CC BY
293
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 616-007-053.1-084(470.323)
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
М.Ю. СЕЛЮТИНА1 В.И. ЕВДОКИМОВ1 ГА. СИДОРОВ2
‘Белгородский государственный национальный исследовательский университет
2)Курский государственный медицинский университет
e-mail: marina_selytina@mail.ru
Проведен сравнительный анализ динамики врожденных пороков развития (ВПР) среди новорожденных Курской области. Изучена структура и факторы риска ВПР. Представлены данные о состоянии проблемы профилактики врожденных и наследственных заболеваний у детей. Особое внимание уделено способам предупреждения врожденных пороков развития.
Ключевые слова: врожденные пороки развития, факторы риска, загрязнение окружающей среды, младенческая смертность, профилактика.
На протяжении всего существования человечество постоянно стремится создавать более удобную среду обитания посредством организации и внедрения новейших технологических процессов и производств, развития транспортной сети, химической, нефтеперерабатывающей отрасли и др. Вместе с тем, ежегодно возрастающая техногенная нагрузка оказывает отрицательное влияние на состояние здоровья населения. В настоящее время, существуют неоспоримые доказательства негативного влияния технологического прогресса на продолжительность жизни и возникновение так называемых «экоассоциированных заболеваний». Врожденные пороки развития (ВПР), наряду с новообразованиями, бронхиальной астмой и некоторыми другими заболеваниями, признаны многими авторами индикаторами экологического неблагополучия окружающей среды [1, 4, 6] . Изучение динамики изменения данных показателей во времени может быть использовано для проведения комплексной оценки экологического состояния окружающей среды и уровня качества жизни населения, а так же позволяет оценить эффективность проводимых профилактических мероприятий в регионе.
Актуальность изучения структуры, распространенности и факторов риска возникновения ВПР во многом обусловлена ростом данной патологии среди детского населения, несмотря на постоянно проводимые профилактические мероприятия. Максимальная частота врожденных пороков (до 80-85%) наблюдается на ранних этапах внутриутробного развития, что было выявлено при исследовании материалов спонтанных абортов. По данным ВОЗ, в мире ежегодно рождается 4-6% детей с ВПР, летальность при этом составляет 30-40%. Среди новорожденных частота ВПР, выявляемых сразу после рождения, составляет от 2,5 до 4,5%, а с учетом нарушений, выявляемых в течение первого года жизни, достигает 5% [1, 5, 7]. Врожденные пороки развития лидируют и в структуре причин перинатальной смертности. По данным В.И.Кулакова [3], Е.^ШЫЛу et а1. [8], влияние врожденных аномалий на общую структуру младенческой смертности возрастает. Исследования, проведенные в разных странах, показали, что 25-30% всех перинатальных потерь обусловлены анатомическими дефектами органов. Среди мертворожденных ВПР выявляются в 15-20% случаев. В течение 1-го года жизни 25% всех случаев гибели детей вызваны врожденными пороками развития [1, 2].
В целом, причинами всех эколого-зависимых заболеваний являются следующие факторы: загрязнение окружающей среды, ксенобиотики, профессиональные вредности у родителей, демографи-
ческие и национальные аспекты. Однако, в последнее время исследователи все чаще сходятся во мнении, что формирование врожденных аномалий носит мультифакториальный характер, и при изучении факторов риска ВПР, наряду с генетической предрасположенностью, необходимо принимать во внимание все стороны жизни родителей, в том числе влияние факторов окружающей среды, образ жизни, возраст, наличие хронической патологии и другие медико-социальные показатели.
Вследствие большой техногенной нагрузки Курская область относится к регионам с высокой экологической напряженностью. Существенное негативное влияние на состояние окружающей среды оказывают предприятия промышленности, транспорта, коммунального и сельского хозяйства. На территории Курской области расположено около 5 300 предприятий и организаций, являющихся, в большей или меньшей степени, источниками загрязнения окружающей среды, кроме того, на государственном балансе числится 120 месторождений общераспространенных полезных ископаемых. В последние годы наблюдаются высокие темпы роста в большинстве отраслей экономики, что ведет к увеличению антропогенного воздействия на окружающую среду. По данным Курскстата в 2012 г. в атмосферный воздух на территории Курской области выброшено 41,490 тыс. тонн загрязняющих веществ от стационарных источников, доля уловленных и обезвреженных загрязняющих атмосферный воздух веществ в общем количестве отходящих загрязняющих веществ от стационарных источников - 49,8%. Вместе с тем, в целом уровень загрязнения воздуха остается высоким, что связано с ростом выбросов транспортных средств и недостаточной эффективностью очистных сооружений в промышленности.
Ввиду наличия этой связи, резко возрастает актуальность изучения структуры, распространенности и факторов риска формирования ВПР у детей данного региона. В этой связи, важными задачами в решении региональных проблем являются установление приоритетных воздействий факторов окружающей среды, определение критериев социально-гигиенического мониторинга врожденных пороков развития, разработка и внедрение регионально адаптированных профилактических мероприятий.
Целью данного исследования явилось изучение структуры и факторов риска развития ВПР у детей Курской области и разработка региональных профилактических мероприятий.
Материалы и методы. Для проведения данной работы нами проведено ретроспективное исследование экстренных извещений на ребенка с врожденными пороками в Курской области, характеризующейся значительной техногенной нагрузкой на население и высоким фоновым загрязнением окружающей среды. Для проведения исследования были использованы следующие материалы: «Извещение на ребенка с врожденными пороками развития» (форма № 025-11/У-98), протоколы патологоанатомических вскрытий (форма № 013/У) и сведения о численности и заболеваемости детского населения области, содержащиеся в Статистических ежегодниках Курской области, государственных докладах «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Курской области». Учету и регистрации подлежали все случаи ВПР как у живорожденных, так и у мертворожденных детей с массой тела более 500 г при сроке беременности 22 и более недель. При проведении мониторинга ВПР использовался метод «случай-контроль», ввиду возможности его применения для получения наиболее полного и объективного анализа факторов, влияющих на формирование ВПР в период беременности и в пери-концептуальный период. Метод основан на том, что на каждый случай рождения ребенка с пороком развития, собираются аналогичные данные на здорового ребенка, родившегося в то же время и в том же месте. Данный метод позволил оценить частоту ВПР у детей с учетом следующих параметров: пол и масса тела ребенка при рождении, срок и номер родов, возраст матери, наличие хронической патологии и профессиональных вредностей у родителей.
Для обработки результатов применялись общепринятые методы графического анализа стандартизованных величин, описательной и параметрической статистики, линейной регрессии и корреляции в пакете программ StatSoft Statistica 8.
Результаты. Проведенное эпидемиологическое исследование ВПР позволило сделать вывод, что достоверного изменения динамики суммарной частоты ВПР среди новорожденных Курской области за исследуемый период не наблюдается.
В ходе исследования было выявлено, что частота врожденных пороков развития у новорожденных детей в 28 районах и 5 городских округах Курской области варьирует от 3,9%о до 49,66%о. Средняя частота ВПР составила 12,93 на 1000 новорожденных области.
Наиболее интенсивную техногенную нагрузку испытывают территории, относящиеся к крупным городам: Курск, Железногорск, Курчатов, где сосредоточены основные промышленные предприятия области. Наиболее высокий уровень рождения детей с ВПР отмечается в г. Курск (49,66%), являющимся центром промышленности области со множеством вредных производств.
Частота пороков выше среднепопуляционного уровня отмечалась в следующих муниципальных районах: Солнцевский, Тимский, Фатежский, Касторенский, Октябрьский, Золотухинский, При-стенский, Дмитриевский, Рыльский, Глушковский, Мантуровский, Кореневский, Курский, Щигров-ский и в двух городских округах: Щигры, Курск. Установлено, что в целом за исследуемый период ча-
стота пороков развития у новорожденных детей, проживающих в городах области, была достоверно выше по сравнению с таковой у детей, проживающих в сельских районах (р<0,05).
При сравнении среднепопуляционных частот ВПР в разных городах России и ближнего зарубежья отмечается неравномерность их распространения. Это может быть обусловлено своеобразием экологической обстановки обследованных городов, различием методов учета ВПР, качеством и принципами диагностики, разницей в годах исследования
В течение всего периода исследования отмечался рост частоты и гетерогенность структуры врожденных аномалий, вместе с тем, в структуре ВПР ведущие места занимали пороки сердечнососудистой, костно-мышечной (КМС) и центральной нервной систем (ЦНС). Данные о структуре врожденных пороков развития, представленные в таблице 1, свидетельствуют о том, что первое ранговое место приходится на патологию сердечно-сосудистой системы (22,1±0,7%), второе место занимают пороки развития костно-мышечной системы (1б,7±0,7%), третье - ВПР ЦНС (15,6±0,6%). При этом наблюдается заметное увеличение частоты ВПР ЦНС (р<0,002) с 15% в 2008 г. до 18,3% в 2009 г. и снижение ВПР костно-мышечной системы (р<0,0001) с 17,58% в 2008г. до 12,5% в 2009г. Вместе с тем, на протяжении всего периода исследования отмечался значительный рост в категории ВПР мочеполовой системы (МПС) с 3,0±0,3% в 2005г. до 15,6±0,6% в 2009г. (р<0,0001). Негативная динамика отмечена и с ВПР желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): 4,28% - 2007 г., 4,39% - 2008 г., 6,87% -2009 г.) (р<0,0001).
Таблица 1
Структура врожденных пороков развития в Курской области
Нозологические формы ВПР 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.
ВПР ЦНС 15,0±0,6 1б,1±0,6 13,6±0,6 18,1±0,7 15,0±0,6
ВПР глаза, уха, лица и шеи 2,3±0,3 0,7±0,04 1,5±0,2 0,6±0,01 1,3±0,2
ВПС 29,3±0,8 17,4±0,7 20,7±0,7 22,5±0,7 20,6±0,7
ВПР органов дыхания 0,8±0,02 0 2,1±0,2 1,1±0,2 1,3±0,2
Расщелина губы и неба 6,0±0,4 9,4±0,5 7,1±0,4 6,0±0,4 7,4±0,5
ВПР ЖКТ 5,3±0,4 4,7±0,4 4,3±0,4 4,4±0,4 6,9±0,4
ВПР МПС 3,0±0,3 14,1±0,6 11,4±0,6 11,0±0,5 15,6±0,6
ВПР КМС 20,3±0,7 18,1±0,7 15,0±0,6 17,6±0,7 12,5±0,6
Множественные врожденные пороки развития (МВПР) 6,8±0,4 10,1±0,5 11,4±0,6 6,0±0,4 6,3±0,4
Болезнь Дауна 10,4±0,5 6,7±0,4 5,7±0,4 9,3±0,5 10,6±0,5
С -м Патау 0,8±0,02 0 0,7±0,08 0 0
С-м Эдвардс 0 0 0,7±0,05 0,6±0,02 0
ВПР кожи 0 0 1,5±0,2 0,6±0,03 0
Кистозная гигрома шеи 0 2,7±0,3 4,3±0,4 1,1±0,2 1,9±0,2
ВПР надпочечников 0 0 0 1,1±0,2 0
Сросшаяся двойня 0 0 0 0 0,6±0,01
При прогнозировании заболеваемости детей на 2014-2016 гг., отмечается снижение наиболее распространенных форм ВПР (табл. 2).
Таблица 2
Прогноз заболеваемости на 2014-2016 гг.
Нозологические формы ВПР 2014 год 2015 год 2016 год Ошибка прогноза (±) Статистическая достоверность
1 2 3 4 5 6
ВПР ЦНС снижение снижение снижение ±326,52 с
ВПР глаза, уха, лица и шеи 75,99 133,87 219,244 ±44,25 с
Врожденные пороки сердца (ВПС) снижение снижение снижение ±120,99 с
ВПР органов дыхания 108,45 191,56 314,42 ±63,48 с
Расщелина губы и неба снижение снижение снижение ±101,52 с
ВПР ЖКТ снижение снижение снижение ±26,32 с
ВПР МПС снижение снижение снижение ±162,73 с
ВПР КМС снижение снижение снижение ±308,84 с
МВПР 95,75 165,019 265,46 ±52,97 с
Болезнь Дауна снижение снижение снижение ±124,34 с
С -м Патау 59,59 105,01 172,01 ±34,71 с
Окончание табл. 2
1 2 3 4 5 6
С-м Эдвардс 9,27 18,43 32,65 ±7,09 с
ВПР кожи 63,27 112,93 186,65 ±37,99 с
Кистозная гигрома шеи 81,80 141,54 228,39 ±45,62 с
ВПР надпочечников снижение снижение снижение ±44,75 с
Сросшаяся двойня 11,52 19,35 30,58 ±5,95 с
а - (р<0,05) - 95 процентов;
Ь - (р<0,001) - 99,9 процентов;
с - (р<0,0001) - 99,9999 процентов;
г - (р>0,05) - статистическая достоверность не доказана
При изучении частоты младенческой смертности от врожденных аномалий развития, установлено, что за период исследования данный показатель находился в диапазоне от 4,6 до 6,38 на 1000 новорожденных, при этом достоверной динамики к его снижению/увеличению не отмечено. Так, за период наблюдения, самый низкий показатель смертности детей вследствие врожденных аномалий был отмечался в 2011 году (4,6±0,15%о), а наиболее высокий в 2010 (6,38±0,18%о).
В структуре ВПР за весь период наблюдения самые высокие показатели смертности приходятся на долю множественных врожденных пороков развития (МВПР), пороков сердечно - сосудистой системы, ВПР ЦНС и КМС. Множественные пороки развития явились причиной смерти новорожденных в 30% случаев, пороки сердца в 28%, а ВПР ЦНС и КМС в 14,2% и 11,1% соответственно (табл. 3).
Таблица 3
Структура смертности детей вследствие ВПР
Нозологические формы ВПР 2006-2011 гг.
М ±т Ранг Коэффициент Стьюдента (доказательство рангового места)
ВПР ЖКТ 0,51 0,02 5 р<0,0001 99,999%
ВПС 1,54 0,04 2 р<0,0001 99,999%
ВПР ЦНС 0,77 0,03 3 р<0,0001 99,999%
ВПР МПС 0,22 0,01 6 р<0,0001 99,999%
ВПР КМС 0,59 0,02 4 р<0,0001 99,999%
МВПР 1,63 0,04 1 р<0,0001 99,999%
СД 0,11 0,01 7 р<0,0001 99,999%
В таблице 4 представлены сведения, полученные при прогнозировании смертности от врожденных пороков развития. С вероятностью более 99% можно предположить, что в ближайшие годы будет отмечаться рост данного показателя в категории ВПР ЖКТ, ВПС и пороков костно-мышечной системы. Вместе с тем, в целом прогнозируется снижение смертности детей от пороков развития (р<0,05).
Таблица 4
Прогноз смертности новорожденных от ВПР
Нозологические формы ВПР 2014 год 2015 год 2016 год Ошибка прогноза (±) Статистическая достоверность
ЖКТ 1,55 5,43 12,30 ±0,15 с
ВПС снижение 1,28 5,13 ±0,26 с
ЦНС снижение снижение снижение ±0,30 г
МПС 0,12 снижение снижение ±0,19 с
КМС 8,64 17,17 30,68 ±0,25 Ь
МВПР снижение снижение снижение ±0,45 с
СД 4,54 10,27 19,99 ±0,11 а
ВСЕГО снижение снижение снижение ±0,79 а
а - (р<0,05) - 95 процентов;
Ь - (р<0,001) - 99,9 процентов;
с - (р<0,0001) - 99,9999 процентов;
г - (р>0,05) - статистическая достоверность не доказана
В настоящее время общепризнано, что возраст матери является одним из ведущих факторов возникновения ВПР у потомства. Оценка возрастной структуры анкетируемых позволила определить,
что максимальное число детей, как здоровых, так и с ВПР, родилось от матерей в наиболее благоприятном репродуктивном возрасте от 20 до 29 лет (в среднем 69% от всех рождений). Выявлены отличия в распределении детей, родившихся от матерей в возрасте старше 30 лет: среди женщин, родивших детей с ВПР, 33,2% больных детей родились у матерей в возрасте старше 30 лет, в контрольной группе процент рождения детей в данной возрастной категории женщин был в 2,5 раза ниже и составил 13,7%. Различия достоверны и носят не случайный характер (р=0,003).
Помимо этого, была проведена оценка наличия хронической патологии у матери в перикон-цептуальный период. В основной группе хронические заболевания отметили 61,7% респондентов, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 24,5% (p=0,0004). Факт курения до беременности подтвердили 38,4% опрошенных основной группы, что в 3,3 раза выше этого показателя в контрольной группе (11,57%), p=0,008.
Определено, что количество женщин, не посещавших в период беременности, женские консультации, в основной группе выше в 2,3 раза данного показателя в контрольной группе (p=0,00001). Наличие данной корреляционной зависимости свидетельствует о необходимости разработки дополнительных профилактических мероприятий, направленных на повышение уровня мотивации женщин к посещению женских консультаций на этапе планирования и в период беременности.
Выводы. На примере одного региона Центральной России получены данные относительно динамики и структуры врожденных пороков развития у детей, а так же сведения, подтверждающие многофакторность причин развития врожденных пороков у детей. Результаты исследования позволили оценить частоту ВПР во времени путем регрессионного анализа. Так, в течение всего периода исследования отмечался рост частоты и гетерогенность структуры врожденных аномалий, вместе с тем, в структуре ВПР ведущие места занимали пороки сердечно-сосудистой, костно-мышечной и центральной нервной систем. В целом на фоне прогнозируемой положительной тенденции к снижению уровня младенческой смертности от врожденных аномалий и наиболее распространенных форм ВПР остаются проблемы, требующие улучшения качества среды обитания населения и организацию постоянного мониторинга факторов риска врожденных пороков на территории региона.
Литература
1. Антонов О.В. Проблемы и перспективы мониторинга врожденных пороков развития у детей / О.В. Антонов //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2007. - №1. - С. 6-8.
2. Демикова Н.С. Информационно-справочная система по врожденным порокам развития в медицинской практике и образовании / Н.С. Демикова, А.С. Лапина, А.Н. Путинцев, Н.Н. Шмелева // Врач и информационные технологии. - 2007. - №6. - С.33-36
3. Кулаков, В.И. Репродуктивное здоровье населения России // Гинекология. - 2007. - Т.9, №1. - С.7-9.
4. Лобзова A.B. Влияние средовых факторов на частоту врожденных пороков развитии у плодов / Н.М. Алдашева, A.B. Лобзова, Т.В. Кузнецова //Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана. - 2008. - №8. - С. 381-386.
5. Ненашева С.А. Итоги 10-летнего мониторинга врожденных пороков развития в Самарской области (1999-2008 гг.) / С.А. Ненашева, О.В. Круглова, В.Н. Балашова // Материалы VIII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2009. - С. 81.
6. Панкова Е.Е. Мониторинг врожденных пороков развития в Краснодарском крае / Е.Е. Панкова, С.А. Матулевич, В.И. Голубцов // Кубан. науч. мед. вестн. - 2009. - №1. - С.79-82.
7. Передвигина А. В. Частота, структура и факторы риска формирования врожденных пороков развития плода и новорожденного в Удмуртской Республике: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.В. Передвигина. - Пермь, 2009. - 27 с.
8. Whitby E.H. Low field strength magnetic resonance imaging of the neonatal brain / E.H. Whitby, M.N. Pa-ley, M.F. Smith, A. Sprigg, N Woodhouse, and P.D. Griffiths // Archives of Disease in Childhood (Fetal and Neonatal). -2003. - №88 (3). - Р.203-208.
CONGENITAL MALFORMATIONS AS AN INDICATOR OF ENVIRONMENTAL SITUATION
M.Y. SELYUTINA1 V.I. EVDOKIMOV1 G.A. SIDOROV2
1)Belgorod National Research University
2)Kurs State Medical University
e-mail: marina_selytina@mail.ru
Comparative analysis of congenital malformations among newborns in Kursk region was performed. The structure and risk factors of congenital malformations was studied. Data on the state-of-the-art of the prevention of congenital and hereditary diseases of children are presented. Particular attention is given to the procedures for preventing congenital malformations
Keywords: congenital malformations, risk factors, pollution, infant mortality, prophylaxis.
