CC BY
134
Кохно Н.И.
ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ ЛЕГКОГО: ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА НА ОСНОВЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО МОНИТОРИНГА
ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ ЛЕГКОГО: ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА НА ОСНОВЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО МОНИТОРИНГА
Кохно Н.И. УДК: 616.24-003.43-073.43
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
Резюме
Статистический анализ показал, что отказ от специфического лечения при обнаружении у плода в первой половине беременности признаков внутриутробного инфицирования, и в т.ч. внутриутробной пневмонии, повышает риск кистозных пороков легких до 84%. В то же время отсутствие признаков внутриутробного инфицирования плода гарантирует отсутствие кистозной патологии легких плода на 99%. Проспективное исследование показало эффективность лечения внутриутробного инфицирования плода для профилактики врожденных кистозных образований легких. Вероятность образования бронхолегочных кист при своевременном лечении внутриутробной инфекции снижается до 37%, отсутствие адекватного лечения повышает риск кистозной болезни легких до 89%. Данные проведенного исследования показали, что пренатальное лечение внутриутробного инфицирования плода обеспечивает 100% выживаемость и благополучное течение врожденной патологии, в том числе регресс бронхолегочных кист до 3-6 месяцев внеутробной жизни, отсутствие лечения во время беременности, напротив, снижает шансы на благополучный исход до 28%.
Ключевые слова: бронхогенные кисты, бронхолегочные кисты, пренатальная ультразвуковая диагностика, внутриутробная пневмония, внутриутробное инфицирование.
CONGENITAL LUNG CYSTS: TREATMENT STRATEGY BASED ON PERINATAL ULTRASOUND MONITORING.
Kohno N.I.
Statistical analysis showed that the refusal from a specific treatment after detection of the fetus in the first half of pregnancy having signs of intrauterine infection, and including intrauterine pneumonia increases the risk of cystic lung malformations up to 84%. At the same time, no signs of fetal infection warrants cystic fetal lung disease by 99%. A prospective study showed the effectiveness of the treatment of intrauterine infection for prevention of congenital cystic lung formations. The probability of bronchopulmonary cyst formation with timely treatment of intrauterine infection reduced to 37%. Lack of adequate treatment increases the risk of lung cystic disease up to 89%. The findings of the study showed that prenatal treatment of intrauterine infection of the fetus provides 100% survival and safe for congenital disorders, including bronchopulmonary cyst regression by 3-6 months of extrauterine life, the lack of treatment during pregnancy, on the other hand, reduces the chances of a successful outcome to 28%.
Keywords: bronchogenic cysts, bronchopulmonary cysts, prenatal ultrasound, intrauterine pneumonia, intrauterine infection.
Кистозные образования легких являются достаточно редкой врожденной патологией. Сообщается, что частота врожденной кистозной мальформации легких колеблется между 1: 11.000 (2) и 1: 35.000 [3] живорожденных. Приводятся противоречивые данные о частоте встречаемости бронхолегочных кист среди всех врожденных пороков легких - от 8,6% [5] до 60,0% [6]. По данным многих исследователей врожденные кистозные пороки легких являются благоприятной и бессимптомной патологией, которая в большинстве случаев не требует оперативного лечения. Другие, напротив, считают, что кисты легких имеют высокий риск малигнизации. Однако отечественные исследования последних лет сигнализируют о серьезном вкладе врожденной патологии легких в процесс инвалидизации детского населения. Так, по данным [13] у детей с врожденной патологией легких наблюдается задержка психомоторного развития, причем в 100% случаев у детей с клиническими проявлениями дыхательных нарушений уже в раннем неонатальном периоде.
Отсутствие единого мнения о тактике ведения детей с врожденными пороками легких обусловлено тем, что различные виды врожденных пороков легких имеют сходные эмбриологические и клинические характеристики [4]. К врожденным кистозным порокам легких относят поликистоз легких (кистозная гипоплазия легких) кистоз-но-аденоматозную мальформацию легкого, легочные секвестры, врожденную эмфизему и бронхо-альвеолярные кисты [24]. Диагностированные при пренатальном УЗИ пороки легких у плода еще и поныне являются поводом для необоснованного прерывания беременности [13]. В
первую очередь это было обусловлено по сей день применяемой классификацией врожденного кистозно-аде-номатозного порока легкого (ВКАПРЛ), предложенной в 1977 году Stoker J. и применяемыми эхографическими критериями грозной врожденной патологии легких с риском малигнизации - аденоматозной гамартомы легкого. Большинство исследователей сообщают, что ошибочный диагноз ВКАПРЛ у плодов при ультразвуковом исследовании легких плода был выставлен в случаях постнатально патоморфологически подтвержденной атрезии трахеи, атрезии бронхов, бронхолегочных кист, лобарной эмфиземы, диафрагмальной грыжи, секвестра легкого [11]. Однако, в настоящее время найдены четкие пренатальные диференциально-диагностические эхографические признаки для наиболее часто встречающихся врожденных пороков легких, таких как кистозно-аденоматозная га-мартома, бронхолегочная секвестрация, бронхогенная киста легкого, а также описаны эхографические критерии диагностики внутриутробной пневмонии.
Образование кист легких возникает вследствие остановки развития респираторного тракта при нарушении деления клеток пролиферирующей почки на дистальном конце бронхиального дерева. Еще в 1962 году были предложены микроскопические критерии для диагностики кистозно-аденоматозной мальформации легких: наличие гладкомы-шечных волокон и эластичной ткани и отсутствие хряща в стенках кисты, множественных полиповидных разрастаний железистого эпителия по внутренним стенкам кистозного образования легкого, нормальное артериальное и венозное кровоснабжение, отсутствие признаков воспаления [14].
Кохно Н.И.
ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ ЛЕГКОГО: ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА НА ОСНОВЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО МОНИТОРИНГА
Именно отсутствие воспаления обычно является обязательным для окончательной верификации аденоматоза легкого, ассоциированного с аденокарциномой легкого. Некоторые авторы утверждают, что само хроническое воспаление может повлиять на развитие кистозных очагов в паренхиме легких [16]. О связи врожденных пороков легких и инфекционно-воспалительной патологии легких писали как отечественные, так и зарубежные исследователи [16, 17] .
Цель
Выявить связь воспалительного процесса в легких плода и образованием кист легких и определить эффективность лечения внутриутробного инфицирования плода для профилактики врожденных кистозных образований легких.
Материалы и методы
Исследование проводилось в 2 этапа в период с 1993 по 2015 годы. Задачей 1 ретроспективного этапа являлся анализ частоты диагностики кист грудной полости и повышения эхогенности легких (в сравнении с эхогенностью печени и селезенки) плода в зависимости от срока гестации. В задачи 2 проспективного этапа входило проанализировать частоту диагностики кист легких у плодов с внутриутробным инфицированием (ВУИ) и эхографическими признаками внутриутробной пневмонии, а также зависимости динамики кистозных образований от назначения терапии внутриутробного инфицирования. На обоих этапах был проведен анализ исходов и состояния детей после рождения.
На 1 этапе были проанализированы эхограммы и данные протоколов 50 плодов в сроки гестации: I триместре (11-13 недель), II (14-28 недель) и в III триместре (с 28 недель). Критерием отбора являлось наличие кистозного образования в грудной полости плода, соответствующего по своим характеристикам бронхолегоч-ной кисте. Критериями исключения являлось наличие множественных врожденных пороков плода и пороков легких на основе собственных разработанных дифференциально-диагностически эхографических критериев (ки-стозно-аденоматозного порока легкого, бронхолегочной секвестрации), диафрагмальной грыжи, а также отсутствие возможности постнатальной верификации диагноза.
На 2 этапе было проведено полное клинико-лабора-торное обследование 547 беременных (группа 3), у которых при УЗИ плода в конце I триместра в сроках 10-13 недель или во II триместре в сроках 14-19 недель было выявлено не соответствующее сроку гестации повышение эхогенности легких плода (внутриутробная пневмония), а также не менее трех других ультразвуковых признаков ВУИ [18, 19]. Всем беременным на основании клинико-лабораторного подтверждения внутриутробного инфицирования были назначены схемы лечения, включающие разрешенные при беременности антибактериальные препараты, санацию родовых путей, коррекцию и профилактику дисбиоти-ческих состояний кишечника и влагалища.
С целью вычисления прогностических вероятностей в анализ включили еще две контрольные группы:
- группа А - 184 беременные женщины со стандартным ведением беременности, родившие детей без кистоз-ных образований в грудной полости, у которых при проведении УЗИ в конце I и во II триместре были выявлены ультразвуковые признаки ВУИ (в том числе повышение эхогенности легких), а затем и лабораторные данные острой или обострения хронической урогенительной или экстрагенитальной инфекции.
- группа Б - 765 женщин с физиологическим течением беременности, родившие здоровых детей без кист легких (по данным УЗИ плода), с нормативной эхо-генностью легких в течение I и II триместров.
УЗИ проводили на аппаратах, имеющих специфические программы для проведения ультразвукового скрининга беременных.
Клинико-лабораторное обследование включало общеклинические анализы, бактериологическое и бак-териоскопическое исследование влагалищного секрета, ПЦР-диагностика инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), серологический анализ крови для выявления инфекций, ассоциированных с внутриутробной инфекцией у новорожденных (стафилококковой и стрептококковой, хламидийной, микоплазменной, а также грибковой и вирусной).
Верификация проводилась на основе патоморфологи-ческого исследования плодов при поздних самопроизвольных выкидышах, антенатальной и интранатальной гибели плодов, постнатальной гибели новорожденных, гистологическом исследовании резецированных участков легких, данных УЗИ, рентгенографии и МРТ легких новорожденных.
Для статистической обработки данных применяли стандартные компьютерные программы (Statistica 6, 7, 8). Для определения эффективности диагностики и проводимого лечения в профилактике формирования кистозных образований легких плода мы высчитывали прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов.
Клинические случаи
Случай 1. При скрининговом УЗИ в 32 недели у плода мужского пола в нижней доле правого легкого определялось кистозное образование пирамидальной формы (рис. 1). Для дифференциальной диагностики кисты легкого и кисты диафрагмы было проведено МРТ плода (рис. 2). В нижней доле, в проекции 8-12 сегментов правого легкого определялось объемное образование с жидкостным содержимым. При УЗИ новорожденного через «печеночное окно» было обнаружено пирамидальной формы жидкостное образование в проекции 8-12 сегментов правого легкого (рис. 3). Рентгенограмма органов грудной клетки новорожденного в плане диагностической ценности была малоинформативна (рис. 4).
Случай 2. В 22 недели гестации у плода мужского пола в верхней доле правого легкого было обнаружено кистозное
Кохно Н.И.
ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ ЛЕГКОГО: ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА НА ОСНОВЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО МОНИТОРИНГА
Рис. 1. Эхограмма плода с бронхогенной кистой нижней доли правого легкого. Киста в проекции 8-12 легочных сегментов, непосредственно на диафрагмальной поверхности
Рис. 2. МРТ беременной. У плода, расположенного в головном предле-жании в проекции 8-12 легочных сегментов нижней доли правого легкого, непосредственно на диафрагмальной поверхности визуализируется бронхогенная киста
Рис. 3. Эхограмма новорожденного (транспеченочный доступ). В проекции 8-12 легочных сегментов нижней доли правого легкого, непосредственно на диафрагмальной поверхности визуализируется бронхогенная киста
образование правильной овоидной формы с четкими контурами и тонкими стенками (рис. 5). В динамике образование не увеличивалось в объеме, также не изменялся и объем легкого, содержащий кистозное образование. Поскольку от проведения рентгенографии и МРТ мать новорожденного ребенка отказалась, с интервалом 1 раз в 3 месяца ребенок консультирован детскими хирургами, и проводились УЗИ легких ребенка через надключичный доступ (рис. 6). Размеры кисты в динамике уменьшались и к 1 году жизни ребенка образование самопроизвольно исчезло.
Случай 3. В 32-33 недели у плода женского пола была выявлена киста в средних отделах левого легкого с четки-
Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки новорожденного. В проекции нижней доли правого легкого, непосредственно на диафрагмальной поверхности визуализируется нарушение воздушности ткани легкого
ми контурами (рис. 7). Родился недоношенный ребенок (по материнским причинам). Рентгенография органов грудной полости показала отсутствие кистозного образования в левом легком. К сожалению, в данном наблюдении не были проведены УЗИ и МРТ, поскольку состояние ребенка потребовало хирургического вмешательства в раннем неонатальном периоде в связи с нарастающей дыхательной недостаточностью вследствие увеличения
Кохно Н.И.
ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ ЛЕГКОГО: ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА НА ОСНОВЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО МОНИТОРИНГА
Рис. 5. Эхограмма плода с бронхогенной кистой. Продольное и поперечное сканирование туловища плода. В верхней доле тонкостенное округлое образование с эффектом дистального усиления
Рис. 7. Эхограмма плода с бронхогенной кистой. Поперечное и продольное сканирование туловища плода. Внутренний контур кисты неровный
размеров кисты и смещения органов средостения. Ребенок погиб вследствие недоношенности, наличия порока сердца, нарушения мозгового кровообращения, а также наличия внутриутробного инфицирования (в том числе, внутриутробной пневмонии).
Случай 4. У плода 18 недель гестации были выявлены следующие эхографические признаки: повышение эхогенности легких и кишечника, усиление сосудистого рисунка печени, атония передней брюшной стенки, взвесь в околоплодных водах, плацентомегалия, нарушение структурности плаценты, истмикоцервикальная недостаточность (рис. 8). Пренатальный консилиум на основе эксперного УЗИ предложил прерывание беременности в виду предположительного диагноза кистозного адено-матоза легкого. Однако, в этом случае было расхождение пренатального и постнатального патоморфологического диагнозов: у плода была идентифицирована пневомния с нарушением деления легких на доли. Остальные признаки ВУИ были также подтверждены.
Рис. 6. Эхограмма новорожденного (чрескожный надключичный эхогра-фический доступ сканирования). В верхней доле правого легкого было обнаружено кистозное образование не правильной овоидной формы с четкими контурами и тонкими стенками
Рис. 8. Эхограмма плода 18-19 недель беременноси. Сагиитальное сканирование туловиза плода. Повышение эхогенности легких и кишечника, атония передней брюшной стенки
Случай 5. У плода в 24 недели гестации были выявлены следующие эхографические признаки: повышение эхогенности и увеличение объема правого легкого (рис. 9). Мнение экспертов разделилось: одни исследователи считали визуализируемые признаки наличием кистозного аденоматоза легкого, другие - внутриутробной пневмонии. В 29 недель беременности родился недоношенный мальчик, у которого по данным рентгенографии была диагностирована внутриутробная пневмония (рис. 10). Через 1 месяц ребенок погиб. Патоморфологическое исследование позволило исключить наличие аденоматоза легкого, в то же время была подтверждена внутриутробная пневмония правого легкого.
Кохно Н.И.
ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ ЛЕГКОГО: ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА НА ОСНОВЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО МОНИТОРИНГА
Рис. 9. Эхограмма грудной полости плода (поперечное сканирование) Увеличение объема левого легкого повышенной эхогенности привело к смещению сердца вправо
Случай 6. У плода в 14-15 недель были выявлены следующие ультразвуковые критерии внутриутробного инфицирования: хорионмегалия, нарушение структурности хориона, повышение эхогенности легких, кистозные образования в сосудистых сплетениях боковых желудочков головного мозга. В дальнейшем прогрессировали нарушения в плаценте, маловодие, истмико-цервикальная недостаточность. На 20 неделе беременности произошел поздний самопроизвольный выкидыш. Постанальная патоморфологическая верификация подтвердила наличие внутриутробной инфекции, в том числе генерализованный инфекционно-воспалительный процесс в организме плода.
Случай 7. У плода в 11-12 недель были выявлены следующие ультразвуковые критерии внутриутробного инфицирования: нарушение структурности хориона, повышение эхогенности легких и кишечника (рис. 12). В дальнейшем прогрессировали нарушения в плаценте гипоплазия амниона. На 14 неделе беременности была диагностирована остановка развития эмбриона и отсутствие сердцебиения. Постанальная патоморфологическая верификация подтвердила наличие внутриутробной инфекции, в том числе генерализованный инфекционно-воспалительный процесс в организме плода, приведший к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы.
Результаты исследования
На 1 этапе исследования для анализа были отобраны 50 случаев пренатальной диагностики кистозных образований грудной полости плода. Всем беременным проводились скрининговые исследования минимум 3 раза в течение беременности. Наиболее ранняя диагностика кистозного образования, занимавшего значительную часть правого гемиторакса, была осуществлена в 11 недель 5 дней. Помимо кистозного образования размерами 8 X 7 X 6 мм, визуализировалось смещение сердца вправо.
Рис. 10. Рентгенограмма новорожденного с левосторонней врожденной пневмонией
ККб *ч
7сн
¡11100 ^
У 12 \
Ч
А
Рис. 11. Продольное сканирование плода 14-15 недель гестации. Ультразвуковые критерии внутриутробного инфицирования: повышение эхогенности легких, кистозные образования в сосудистых сплетениях боковых желудочков головного мозга
Рис. 12. Эхограмма плода 11-12 недель. Ультразвуковые признаки внутриутробного инфицирования: нарушение структурности хориона, повышение эхогенности легких и кишечника
Кохно Н.И.
ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ ЛЕГКОГО: ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА НА ОСНОВЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО МОНИТОРИНГА
Рис. 13. Эхограмма туловища плода 18-19 недель. Ультразвуковые признаки внутриутробного инфицирования: повышение эхогенности легких, усиление сосудистого рисунка легких, выраженное маловодие
По решению беременной был выполнен артифициаль-ный аборт в 12 недель гестации. Патоморфологическая верификация - атрезия правого главного бронха, брон-хогенная киста справа.
Остальные случаи были разделены на 2 подгруппы по срокам выявления кист: у 18 плодов когорты кистозные образования были выявлены во II триместре (группа 1), у 31 - в III триместре (группа 2).
В 1-й группе в 4 случаях, а во 2-й группе только в 2-х наблюдениях при предыдущих УЗИ не было выявлено повышения эхогенности легких. В остальных случаях сканирования в I и II триместрах легкие плода соответствовали характеристикам внутриутробного воспаления.
Исходы беременности в 1-й и 2-й группах представлены в таблице 1.
Кистозные образования в легких, выявленные во II и III триместрах были ассоциированы с повышением эхогенности легких у этих плодов в I и II триместрах беременности в 87,8%.
Поскольку в обеих рассмотренных группах были пациентки, которым проводилось не только комплексное обследование для исключения внутриутробного инфицирования по данным диагностики острой и рецидива хронической вирусной и бактериальной инфекции, но и в последующем назначалось лечение, мы попытались проанализировать эффективность такого лечения, однако для доказательности у нас был недостаточный вес выборки. С этой целью было проведено проспективное исследование 547 беременных, у которых при УЗИ в скрининговые сроки 11-13 недель и 15-18 недель были выявлены не только повышение эхогенно -сти легкого, не характерное для срока гестации, но и не менее трех ассоциированных с ВУИ ультразвуковых признаков: хорион- или плацентопатия, маловодие, взвесь в околоплодных водах, истмико-цервикальная недостаточность, повышение
Табл. 1. Сводные данные исходов беременности и верифицированных диагнозов у плодов когорты
Исходы беременностии Эхогенность легких
Группа 1 (n = 18) Группа 1 (n = 31)
Повышенная (п = 14) Нормативная (п = 4) Повышенная (п = 29) Нормативная(п = 2)
Артифициальный аборт (до 22 недель) 10 (бронхогенные кисты + признаки воспаления) 0 0 0
Антенатальная гибель плода 1 (внутриутробный сепсис, множественные бронхоэктазы) 0 2 (внутриутробный сепсис, множественные бронхоэктазы/кисты) 0
Интранатальная гибель новорожденного 1 (бронхогенная киста, первичная гипоплазия легких + признаки воспаления) 0 1 (ВУИ, внутриутробная пневмония, гидроперикард, внутриутробный энцефалит 0
Постнатальная гибель новорожденного 0 0 2 Послеоперационные осложнения (центральное расположение у недоношенных) 0
Родились живыми 2 4 26 3
Недоношенные 1 0 3 0
Доношенные 1 4 23 3
Операции 0 1 (бронхогенная киста слева) 15 1 - дермоид вблизи диафрагмы, 1 - киста пищевода, У 13 - бронхогенные кисты, 5 ДН: 2 (центральное расположение кист, 3 недоношенные прооперированы в 2-3 месяца жизни). 1 Дермоид плеврального пространства
Послеоперационные осложнения 0 0 2 (центральное расположение у недоношенных)
Регресс 2 (к 6 месяцам) 3 (к 6 месяцам) 3 (к 3 месяцам) 8 (к 6 месяцам) 1 (к 3 месяцам) 1 (к 6 месяцам)
Благоприятный исход 2 (50%) 4 (100%) 24 (82,8%) 2 (100%)
Кохно Н.И.
ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ ЛЕГКОГО: ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА НА ОСНОВЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО МОНИТОРИНГА
эхогенности легких и кишечника, расширение лоханок почек, кисты сосудистых сплетений головного мозга плода.
Всем проводили лечение. При наличии бактериальной или микст-инфекции применяли антибактериальные препараты, разрешенные к применению во время беременности. При наличии только вирусной инфекции назначали симптоматическую терапию, а также направленную на стимуляцию специфической антивирусной защиты организма беременной.
В этой когорте в 2-х случаях мы обнаружили кисты в сроках 24 и 26 недель, остальные 19 - в течение III триместра: 1 (28 недель), 5 (30-32 недели), 8 (33-34 недели), 4 (35-36 недель). Исходы во всех случаях были благополучные: все дети родились доношенными, у 2-х из них при рождении отмечались признаки дыхательной недостаточности легкой степени, а центральное расположение кист близи органов средостения диктовало проведение оперативного лечения вскоре после родов. Операции завершились благополучно, без послеоперационных осложнений, в том числе и у еще 6 детей, которые были прооперированы, несмотря на отсутствие признаков нарушения дыхательной функции и периферическую локализацию кист, по совместному решению родителей ребенка и патронирующего неонатолога. Остальные 13 детей было решено наблюдать консервативно. Всем были выполнены стандартные обследования, в том числе УЗИ грудной клетки автором статьи в 1, 3 и 6 месячном возрасте. У 3 детей регресс кистозных включений был констатирован к 3-х месячному возрасту, у 10 - к 6-тимесячному. Ни в одном из этих случаев не возникли осложнения, такие как пневмония, бронхит, воспалительные з аболев ания в ерхних дыхательных путей, признаки дыхательной или сердечной недостаточности.
С целью вычисления прогностической достоверности ультразвукового признака внутриутробной пневмонии для выявления риска образования бронхолегочных кист, были вычислены статистические показатели предсказательной ценности положительного и отрицательного результата (ПЦПР и ПЦОР). Для этого использовали следующие статистические данные 206 беременных, у плодов которых в I и II триместрах было выявлено ВУИ и повышение эхогенности легких, однако в силу разных причин специфическое лечение ВУИ не проводилось. В 22 случаях в последующие сроки и в постнатальном периоде в легких плодов были выявлены кисты, но в остальных 184 случаях объемные образования в легких диагностированы не были. Сравнением была группа 771 плода с нормативной эхогенностью легких в I и II триместрах беременности, у которых не было показаний для лечения ВУИ, из которых у 6 плодов антенатально были диагностированы, а пост-натально верифицированы кисты легких. Статистический анализ показал, что отказ от специфического лечения при обнаружении у плода в первой половине беременности признаков ВУИ, и в т.ч. внутриутробной пневмонии, повышает риск кистозных пороков легких до 84%. В то же время отсутствие признаков ВУИ гарантирует отсутствие кистозной патологии легких плода на 99%.
Для оценки эффективности лечения ВУИ для профилактики бронхогенных кист мы оценили вероятности образования кист у плодов с повышенной эхогенностью легких в зависимости от тактики ведения беременности. Мы использовали данные пациенток группы 3: 547 беременных, у которых при УЗИ плода в конце I триместра в сроках 10-13 недель или во II триместре в сроках 14-19 недель было выявлено не соответствующее сроку гестации повышение эхогенности легких плода (внутриутробная пневмония), а также не менее трех других ультразвуковых признаков ВУИ. В 21 случае, несмотря на проводимое лечение, в III триместре были выявлены кисты легких, у остальных 526 - нет. Для сравнения использовали 22 случая возникновения кист у плодов с выявленными УЗИ-признаками ВУИ и ВУП, но не получившими по различным причинам специфического лечения, и 184 группы А - 184 беременные женщины, родившие детей без кистозных образований в грудной полости, но при проведении УЗИ в конце I и во II триместре были выявлены ультразвуковые признаки ВУИ (в том числе повышение эхогенности легких), а затем и лабораторные данные острой или обострения хронической урогенительной или экстрагенитальной инфекции, также не проводившие лечение ВУИ. Оказалось, что вероятность образования бронхолегочных кист при своевременном лечении ВУИ снижается до 37%. В то же время, отсутствие адекватного лечения ВУИ повышает риск кистозной болезни легких до 89%.
Кроме того, мы вычислили влияние проводимого антенатального лечения ВУИ на благоприятный исход врожденной патологии легких, включающий благополучное завершение беременности, благоприятное течение раннего неонатального и послеоперационного периода, а также возможность регресса кист легких в постнатальном периоде. Для этого сравнили показатели 46 детей с подтвержденными кистами легких: 21 выжившего ребенка, матери которых лечили ВУИ во время беременности, 18 детей, которым антенатально не провели адекватное лечение инфекцион-но-воспалительного процесса, но постанатальный период протекал благополучно, а также 7 случаев неблагоприятного исхода. Статистический анализ показал, что пренатальное лечение ВУИ обеспечивает 100% выживаемость и благополучное течение врожденной патологии, в том числе регресс до 3-6 месяцев внеутробной жизни. В то же время отсутствие лечения во время беременности снижает шансы на благополучный исход до 28%.
Обсуждение полученных результатов исследования
В представленное исследование были включены только случаи доброкачественных бронхолегочных кист легких. Такой подход не случаен. При пренатальной диагностике очень важно дифференцировать инфек-ционно-воспалительные заболевания легких плода и опухолевые образования, такие как аденоматоз легкого и бронхолегочная секвестрация. Данные представленного исследования наглядно демонстрируют, что кисты легких редко ассоциированы с отсутствием признаков
Кохно Н.И.
ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ ЛЕГКОГО: ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА НА ОСНОВЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО МОНИТОРИНГА
воспаления в легких. Компьютерный анализ показал, что повышение эхогенности легких является достоверным прогностическим признаком высоко прогностического риска возникновения кист легких у плода.
В то же время благоприятный исход констатирован во всех случаях, когда мы не наблюдали признаков внутриутробного инфицирования и внутриутробной пневмонии, в частности. Однако, необходимо отметить, что проведенные автором еще до 2005 года исследования показали, что такой признак воспаления паренхимы легкого, как повышение эхогенности, является в ряде случаев транзиторным и может наблюдаться в течение 4-7 недель, а интервалы между ультразвуковыми исследованиями более указанных недель не позволят зафиксировать такое отклонение от нормы.
Хирурги-неонатологи неоднократно сообщали о повышении риска инфекционных осложнений у детей с кистозными образованиями легких. Данное исследование показало, что пренатальная противовоспалительная терапия улучшает прогноз, снижает риски послеоперационных осложнений, а в ряде случаев повышает частоту самопроиз -вольного регресса кисты. Приведенный клинический случай наглядно демонстрирует это. Невозможно не согласиться с предложением отечественного исследователя Антонова О.В., что «наиболее эффективным методом профилактики ВУИ, следовательно, и пороков развития, вызванных инфекционным процессом, должен стать массовый серологический скрининг в преконцепционном периоде с последующей иммунизацией серонегативных женщин» [17].
Выводы
В скрининговые сроки беременности 10-13 недель и 14-19 недель необходимо выявление ультразвуковых признаков внутриутробной инфекции, тщательное изучение всех органов эмбриона и плода, в том числе легких для исключения внутриутробной пневмонии. При выявлении признаков внутриутробной инфекции необходимо тщательное клинико-лабораторное обследование для подбора патогенетически обоснованной терапии. В последующие сроки беременности необходимы динамические ультразвуковые исследования плода и новорожденного для поиска кистозных образований легких. В случае диагностики ки-стозных образований легких для уточнения локализации и структуры, а также объема поражения рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии ребенка с целью определения тактики ведения пациента.
Литература
1. Антонов О.В. Научные, методические и организационные подходы к профилактике врожденных пороков развития у детей. / Автореферат дисс.соиск.уч.ст. докт.мед.наук. - Омск. - 2007.
2. Галягина Н.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика и анализ перинатальных и отдаленных исходов у детей с врожденными пороками развития легких // Автореферат дис.уч.ст.канд.мед. наук. - Нижний Новгород - 2014.
3. Королев Б.А. Аномалии и пороки развития легких. /Королев Б.А., Шахов Б.Е., Павлунин А.В. //Нижний Новгород: Издательство НГМА, - 2000. - 302 с.
4. Кохно Н.И. Возможности эхографии в пренатальной диагностике внутриутробной инфекции. //Материалы V Съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 18-21 сентября 2007 года. - Москва. - 2007. - 21 с.
5. Кохно Н.И. Врожденные заболевания легких плода (течение беременности, диагностика и исходы) // Диссертация соиск.уч.ст.канд. мед.наук. 27.12.2005 г. - 183 с.
6. Кохно Н.И. Прогностическое значение клинико-лабораторных данных и ультразвуковых признаков внутриутробного инфицирования. / Кохно Н.И., Кира Е.Ф. //Материалы Национального Конгресса «Дискуссионные вопросы современного акушерства», 1-4 июня 2011, Санкт-Петербург. - С. 54-55.
7. Путов Н.В. Пороки развития легких // Путов Н.В., Толузаков В.Л., Левашов Ю.Н. Руководство по пульмонологии / Под ред. Путова Н.В., Федосеева Г.Б. Л.: -Медицина. - 1984. - С. 20-46.
8. Ромеро Р. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода. Пер. с англ. /Ромеро Р., Пилу Дж., Дженти Ф., Чидини А., Хоббинс Д. // М., Медицина. - 1994. - С. 198-210, 332-333.
9. Azizkhan R.G. Congenital cystic lung disease: contemporary antenatal and postnatal management. /Azizkhan R.G., Crombleholme T.M. //Pediatr. Surg. Int. -2008 Jun. -Vol. 24. - №6. - Р. 643-657.
10. Cay A. Congenital malformation of the lung. /Cay A., Sarihan H. // J.Cardiovasc. Surg. (Torino). - 2000 Jun. - Vol. 41. - №3. - Р. 507-510.
11. Chase M.A. and Wheeler D. S. Disorders of the Pediatric Chest. / D.S. Wheeler et al. (eds.), The Respiratory Tract in Pediatric Critical Illness and Injury. // SpringerVerlag. -London Limited. - 2009. 14 c.
12. Di Prima F.A. Antenatally diagnosed congenital cystic adenomatoid malformations (CCAM): Research Review. /Di Prima F.A., Bellia A., Inclimona G., Grasso F., Teresa M., Cassaro M.N. //J. Prenat. Med. - 2012 Apr. -Vol.6. - №2. - Р. 22-30.
13. Di Prima F.A. Congenital cystic adenomatoid malformation: accuracy of prenatal diagnosis, prevalence and outcome in a general population. /Di Prima F.A., Bellia A., Inclimona G., Grasso F., Teresa M., Cassaro M.N., Gornall A.S., Budd J.L., Draper E.S. et al. // Prenatal. Diagn. - 2003. - Vol. 23. - Р. 997-1002.
14. Durell J. Congenital cystic lesions of the lung. /Durell J., Lakhoo K. //Early Hum. Dev. - 2014 Dec. - Vol.90. - №12. - Р. 935-939.
15. Farrugia M.K. Congenital lung lesions: classification and concordance of radiological appearance and surgical pathology. /Farrugia M.K., Raza S.A., Gould S., Lakhoo K. //Pediatr. Surg. Int. - 2008 Sep. - Vol. 24. - №9. -Р. 987-991.
16. Kwittken J. Congenital cystic adenomatoid malformation of the lung. /Kwittken J., Reiner L. //Pediatrics. - 1962. - Vol. 30. - Р. 759-763.
17. Laberge J.M. Outcome of the prenatally diagnosed congenital cystic adenomatoid malformation: a Canadian experience. /Laberge J.M., Flageole H., Pugash D. et al. //Fetal. Diagn. Ther. - 200. - Vol.16. - Р.178-186.
18. Lacy D.E. Outcome of congenital lung abnormalities detected antenatally. /Lacy D.E., Shaw N.J., Pilling D.W., Walkinshaw S. //Acta. Paediatr. - 1999 Apr. - Vol.88.
- №4. Р. 454-458.
19. Luzar B. Inflammation can be present in infantile congenital cystic adenomatoid malformation of the lung. /Luzar B1, Lamovec //J.Adv. Clin. Path. - 2002 Ap. Vol. №2. - Р. 101-104.
20. Ng C. Conservative management of antenatally diagnosed cystic lung malformations. /Ng C., Stanwell J., Burge D.M., Stanton M.P. //Arch. Dis. Child. - 2014 Ma.
- Vol. 99. - №5. Р. 432-437.
21. Priest J.R. Pulmonary cysts in early childhood and the risk of malignancy. /Priest J.R., Williams G.M., Hill D.A., Dehner L.P., Jaffé A. //Pediatr. Pulmonol. - 2009 Jan.
- Vol. 44. - №1. - Р. 14-30.
22. Stocker J. Congenital cystic adenomatoid malformation of lung: classification and morphological spectrum /Stocker J., Madewell J., Drake R. // Hum.Pathol. - 1977.
- Vol. 8. - P. 155-171.
23. Stocker J.T. Cystic lung disease in infants and children. //Fetal .Pediatr. Pathol.
- 2009. - Vol. 28. - № 4. - Р. 155-184.
24. Sueyoshi R. Managing prenatally diagnosed asymptomatic congenital cystic adenomatoid malformation. /Sueyoshi R., Okazaki T., Urushihara N., Fujiwara T., Tobayama S., Fukumoto K., Horigome F., Tei E., Lane G.J., Hasegawa S., Yamataka A. //Pediatr. Surg. Int. - 2008 Oct. - Vol. 24. - №10. - Р. 1111-1115.
25. Takeda S. Clinical spectrum of congenital cystic disease of the lung in children. /Takeda S., Miyoshi S., Inoue M., Omori K., Okumura M., Yoon H.E., Minami M., Matsuda H. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1999, Jan. - Vol. 15. №1. - Р. 11-17.
26. Wang N.S. The glandular component in congenital cystic adenomatoid malformation of the lung. Wang N.S. Chen M.F., Chen F.F. // Respirology. - 1999 Jun. - Vol.4.
- №2. - Р. 147-153.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
