики, определения критериев прогноза течения этих заболеваний, внедрения новых схем корригирующей терапии, а также организации диспансерного наблюдения за пациентами.
Характеристика основных типов структурных миопатий. Первое описание врожденной структурной миопатии, известной в настоящее время как болезнь «центрального стержня», было сделано в 1956 г. G. Shy и K. Magee [1]. Эти авторы наблюдали семью, в которой у 5 членов в трех поколениях отмечалась мышечная слабость в неонатальном периоде. У каждого из пациентов сухожильные рефлексы и мышечная сила были снижены преимущественно в проксимальных отделах конечностей. Мышечная гипотония сохранялась в раннем детстве, а слабость не прогрессировала с возрастом. Проведенные биопсии мышечной ткани выявили хорошо выраженные «стержни» внутри большинства мышечных волокон.
Термин «болезнь «центрального стержня» был впервые введен в 1958 г. J. Greenfild, T. Cornman и G. Shy при описании мышечной биопсии у членов этой семьи [2]. В 1973 г. N. Telerman-Toppet и со-авт. наблюдали сочетание болезни «центрального стержня» с эпизодами злокачественной гипертермии [3].
Влодавец Д.В. и соавт. Врожденные структурные миопатии
Начиная с 1963 г. последовала серия описаний врожденных структурных миопатий: многостержневая миопатия, немалиновая миопатия, центро-нуклеарная миопатия, врожденная миопатия с диспропорцией типов волокон, миопатия с накоплением телец по типу «отпечатков пальцев», сар-котубулярная миопатия [4—11].
Через 15 лет после открытия болезни «центрального стержня» A. Engel и соавт. опубликовали результаты обследования пациента с новым типом доброкачественной врожденной миопатии, связанной с наличием множественных мини-стержней внутри мышечного волокна. Впоследствии эту форму миопатии назвали «многостержневой». Тем не менее множественные стержни являются неспецифической находкой и при других нервно-мышечных заболеваниях. «Классическая» форма многостержневой миопатии связана с мутацией в гене селенопротеина N и, как правило, имеет ауто-сомно-рецессивный тип наследования [4].
Немалиновая миопатия характеризуется наличием множественных нитевидных структур в мышечном волокне. Это заболевание очень редкое. Частота встречаемости в Финляндии составляет 0,02% на 1000 живорожденных, но в некоторых генетических изолятах (сообщество Амишей — секта меннонитов в Пенсильвании) достигает 1 на 500 новорожденных. Тип наследования может быть аутосомно-до-минантным или аутосомно-рецессивным; в настоящий момент известно 6 генетических локусов, ответственных за немалиновую миопатию [6].
Миотубулярная, или центронуклеарная миопатия характеризуется центральным расположением ядра в большинстве мышечных волокон. Заболевание изначально называлось «миотубулярная» миопатия, потому что мышечные волокна с центрально расположенными ядрами напоминали фетальные, наличие которых является нормой в процессе онтогенеза скелетной мускулатуры. Так или иначе, правомочно употреблять оба термина «миотубулярная», или «центронуклеарная» миопатия, однако термин «ми-отубулярная» миопатия правильнее употреблять при Х-сцепленных формах этого заболевания [8].
При врожденной миопатии с диспропорцией типов волокон отмечается несоразмерность величин мышечных волокон разного типа: размеры волокон I типа (медленные волокна) значительно меньше, чем размеры волокон II типа (быстрые волокна). Диагноз врожденной миопатии с диспропорцией типов волокон — это диагноз исключения, и данная форма миопатии устанавливается только в том случае, когда уменьшение размеров волокон I типа по отношению к волокнам II типа является единственной гистологической находкой [9].
Миопатия с накоплением телец в виде «отпечатков пальцев» характеризуется внутрисаркоплазматиче-
скими включениями, ультраструктурная картина которых напоминает отпечатки пальцев. Заболевание проявляется непрогрессирующей или медленно прогрессирующей мышечной слабостью. Тельца в виде «отпечатков пальцев» могут также встречаться при других патологических состояниях, в нормальных фетальных мышечных волокнах и в экстраокулярной мускулатуре. Однако наличие семейных случаев позволило выделить данную форму миопатии в отдельное заболевание [10].
При саркотубулярной миопатии при световой микроскопии в миофибриллах отмечаются изменения вакуолей, преимущественно поражающие волокна II типа. Электронно-микроскопически определяется, что вакуоли содержат фрагменты мембран и аморфный материал. Имеется предположение, что вакуоли происходят из мембран саркоплазматиче-ской сети [11].
По сей день появляются все новые сведения об обнаружении ранее неизвестных заболеваний в группе врожденных структурных миопатий.
Распространенность и генетические данные. Популяционная распространенность отдельных врожденных структурных миопатий не известна. К настоящему моменту в современной научной литературе описаны сотни случаев болезни «центрального стержня», десятки случаев немалиновой и миотубулярной миопатий. В то же время врожденным структурным миопатиям принадлежит значительный удельный вес среди причин симпто-мокомплекса «вялого ребенка».
Типы наследования вариабельны. Большинство случаев спорадические. Кроме того, описаны аутосомно-доминантный, аутосомно-рецес-сивный и Х-сцепленный типы наследования. Оба пола обычно поражаются с одинаковой частотой. Генетические данные по отдельным врожденным структурным миопатиям приведены в табл. 1.
Классификация. В книге A. Engel и C. FranziniArmstrong «Миология» предложена современная классификация врожденных структурных миопа-тий [29]. В ней отражены наиболее часто встречаемые заболевания, такие как болезнь «центрального стержня», немалиновая миопатия и др., которые получили условное название «классических». Также приведены редкие виды врожденных структурных миопатий, некоторые из них, такие как «зе-бра-миопатия» и болезнь «шляпы-полумесяца», были описаны у отдельных пациентов.
Классические врожденные структурные миопатии Болезнь «центрального стержня» Немалиновая миопатия Немалиново-стержневая миопатия Центронуклеарная (миотубулярная) миопатия Многостержневая миопатия
Таблица 1. Генетические особенности структурных миопатий
Классические врожденные „ _ Структурный белок (название „
Тип наследования Локализация гена ' Ссылка
структурные миопатии гена)
Болезнь «центрального АД, спорадиче-стержня» ские случаи
19q13.1
Рианодиновый рецептор-1 (CCD: RYR1)
[12] [13]
Немалиново-стержневая миопатия
Многостержневая миопатия
АД
АР
19q13.1
19q13.1
Рианодиновый рецептор-1 (RYR1)
Рианодиновый рецептор-1 (RYR1)
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
АД 1q22-q23 а-Тропомиозин [19]
АР 1q22-q23 (ОТМ1: ТРМ3) [20]
АР 2q21.2-2q22 №ЪиИп (ОТМ2) [21]
АД 1q42.1 а-Актин скелетных мышц [22]
Немалиновая миопатия АР Спорадические 1q42.1 (АСТА1) Р-Тропомиозин [23]
случаи Тропонин 1 [24]
АД 9p13.2 [25]
АР 19q13.4
АД 15q21-q24
Центронуклеарная (миотубулярная) Х-сцепленный Xq28 Миотубуларин (МТМ1) [26]
миопатия
Многостержневая миопатия АР 1p36 Селенопротеин N ^ЕРШ) [27]
Миопатия гиалиновых телец (миопатия с накоплением миозина) АД 14q11.2 Медленный/В-кардиальная тяжелая цепь миозина (MYH7) [28]
Врожденная миопатия АР редко. Большинство случаев носит спорадический характер
с диспропорцией типов волокон [29]
Миопатия с внутри-
цитоплазматическими включениями в виде АР 9fc1-9q1 — [29]
редуцированных телец
Миопатия с накоплением телец по типу «отпечатков пальцев» АР редко. Большинство случаев носит спорадиче- — — [29]
ский характер
Примечание. АД — аутосомно-доминантный тип наследования; АР — аутосомно-рецессивный тип наследования.
Врожденная миопатия с диспропорцией типов волокон
Миопатия с накоплением телец в виде «отпечатков пальцев»
Миопатия, связанная с накоплением тубулярных агрегатов
Миопатия с включениями в виде цилиндрических спиралей
Миопатия, связанная с накоплением гиалиновых телец (накоплением миозина)
Саркотубулярная миопатия
Миопатия с внутрицитоплазматическими включениями в виде редуцированных телец
Миопатия с гексагональными перекрестно-связанными тубулярными стрелами
Редкие формы структурных миопатий Миопатия с накоплением «зебра-телец» Миопатия с мозаичным расположением волокон и сплетающимися саркомерами
"О
о о о
Х<
0 §
Х<
со
я §
1
0
2
1
5
„X
р!
IV) о о
■VI
Таблица 2. Клинические особенности отдельных структурных миопатий
Клинические особенности
Болезнь
центрального
стержня
Немалиновая миопатия
Центронуклеарная
(миотубулярная)
миопатия
Многостержневая миопатия
Врожденная миопатия с диспропорцией типов волокон
Миопатия Миопатия с внутри- с нако-цитоплазматически- плением ми включениями в телец в виде редуцированных виде «от-телец печатков
пальцев»
Возраст начала/течение
Тяжелое
Тяжелое
Тяжелое
ингЬантильный Средней тяжести Средней тяжести Средней тяжести Легкое/тяжелое Легкое Легкое
ДС1 СК.ИИ
взрослый
Легкое
—»—
—»—
Тяжелое
Средней тяжести Легкое
Тяжелое
Средней тяжести Легкое
Легкое
Мышечная слабость +/- + + +/- + + +
Соматическая патология + + при инфантильной форме + + + + +
Слабость экстраокулярных мышц - - Птоз Птоз - Птоз -
Офтальмоплегия - + + - - - -
Мышечные боли/ крампи + при взрослой форме - - - - - -
Злокаче ственная гипертермия + - - +/- - - -
Кардиомиопатия +/- +/- - +/- - +/- -
Умственная отсталость - - - +/- + - +
5=4 Ьэ
ГО тз
ш о
—I
тз ■<
5
Примечание. + симптом обычно встречается; +/— симптом может встречаться; — симптом обычно отсутствует
'Л
'Л
Миопатия с апоптическими изменениями
Болезнь «шляпы-полумесяца»
Болезнь широкой А-полоски
Триламинарная миопатия
Миопатия ламеллярных телец
Миопатия с нарушением мышечного веретена
Клинические проявления. Клиническая картина различных врожденных структурных миопатий довольно неспецифична. Одним из главных клинических признаков является мышечная слабость, которая, как правило, проявляется в раннем детстве, но может возникнуть и в любое другое время в течение всей жизни. Обычно все же дебют заболевания приходится на детский возраст, при этом наблюдается генерализованная мышечная гипотония и слабость — симптомокомплекс «вялого ребенка». В симптомокомплекс вялого ребенка входят несколько клинических признаков [30]:
— необычная «распластанная» поза (поза «лягушки»);
— слабое сопротивление в суставах при пассивных движениях;
— увеличение объема движений в суставах;
— снижение общей двигательной активности;
— задержка моторного развития.
Мышечная гипотония может возникать еще внутриутробно, обусловливая недостаточную двигательную активность плода. Гипотония в большинстве случаев преобладает в мышцах тазового пояса и проксимальных отделах ног. Мышцы плечевого пояса и рук поражаются в меньшей степени.
Мышечная слабость проявляется симметрично и обычно затрагивает мышцы верхнего и нижнего пояса конечностей, преимущественно проксимальные. У некоторых детей имеет место генерализованная мышечная слабость. В ряде случаев может отмечаться гипоплазия мышц.
Сухожильные рефлексы у пациентов могут быть нормальными, сниженными или отсутствовать. Часто выявляются скелетные аномалии в виде врожденного вывиха бедра, полой стопы, готического неба, кифосколиоза, контрактур крупных суставов (голеностопных, коленных, тазобедренных, локтевых, плечевых) или разболтанность суставов, как при синдроме Элерса—Данло.
Минимальными проявлениями врожденной структурной миопатии могут быть мышечные боли (крампи), возникающие во время или после физической нагрузки или даже в состоянии покоя (ночью). Минимальные проявления могут включать деформации скелета — сколиоз, нарушения осанки. Иногда признаки заболевания настолько слабо выражены, что больные до взрослого возраста не имеют пред-
ставления о своем заболевании. Как правило, таких пациентов выявляют случайно в ходе комплексного обследования; чаще всего они являются родителями больных детей, у которых клиническая симптоматика представлена ярче, и у практикующих врачей появляется повод для внимательного изучения родословной и обследования родственников.
Характерна задержка двигательного развития: дети поздно начинают держать голову, сидеть, вставать, ходить, часто падают при ходьбе, неспособны бегать. В дальнейшем у пациентов возникают сложности с выполнением простейших физических упражнений; поэтому они не принимают участие в подвижных играх. Дети не в состоянии полноценно участвовать в жизни детского коллектива, несмотря на то что их интеллектуальное развитие нормально или выше, чем у сверстников (из-за малоподвижного образа жизни эти дети больше времени проводят за книгами и учебниками).
Отдельные врожденные структурные миопа-тии характеризуются конкретными клиническими признаками, например, при центронуклеарной миопатии часто встречается птоз, а при немалиновой миопатии — сколиоз, килевидная грудная клетка, продолговатое лицо и готическое небо (табл. 2).
Лабораторная диагностика. При врожденных структурных миопатиях диагностически значимыми являются следующие методы исследования: биохимический анализ крови, электронейромио-графия, биопсия мышечной ткани.
В биохимическом анализе крови исследуется активность ферментов креатинфосфокиназы, лактат-дегидрогеназы. Активность этих ферментов обычно варьирует в пределах физиологической нормы или может быть слегка (в 5—10 раз) повышенной.
Электронейромиограмма — современный и высокоинформативный метод диагностики нервно-мышечных заболеваний, основанный на регистрации спонтанных колебаний электрических потенциалов мышечных и нервных волокон. У больных с врожденными структурными миопатиями выявляются первично-мышечные изменения в виде интерференционной кривой 1-го типа (по Юсевич), снижения амплитуды, снижения длительности мышечного потенциала, увеличения количества полифазных потенциалов. Скорости проведения по двигательным волокнам обычно нормальные. Выраженность электромиографических изменений зависит от формы и тяжести клинических проявлений миопатического симптомокомплекса.
Поскольку диагноз, уточняющий форму врожденной структурной миопатии, не может быть установлен только на основании клинических данных, больным проводится биопсия мышечной ткани с последующим морфологическим, гистохимическим и электронно-микроскопическим изучени-
Влодавец Д.В. и соавт. Врожденные структурные миопатии
ем полученного биоптата. Усовершенствование гистохимических методик и расширение технических возможностей электронного микроскопа при изучении мышечных биоптатов существенно улучшили понимание многих нервно-мышечных заболеваний. При врожденных структурных мио-патиях в скелетных мышцах встречаются четкие, легко различимые морфологические особенности. Каждое заболевание этой группы характеризуется рядом специфических морфологических признаков.
Разработаны специальные гистохимические методы, направленные на выявление отдельных структурных изменений в мышечных волокнах. Например, оптимальным методом для выявления «центральных стержней», так же как и «множественных» стержней, является трехцветная окраска по Гомори в модификации Энгела для замороженных нефиксированных срезов мышц. Для выявления палочковидных телец при немалиновой миопатии проводится окраска фосфорно-воль-фрамовой кислотой и эозином. Диагностически значимым морфологическим признаком цен-тронуклеарной миопатии является наличие центрально расположенных ядер не менее чем в 50% мышечных волокон I и II типов. При врожденной миопатии с диспропорцией типов волокон на световом уровне отмечается преобладание мышечных волокон I типа уменьшенного размера при относительно больших размерах волокон II типа.
Все больные с врожденными миопатиями нуждаются в определении функции внешнего дыхания, оксиметрии, исследовании состояния дыхания во сне. При этом указанные исследования надо проводить в динамике.
Окончательное заключение делается не только по общей гистологической картине мышцы, но и по типам мышечных волокон, их гистохимическим реакциям, распределению и селективной вовлеченности групп мышечных волокон.
Прогноз течения. Врожденные структурные миопатии являются клинически гетерогенной группой заболеваний, различающихся по степени тяжести, — от смерти в младенческом возрасте вследствие дыхательной недостаточности до минимальных клинических проявлений. Прогноз течения зависит от формы врожденной структурной миопатии. Чрезвычайно важным прогностическим критерием является скорость нарастания мышечной слабости. Кроме того, тяжесть течения может быть обусловлена наличием и прогрессиро-ванием скелетных деформаций — в первую очередь тяжелых кифосколиозов и деформаций грудной клетки. Например, кифосколиоз III—IV степени и килевидная деформация грудной клетки могут вызывать тяжелую сердечную и/или дыхательную
недостаточность, усугубляющую состояние больного. Некоторые из пациентов по мере развития заболевания утрачивают навыки самостоятельного передвижения. Однако есть пациенты, у которых заболевание не прогрессирует, хотя могут отмечаться периодические случаи мышечной слабости и крампи.
Лечение. Этиотропной терапии врожденных структурных миопатий не разработано. Проводится симптоматическое лечение по четырем основным направлениям: лечение нарушений дыхания, преодоление трудностей вскармливания детей, ортопедическая коррекция контрактур и деформаций позвоночника, лечебная физкультура.
По значимости на первом месте стоит поддержание дыхания, поскольку причиной смерти пациентов чаще всего являются дыхательные расстройства. Для коррекции дыхательных нарушений применяют постуральный дренаж, лечебную дыхательную физкультуру, массаж грудной клетки. При возникновении инфекционных заболеваний дыхательных путей эти больные нуждаются в более активной и ранней антибактериальной терапии, чем обычные пациенты. При возникновении сонных апноэ иногда требуется применение специальной вспомогательной аппаратуры, которая обеспечивает повышение давления воздуха на вдохе.
У новорожденных детей с врожденными миопатиями часто имеют место нарушения глотания вследствие снижения функции бульбарной мускулатуры. Нередко возникают аспирация пищи, гастроэзофа-гальный рефлюкс. По мере развития у большинства детей наступает улучшение глотания, но они дольше, чем здоровые дети, нуждаются в жидкой или механически обработанной пище. Если проблемы с питанием сохраняются в течение нескольких месяцев, то приходится прибегать к гастростомии.
Из-за мышечной слабости и сниженной двигательной активности у грудных детей часто могут быть выявлены дисплазии тазобедренных суставов, лечение которых проводится стандартными способами. При наличии выраженных деформаций скелета (сколиоз Ш—^ степени, деформация грудной клетки, тяжелые сгибательные контрактуры крупных суставов) необходимо выполнение реконструктивных хирургических операций для предотвращения дыхательной и сердечной недостаточности и улучшения двигательных функций.
В общем комплексе лечения врожденных структурных миопатий большое значение имеют физиотерапевтические методы, такие как электростимуляция мышц, электроионофорез, иглореф-лексотерапия и занятия лечебной физкультурой.
Методы медикаментозной терапии пока не входят в международные стандарты лечения врожден-
ных структурных миопатий, целесообразность их использования дискутируется. При этом на первое место выступает проблема купирования симптомов мышечной слабости. Нами проводятся исследования эффективности лечения этих пациентов препаратами, улучшающими функционирование дыхательной цепи митохондрий, т.е. повышающими энергетические возможности мышечных клеток. Предварительные данные свидетельствуют, что только комплексное применение энерготропных
ЛИТЕРАТУРА
1. Shy G.M., Magee K.R.. A new congenital non-progressive myopathy. Brain 1956; 79: 610—621.
2. Greenfild J.G., Cornman T, Shy G.M. The prognostic value of the muscle biopsy in the "floppy infant". Brain 1958; 81: 461.
3. Telerman-Toppet N, Gerard J.M., Coirs C. Central core disease: A study of clinically unaffected muscle. J Neurological Science 1973; 19: 207.
4. EngelA.G., Gomes M.R. Congenital myopathy associated with multifocal degeneration of muscle fibers. Trans Am Neurology Assoc 1966; 91: 222.
5. Engel A.G., Gomes M.R.., Groover R.V. Multicore disease. A recently recognized congenital myopathy associated with multifocal degeneration of muscle fibers. Mayo Clin Pro 1971; 46: 666—681.
6. Shy G.M, Engel W.K., Somers J. etal. Nemaline myopathy. A new congenital myopathy. Brain 1963; 86: 793—810.
7. Conen P., Murthy E.G., Donohue W.L. Light and electron microscopic studies of "myogranules" in a child with hypotonia and muscle weakness. Can Med Assoc J 1963; 89: 983—986.
8. Spiro A.J., Shy G.M., Gonatas N.K. Myotubular myopathy: Persistence of fetal muscle in an adolescent boy. Arch Neurol 1966; 14: 1.
9. BrookeM.H. Congenital fiber type disproportion. In: Clinical Studies in Myology. Ed. B.A. Kakulas. Amsterdam: Excerpta Medica ICS 1973.
10. Engel A.G., Angelini C., Gomez M.R. Fingerprint body myopathy, a newly recognized congenital muscle disease. Mayo Clin Proc 1972; 47: 377—388.
11. Jerusasalem F., Engel A.G., Gomez M.R. Sarcotubular my-opathy. A newly recognized, benign, congenital, familial muscle disease. Neurology 1973; 23: 897—906.
12. Zhang Y, Chen H.S., Khanna V.K.. et al. A mutation in the human ryanodine receptor gene associated with central core disease. Nat Genet 1993; 5: 46—50.
13. Quane К.А., Healy J.M., Keating К.Е. et al. Mutations in the ryanodine receptor gene in central core disease and malignant hyperthermia. Nat Genet 1993; 5: 51—55.
14. Scacheri P.C., Hoffman E.P., Fratkin J.D. et al. A noval ryanodine receptor gene mutation causing both cores and rods in congenital myopathy. Neurology 2000; 55: 1689— 1696.
15. Monnier N, Romero N.B., Lerale J. et al. An autosomal dominant congenital myopathy with cores and rods is associated with neomutation in RYR1 gene encoding the skeletal muscle ryanodine receptor. Hum Mol Genet 2000; 9: 2599—2608.
16. Jungbluth H, Muller C.R., Hallinger-Keller M. et al. Autosomal recessive inheritance of RYR1 mutations in congenital myopathy with cores. Neurology 2002; 55: 284—287.
17. Ferreiro A, Monnier N, Romero N.B. et al. A recessive form
препаратов приводит к улучшению состояния больных с врожденными структурными миопатиями.
В заключение следует подчеркнуть, что врожденные структурные миопатии — гетерогенная группа нервно-мышечных заболеваний. Установление диагноза возможно только с применением морфологических методов исследования биоптата мышечной ткани. Учитывая отсутствие этиотроп-ного лечения, целесообразна разработка патогенетической терапии.
of central core disease, transient presenting as multi-mini-core disease, is associated with a homozygous mutation in the ryanodine receptor type 1 gene. Ann Neurol 2002; 51: 750—759.
18. Romero N.B., Monnier N., Violet L. et al. Dominant and recessive central core disease associated with RYR1 mutations and fetal akinesia. Brain 2003; 126: 1—9.
19. Laing N.G., Wilton S.D., Akkari P.A. et al. A mutation in the alpha tropomiosin gene TPM3 associated with autosomal dominant nemaline myopathy NEM1. Nat Genet 1995; 10: 249.
20. Tan P., Briner J., Boltsaauser E. et al. Homozygosity for a nonsense mutatition in the alpha-tropomiosin slow gene TPM3 in a pation with severe infantile nemaline myopathy. Neuromuscular Disorders 1999; 9: 573—579.
21. Pelin K.., Donner K.., Holmberg M. et al. Nebulin mutations in autosomal recessive nemaline myopathy: An update. Neuromuscular Disorders 2002; 12: 680—686.
22. Nowak K.J., Wattanasirichaigoon D., Goebel H.H. et al. Mutations in the skeletal muscle alpha-actin gene in patients with actin myopathy and nemaline myopathy. Nat Genet 1999; 23: 208—212.
23. Donner K, Ollikainen M., Pelin K. et al. Mutations in the beta-tropomyosin (TPM2) gene in rare cases of autosomal dominant nemaline myopathy. Neuromuscul Disord 2000; 10: 342—343.
24. Johnston J.J., Kelley R.I., Crawford T.O. et al. A novel ne-maline myopathy in the Amish caused by a mutation in Troponin T1. Am J Hum Genet 2000; 67: 814—821.
25. Gommans I.M., Davis M., Saar K. et al. A locus on chromosome 15q for a dominantly inherited nemaline myopathy with core-like lesions. Brain 2003; 126: 1545—1551.
26. Laporte J., Hu L.J., Kretz C. et al. A gene mutated in X-linked myotubular myopathy defines a new putative ty-rosine phosphatase family conserved in yeast. Nat Genet 1996; 13: 175—182.
27. Ferreiro A., Quijano-Roy S., Picheraue C. et al. Mutations in the Selenoprotein N gene, which is implicated in rigid spine muscular dystrophy, cause the classical phenotype of multiminicore disease: Reassessing the nosology of early onset myopathies. Am J Hum Genet 2002; 71: 739—749.
28. Tajsharghi H., Thornell L.E., Lindberg C. et al. Myosin storage myopathy associated with a heterozygous missense mutation in MYH7. Ann Neurol In press (online Sept 11, 2003).
29. EngelA.G., Franzini-Armstrong C. Myology. Third edition. McGraw-Hill 2003; 1473.
30. Dubovitz V. The floppy infant. In: Child Development and Learning Behavior. Ed. Inge Flehmig et Leo Stern. Custav Fisher Verlag Stuttgart. New York 1986; 293—299.
Поступила 04.05.07
