ВРОЖДЕННАЯ ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА У ДЕТЕЙ

Шутова Александра Дмитриевна; Калинина Ирина Игоревна; Сунцова Елена Викторовна; Райкина Елена Владиславовна; Галстян Геннадий Мартинович; Сметанина Наталья Сергеевна; Масчан Алексей Александрович

https://dol.org/10.35754/0234-5730-2023-68-4-443-455 [ÇÇ]

ВРОЖДЕННАЯ ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА У ДЕТЕЙ

Шутова А.Д.1*, Калинина И.И.1, Сунцова Е.В.1, Райкина Е.В.1, Галстян Г.М.2, Сметанина Н.С.1, Масчан А.А.1

1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117998, Москва, Россия

2 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125167, Москва, Россия

Введение. Врожденная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (вТТП) — это редкое жизнеугрожающее генетически обусловленное заболевание, характеризующееся микроангиопатической гемолитической анемией, тромбоцитопенией и ишемическими поражениями внутренних органов вследствие дефицита или снижения активности фермента ADAMTS13. Диагностика заболевания сложна ввиду широкого круга дифференциальных диагнозов, схожих с ТТП.

Цель: анализ клинических проявлений и результатов лечения выявленных случаев вТТП.

Материалы и методы. Приведен анализ клинических наблюдений 11 больных вТТП, подтвержденной генетически или характерной клиническо-лабораторной картиной.

Результаты. Клинические и лабораторные признаки ТТП были вариабельны и неспецифичны. Триггерным фактором выступала перенесенная острая респираторная вирусная инфекция, а стабилизация заболевания наступала после трансфузий компонентов крови. Основным подтверждающим диагноз методом являлось молекулярно-генетическое исследование, которое было проведено у 8 больных. Всем больным с установленным диагнозам вТТП проводили терапию плазмой с эффектом.

Заключение. Ранняя диагностика вТТП затруднительна вследствие отсутствия специфических клинических проявлений и легкодоступных лабораторных тестов.

Ключевые слова: тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, АЭАМТБ13, дети, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, почечная недостаточность, инфаркт, инсульт

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Благодарности. Авторы статьи выражают благодарность врачам отделений НМИЦ ДГОИ Петровой У.Н., Кузьминовой Ж.А., Коцкой Н.Н., Федоровой Д.В., Черняк Е.А., Пшонкину А.В. и региональных клиник; сотрудникам лабораторий: Мерсияновой И.В., Курниковой М.А., Захаровой В.В., Киевой А.М., Клебановой Е.Е., Авдонину П.В.

Для цитирования: Шутова А.Д., Калинина И.И., Сунцова Е.В., Райкина Е.В., Галстян Г.М., Сметанина Н.С., Масчан А.А. Врожденная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура у детей. Гематология и трансфузиология. 2023; 68(4):443-455. https://dol.org/10.35754/0234-5730-2022-68-4-443-455

Introduction. Congenital thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a rare and life-threatening genetic disorder characterized by recurrent episodes of microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia, and organ dysfunction due to the deficiency or dysfunction of the ADAMTS13 enzyme. Despite the availability of clinical and laboratory diagnostic criteria the diagnosis remains challenging due to a wide range of diseases with similar appearance.

Aim: to analyze the clinical manifestations and treatment results of identified cases of congenital TTP at the Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology.

Methods. This article reviews 11 clinical cases with congenital TTP genetically confirmed or with typical clinical and laboratory signs.

Results. Clinical and laboratory signs of TTP are highly variable and nonspecific, which was observed in the described cohort of patients. One of the trigger factors is often an acute respiratory viral infection, and stabilization of the disease can occur after transfusions of blood components. A delay of diagnosis can often lead not only to a delay of correct therapy, but also to the prescription of wrong therapy. The main diagnosis confirmatory method was a molecular genetic test, which was carried out in 8 cases. All patients diagnosed with congenital TTP were successfully treated with FFP therapy. Conclusion. Early diagnosis of TTP is difficult due to the lack of specific clinical manifestations and easily accessible laboratory tests.

Keywords: thrombotic thrombocytopenic purpura, ADAMTS13, children, hemolytic anemia, thrombocytopenia, renal failure, Infraction, stroke Financial disclosure. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgments. The authors of the article express their gratitude to the doctors of the Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology Petrova U.N., Kuzminova Zh.A., Kotskaya N.N., Fedorova D.V., Chernyak E.A., Pshonkin A.V. and regional hospitals, also laboratory staff: Mersiyanova I.V., Kurnikova M.A., Zakharova V.V., Kieva A.M., Klebanova E.E., Avdonin P.V.

For citation: Shutova A.D., Kalinina I.I., Suntsova E.V., Raikina E.V., Galstyan G.M., Smetanina N.S., Maschan A.A. Congenital thrombotic thrombocytopenic purpura in children. Russian Journal of Hematology and Transfusiology (Gematologiya i transfuziologiya). 2023;68(4):443-455 (in Russian). https://doi. org/10.35754/0234-5730-2022-68-4-443-455

■ CONGENITAL THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA IN CHILDREN

Shutova A.D.1*, Kalinina I.I.1, Suntsova E.V.1, Raikina E.V.1, Galstyan G.M.2, Smetanina N.S.1, Maschan A.A.1

1 Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, 117198, Moscow, Russia

2 National Medical Research Center for Hematology, 125167 Moscow, Russia

ABSTRACT

Введение

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — это жизнеугрожающая тромботическая ми-кроангиопатия, при которой возникают диссемини-рованное микротромбообразование, микроангиопа-тическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения и органная дисфункция, обусловленная ишемическим повреждением органов [1]. ТТП развивается вследствие недостаточной активности или полного отсутствия

фермента металлопротеазы ADAMTS13 (A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 motif), который в физиологических условиях обеспечивает расщепление сверхкрупных молекул фактора фон Виллебранда (von Willebrand Factor — vWF), попадающих в кровоток после их образования, на более мелкие полимеры, не обладающие способностью вызывать агрегацию тромбоцитов [1]. Дефицит или уменьшение

активности протеазы могут быть обусловлены как генетическими дефектами, так и формированием антител к АОАМТ813, блокирующих ее активность [2, 3]. У взрослых больных 95 % случаев ТТП являются приобретенными, хотя встречаются и врожденные формы [3], тогда как у детей частота выявления случаев врожденной и приобретенной форм заболевания примерно равна [1, 3, 4]. Впервые врожденная ТТП (вТТП) была описана независимо друг от друга I. 8еЬи1шап и соавт. в 1960 г. [5] и Л.О. Upshaw в 1978 г. [6], в связи с чем в литературе используется термин «синдром Апшоу — Шульмана».

ТТП является редкой патологией, заболеваемость составляет от 3 до 11 случаев на 1 млн человек в год [7]. Только 2 (0,05 %) из 412 больных, включенных в проведенное в США эпидемиологическое исследование, имели врожденную форму заболевания [8], в то время как по данным международного регистра вТТП на 2017 г. было зарегистрировано 123 случая заболевания из 117 семей [9]. По данным французского регистра, только 21 (2,7 %) больной ТТП имел мутации гена ЛВЛМТБ13 [10]. Хотя для вТТП характерен дебют в младенческом или раннем детском возрасте, описаны случаи манифестации заболевания у взрослых, особенно у женщин во время или после беременности [3]. Такая поздняя манифестация, возможно, обусловлена специфической локализацией патогенных мутаций в гене ЛБЛМТБ13.

Генетические особенности. Ген ЛОЛМТБ13 расположен на длинном плече хромосомы 9 (9q34). Мутации могут затрагивать любую часть гена, но мутации в каталитическом домене металлопротеазы (К-концевой домен) обычно приводят к более раннему дебюту и выраженному снижению активности АОАМТ813, тогда как мутации в С-концевом фрагменте ассоциированы с более легким течением и поздним дебютом заболевания [11]. вТТП наследуется по аутосомно-рецессивно-му принципу [12]. Чаще всего встречаются компаунд-гетерозиготы, у гомозигот же часто отягощен семейный анамнез или был близкородственный брак родителей [13]. Описано более 200 мутаций генаЛОЛМТБ13, преобладающими являются мутации сайтов сплайсинга [4, 9, 14, 15]. Анализ 33 мутаций показал, что в зависимости от типа мутации происходит уменьшение секреции АОАМТ813 печенью или активности фермента. При миссенс-мутациях, как правило, уменьшается секреция белка, а при нонсенс-мутациях снижается его функциональная активность [13]. По данным международного регистра ТТП, самыми распространенными мутациями были е.4143_4144^ирА (присутствовала в 60 из патологических 246 аллелей), е.3178С>Т (в 13 из 246 аллелей), е.577С>Т (в 11 из 246 аллелей) [8].

Патогенетические особенности и клинические проявления. АОАМТ813 — протеаза, основной функцией которой является расщепление сверхкрупных мульти-

меров и, соответственно, регуляция взаимодейст-

вия тромбоцитов с ультрабольшими молекулами vWF, высвобождение которых происходит при повреждении сосудистой стенки. Экспрессируемые эндотелием ультрабольшие молекулы vWF находятся в глобулярном состоянии, но под действием напряжения сдвига крови происходит их разворачивание в нитевидное состояние, обнажение сайтов рецептора ОРГЬ, опосредующего связывание с тромбоцитами (домен А1) и АОАМТ813 (домен А2). В физиологических условиях АОАМТ813 также находится в закрытой кон-формации. При взаимодействии АОАМТ813 и домена А2 vWF происходят аллостерически регулируемые конформационные изменения протеазы, что приводит к активации ее протеолитической активности и расщеплению ультрабольших молекул vWF на мелкие оли-гомеры [17—19] (рис.). При дефиците или выраженном снижении активности АОАМТ813 (менее 10 %) ультрабольшие молекулы vWF сохраняются в свободном кровотоке и спонтанно связываются с тромбоцитами, что приводит к образованию микротромбов с большим содержанием vWF и тромбоцитов [17—19] (рис.). Микротромбообразование приводит к дальнейшему потреблению тромбоцитов, механической гемолитической анемии, тромбозам микроциркуляторного русла и ишемическому повреждению органов.

Клиническая и лабораторная картина. Чаще всего вТТП манифестирует в неонатальном периоде или во время беременности, хотя дебют может слу-

Рисунок. Патогенез тромбообразования при снижении количества/активности ADAMTS13 [16]

Figure. The pathogenesis of thrombosis caused by reduced amount/activity of ADAMTS13 [16]

читься в любом возрасте. По данным международного регистра вТТП [9], самый поздний дебют был описан у больного из Японии в возрасте 63 лет. Типичными триггерами являются инфекции, беременность, лечение десмопрессином, который увеличивает количество свободно циркулирующего vWF [9, 20]. По данным литературы [21], более половины случаев манифестации или рецидивов вТТП у женщин связаны с беременностью. Анализ 61 беременности у 35 женщин с ранее недиагностированной ТТП показал, что у 34 (97 %) женщин развились тяжелые осложнения ТТП во время беременности. До начала применения трансфузий свежезамороженной плазмы (СЗП) описаны случаи смерти больных в связи с манифестацией или обострением вТТП [22].

Дебют в раннем неонатальном периоде характеризуется появлением признаков микроангиопатического гемолиза — выраженной гипербилирубинемией, анемией и тромбоцитопенией. В дальнейшем у таких детей заболевание может протекать по разным сценариям: от катастрофических развернутых эпизодов ТТП до субклинического течения, проявляющегося только необъяснимой тромбоцитопенией. При дебюте в более старшем возрасте заболевание часто развивается подостро и начинается с неспецифических симптомов, таких как слабость, утомляемость, головная боль, снижение внимания, в отличие от приобретенной ТТП, которая характеризуется острым началом и быстрым развитием [15]. Классическая пентада ТТП (лихорадка, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, почечное повреждение и неврологический дефицит), описанная в 1966 г. Е.Ь. Ашогоэ! и Л.Е. Цкшапп [23], встречается всего в 10 % случаев ТТП [24].

Характерным клиническим признаком ТТП является геморрагический синдром, выраженность которого может варьировать от петехий и экхимозов на коже до жизнеугрожающих кровотечений. При объективном осмотре может обращать на себя внимание бледность и желтушность кожных покровов, являющаяся проявлением гемолитической анемии [25].

Поскольку тромбозы при ТТП в основном затрагивают микроциркуляторное русло, симптоматика может быть весьма разнообразной. При поражении сосудов головного мозга у больных наблюдается неврологическая симптоматика, варьирующая от легкой спутанности сознания или нарушения кожной чувствительности до тяжелого нарушения мозгового кровообращения, судорог и комы, которое выявляют у 25—31 % больных [9, 15, 26]. Чаще всего оно носит характер ишемического инсульта, однако при выраженной тромбоцитопении может встречаться и геморрагический инсульт. Медиана возраста больных ТТП на момент развития инсульта составляет 19 лет [26]. Выполнение магнитно-резонансной томографии головного мозга при обострении или манифестации ТТП позволяет выявить ишемическое очаги в ряде

случае даже при отсутствии клинической картины [27]. При ишемическом поражении органов желудочно-кишечного тракта у больных могут развиться абдоминальный синдром, тошнота и диарея [8]. Возможны жалобы на кардиальные симптомы, имитирующие ишемическую болезнь сердца, хроническую сердечную недостаточность, что обусловлено микротромбозом коронарных сосудов [26]. Нередко обнаруживают повышение в крови концентрации тропонина, хотя при электрокардиографии и эхокардиографии признаки повреждения миокарда могут не выявляться. У больных ТТП может наблюдаться тяжелая почечная недостаточность, которая обычно связана с тромбозом почечных сосудов [4, 9].

Лабораторно манифестация и обострение ТТП проявляются тромбоцитопенией и анемией различной степени выраженности. Тромбоцитопения может служить косвенным признаком состоявшихся микротромбозов. Поскольку при ТТП гемолиз является механическим, прямая проба Кумбса — отрицательная. В мазке периферической крови выявляют шизоциты, ретикулоцитоз. Тромбоцитопения, часто имеющая рецидивирующий характер, может спонтанно разрешаться. Вне обострения больные могут иметь нормальное количество тромбоцитов и концентрацию гемоглобина крови [25].

В биохимическом анализе крови у больных ТТП отмечаются признаки гемолиза, почечного повреждения, повышение активности маркеров повреждения миокарда (тропонина-1, креатинфосфокиназы, мозгового натрийуретического пептида). При почечном повреждении могут выявляться гематурия и проте-инурия [25]. Параметры коагулограммы при ТТП не меняются.

Главными лабораторными тестами, позволяющими подтвердить диагноз ТТП, являются определение активности АОАЖТ813 и ингибитора АОАЖТ813. Снижение активности АОАЖТ813 менее 10 % указывает на выраженный дефицит протеазы и подтверждает диагноз ТТП. В настоящее время, учитывая различную возможность и вариабельность времени выполнения исследования АОАЖТ813, были разработаны балльные системы оценки (плазменная шкала, французская шкала), которые позволяют прогнозировать вероятность низкой плазменной активности АОАЖТ813. Однако у больных вТТП данные шкалы не всегда применимы. Для дифференциальной диагностики врожденной и приобретенной ТТП важно выполнять определение ингибитора АОАЖТ813. вТТП характеризуется тяжелым дефицитом АОАЖТ813 и отсутствием ингибитора, но данные характеристики не являются полностью специфичными, так как у некоторых больных приобретенной ТТП ингибитор также может не определяться даже при очень низкой активности фермента. Таким больным необходимо проводить генетическое обследование для подтверждения

врожденного характера заболевания. Также важно проводить молекулярно-генетическое обследование сиблингов, в особенности, женского пола, так как даже при бессимптомном течении риски развития ишемиче-ских осложнений во время беременности сохраняются высокими [28]. Основными лабораторными характеристиками вТТП являются: снижение активности АОАЖТ813 менее 10 %, отсутствие ингибирующих антител в большинстве случаев, гомозиготная/компаунд-гетерозиготная мутация гена ADAMTS13 [29].

Особенности терапии вТТП. Основой терапии вТТП является восполнение дефицита АОАЖТ813. С данной целью применяют трансфузии СЗП, криосупернатант-ной плазмы и введения одного из концентратов фактора свертывания VIII Коэйт ДВИ, в котором также обнаруживается фермент АОАЖТ813. Самым часто используемым методом терапии является трансфузия СЗП как компонента крови, содержащего наибольшее количество АОАЖТ813 [30]. В отличие от приобретенной формы ТТП, при вТТП не требуется проведение плазмообмена и иммуносупрессивная терапии. При обострении или манифестации вТТП применяют трансфузии СЗП в больших объемах (однократная доза 20—40 мл/кг/сут) для быстрого восполнения дефицита АОАЖТ813, что приводит к нормализации количества тромбоцитов и устранению риска тромбозов в течение 2—3 дней [31]. Учитывая достаточно короткий период полужизни АОАЖТ813 (2—3 дня), до достижения нормальной активности АОАЖТ813 в плазме трансфузии СЗП целесообразно проводить ежедневно [32].

При достижении ремиссии Международное общество по проблемам тромбоза и гемостаза рекомендует

[33] использовать наблюдательную тактику или выполнять заместительные трансфузии СЗП из расчета 10—15 мл/кг 1 раз в 1—3 недели. Решение в пользу той или иной стратегии принимается индивидуально исходя из возможности трансфузий, легкости сосудистого доступа и социальных факторов (время, необходимое для поездки, а также возможность родителей обеспечить транспортировку в медицинское учреждение). Несмотря на короткий период полужизни проте-азы, профилактические трансфузии СЗП в дозе 10—15 мл/кг каждые 2—3 недели способны эффективно предотвращать обострения вТТП.

Хотя регулярные трансфузии СЗП являются эффективным методом контроля вТТП, они сопровождаются риском развития аллергических реакций и гемотрансмиссивных инфекций. В связи с этим проводятся клинические исследования по применению рекомбинантного препарата АОАЖТ813. На сайте CLinicaLTrials.gov зарегистрированы 3 подобных исследования (КСТ02216084, КСТ04683003, КСТ03393975)

[34]. По результатам завершенного исследования 1-й фазы отмечено, что применение рекомбинантного АОАЖТ813 способно профилактировать обострения

ТТП, уменьшать выраженность тромбоцитопении и гемолитической анемии при хорошей переносимости данного препарата, что позволяет избежать рисков, связанных с трансфузией СЗП [35]. В опубликованном клиническом наблюдении описано успешное применение рекомбинантного АОАЖТ813 у 27-летней беременной женщины с вТТП [36]. Показаниями к применению препарата послужили резистентная к трансфузиям СЗП вТТП и плацентарная недостаточность, а также внутриутробная задержка роста плода. Больная получала еженедельные инъекции рекомбинантного АОАЖТ813 в дозе 40 ед/кг, в результате чего активность АОАЖТ813 и количество тромбоцитов нормализовались. Ни у больной, ни у ее ребенка не было отмечено развития нежелательных явлений вследствие применения препарата [36].

Целью настоящей работы было провести анализ клинических проявления и результатов лечения выявленных случаев вТТП.

Материалы и методы

В 2021 г. совместно с ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России создан и пополняется российский регистр больных ТТП, в котором на настоящий момент зарегистрировано 17 детей и 68 взрослых больных ТТП, из них 11 детей (9 мальчиков и 2 девочки, медиана возраста 5,0 ± 4,3 (2—14) года на момент установления диагноза) и 10 взрослых с врожденной формой заболевания.

У 8 больных диагноз был верифицирован генетически, у 3 диагноз не вызывал сомнений по клинико-ла-бораторным данным, в настоящее время генетическое обследование больных и родителей находится в работе. Активность АОАЖТ813 и наличие ингибирующих данную протеазу антител исследовали в лабораториях ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России и Института биологии развития имени Н.К. Кольцова РАН. Молекулярно-генетическое исследование больных методом высокопроизводительного секвениро-вания в 6 случаях выполнено в лаборатории молекулярной биологии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, в одном — ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России; в 5 случаях проведено исследование гена ADAMTS13 методом прямого секвенирования по Сэнгеру обоих родителей в лаборатории молекулярной биологии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России.

Результаты

В таблице 1 приведены клинические данные больных вТТП.

У всех больных заболевание дебютировало в младенческом или раннем детском возрасте, но ни у одного больного ТТП не была заподозрена в дебюте заболевания, и интервал от клинической манифестации

Таблица 1. Клиническая характеристика больных вТТП Table 1. Clinical characteristics of patients with congenital TTP

Больной, возраст

на момент установки диагноза Patient, age at diagnosis Геморрагический синдром Hemorrhagic syndrome Поражение внутренних органов Internal organs ¡involvement Инициальный диагноз Initial diagnosis Ответ на терапию СЗП FFP therapy response

К.Д., 14 лет /КО, 14 years Кожный, носовые кровотечения Cutaneous, nosebleeds Гломерулонефрит, ДЦП Glomerulonephritis, infantile cerebral palsy ИТП / Immune thrombocytopenia Да / Yes

К. М., 5 лет/ К.М., 5 years Кожный / Cutaneous Нет / No Синдром Фишера — Эванса Fisher-Evans syndrome Да / Yes

Кожный, носовые кровотечения,

Х.Д., 7 лет/ H.D., 7years кишечное кровотечение, макрогематурия Cutaneous, nosebleeds intestinal bleeding, macrohematuria ХБП / CKD Первичный иммунодефицит Primary immunodeficiency Да / Yes

К.А., 5 лет / К.А., 5 years Кожный, легочное, кишечное кровотечение Cutaneous, pulmonary, intestinal bleeding ХБП, тромбоз портальной вены, очаги ишемии в печени, ишемическое поражение ЦНС CKD, v. portae thrombosis, foci of ischemia in the liver, ischemic damage of the CNS Синдром Фишера — Эванса Fisher-Evans syndrome Не проводилась Not carried out

П.Н., 12 лет / P.N., 12 years Кожный / Cutaneous Нет / No Вторичная тромбоцитопения на фоне ОРВИ Secondary thrombocytopenia due to ARVI Да / Yes

В.М., 2 года / V.M., 2 years Кожный / Cutaneous Нет / No Вторичная тромбоцитопения на фоне ОРВИ, синдром Вискотта — Олдрича Secondary thrombocytopenia due to ARVI, Wiskott-Aldrich syndrome Да / Yes

К.Д., 12 лет/ K.D., 12 years Кожный, макрогематурия, кровоизлияние в сетчатку Cutaneous, macrohematuria, retinal hemorrhage Почечное повреждение, тромбоз сосудов сетчатки Kidney injury, retinal vascular thrombosis ИТП,билинейная цитопения Immune thrombocytopenia, bilinear cytopenia Да / Yes

ИТП, приобретенная гемолитическая

Т.М., 2 года / Т.А/1., 2 years Кожный / Cutaneous Нет / No анемия, синдром Фишера — Эванса Immune thrombocytopenia, acquired hemolytic anemia, Fisher-Evans syndrome Да / Yes

J1.H., 8 лет / L.N., 8 years Кожный / Cutaneous Почечное повреждение, желчнокаменная болезнь Kidney injury, cholelithiasis Тромбоцитопеническая пурпура Thrombocytopenic purpura Да / Yes

Гемолитическая анемия, вторичная

У.А., 5 лет / U.А., 5 years Кожный / Cutaneous Задержка моторного развития Motor development retardation тромбоцитопения неуточненная Hemolytic anemia, secondary thrombocytopenia Да / Yes

К.М., 2 года / КМ., 2 years Носовое кровотечение, кожный Nosebleeds, cutaneous Нет / No Синдром Фишера — Эванса, ИТП, гемолитическая анемия / Fisher-Evans syndrome, immune thrombocytopenia, hemolytic anemia Да / Yes

Примечание: ДЦП — детский церебральный паралич, ХБП — хроническая болезнь почек, СЗП — свежезамороженная плазма, ЦНС — центральная нервная система, ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция, ИТП — иммунная тромбоцитопения.

Note: CI-'D — chronic Шпеу disease, FFP — fresh frozen plasma, CNS — central nervous system, ARVI — acute respiratory viral infections.

заболевания до установления диагноза в среднем составил 6 лет (2—14 лет); одному больному диагноз был установлен посмертно. Наиболее часто у детей устанавливали диагноз «синдром Фишера — Эванса» и «иммунная тромбоцитопения» (ИТП). У больного В.М. первоначально был заподозрен синдром Вискотта — Олдрича в связи с наличием сочетания тромбоцитопе-нии с атопическим дерматитом и частыми инфекциями. У всех больных отмечали обострения заболевания после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), а у некоторых стабилизация состояния и нормализация показателей гемограммы наступали после трансфузии компонентов крови, в частности СЗП. У всех больных отмечали развитие геморрагического синдрома в период обострений, выраженность которого варьировала от кожных петехий и экхимозов до жизнеугрожающих кровотечений. Лабораторные данные больных вТТП представлены в таблице 2.

У всех детей был диагностирован неиммунный ми-кроангиопатический гемолиз на основании отрицательного прямого антиглобулинового теста (пробы Кумбса) и наличия шизоцитов в крови. У 7 больных было обнаружено выраженное снижение активности АОАЖТ813 (у 3 детей исследование не проводили) при отсутствии ингибитора АОАЖТ813. Диагноз вТТП у 7 больных подтвержден молекулярно-генети-чески (табл. 3).

У 6 из 7 больных мутации гена ADAMTS13 носили компаунд-гетерозиготный характер, в одном — гомозиготный. В 5 случаях обследовали обоих родителей и подтвердили наследование по одному патологическому аллелю от каждого из родителей. В 2 случаях моле-кулярно-генетическое обследование родителей не проводили. У 4 больных на момент публикации диагноз не был подтвержден молекулярно-генетическими методами (исследования в работе), но клинико-лабора-торная картина не вызывала сомнений при установлении диагноза.

Больные длительное время получали терапию ИТП или синдрома Фишера — Эванса: внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) 5 из 11 больных, глюкокорти-костероиды (ГКС) 8 из 11 больных, микофенолата мо-фетил (ММФ) 2 из 11 больных. Одному больному (К.А., 5 лет) с инициальным диагнозом «синдром Фишера — Эванса» в связи с отсутствием эффекта после проведения длительной иммуносупрессивной терапии (ВВИГ, ГКС, ритуксимаб, ММФ, бортезомиб, сиролимус, ци-клофосфамид) была выполнена трансплантация алло-генных гемопоэтических стволовых клеток.

Всем больным, которым диагноз вТТП был установлен прижизненно, была начата терапия СЗП, в результате проведения которой отмечена нормализация концентрации гемоглобина и количества тромбоцитов крови. У 2 больных возникли аллергические реакции на введение СЗП. У некоторых больных отмечалось

развитие обострений на фоне ОРВИ, требующих внеочередных трансфузий СЗП. Один больной не получает трансфузии СЗП регулярно из-за некомплаентности мамы, трансфузии проводят только при уменьшении количества тромбоцитов и развитии геморрагического синдрома.

Обсуждение

вТТП является крайне редким заболеванием, ранняя диагностика которого затруднительна вследствие отсутствия специфических клинических проявлений и легкодоступных лабораторных тестов. В связи с тем что главным патогенетическим механизмом развития синдрома ТТП являются артериальные тромбозы, с манифестацией заболевания могут встречаться не только гематологи, но и неврологи, нефрологи, акушеры-гинекологи, терапевты. Инициальный диагноз у этих больных зачастую оказывается ошибочным, что ярко прослеживается в когорте больных в настоящем исследовании — они в течение многих месяцев и даже лет наблюдались и получали лечение по поводу других заболеваний (ИТП, первичный иммунодефицит, синдром Фишера — Эванса). В настоящем исследовании у 4 больных изначально был установлен диагноз «синдром Фишера — Эванса» несмотря на отрицательную прямую пробу Кумбса и отсутствие какого-либо ответа на иммуносупрессивную терапию. Задержка в установлении правильного диагноза влечет за собой применение неверной стратегии терапии (главным образом длительной многокомпонентной иммуносупрессии).

Среди описываемой группы больных самой распространенной мутацией ADAMTS13 была е.4143^ирА. Указанная дупликация по данным международного регистра присутствовала в 60 из 246 патологических аллелей [8].

Всем больным с прижизненно установленным диагнозом вТТП проводили терапию СЗП с эффектом. У больных вТТП нормализация количества тромбоцитов может наступить даже после трансфузии компонентов крови, содержащих минимальные количества плазмы, — концентрата тромбоцитов, эритроцитной взвеси. После завершения клинических исследований применение рекомбинантного АОАЖТ813 является хорошей альтернативой стандартной терапии вТТП.

Таким образом, важно помнить о существовании ТТП и проводить специфические исследования при подозрении на ТМА, в особенности при наличии признаков ишемического поражения внутренних органов. Диагноз вТТП всегда должен быть подтвержден с помощью молекулярно-генетических методов. В настоящее время для лечения вТТП успешно используется СЗП. Помимо терапии СЗП в настоящее время ведутся исследования по применению рекомбинантно-го белка АОАЖТ813, что является хорошей альтернативой трансфузиям компонентов крови.

in Таблица 2. Лабораторные данные больных

Table 1. Patients' laboratory data

s 3» —1 о о Больной,возраст на момент установки диагноза Patient, age at diagnosis ТРЦдебют, х109/л PlTonset, xl09/L Hb дебют, г/л Hbonset, g/L ТРЦмин, х109/л Pltmin, *Ю9/1 НЬмин, г/л Hbmin, g/i Рет Ret -3 -S Ш Sch ■3 -S ПАГТ DAT ЛДГ, ед/л LDH, U/L Бил, мкмоль/л Bil, fimol/l ADAMTS13:AC, % ADAMTS 13:lg, ЕБ/BU

id s: —i К.Д., 14 лет/ K.D., 14 years I* 95 26 95 Да/ Yes Да/ Yes Отр Neg 1549 НД/ND 0 0

о e < OJ К.М., 5 лет/ К.М., 5 years 4 51 4 47 Нет/ No Нет/ No Отр Neg 221 66.9 1,6 НД/ND

О О Х.Д., 7 лет/ H.D., 7years I* НД/ND 12 74 Да/ Yes НД/ ND Отр Neg 763 79.8 НД/ND НД/ND

К.А., 5 лет / К.А., 5 years 163 86 10 59 Да/ Yes Да/ Yes Отр Neg 3100 НД/ND НД/ND НД/ND

> z о П.Н., 12 лет / P.N., 12 years НД / ND НД/ND 33 48 Да/ Yes Да/ Yes Отр Neg НД/ND 20 0 0

z о В.М., 2 года / V.M., 2 years 33 НД/ND 6 90 НД/ ND НД/ ND Отр Neg НД/ND t НД/ND НД/ND

=n 3» К.Д., 12 лет /КО, 12 years I* НД/ND 4 82 Да/ Yes Да/ Yes Отр Neg 573 34,1 9 НД/ND

о о о ■ Т.М., 2 года / Т.М., 2 years 25 НД/ND 15 51 Да/ Yes Да/ Yes Отр Neg 2309 30,1 0 0

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

с —I J1.H., 8 лет / L.N., 8 years I* I* 33 63 НД/ ND Да/ Yes Отр Neg 401 93,4 1 НД/ND

>■ Z а У.А., 5 лет / U.А., 5 years 46 83 11 69 Да/ Yes Да/ Yes Отр Neg 1948 59.7 17 0,4

О О О ■ К.М., 2 года КМ., 2 years 19 I* 4 58 Да/ Yes НД/ ND Отр Neg 1254 22,7 4,8 0

gz Примечание: * в выписке не был указан результат общего анализа крови, ПАГТ — прямой антиглобулиновый тест, Отр — отрицательный, ТРЦде6ют — количество тромбоцитов в дебюте за-

5 болевания, НЬде6ют — концентрация гемоглобина в дебюте заболевания, ТРЦмин — минимальное количество тромбоцитов, НЬмин — минимальная концентрация гемоглобина, Рет-з — рети-

q кулоцитоз, Ш-з — шизоцитоз, ЛДГ — активность лактатдегидрогеназы, Бил — концентрация билирубина, ADAMTS13:AC — активность ADAMTS13, ADAMTS13:lg — ингибитор ADAMTS13,

— ЕБ — единицы Бетезда, НД — нет данных.

Note: * the provided patients' medical histories did riot contain the result of complete blood count DAT — Direct Aritiglibuliri Tesf, Meg — Negafive, PIT^^ — platelet count at the onset of the disease, Hb — hemoglobin concentration at the onset of the disease, PIt — minimal platelet count, Hb — minimal hemoglobin concentration, Ret-s — reticulocyiosis, Schs — schistocytosis, IDH — lactate dehydrogenase, Bil — bilirubin, ADAMTS 13:AC — Щ ADAMTS 13 activity, ADAMTS 13:lg - ADAMTS 13 inhibitor, BU - Bellies da unit

a

Таблица 3. Результаты молекулярно-генетических исследований больных вТТП Table 3. Genetic profile for patients with congenital TTP

Больной, возраст при Ген ADAMTS13 / ADAMTS13 gene

Patient, age at diagnosis Мутация / Mutation Тип мутации / Mutation type Мутация / Mutation Тип мутации / Mutation type

К.Д., 14 лет /КО., 14 years с.1522Т>А Миссенс / Missense с.1522Т>А Дупликация со сдвигом рамки считывания Frameshift duplication

K.M., 5 лет/ K.M., 5 years c.527T>C Миссенс / Missense c.4143dupA Инсерция со сдвигом рамки считывания Frameshift insertion

Х.Д., 7 лет/ H.D., 7years c.2764_2767dupTCTG Дупликация со сдвигом рамки считывания Frameshift duplication c.2764_2767dupTCTG Дупликация со сдвигом рамки считывания Frameshift duplication

K.A., 5 лет / К.A., 5 years c.947_948delinsTT Делеция-инсерция Deletion-insertion c.l 143delA/c.l 144G>C Делеция со сдвигом рамки считывания Frameshift deletion

П.Н., 12 лет / P.N., 12 years c.3198_3199delCT Делеция со сдвигом рамки считывания Frameshift deletion c.4143dupA Дупликация со сдвигом рамки считывания Frameshift duplication

B.M., 2 года / V.M., 2 years c.5402A>T Миссенс / Missense C.36160T Миссенс/ Missense

К.Д., 12 лет /КО, 12 years c.518A>G Миссенс / M/ssense c.2938dup Дупликация / Duplication

Литература

1. Hovinga J.A.K., Coppo P., Lämmle B., et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura. Nat Rev Dis Prim. 2017; 3: 17020. DOI: 10.1038/NRDP.201720.

2. Hovinga J.A.K, Heeb S.R., Skowronska M., et al. Pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome. J Thromb Haemost. 2018; 16(4): 618-29. DOI: 10.1111/JTH.13956.

3. Reese J.A., Muthurajah D.S., Hovinga J.A.K., et al. Children and adults with thrombotic thrombocytopenic purpura associated with severe, acquired Adamts13 deficiency: comparison of incidence, demographic and clinical features. Pediatr Blood Cancer. 2013; 60(10): 1676 - 82. DOI: 10.1002/PBC.24612.

4. Fujimura Y., Matsumoto M., Isonishi A., et al. Natural history of Upshaw-Schul-man syndrome based on ADAMTS13 gene analysis in Japan. J Thromb Haemost. 2011; 9 Suppl 1 (1S): 283-301. DOI: 10.1111/J.1538-7836.2011.04341.X.

5. Schulman I., Pierce M., Lukens A., et al. Studies on thrombopoiesis. I. A factor in normal human plasma required for platelet production; chronic thrombocytopenia due to its deficiency. Blood. 1960; 16: 943-57 DOI: 10.1182/blood.V16.1.943.943.

6. Upshaw J.D. Congenital deficiency of a factor in normal plasma that reverses microangiopathic hemolysis and thrombocytopenia. N Engl J Med. 1978; 298: 1350-2. DOI: 10.1056/NEJM197806152982407.

7 Zuno J.A.N., Khaddour K. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Evaluation and Management. StatPearls. 2023; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470585/

8. Page E.E., Kremer Hovinga J.A., Terrell D.R., et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura: diagnostic criteria, clinical features, and long-term outcomes from 1995 through 2015. Blood Adv. 2017; 1(10): 590-600. DOI: 10.1182/BLOODAD-VANCES.2017005124.

9. Van Dorland H.A., Taleghani M.M., Sakai K., et al. The International Hereditary Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Registry: Key findings at enrollment until 2017 Haematologica. 2019; 104(10): 2107-15. DOI: 10.3324/HAEMA-TOL.2019.216796.

10. Mariotte E., Azoulay E., Galicier L., et al. Epidemiology and pathophysiology of adulthood-onset thrombotic microangiopathy with severe ADAMTS13 deficiency (thrombotic thrombocytopenic purpura): a cross-sectional analysis of the French national registry for thrombotic microangiopathy. Lancet Haematol. 2016; 3(5): e237-45. DOI: 10.1016/S2352-3026(16)30018-7

11. Levy G.G., Nichols W.C., Lian E.C., et al. Mutations in a member of the AD-AMTS gene family cause thrombotic thrombocytopenic purpura. Nature. 2001; 413(6855): 488-94. DOI: 10.1038/35097008.

12. Furlan M., Robles R., Galbusera M., et al. von Willebrand Factor-Cleaving Protease in Thrombotic Thrombocytopenic Purpura and the Hemolytic-Uremic Syndrome. N Engl J Med. 1998; 339(22): 1578-84.

13. Kokame K., Miyata T. Genetic defects leading to hereditary thrombotic thrombocytopenic purpura. Semin Hematol. 2004; 41(1): 34-40. DOI: 10.1053/J. SEMINHEMATOL.2003.10.002.

14. Hovinga J.A.K, George J.N. Hereditary Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. Longo DL, editor. N Engl J Med. 2019; 381(17): 1653-62. DOI: 10.1056/ NEJMRA1813013.

15. Alwan F., Vendramin C., Liesner R., et al. Characterization and treatment of congenital thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2019; 133(15): 164451. DOI: 10.1182/BLOOD-2018-11-884700.

16. Sadler J.E. Pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2017; 130(10): 1181-8. DOI: 10.1182/BLOOD-2017-04-636431.

17. South K., Luken B.M., Crawley J.T.B., et al. Conformational activation of AD-AMTS13. Proc Natl Acad Sci USA. 2014; 111(52): 18578-83. DOI: 10.1073/ PNAS.1411979112.

18. Muia J., Zhu J., Gupta G., et al. Allosteric activation of ADAMTS13 by von Willebrand factor. Proc Natl Acad Sci USA. 2014; 111(52): 18584-9. DOI: 10.1073/PNAS.1413282112.

References

1. Hovinga J.A.K., Coppo P., Lämmle B., et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura. Nat Rev Dis Prim. 2017; 3: 17020. DOI: 10.1038/NRDP.201720.

2. Hovinga J.A.K, Heeb S.R., Skowronska M., et al. Pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome. J Thromb Haemost. 2018; 16(4): 618-29. DOI: 10.1111/JTH.13956.

3. Reese J.A., Muthurajah D.S., Hovinga J.A.K., et al. Children and adults with thrombotic thrombocytopenic purpura associated with severe, acquired Adamts13 deficiency: comparison of incidence, demographic and clinical features. Pediatr Blood Cancer. 2013; 60(10): 1676 - 82. DOI: 10.1002/PBC.24612.

4. Fujimura Y., Matsumoto M., Isonishi A., et al. Natural history of Upshaw-Schul-man syndrome based on ADAMTS13 gene analysis in Japan. J Thromb Haemost. 2011; 9 Suppl 1 (1S): 283-301. DOI: 10.1111/J.1538-7836.2011.04341.X.

5. Schulman I., Pierce M., Lukens A., et al. Studies on thrombopoiesis. I. A factor in normal human plasma required for platelet production; chronic thrombocytopenia due to its deficiency. Blood. 1960; 16: 943-57 DOI: 10.1182/blood.V16.1.943.943.

6. Upshaw J.D. Congenital deficiency of a factor in normal plasma that reverses microangiopathic hemolysis and thrombocytopenia. N Engl J Med. 1978; 298: 1350-2. DOI: 10.1056/NEJM197806152982407

7 Zuno J.A.N., Khaddour K. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Evaluation and Management. StatPearls. 2023; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470585/

8. Page E.E., Kremer Hovinga J.A., Terrell D.R., et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura: diagnostic criteria, clinical features, and long-term outcomes from 1995 through 2015. Blood Adv. 2017; 1(10): 590-600. DOI: 10.1182/BLOODAD-VANCES.2017005124.

9. Van Dorland H.A., Taleghani M.M., Sakai K., et al. The International Hereditary Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Registry: Key findings at enrollment until 2017 Haematologica. 2019; 104(10): 2107-15. DOI: 10.3324/HAEMA-TOL.2019.216796.

10. Mariotte E., Azoulay E., Galicier L., et al. Epidemiology and pathophysiology of adulthood-onset thrombotic microangiopathy with severe ADAMTS13 deficiency (thrombotic thrombocytopenic purpura): a cross-sectional analysis of the French national registry for thrombotic microangiopathy. Lancet Haematol. 2016; 3(5): e237-45. DOI: 10.1016/S2352-3026(16)30018-7.